Sindrome premestruale

Sinonimi: PMS, disturbi premestruali (PMD), tensione premestruale (PMT), disturbo disforico premestruale (PMDD), disturbo disforico della fase luteale tardiva (LLPDD)

Che cos'è la sindrome premestruale?¹

La sindrome premestruale (PMS) comprende una serie di sintomi fisici, psicologici e comportamentali angoscianti sperimentati da molte donne in premenopausa durante la fase luteale del loro ciclo mestruale, in assenza di malattie organiche o psichiatriche sottostanti, e che scompaiono o regrediscono significativamente alla fine delle mestruazioni."²

La caratteristica principale è il tempismo dei sintomi; per definizione, ci sarà un chiaro intervallo senza sintomi in un momento tra la fine delle mestruazioni e il tempo stimato dell'ovulazione.³

I sintomi comuni includono ansia, irritabilità, depressione, sbalzi d'umore, disturbi del sonno, affaticamento, alterato interesse per il sesso, tenerezza al seno, aumento di peso, mal di testa, cambiamenti nell'appetito, dolori generali e sensazione di gonfiore.

Il disturbo disforico premestruale (PMDD), un sottotipo grave della sindrome premestruale (PMS), è stato definito nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) come una condizione che si verifica quando una donna soffre di almeno cinque distinti sintomi psicologici premestruali.

La sindrome premestruale (PMS) si distingue dai normali sintomi psicologici e fisici sperimentati dalla maggior parte delle donne nel periodo premestruale, per la gravità del disagio che causano e l'effetto negativo che hanno sulla vita quotidiana. La PMS grave è definita disturbo disforico premestruale (PMDD) e il PMD comprende sia la PMS che il PMDD.

È stato proposto che il PMD venga classificato in 'PMD Core' e 'Varianti di PMD', come l'esacerbazione premestruale significativa di un disturbo sottostante o sintomi dovuti alla somministrazione di progestinici esogeni - ad esempio, quelli presenti nella terapia ormonale sostitutiva (HRT).³

Eziologia della sindrome premestruale

Poiché i sintomi vanno e vengono in linea con il ciclo mestruale, si è a lungo pensato che i cambiamenti ormonali degli steroidi sessuali fossero responsabili della sindrome premestruale (PMS). A supporto di questa teoria, i sintomi tendono ad essere assenti durante i cicli non ovulatori, aboliti dall'ooforectomia o dal trattamento con inibitori dell'ovulazione, e ritornano con la somministrazione di ormoni esogeni.⁴ Tuttavia, il meccanismo attraverso il quale i livelli ormonali in cambiamento causano i sintomi della sindrome premestruale è ancora sfuggente.

Una teoria alternativa coinvolge gli steroidi sessuali e il loro effetto sulla serotonina nel cervello. La modellazione animale ha dimostrato che la serotonina può avere un ruolo nel modificare gli effetti del comportamento guidato dagli steroidi sessuali, come l'aggressività e l'umore. In questa teoria, la carenza di serotonina creerebbe oscillazioni eccessive in quei comportamenti. Inoltre, all'interno di questo modello, i sintomi somatici come la tenerezza del seno e il gonfiore rappresentano una mancanza di volontà di tollerare questi cambiamenti (normali) mentre si è in uno stato disforico.

È stato suggerito che la sindrome premestruale possa conferire un vantaggio evolutivo aumentando le probabilità di rottura di una coppia infertile, migliorando così le possibilità riproduttive della donna in tali relazioni.⁵

Quanto è comune la sindrome premestruale? (Epidemiologia)

I sintomi premestruali si verificano nel 95% delle donne in età riproduttiva. Sintomi gravi e debilitanti si manifestano in circa il 5% di queste donne.⁶

Esiste una prevalenza del 1,8-5,8% su 12 mesi del disturbo disforico premestruale tra le donne mestruate.⁷

Fattori di rischio⁸

Il fattore di rischio più forte per la sindrome premestruale (PMS) è la presenza di cicli mestruali ovulatori. Altri possibili fattori di rischio includono:

• Storia familiare di PMS.

• Disturbi dell'umore. La sindrome premestruale (PMS) o il disturbo disforico premestruale (PMDD) possono essere un precursore della depressione maggiore o seguire una diagnosi di depressione.

• Fumo di sigaretta.

• Consumo di alcol.

• Abuso sessuale e/o trauma.

• Aumento di peso.

• Stress.

Sintomi della sindrome premestruale

I sintomi variano tra i cicli; tendono a peggiorare notevolmente circa sei giorni prima delle mestruazioni e raggiungono il picco due giorni prima, e c'è sempre un periodo senza sintomi nel ciclo, di solito dopo l'inizio del ciclo. I principali sintomi che portano a una consultazione sono irritabilità e incapacità di affrontare le richieste domestiche o lavorative.

