Sindrome HELLP

La sindrome HELLP è una complicazione della gravidanza che di solito si manifesta nelle donne che hanno pre-eclampsia o eclampsia. Le donne colpite mostrano anche segni di danni al fegato e anomalie nella coagulazione del sangue.

È caratterizzato da:

• Emolisi (H)

• Enzimi epatici elevati (EL)

• Basso conteggio delle piastrine (LP)

NB: la maggior parte dei casi isolati di trombocitopenia in gravidanza è dovuta a trombocitopenia gestazionale, in cui la conta piastrinica scende a 7-150 x 109/L, spesso verso la fine del secondo o nel terzo trimestre, piuttosto che alla sindrome HELLP.

Eziologia

La causa della sindrome HELLP è sconosciuta, ma è un disturbo della placenta che condivide caratteristiche istopatologiche, morfologiche placentari e cambiamenti nell'espressione genica con la pre-eclampsia a esordio precoce.¹ C'è ancora dibattito sul fatto che sia una forma grave di pre-eclampsia o un'entità patologica separata. Viene descritta anche una forma incompleta, in cui non c'è emolisi (sindrome ELLP).²

• La sindrome HELLP si verifica nello 0,5-0,9% di tutte le gravidanze e nel 10-20% dei casi di pre-eclampsia grave.

• La sindrome HELLP può verificarsi dopo che è stata diagnosticata la pre-eclampsia (la norma) o essere il primo avvertimento di pre-eclampsia quando viene erroneamente diagnosticata come, ad esempio, epatite o porpora trombotica trombocitopenica (TTP).

Fattori di rischio^{1 2}

• Età >35.

• Nulliparità.

• Ipertensione gestazionale precedente.

• Gravidanza multipla.

• Sindrome HELLP precedente.

• Origine razziale caucasica.

• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) - Il 10,5% dei pazienti con sindrome HELLP ha l'APS.⁴

Presentazione³

• La sindrome HELLP è una grave complicazione della gravidanza e può manifestarsi in qualsiasi momento nella seconda metà della gravidanza.

• Il 70% dei casi si presenta prima del parto, con un picco tra le 27 e le 37 settimane di gestazione, ma può verificarsi prima o dopo.

• Il 30% delle donne con sindrome HELLP si presenta nel postpartum, di solito entro 48 ore dal parto.

• I sintomi della sindrome HELLP sono solitamente aspecifici.

• L'insorgenza è solitamente rapida.

• Il mal di testa è riportato nel 30-60% delle donne e i sintomi visivi nel 20%.

• Inizialmente, le donne possono riferire sintomi aspecifici tra cui malessere, affaticamento, dolore nel quadrante superiore destro o epigastrico, nausea, vomito o sintomi simil-influenzali.

• I sintomi della sindrome HELLP sono caratterizzati da un'esacerbazione dei sintomi durante la notte e un sollievo durante il giorno.

• Può verificarsi epatomegalia.

• Alcune donne possono avere lividi/facile comparsa di porpora.

• All'esame, sono presenti edema, ipertensione e proteinuria.

• La tenerezza sopra il fegato può verificarsi.

È necessario un alto indice di sospetto clinico per evitare ritardi diagnostici e migliorare i risultati.

• Emolisi con globuli rossi frammentati sul film di sangue, dovuta ad anemia emolitica microangiopatica.

• LDH elevato >600 IU/L con bilirubina elevata, a causa della distruzione dei globuli rossi.

• Gli enzimi epatici sono elevati con un livello di AST o ALT di >70 IU/L, a causa di un danno epatico.

• Piastrine <100 x 10⁹/L dovuto all'attivazione e all'aumento del consumo.

• I livelli associati a un aumento della morbilità e mortalità materna sono:

  • AST o ALT >150 UI/L.

  • LDH >1400 U/L.

  • Acido urico >7.8 mg/100 ml (>460 µmol/L).

