Cefalee a grappolo

Sinonimi: nevralgia emicranica; cefalea istaminica; 'cefalea della sveglia'; nevralgia ciliaria; emicrania nevralgiforme cronica; cefalea di Horton; nevralgia petrosa; eritroprosopalgia di Bing; cefalea suicida

Che cos'è un mal di testa a grappolo?

Riconosciuta oltre 100 anni fa, questa condizione è diversa da emicrania - clinicamente, eziologicamente e geneticamente. Questo si riflette nel fatto che l'ultima versione della Classificazione Internazionale dei Disturbi Cefalalgici terza edizione (ICHD-3) sposta la cefalea a grappolo dalla Emicrania alle Cefalalgie Autonomiche Trigeminali.¹

È un disturbo che provoca un dolore unilaterale severo, localizzato in o intorno all'occhio e accompagnato da caratteristiche autonome ipsilaterali. È piuttosto raro, spesso diagnosticato erroneamente e frequentemente gestito in modo inadeguato.²

Anche se di breve durata, la natura estremamente dolorosa del mal di testa causa ai pazienti un grande disagio e ha guadagnato il nome di 'mal di testa da suicidio'. È descritto come una delle condizioni più dolorose conosciute dall'uomo.³ La concentrazione degli attacchi significa che c'è un'interruzione significativa della vita e del lavoro. Il meccanismo sottostante del mal di testa non è completamente compreso e i trattamenti profilattici sono quindi empirici.

Cefalee a grappolo episodiche (CH)

Questi sono CH che si verificano in periodi che vanno da sette giorni a un anno. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) specifica un periodo senza dolore che dura un mese o più; la International Headache Society (IHS) specifica almeno tre mesi. ¹⁴

CH cronici

Questi sono definiti come CH che si verificano per un anno senza remissioni o con remissioni di breve durata. La definizione NICE specifica un periodo di remissione inferiore a un mese, mentre la classificazione IHS specifica meno di tre mesi. ¹La CH cronica può insorgere de novo o svilupparsi da una CH episodica.⁴

• CH ha una prevalenza stimata di un anno di 53 su 100.000 adulti. La prevalenza nel corso della vita è di 124 su 100.000.

• L'età tipica di insorgenza della CH è tra i 20 e i 40 anni. Circa 7 pazienti su 10 riportano un'insorgenza prima dei 30 anni.

• Circa 4 volte più maschi sono colpiti rispetto alle femmine. Il rapporto maschi-femmine è significativamente più alto per la CH cronica (15:1) rispetto alla CH episodica (3.8:1).

• Circa l'80-90% delle persone con cefalea a grappolo episodica ha attacchi ricorrenti separati da periodi di remissione di oltre un mese.

• Il fumo di sigaretta, una storia di lesioni alla testa, avere un parente di primo grado affetto e l'uso di alcol sono anche fattori di rischio associati allo sviluppo della cefalea a grappolo.⁶

Un quadro completo dei processi fisiopatologici che causano un CH è stato difficile da chiarire, in particolare perché la condizione è rara e le dimensioni dei campioni sono piccole. È noto che la vasodilatazione si verifica durante un attacco. Questo è associato all'attivazione del sistema trigeminovascolare che causa l'attivazione dei nervi afferenti perivascolari. Si ritiene che l'attivazione del nervo trigemino sia unilaterale, anche se questo non è stato confermato dall'imaging. La sezione completa della radice del nervo trigemino non influisce sul numero o sulla frequenza degli attacchi, quindi chiaramente questa non è l'intera storia.

È stata confermata un'associazione con l'ipotalamo. Gli attacchi hanno una periodicità circadiana e si verificano più spesso di notte. Le scansioni PET dimostrano l'attivazione della materia grigia ipotalamica inferiore mentre il paziente ha un attacco. Anomalie anatomiche sono state rilevate all'interno di questa stessa regione dell'ipotalamo. Tuttavia, la stimolazione dell'ipotalamo non innesca attacchi. Infatti, alcune ricerche suggeriscono che la stimolazione dell'ipotalamo possa interrompere un attacco.

Le fibre nervose parasimpatiche sono coinvolte e causano i sintomi autonomici, tra cui iniezione congiuntivale o lacrimazione, rinorrea e vasodilatazione facciale. Come queste vengano attivate come parte del riflesso trigeminale è incerto.

Natura dei sintomi

• Il dolore si manifesta rapidamente (senza aura) in circa 10 minuti.

• Il dolore mantiene un'intensità, è lancinante, acuto e penetrante.