• I sintomi fisici di solito portano a una consultazione solo quando la mastalgia, la dismenorrea o l'emicrania non hanno risposto all'autogestione.

• Difficili relazioni interpersonali con il coniuge o i figli possono anche portare a una consultazione. Il rischio di depressione perimenopausale e postnatale, così come i disturbi d'ansia, sembra essere più alto tra le donne con PMD.⁴

• Problemi psicosessuali, perdita di libido e dispareunia possono essere segnalati, ma di solito devono essere richiesti specificamente.

Non ci sono segni specifici della sindrome, quindi il problema è meglio delineato sulla base di una storia clinica e di un diario dei sintomi tenuto per 2-3 mesi. Potrebbe esserci edema alle gambe o al seno.

Il clinico dovrebbe essere particolarmente attento a non accettare senza riserve la diagnosi di sindrome premestruale riportata dai genitori in ragazze adolescenti che potrebbero avere malattie psicologiche sottostanti più gravi.

Diagnosi differenziale

Questo include condizioni psicologiche peggiorate dalla sindrome premestruale. A seconda della presentazione individuale, le diagnosi differenziali che potrebbero dover essere considerate includono:⁸

• Depressione.

• Ansia e disturbi di panico.

• Ipotiroidismo.

• Anemia, inclusi anemia da carenza di ferro, Anemia da carenza di B12 e anemia da carenza di folati.

• Dismenorrea.

• Sindrome dell'intestino irritabile.

• Cistite interstiziale.

• Endometriosi.

• Sindrome da fatica cronica.

• Fibromialgia.

• Lupus eritematoso sistemico.

Indagini

Chiedi al paziente di tenere un diario dei sintomi per due cicli completi, per aiutare con la diagnosi. Successivamente, questo aiuterà anche a valutare l'efficacia di eventuali interventi.

• Controlla la pressione sanguigna e la frequenza del polso.

• Considerare l'esame del seno e della tiroide, se appropriato.

• Considerare un esame pelvico, in particolare se il gonfiore è un problema importante (potrebbe trattarsi di ascite dovuta a una patologia ovarica alternativa), o per altri motivi sospettare una causa fisica del gonfiore addominale.

Non ci sono test utili per confermare la diagnosi. Considerare altri esami del sangue solo se vi è motivo di sospettare una causa fisica alternativa per i sintomi.

Trattamento e gestione della sindrome premestruale^{8 9}

La gestione dovrebbe essere adattata alla gravità e al tipo di sintomi, alle preferenze di trattamento della donna e a qualsiasi desiderio di rimanere incinta. Spiegazione, rassicurazione e supporto potrebbero essere tutto ciò che è necessario.

La gravità è solitamente basata sul giudizio clinico dopo aver considerato la percezione della donna sulla gravità dei sintomi, l'impatto dei sintomi sulla qualità della vita della donna e la presenza o assenza di disagio o compromissione della funzione socioeconomica.

Consigli per tutte le donne con sindrome premestruale

• Offri consigli sullo stile di vita che includono:

  • Pasti regolari, frequenti (ogni 2-3 ore), piccoli, bilanciati e ricchi di carboidrati complessi.

  • Esercizio fisico regolare.

  • Sono regolari.

  • Riduzione dello stress.

  • Cessazione del fumo.

  • Restrizione alcolica.

• Calze a compressione per alleviare le gambe doloranti.

• Se il sintomo predominante è il dolore (ad esempio, mal di testa o dolori generalizzati), prescrivere un analgesico semplice, come il paracetamolo o un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS).

• Uso di un reggiseno fermo e di supporto. Vedi anche l'articolo su Dolore al Seno.

• Le prove limitate disponibili suggeriscono che l'agopuntura e l'agopressione possono migliorare sia i sintomi fisici che psicologici della sindrome premestruale (PMS) rispetto a un controllo placebo.¹⁰

• Altrimenti ci sono solo prove limitate a supporto dell'uso di trattamenti complementari e integratori alimentari, tra cui riflessologia, calcio e vitamina D, ginkgo biloba, olio di enotera, vitamina B6 e magnesio.

Per le donne con sintomi moderati di PMS

• Nuova generazione contraccettivo orale combinato (COC), soprattutto se è richiesta anche la contraccezione.

• Riferimento per terapia cognitivo-comportamentale (TCC) se potenziale beneficio dall'intervento psicologico.

Per le donne con sindrome premestruale grave

• Considera l'inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) in modo continuo o solo durante la fase luteale (ad esempio, giorni 15-28 del ciclo, a seconda della lunghezza del ciclo).