• La glutathione S-transferasi-a1 plasmatica (α-GST o GST-a1) è un marcatore molto sensibile per i danni epatici precoci, ma non è ampiamente disponibile.

• Fegato grasso acuto della gravidanza.

• Porpora trombotica trombocitopenica (TTP).

• Trombocitopenia immune (ITP).

• Sindrome emolitico-uremica.

• Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico.

• Epatite virale.

• Colangite.

• Il trattamento definitivo della sindrome HELLP richiede il parto del feto ed è consigliato dopo 34 settimane di gestazione se è presente una malattia multisistemica.

• Uno studio caso-controllo che ha incluso 129 donne con HELLP, non ha mostrato differenze nella morbilità materna grave o nelle principali complicazioni neonatali tra le donne che avevano il parto pianificato entro 48 ore e quelle con un parto immediato pianificato, suggerendo che si può considerare un breve ritardo nel parto.²

• Non ci sono prove chiare di alcun effetto della somministrazione di corticosteroidi sugli esiti clinici per le donne con sindrome HELLP.⁵

• Se il feto ha meno di 34 settimane di gestazione e il parto può essere posticipato, dovrebbero essere somministrati corticosteroidi per promuovere la maturazione polmonare fetale. Vedi separatamente Parto Prematuro articolo per maggiori dettagli.

• Nel Regno Unito, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomanda di considerare il solfato di magnesio, ma che né il desametasone né il betametasone dovrebbero essere utilizzati nel trattamento della sindrome HELLP.⁶

• La trasfusione di globuli rossi, piastrine, plasma fresco congelato e crioprecipitato o concentrato di fibrinogeno è necessaria come indicato clinicamente e dai test del sangue e della coagulazione.

• La sindrome HELLP postpartum può essere trattata con lo scambio plasmatico.

• Il controllo della pressione sanguigna è essenziale.

• Le donne con gravi danni al fegato potrebbero aver bisogno di un trapianto di fegato.

• Se la sindrome di HELLP non viene trattata precocemente, fino al 25% delle donne può sviluppare complicazioni gravi.

• Senza trattamento c'è una mortalità significativa.

• Il tasso di mortalità tra i neonati nati da madri con sindrome HELLP varia e dipende principalmente dalla gestazione e dal peso alla nascita.

Maternità:

• Eclampsia - 4-9%.

• Distacco della placenta- 9-20%.

• Coagulazione intravascolare disseminata (CID) - 5-56%.

• Lesione renale acuta - 7-36%.

• Ascite grave - 4-11%.

• Edema cerebrale - 1-8%.

• Edema polmonare - 3-10%.

• Infezione della ferita (dopo cesareo) - 7-14%.

• Rottura del fegato.

• Distacco della retina e possono verificarsi altri problemi agli occhi.

• Emorragia cerebrale o ictus.

• Morte - 1-25%.

Fetale:

• Morte perinatale - 7-34% a seconda dell'età gestazionale.

• Restrizione della crescita intrauterina - 38-61%.

• Parto pretermine - 70% (15% <28 settimane di gestazione).

• Trombocitopenia neonatale - 15-38%.

• Nessuno studio è stato specificamente progettato per valutare la capacità dell'aspirina di prevenire la sindrome HELLP.

• Non esiste un trattamento o una profilassi comprovata per la sindrome HELLP. Tuttavia, a causa della sua alta morbilità e mortalità, essere in grado di prevedere le donne a maggior rischio di svilupparla potrebbe avere un impatto sui risultati.

• Ci sono alcune evidenze che l'uso di una combinazione di marcatori biochimici e biofisici e fattori di rischio nel primo trimestre possa prevedere la sindrome HELLP.¹

• Qualsiasi donna che ha avuto la sindrome HELLP dovrebbe essere sottoposta a screening per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

• I contraccettivi orali sono sicuri nelle donne che hanno avuto in precedenza la sindrome HELLP, anche se potrebbero essere indicate forme di contraccezione più efficaci.