• Per la maggior parte dei sofferenti, il mal di testa si manifesta alla stessa ora della notte o del giorno, di solito di notte, dimostrando un pattern circadiano.

• Il dolore è concentrato intorno o dietro l'occhio, la tempia o la fronte, sebbene possano essere coinvolti anche il collo e altre parti della testa.

• Il dolore è unilaterale e rimane principalmente sullo stesso lato colpito con ogni attacco.

• Può durare da 15 minuti a tre ore (se non trattato).

• Gli attacchi di dolore si verificano da una a otto volte al giorno.

• Caratteristiche autonome ipsilaterali associate di lacrimazione, rinorrea, congestione nasale, gonfiore delle palpebre, sudorazione o arrossamento del viso e iniezione congiuntivale e una sindrome di Horner parziale con miosi e ptosi possono essere presenti: due o più in presenza di un mal di testa perioculare estremamente grave garantiranno la diagnosi.

• La nausea può accompagnare il dolore, ma è molto meno presente rispetto all'emicrania.

• I pazienti, a differenza di chi soffre di emicrania, non riescono a stare fermi e sono tipicamente descritti come irrequieti e agitati.

La diagnosi viene effettuata dalla storia clinica e dall'esame. Una volta sospettato il mal di testa a grappolo, le linee guida differiscono riguardo alla necessità di un rinvio a uno specialista e di neuroimaging. Le linee guida IHS hanno suggerito i seguenti criteri diagnostici:

• Almeno cinque attacchi che soddisfano i criteri seguenti.

• Dolore unilaterale orbitale, sopraorbitale e/o temporale grave o molto grave della durata di 15-180 minuti (se non trattato).

• Mal di testa accompagnato da almeno uno o entrambi i seguenti sintomi:

  • Agitazione o irrequietezza

  • Almeno uno dei seguenti, ipsilaterale al mal di testa:

    • Iniezione congiuntivale e/o lacrimazione.

    • Congestione nasale e/o rinorrea.

    • Edema palpebrale.

    • Sudorazione della fronte e del viso.

    • Miosi e/o ptosi.

• Gli attacchi si verificano da uno ogni due giorni a otto volte al giorno.

• Non attribuibile a un altro disturbo.

Si raccomanda un rinvio urgente per tutti i pazienti in cui si sospetta CH. Per ulteriori informazioni, vedere "Guida al rinvio" di seguito.

Emicrania a grappolo episodica o cronica?

I criteri diagnostici per la CH episodica o cronica variano tra le linee guida.

La linea guida NICE definisce il tipo di CH come:⁴

• I CH episodici soddisfano i criteri sopra indicati e si verificano da una volta ogni due giorni a otto volte al giorno, con un periodo senza dolore superiore a un mese.

• Le CH croniche si verificano da una volta ogni due giorni fino a otto volte al giorno, con un periodo continuo senza dolore inferiore a un mese in un periodo di 12 mesi.

La Società Internazionale delle Cefalee definisce il tipo di CH come:¹

• I CH episodici soddisfano i criteri sopra indicati e si verificano in attacchi (periodi di cluster). Almeno due periodi di cluster durano da 7 giorni a 1 anno (non trattati), separati da intervalli di remissione senza dolore di almeno 3 mesi.

• Le CH croniche soddisfano i criteri sopra indicati e gli attacchi si verificano senza un periodo di remissione, o con remissioni che durano meno di 3 mesi, per un minimo di 1 anno.

La maggior parte dei CH episodici dimostra periodi di remissione di mesi o anni. Spesso l'intervallo tra gli attacchi è simile, con una tendenza a prolungarsi con l'età.

Fattori scatenanti degli attacchi

• L'alcol è il fattore scatenante più comune. Tuttavia, nella CH episodica, il consumo normale di alcol può essere ripreso una volta terminato il periodo di cluster.

• Istamina e nitroglicerina sono anche fattori scatenanti degli attacchi nella CH cronica e durante i periodi di cluster nella CH episodica.

• Per alcuni pazienti, il calore, lo sforzo, lo stress, gli alimenti contenenti nitrati, i solventi e la disgregazione dei ritmi del sonno possono scatenare attacchi.

Questo potrebbe includere un elenco molto più lungo di cause di mal di testa (in particolare considerando i segnali di allarme elencati di seguito), ma quelli più simili alla CH nelle linee guida IHS sono: ⁷

• Emicrania parossistica.

• Attacchi di cefalea nevralgiforme unilaterale di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione (SUNCT).

• Diagnosi probabili (di CH, SUNCT e emicrania parossistica) in cui si sono verificati attacchi insufficienti o i criteri diagnostici non sono soddisfatti.