• Organizzare un rinvio per la CBT se ritenuto potenzialmente benefico.

Revisione e segnalazione

• Rivedere dopo due mesi per valutare l'efficacia del trattamento. L'efficacia dovrebbe essere stabilita utilizzando un diario dei sintomi convalidato, come il questionario Daily Record of Severity of Problems (DRSP).

• Se non ci sono miglioramenti, considera altre condizioni che potrebbero spiegare i sintomi - ad esempio, depressione, ipotiroidismo, anemia, sindrome dell'intestino irritabile ed endometriosi.

• Se non ci sono condizioni sottostanti e la gestione delle cure primarie non è adeguatamente efficace, considerare il rinvio a una clinica con un interesse specifico per la sindrome premestruale (clinica di ginecologia generale se non disponibile) per ulteriori valutazioni e gestione.

Farmacologico

Molti trattamenti sono stati proposti, ma pochi hanno prove a supporto per giustificarne l'uso. Il trattamento deve essere adattato alla gravità della sindrome premestruale. Prova analgesici semplici, se necessario, per la tenerezza del seno, mal di testa e dolori mestruali. Le opzioni farmacologiche rientrano in due ampie categorie: quelle che influenzano i neurotrasmettitori cerebrali, in particolare la serotonina, e quelle che interferiscono con l'ovulazione.

• Psicotropi - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI):

  • SSRIs sono di prima linea per le donne sopra i 18 anni con sindrome premestruale grave. Si è dimostrato che sono efficaci in molti studi, con il 60-90% delle donne che mostrano miglioramenti con il trattamento attivo rispetto al 30-40% con trattamenti placebo.¹¹

  • Gli SSRI riducono sia i sintomi dell'umore che i disturbi somatici e possono essere prescritti in cure primarie per donne che presentano prevalentemente sintomi dell'umore. Questo è un uso off-label e la donna dovrebbe esserne informata.

  • Il rapido inizio d'azione consente di limitare il loro uso alla fase luteale sintomatica del ciclo mestruale, tipicamente iniziando 14 giorni prima dell'inizio previsto delle mestruazioni e continuando fino all'inizio del sanguinamento.

  • Possono essere efficaci se assunti 'al bisogno', ma attualmente ci sono prove limitate per questa strategia.¹²

• Soppressione dell'ovulazione

  • Contraccettivi ormonali combinati (CHC) si pensa comunemente che migliorino i sintomi, ma ci sono pochi dati di prova validi a supporto del loro uso. Drospirenone più 20 mg di estradiolo può aiutare a ridurre i sintomi della sindrome premestruale, ma una revisione Cochrane ha concluso che qualsiasi superiorità rispetto ad altri CHC era poco chiara.¹³ Assumere un contraccettivo ormonale combinato (CHC) in modo continuativo per tre cicli può ridurre i sintomi della sindrome premestruale e può essere un'opzione per le donne che desiderano utilizzare i CHC come contraccezione.¹⁴

  • L'estrogeno transdermico è uno dei trattamenti più efficaci per i sintomi della sindrome premestruale. Dovrebbe essere somministrato come cerotto transdermico, gel o impianto sottocutaneo, poiché l'estrogeno orale è solitamente insufficiente per sopprimere l'ovulazione; potrebbero essere necessari 100, 150 o 200 microgrammi. Se la donna ha un utero intatto, sarà necessario somministrarle un progestinico per prevenire l'iperplasia endometriale. A sistema intrauterino contenente levonorgestrel (IUS-LNG) fornisce questo senza causare il ritorno dei sintomi.²

  • L'uso di analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) con terapia di supporto HRT raggiunge l'inibizione dell'ovulazione fornendo anche protezione uterina. Nessuna forma particolare di HRT sembra essere migliore di un'altra. Il tasso di risposta è riportato tra il 60-75%.¹² Le donne con inibizione dell'ovulazione a lungo termine (> 6 mesi) dovrebbero sottoporsi a scansioni DEXA annuali durante il trattamento.

  • Danazol, sebbene efficace nel ridurre il dolore al seno premestruale, è raramente utilizzato ora a causa del rischio di mascolinizzazione e altri effetti collaterali.¹²

  • Il progestinico da solo non è raccomandato per le donne con PMS, a causa di prove insufficienti a supporto della sua efficacia.¹⁵

Chirurgia

Nelle donne con sintomi gravi di PMS, l'intervento chirurgico (isterectomia o salpingo-ooforectomia bilaterale) può essere considerato in cure secondarie.⁸

Prognosi

La maggior parte delle donne può trovare soluzioni efficaci ai propri sintomi. Un piccolo numero di donne continua a essere gravemente colpito con sintomi che peggiorano fino alla menopausa.⁸