Carenza di folati

Che cos'è la carenza di folato?

Il folato (acido folico) è una delle vitamine del gruppo B che si trovano in piccole quantità in molti alimenti. Il folato viene solitamente assorbito attraverso la parte superiore dell'intestino tenue. Le riserve di folato nel corpo, a differenza della vitamina B12, sono basse e sufficienti solo per circa quattro mesi. Quasi la metà del folato corporeo si trova nel fegato.

• Buone fonti alimentari di folato includono broccoli, cavoletti di Bruxelles, asparagi, piselli, ceci e riso integrale. Altre fonti utili includono cereali per la colazione fortificati, fagioli, alcuni tipi di pane e alcuni frutti (come arance e banane).

• Una carenza di folato può causare anemia megaloblastica. L'anemia megaloblastica è un gruppo eterogeneo di disturbi che condividono caratteristiche morfologiche comuni. Gli eritrociti sono più grandi e hanno rapporti nucleo-citoplasma più alti rispetto alle cellule normoblastiche. I neutrofili possono essere ipersegmentati e i megacariociti sono anormali. La maturazione dei nuclei nelle cellule megaloblastiche è ritardata mentre lo sviluppo citoplasmatico è normale.

• Il folato è anche necessario per lo sviluppo di un feto sano e svolge un ruolo importante nello sviluppo del midollo spinale e del cervello del feto. Non esiste una relazione semplice tra lo stato del folato materno e le anomalie fetali, ma gli integratori di acido folico al momento del concepimento e nelle prime 12 settimane di gravidanza riducono l'incidenza dei difetti del tubo neurale (DTN).¹

• Il folato è un regolatore fondamentale nel processo metabolico dell'omocisteina, che è un fattore di rischio per eventi aterotrombotici. Un basso apporto di folato o una bassa concentrazione plasmatica di folato è associata a un aumento del rischio cardiovascolare e di ictus.^{2 3}

• La carenza di folati può essere associata alla causa di alcuni tipi di cancro.⁴

La causa principale della carenza di folato è un'assunzione insufficiente, che può verificarsi da sola o in combinazione con un utilizzo eccessivo o un malassorbimento. La carenza di folato può verificarsi per diversi motivi, tra cui:

Carenza alimentare

• Malassorbimento (ad esempio, celiachia, sprue tropicale, malassorbimento specifico congenito, resezione del digiuno, malattia infiammatoria intestinale).

• Scarso apporto.

• Vecchiaia.

• Condizioni sociali sfavorevoli.

• Malnutrizione.

• Eccesso di alcol (causa anche un utilizzo compromesso).

• Scarso apporto dovuto a anoressia.

• Preferenze alimentari.

• NB: il latte di capra ha una concentrazione di folati molto più bassa rispetto al latte di mucca; i neonati nutriti esclusivamente con questo possono diventare carenti, a meno che non si utilizzi latte di capra commerciale arricchito con acido folico.

Requisiti eccessivi

• Fisiologico (ad esempio, gravidanza, allattamento, prematurità e infanzia).

• Malignità (ad esempio, leucemia, carcinoma, linfoma).

• Disturbi del sangue (ad esempio, anemie emolitiche, anemia falciforme, talassemia major, mielosclerosi cronica).

• Infiammazione (ad esempio, tubercolosi, morbo di Crohn, malaria).

• Metabolico (ad esempio, omocistinuria).

• Emodialisi o dialisi peritoneale.

Escrezione urinaria eccessiva

Questo include, ad esempio, insufficienza cardiaca congestizia, danno epatico acuto e dialisi cronica.

Farmaci antifolati

• Con meccanismo d'azione incerto (ad esempio, anticonvulsivanti e possibilmente alcol e nitrofurantoina).

• Causando malassorbimento di folato (ad esempio, colestiramina, sulfasalazina, metotrexato).

• Il trimetoprim può aggravare una carenza di folati preesistente ma non causa anemia megaloblastica.

Disturbi genetici

Mutazioni nel gene SLC46A1, che portano a una carenza del trasportatore di folato accoppiato ai protoni.⁵ Il malassorbimento ereditario di folati è stato descritto in 60 individui in tutto il mondo.⁶

• Con una dieta carente di folati, la carenza di folati si sviluppa nel corso di circa quattro mesi, ma la carenza di folati può svilupparsi rapidamente nei pazienti che hanno sia un'assunzione insufficiente che un utilizzo eccessivo di folati.

• I pazienti con carenza di folati possono essere asintomatici o presentare sintomi di anemia da carenza di folati o della causa sottostante.

• Può verificarsi glossite.

• I sintomi neurologici (ad esempio, parestesia, intorpidimento, cambiamenti cognitivi, disturbi visivi) sono più tipici della carenza di vitamina B12, ma i pazienti con carenza di folato possono riferire lievi sintomi di neuropatia periferica o disturbi psichiatrici (ad esempio, depressione).

• Altre cause di anemia megaloblastica - ad esempio, carenza di vitamina B12.

• Cause di macrocitosi senza cambiamenti megaloblastici - ad es:

  • Gravidanza.

  • Eccesso di alcol.

  • Malattia del fegato.

  • Reticolocitosi.

  • Ipotiroidismo.

  • Anemia aplastica, anemia sideroblastica, aplasia pura delle cellule rosse.

  • Farmaci - ad esempio, citotossici.

  • Agglutinine fredde dovute all'autoagglutinazione dei globuli rossi.