I segnali di allarme del mal di testa che indicano la necessità di un rinvio urgente per una valutazione nello stesso giorno per indagare su una causa secondaria sono:

• Mal di testa in peggioramento con febbre, dolore o rigidità al collo, convulsioni o riduzione della coscienza o qualsiasi caratteristica che suggerisca un'infezione.

• Mal di testa ad insorgenza improvvisa che raggiunge la massima intensità entro cinque minuti.

• Insorgenza di deficit cognitivo o neurologico.

• Papilledema.

• Disfunzione vestibolare o disturbo visivo.

• Cambiamento di personalità.

• Mal di testa scatenato da una manovra di Valsalva (come un colpo di tosse o uno starnuto).

• Mal di testa ortostatico (mal di testa che cambia con la postura).

• Sintomi indicativi di arterite a cellule giganti.

• Sintomi e segni del glaucoma acuto ad angolo stretto.

• Un mal di testa progressivo e persistente o un cambiamento sostanziale nelle caratteristiche del loro solito mal di testa, inclusa un'aura emicranica atipica.

• Vomito. Questo è improbabile nell'emicrania a grappolo.

• Contatti con sintomi simili.

• Pazienti in immunosoppressione.

• Pazienti con cancro o una storia di cancro.

• Pazienti in gravidanza.

• Trauma cranico recente, (tipicamente negli ultimi 3 mesi).

Si dovrebbe ricordare che:

• Si consiglia di consultare uno specialista per quanto riguarda il trattamento.

• Alcuni pazienti avranno trovato gli interventi medici poco utili o difficili da tollerare.

• I pazienti possono essere depressi o scoraggiati riguardo alla condizione.

• I pazienti che sperimentano i loro primi attacchi saranno molto angosciati e avranno bisogno di rassicurazione.

• Il trattamento farmacologico è sempre necessario per un controllo efficace.

• L'obiettivo realistico del trattamento è la soppressione dell'attacco e la riduzione della frequenza e della gravità degli attacchi. Al momento, non vi è alcuna prospettiva probabile di un trattamento medico curativo.

• La profilassi dovrebbe iniziare il prima possibile dopo l'inizio di un nuovo periodo di cluster, poiché ci sono prove che sia più efficace in questo momento.⁷

• Il fallimento di un farmaco non prevede il fallimento di un altro.

• Tutti i trattamenti sono potenzialmente tossici e la valutazione condivisa del rischio/beneficio è una parte essenziale della gestione.

• Quando non si osserva un beneficio entro una settimana dal raggiungimento della dose massima di un farmaco, questo dovrebbe essere cambiato o integrato.

• La terapia acuta può essere utilizzata in aggiunta alla terapia profilattica se gli attacchi di rottura continuano.

È quindi importante:

• Stabilire un rapporto, basato sulla conoscenza e comprensione della condizione in generale e sull'esperienza particolare del paziente.

• Prevedi che la polifarmacia sarà probabilmente necessaria.

• Sii pronto a seguire da vicino per monitorare l'efficacia dei trattamenti, gli effetti collaterali, ecc.

• Considera di elaborare un programma di misure, magari con un libretto o diario tenuto dal paziente.

Consigli generali

• Sii preparato per gli attacchi. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad avere a disposizione sia trattamenti acuti che preventivi.

• Si consiglia ai pazienti di cercare di identificare se hanno particolari fattori scatenanti per il loro CH.

• Smetti di fumare, poiché questo può aumentare il rischio di sviluppare CH cronica.

• Astenersi completamente dall'alcol durante i periodi di CH e nella CH cronica.

• Non ci sono prove che l'astinenza dal fumo durante gli attacchi influenzi la CH. ⁷

• Mantieni una routine di sonno regolare e una buona igiene del sonno.

Attacco acuto

Un triptano e l'ossigeno sono probabilmente il pilastro del trattamento per la maggior parte dei pazienti:^{4 10}

• Offrire ossigeno e/o un triptano sottocutaneo o nasale (ad es. sumatriptan) per il trattamento acuto di un attacco a grappolo. Organizzare la fornitura di ossigenoterapia sia domiciliare che ambulatoriale.

• I triptani sottocutanei non sono raccomandati per i pazienti di età inferiore ai 18 anni.

• Si dovrebbe offrire uno spray nasale di sumatriptan o zolmitriptan se la via sottocutanea è inaccettabile (entrambi non sono autorizzati per questo uso).

