Disturbo d'ansia generalizzato

Sinonimo: neurosi d'ansia

Vedi anche il Valutazione del Disturbo d'Ansia Generalizzato (GAD-7) calcolatrice.

Che cos'è il disturbo d'ansia generalizzato?

La Classificazione Internazionale delle Malattie e dei Problemi di Salute Correlati (ICD-11) definisce il disturbo d'ansia generalizzato (GAD) come segue:¹

Il disturbo d’ansia generalizzata è caratterizzato da sintomi marcati di ansia che persistono per almeno diversi mesi, più giorni che no, manifestati da una preoccupazione generale (cioè “ansia diffusa”) o da preoccupazioni eccessive focalizzate su molteplici eventi quotidiani, più spesso riguardanti famiglia, salute, finanze e scuola o lavoro, insieme ad altri sintomi come tensione muscolare o irrequietezza motoria, iperattività autonoma simpatica, sensazione soggettiva di nervosismo, difficoltà a mantenere la concentrazione, irritabilità o disturbi del sonno. I sintomi causano disagio significativo o un notevole deterioramento nelle aree di funzionamento personale, familiare, sociale, educativa, lavorativa o in altre aree importanti. I sintomi non sono una manifestazione di un’altra condizione di salute e non sono dovuti agli effetti di sostanze o farmaci sul sistema nervoso centrale.

Disturbo d'ansia generalizzata (GAD) in un bambino o adolescente è una preoccupazione eccessiva e tensione riguardo a eventi quotidiani che il bambino o l'adolescente non può controllare e che si manifesta nella maggior parte dei giorni per almeno sei mesi, al punto da causare disagio o difficoltà nell'eseguire le attività quotidiane.²

La prevalenza del disturbo d'ansia generalizzato è difficile da determinare senza criteri diagnostici precisi. I disturbi d'ansia sono spesso sottovalutati e sottotrattati nelle cure primarie.⁴

• I disturbi d'ansia sono i più comuni disturbi psichiatrici. Un'indagine del 2007 stimò che la prevalenza del disturbo d'ansia generalizzato (GAD) tra gli adulti in Inghilterra fosse del 4,4%. Nelle strutture di assistenza primaria, si stima che il GAD si presenti nel 7-8% dei pazienti.

• Il disturbo d'ansia generalizzata è più comune nelle persone di età compresa tra 35 e 55 anni ed è più frequente nelle donne rispetto agli uomini.

• Le differenze nei tassi tra i gruppi culturali sono evidenti. Ciò può essere dovuto a variazioni nella presentazione dei sintomi e nell'interpretazione dei sintomi tanto quanto a vere differenze nella prevalenza.⁵

• Il disturbo d'ansia generalizzata è più diffuso nelle popolazioni anziane di quanto si pensasse in passato.⁶

Fattori di rischio

• Alcuni fattori associati all'ADG includono il sesso femminile, un livello di istruzione più basso, cattiva salute e la presenza di stressors della vita.

• Altri fattori includono essere divorziati o separati, e vivere da soli o come genitore single.

I pazienti con TAG di solito si presentano con ansia eccessiva riguardo a situazioni ordinarie di tutti i giorni. L'ansia è intrusiva, provoca disagio o compromissione funzionale e spesso coinvolge più ambiti (ad esempio, finanze, lavoro, salute). L'ansia è spesso associata a sintomi fisici, come disturbi del sonno, irrequietezza, tensione muscolare, sintomi gastrointestinali e mal di testa cronici.

La diagnosi di disturbo d'ansia generalizzata richiede cautela per identificare variabili confondenti e condizioni concomitanti. Strumenti di screening e monitoraggio, come il GAD-7, possono essere utilizzati per aiutare nella diagnosi e nel monitoraggio della risposta alla terapia.

Ci sono diverse condizioni correlate all'ansia generalizzata che devono essere differenziate in una fase precoce. Potrebbero esserci confusione e sovrapposizioni:

• Disturbo di panico, con o senza agorafobia.

• Disturbo da stress post-traumatico.

• DOC.

• Fobie - ad esempio, aracnofobia.

• Social phobia, a volte chiamato disturbo d'ansia sociale, o 'DAS'. (Questo lo confonde con 'disturbo affettivo stagionale' che è completamente diverso.)

• Disturbo da stress acuto.

L'ansia è spesso una caratteristica di altri disturbi.

Altre condizioni da considerare includono:

• Schizofrenia. Questo può presentarsi con ansia. Chiedi cosa pensa il paziente abbia causato i sintomi. Una risposta irrazionale potrebbe mostrare idee deliranti non espresse.

• Demenza. Questo è spesso associato ad ansia e spesso alla depressione. Verifica la memoria di qualsiasi paziente di mezza età o anziano che si presenta per la prima volta con ansia. Screening per demenza fornisce alcuni test rapidi ma validati.