• Emocromo e striscio di sangue: caratteristiche dell'anemia megaloblastica: il volume corpuscolare medio (MCV) è caratteristicamente superiore a 96 fL a meno che non ci sia una microcitosi coesistente, nel qual caso può esserci un quadro dimorfico con un MCV medio normale/basso. Il film di sangue periferico mostra macrociti con polimorfi ipersegmentati con sei o più lobi nel nucleo. Se grave, può esserci leucopenia e trombocitopenia.

• Non c'è un consenso chiaro sul livello di folato sierico che indica una carenza di folato. Convenzionalmente, i medici hanno utilizzato un livello di folato sierico inferiore a 7 nmol/L (3 µg/L) come linea guida perché il rischio di anemia megaloblastica aumenta notevolmente al di sotto di questo livello.

• Non c'è un consenso chiaro sul livello di folato sierico che indica un eccesso di folato. La preoccupazione per un livello eccessivo di folato si verifica solo nel contesto dell'integrazione di acido folico in gravidanza o della sicurezza dell'integrazione alimentare. Sono necessarie ulteriori ricerche.⁸Il range normale nella maggior parte dei laboratori nel Regno Unito è di 4-10 microg per litro. Livelli superiori a 20 microg per litro non sono preoccupanti a meno che il paziente non stia assumendo integratori, nel qual caso dovrebbe interrompere o ridurre. C'è un aumento del rischio di malignità nelle persone che assumono troppi integratori di acido folico.³

• I livelli di vitamina B12 dovrebbero essere valutati contemporaneamente a causa della stretta relazione nel metabolismo. Se c'è una carenza combinata di B12 e folato, la B12 dovrebbe essere trattata per prima e la carenza di folato successivamente.

• Una grave carenza di folato può causare pancitopenia oltre che anemia megaloblastica.

• Sia le prove biochimiche che cliniche della carenza di folato possono essere osservate in assenza di sintomi clinici.

• Il livello di folato nei globuli rossi fornisce una valutazione dello stato del folato nei tessuti durante la vita dei globuli rossi ed è quindi considerato un indicatore dello stato del folato a lungo termine più affidabile rispetto al dosaggio del folato sierico.

• Il folato dei globuli rossi viene dosato mediante diluizione radioisotopica o metodi immunologici. Questo è da preferire al folato sierico che fluttua con l'assunzione alimentare. In circa il 5% dei pazienti, la misurazione del folato dei globuli rossi può essere utile nei pazienti con macrocitosi che hanno un folato sierico normale.

• Un livello di folato eritrocitario inferiore a 340 nmol/L (150 ng/mL) indica una riduzione delle riserve corporee. Tuttavia, il test di routine del folato nei globuli rossi non è necessario perché il folato sierico da solo è sufficiente nella maggior parte dei casi.

• In molti casi di carenza di folati, la causa non è evidente dal quadro clinico o dalla storia dietetica. Si dovrebbe quindi sospettare una malattia gastrointestinale occulta e dovrebbero essere eseguite indagini appropriate, come una biopsia dell'intestino tenue, se vi è un alto indice di sospetto clinico.

• Le LFT, la gamma-glutamil transpeptidasi e/o le TFT possono essere necessarie se si sospettano altre cause di macrocitosi come l'eccessivo consumo di alcol o l'ipotiroidismo.

• La carenza di folati può essere corretta somministrando 5 mg di acido folico al giorno per quattro mesi negli adulti (fino al termine nelle donne in gravidanza); fino a 15 mg al giorno possono essere necessari in stati di malassorbimento. La manutenzione è di 5 mg ogni 1-7 giorni.

• Qualsiasi causa sottostante - ad esempio, la celiachia - dovrebbe essere trattata.

• Si raccomanda l'acido folico profilattico (400 microgrammi al giorno) per tutte le donne che pianificano una gravidanza.

• Le donne che hanno avuto un bambino con un DNT dovrebbero assumere 5 mg di acido folico al giorno prima e durante una gravidanza successiva.

• La dose più alta di 5 mg durante la gravidanza è anche raccomandata per i seguenti casi:

  • Dove uno dei partner ha un NTD o ha già avuto una gravidanza colpita da NTD.

  • Storia familiare di NTD.

  • Farmaci antiepilettici.

  • Malattia celiaca.

  • Diabete (tipo 1 o 2).

  • Tratto talassemico (5 mg al giorno fino alla nascita del bambino).

  • Anemia emolitica, in particolare talassemia o anemia falciforme (5-10 mg fino alla nascita del bambino).

  • Donne con un BMI >30 kg/m².

• Per quei pazienti che ricevono dialisi renale, la dose profilattica suggerita è di 5 mg giornalieri o settimanali, a seconda della dieta e del tasso di emolisi.

• Prevenzione degli effetti collaterali indotti dal metotrexato nelle malattie reumatiche per un adulto di età superiore ai 18 anni: 5 mg una volta a settimana.

• L'acido folico profilattico viene somministrato anche nei disturbi ematologici cronici dove c'è un rapido ricambio cellulare (emolisi): 5 mg ogni 1-7 giorni per un adulto, a seconda della malattia sottostante.

Fortificazione degli alimenti

• La fortificazione dell'acido folico nella farina è obbligatoria nel Regno Unito per prevenire i difetti del tubo neurale nei neonati.

• È stato dimostrato che la fortificazione con acido folico riduce la prevalenza di NTD nei paesi in cui è stata implementata.⁴

• L'incertezza riguardo alle possibili conseguenze indesiderate della fortificazione degli alimenti con acido folico ha portato a preoccupazioni riguardo a un maggiore apporto di acido folico e ai programmi di fortificazione alimentare. Questa incertezza sottolinea la necessità di monitorare continuamente i programmi di fortificazione, per misurare accuratamente il loro effetto e affrontare le preoccupazioni man mano che si presentano.⁹