• Ossigeno - utilizzare ossigeno al 100% a un flusso di almeno 12 litri al minuto con una maschera non rebreathing e un sacchetto di riserva. È particolarmente utile per gli attacchi notturni. Sono disponibili tipi di ossigeno ad alto flusso standard e con valvola a richiesta. Indicazioni utili per i pazienti sono disponibili sul sito web di OUCH (UK).²

• Non offrire altri antidolorifici come paracetamolo, oppioidi o FANS.

• Il NHS England ha recentemente concordato di finanziare la fornitura di un dispositivo chiamato gammaCore® che eroga una corrente elettrica a bassa intensità al nervo vago tramite il collo.¹¹

Profilassi

Verapamil

• Questo dovrebbe essere considerato per la profilassi della CH (uso non autorizzato).⁴ È la scelta di prima linea sia per la CH episodica che cronica.

• Il BNF raccomanda un intervallo di dosaggio per adulti di 240-480 mg al giorno in 2-3 dosi divise.¹⁰

• Gli effetti collaterali come la stitichezza e l'arrossamento possono limitare l'uso in alcuni casi.

• Esistono molteplici controindicazioni cardiache e interazioni farmacologiche.

• Il monitoraggio ECG (per blocco AV) è richiesto a dosi superiori a 120 mg al giorno e il monitoraggio ECG quindicinale è richiesto prima del trattamento ogni volta che viene utilizzato, e con successivi aumenti di dose (a causa del rischio di disritmie).

• Alcuni esperti ritengono che le formulazioni di verapamil a rilascio standard siano più efficaci nella CH rispetto alle versioni a rilascio modificato.

• Se non si ha familiarità con questo uso del verapamil, o se il paziente non risponde al trattamento, il medico di base dovrebbe cercare il consiglio di uno specialista.

NICE raccomanda solo il verapamil per la profilassi delle CH. Altri farmaci sono stati provati, con vari gradi di successo.⁶ Questi includono litio, steroidi orali, acido valproico, melatonina, topiramato, ergotamina, metisergide e nifedipina.

Stimolazione cerebrale profonda⁶

• Questo potrebbe avere un ruolo nella CH cronica intrattabile. È stato piuttosto utile nei pazienti resistenti ai farmaci.

• Il ipotalamo posteriore ipsilaterale è mirato per la stimolazione elettrica.

Chirurgia

La resezione del nervo trigemino non si è dimostrata utile, ma la decompressione del nervo si è dimostrata temporaneamente efficace in una piccola serie di pazienti.¹²

Procedure più invasive

Questi sono usati come ultima risorsa. Coinvolgono l'ablazione chimica o fisica di parti del nervo trigemino. Possono essere efficaci ma è probabile che siano riservati per la CH cronica refrattaria. ¹³

Terapie alternative

Terapie come l'agopuntura sono state aneddoticamente molto utili per alcuni pazienti. Uno studio ha scoperto che era più benefica quando i punti di agopuntura stimolati erano quelli usati per la nevralgia del trigemino, piuttosto che per l'emicrania.¹⁴

Guida al rinvio

Si raccomanda un rinvio urgente per tutte le persone con sospetto CH - per la conferma della diagnosi, l'indagine delle cause secondarie di CH e l'inizio del trattamento preventivo.^{4 5}

Il rinvio dovrebbe essere a un neurologo interessato ed esperto in questa condizione. Altre indicazioni includono:

• Incertezza diagnostica.

• Imaging o ulteriori indagini.

• Fallimento del trattamento.

• Per trattamenti nuovi o invasivi.¹³

• È buona prassi rivedere i pazienti con CH almeno una volta all'anno, sia per discutere la loro terapia che per pianificare la gestione degli attacchi: il medico di base medio avrà meno di 1 paziente su 1.000 colpito.

• Rivedere i pazienti quando stanno bene e discutere su come potrebbero gestire possibili attacchi, offrendo loro modi semplici per contattarti in caso di un nuovo gruppo di mal di testa, è probabile che aumenti la fiducia e la conformità del paziente.

• Incoraggiare i pazienti a essere meglio informati, ad esempio, iscrivendosi a OUCH (UK).

C'è un'assenza di prove di buona qualità riguardo alla prognosi. I dati disponibili suggeriscono che circa il 25% dei pazienti sperimenta un CH come incidente isolato. Un altro 15-20% dei pazienti avrà CH cronici, di questi, il 10-20% sviluppa resistenza ai farmaci. La condizione era una volta considerata permanente, ma ora si sa che spesso si risolve in circa 15 anni.

I periodi di remissione tendono ad aumentare con l'avanzare dell'età.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.