• Ansia e depressione. Questi coesistono frequentemente.⁸ Chiedi dei sintomi depressivi. I sintomi che si manifestano per primi o sono i più gravi determinano la diagnosi.

• Dipendenza da alcol. Può causare ansia come sintomo di astinenza e può essere peggiore al mattino. L'abuso di molte altre sostanze può anche provocare ansia.

• Malattia fisica. È molto meno probabile che si presenti semplicemente come GAD:
  

  • Tireotossicosi. Può causare irritabilità, irrequietezza, tremore e tachicardia.

  • Feocromocitoma. Normalmente fa parte di neoplasia endocrina multipla - di solito MEN2.

  • Ipoglicemia. Questo è solitamente dovuto a un fallimento nel controllo del diabete, ma l'insulinoma può far parte della sindrome di MEN.

Esistono diversi test di screening validati che possono essere utilizzati, tra cui l'Inventario di Ansia di Beck, il Questionario sulla Salute Generale, la Scala di Ansia di Hamilton (HAS) e la Scala di Ansia e Depressione dell'Ospedale (HADS). Ci sono delle limitazioni nell'uso dei questionari di routine, ma purché queste limitazioni siano riconosciute, il consenso generale è che meritano di essere impiegati nella valutazione e nel trattamento.^{9 10}

Le linee guida basate su evidenze sono stabilite dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹¹ I problemi rilevanti sono i seguenti:

• Identifica la diagnosi e informa il paziente il prima possibile in modo che possa essere avviato il trattamento.

• La preferenza del paziente per il metodo di trattamento dell'ansia generalizzata (GAD).

• Rendi disponibili interpreti indipendenti se necessario.

• Sottolinea al paziente che la malattia può essere gestita e fornisci quante più informazioni possibile, comprese informazioni scritte e l'accesso a gruppi di auto-aiuto e psicoeducativi.

• Valuta la disabilità funzionale e il disagio del paziente.

• Valuta le esperienze passate e la risposta ai trattamenti precedenti.

• In termini di efficacia a lungo termine, i migliori risultati derivano dalla psicoterapia, seguita dalla terapia farmacologica, e infine dall'auto-aiuto.

• I pazienti con lieve disabilità intellettiva o lieve compromissione cognitiva acquisita dovrebbero ricevere gli stessi servizi degli altri con disturbo d'ansia generalizzato, apportando le opportune modifiche per la disabilità.

• Le persone con disturbo d'ansia generalizzata (GAD) e una disabilità intellettiva da moderata a grave o un deterioramento cognitivo acquisito da moderato a grave dovrebbero essere indirizzate a uno specialista.

• La risposta al placebo può variare dal 20% a oltre il 50%.

• Il trattamento dovrebbe essere disponibile nelle cure primarie, con solo i casi più difficili che richiedono un rinvio.

• Informare il paziente sui rischi dei farmaci da banco.

• Fornisci i dettagli di contatto in caso di emergenza.

Il modello di cura a gradini

Terapia psicologica

La CBT è la tecnica preferita per una risposta efficace e duratura:

• Deve essere consegnato da professionisti adeguatamente formati.

• La durata ottimale della terapia sembrerebbe essere di circa 16-20 ore, suddivise in sessioni settimanali di uno o due ore e completate entro quattro mesi.

• Se si offre una CBT più breve, dovrebbe durare circa 8-10 ore e essere progettata per integrarsi con materiali strutturati di auto-aiuto.

Il trattamento per la gestione dell'ansia è anche più efficace rispetto alla mancanza di trattamento e la sua efficacia può essere paragonabile a quella della TCC. È una terapia strutturata che comprende educazione, training alla rilassatezza e esposizione. La rilassatezza consiste nella pratica di tecniche che portano al rilassamento muscolare o corporeo. L'esposizione comporta (nel corso del tempo) una confrontazione graduale e ripetuta (attraverso visualizzazione, immagine o stimolo) con uno stimolo che provoca ansia.

Recentemente, un protocollo semplificato per il trattamento di un'ampia gamma di condizioni psicologiche - la CBT transdiagnostica - è stato utilizzato con successo nella gestione dell'ansia generalizzata (GAD).¹³

Trattamento farmacologico

Prima di prescrivere, considerare:

• Età del paziente.

• Risposta al trattamento precedente.

• Rischi di autolesionismo volontario o overdose accidentale.

• Tollerabilità.

• Possibili interazioni con i farmaci esistenti.

• La preferenza del paziente.

• Costo, dove l'efficacia è uguale.

Quando è richiesta una risposta rapida:

• Gli antistaminici sedativi possono essere efficaci o i benzodiazepine. Questi ultimi non dovrebbero essere usati oltre quattro settimane. La dipendenza apparente potrebbe essere dovuta al ritorno della malattia al termine dell'interruzione del farmaco o potrebbe esserci una dipendenza fisica.

• È stato suggerito che la buspirone sia meno sedativa e meno dipendente delle benzodiazepine, ma dovrebbe essere usata con cautela simile.

Gli antidepressivi sono spesso efficaci nel alleviare l'ansia, anche se non c'è una vera depressione.¹⁴ Richiedono più tempo per agire rispetto alle benzodiazepine, ma possono essere assunti per periodi più lunghi.

• NICE raccomanda un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) o venlafaxina come prima scelta. Se uno SSRI non è adatto o non si osserva miglioramento dopo un ciclo di 12 settimane e se è appropriato un altro farmaco, dovrebbe essere offerto un altro SSRI. Potrebbe essere necessario un trattamento a lungo termine e dosi nella parte superiore dell'intervallo di dosaggio indicato. NICE raccomanda la sertralina come prima linea, ma riconosce che si tratta di un uso non autorizzato. Gli SSRI autorizzati per il trattamento dell'ansia generalizzata nel Regno Unito sono escitalopram e paroxetina.

• All'inizio del trattamento per l'ansia generalizzata, i pazienti devono essere informati su:
  

  • Possibili effetti collaterali (incluso un temporaneo aumento dell'ansia all'inizio del trattamento).

  • Possibili sintomi di sospensione/astinenza.

  • Ritardo nell'inizio dell'effetto.

  • Andamento nel tempo del trattamento.

  • È necessario assumere le medicine come prescritto.

• Se dopo 12 settimane non si riscontra alcun beneficio, si può provare un antidepressivo di una classe diversa.

• Gli SSRI e la venlafaxina dovrebbero essere ridotti gradualmente, poiché una sospensione improvvisa può causare sintomi di astinenza.

• Se la sertralina è inefficace, proporre un altro SSRI o un inibitore della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI), come duloxetina o venlafaxina.

• Il pregabalin può essere considerato nei pazienti che non tollerano gli SSRI o gli SNRI.

• Duloxetina, anche se non menzionata dal NICE, è autorizzata per il trattamento dell'ansia generalizzata e si è dimostrata efficace.

NB: I beta-bloccanti e gli inibitori della monoamino ossidasi di solito non sono considerati opzioni appropriate per l'ansia generalizzata (GAD).¹⁵

Auto-aiuto

• Gli interventi di auto-aiuto sono efficaci, ma sono migliori se utilizzati come parte di un approccio a livelli progressivi.¹⁷

• NICE raccomanda di guidare la persona a lavorare sui materiali in modo sistematico nel corso di sei settimane. Si consiglia un contatto occasionale con un terapista (ad esempio, una telefonata di cinque minuti).¹¹

• Il CBT autogestito tramite Internet si è dimostrato efficace, ma le evidenze attuali sono ancora limitate.¹⁸

• Interventi come esercizio fisico, yoga, meditazione basata sulla consapevolezza, tai chi o qi gong possono avere benefici come terapia aggiuntiva per pazienti con depressione, disturbi d'ansia o entrambi.¹⁹

• Se una forma di terapia per l'ansia generalizzata non funziona, si può provare un'altra. Più di uno stile può essere utilizzato contemporaneamente.

• Se sono state provate due interventi senza successo, è necessario il rinvio ai servizi di salute mentale.

Monitoraggio

• Gli operatori sanitari primari dovrebbero monitorare i progressi. L'intervallo di revisione dovrebbe essere stabilito caso per caso, ma è probabile che sia ogni 4-8 settimane.

• Per i pazienti in trattamento farmacologico, il NICE raccomanda una revisione ogni 2-4 settimane nei primi tre mesi e ogni tre mesi successivamente.

• Il trattamento dovrebbe essere continuato per almeno un anno.

• Deve essere utilizzato un questionario breve e autocompletato per monitorare i risultati, ove possibile.

Il disturbo d'ansia generalizzata è di solito una malattia cronica che si controlla piuttosto che si cura, ma l'ambiente del medico dovrebbe essere positivo verso un risultato favorevole.²⁰

Il disturbo d'ansia generalizzata spesso segue un decorso altalenante e sono necessari supporto ed educazione a lungo termine.¹²

Gli studi sugli anziani con TAG riferiscono una durata di 20 anni o più. È stato osservato un significativo deterioramento della qualità della vita e un aumento dei costi sanitari negli anziani. Le condizioni di ansia cronica sono associate a un aumento della morbilità, forse a causa di complicanze cardiovascolari e resistenza all'insulina legate a un'accelerazione del processo di invecchiamento.⁶