Disturbo di panico

Sinonimo: attacchi di panico (ricorrenti)

Che cos'è il disturbo di panico?

Il disturbo di panico è caratterizzato da attacchi di panico ricorrenti e inaspettati che non sono situazionali.¹ Può essere una malattia grave e invalidante ed è comune nell'assistenza primaria. Può essere difficile da valutare quando si presenta in modo acuto, poiché molti dei suoi sintomi possono essere sperimentati anche con malattie fisiche. Coloro che soffrono di disturbo di panico spesso si presentano ripetutamente al loro medico di base o al pronto soccorso locale con episodi preoccupanti di sintomi multipli che il paziente può attribuire a malattie potenzialmente letali.

Questa condizione spesso coesiste con l'agorafobia - l'evitamento di situazioni esposte per paura di panico o incapacità di fuggire. Il disturbo di panico è spesso classificato in disturbo di panico con, o senza, agorafobia. Il disturbo d'ansia sociale può spesso coesistere ed è diagnosticato quando le situazioni evitate sono prevalentemente di natura sociale e interattiva.

Il primo attacco di panico può essere associato a un episodio stressante, ma gradualmente gli attacchi diventano dissociati e si verificano 'dal nulla'. È una condizione cronica che recidiva e può portare a molto disagio e disfunzione sociale.²

Per soddisfare i criteri diagnostici del DSM-5:

• Gli attacchi di panico sono ricorrenti e inaspettati.

• Per la diagnosi sono necessari almeno due attacchi inaspettati.

• Almeno un attacco deve essere seguito da almeno un mese di preoccupazione persistente riguardo ad attacchi aggiuntivi o alle loro conseguenze, oppure da significativi cambiamenti comportamentali maladattivi legati agli attacchi.

• Gli attacchi di panico non devono derivare dall'abuso di alcol o sostanze, condizioni mediche o altri disturbi psichiatrici.

Un attacco di panico è definito come un episodio discreto di intensa paura o disagio soggettivo, in cui almeno quattro dei sintomi caratteristici, elencati di seguito, insorgono improvvisamente e raggiungono il picco entro pochi minuti dall'inizio dell'attacco. Gli attacchi di solito durano almeno 10 minuti, ma la loro durata è variabile.

Sintomi caratteristici sperimentati durante gli attacchi di panico

Il disturbo di panico si manifesta come l'insorgenza improvvisa, spontanea e inaspettata di attacchi di panico, con frequenza variabile, da diversi in un giorno a solo pochi all'anno:

• Palpitazioni, cuore che batte forte o frequenza cardiaca accelerata.

• Sudorazione.

• Tremore o agitazione.

• Bocca secca.

• Sensazione di mancanza di respiro o di soffocamento.

• Sensazione di soffocamento.

• Dolore o fastidio al petto.

• Nausea o disagio addominale.

• Sensazione di vertigini, instabilità, testa leggera o svenimento.

• Derealizzazione o depersonalizzazione (sensazione di distacco da se stessi).

• Paura di perdere il controllo o di 'impazzire'.

• Paura di morire.

• Intorpidimento o sensazioni di formicolio.

• Brividi o sensazioni di calore.

Il disturbo di panico è un problema comune. La prevalenza del disturbo di panico con o senza agorafobia in uno studio del Regno Unito era dell'1,70%.⁵ Negli Stati Uniti, la prevalenza a vita del disturbo di panico negli adulti è stimata al 7% per le donne e al 3,3% per gli uomini.³ Studi di rilevamento di casi psichiatrici su pazienti che si presentano con dolore toracico nei dipartimenti di emergenza hanno rilevato che fino al 25% soddisfa i criteri per il disturbo di panico.

L'eziologia del disturbo di panico non è ben compresa e probabilmente si basa su un'interazione tra fattori genetici e ambientali. Questi includono eventi avversi dell'infanzia, eventi negativi di grande impatto nella vita, irregolarità in specifiche strutture cerebrali, circuiti neuronali ipereccitabili, squilibri neurochimici (in particolare, GABA, cortisolo e serotonina) e interazione corticolimbica disfunzionale durante l'elaborazione emotiva.^{3 6}

Il disturbo di panico può anche essere associato all'uso di alcuni farmaci: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), sospensione delle benzodiazepine e sospensione dello zopiclone. Questi fattori dovrebbero essere considerati nella valutazione di qualsiasi paziente che si presenti con un disturbo di panico.

Sintomi del disturbo di panico

I disturbi d'ansia spesso non vengono riconosciuti, in parte perché i pazienti lamentano frequentemente dolore, disturbi del sonno o altri problemi somatici come sintomo principale, piuttosto che l'ansia sottostante.⁷

La maggior parte dei pazienti viene vista nella pratica generale, sebbene i pazienti possano presentarsi al Pronto Soccorso con sintomi somatici come dolore toracico. Poiché l'attenzione è rivolta ai sintomi fisici, la diagnosi di attacchi di panico potrebbe non essere effettuata. Pertanto, è necessario un alto indice di sospetto. Sebbene esistano strumenti di screening come GAD-7, PRIME-MD e la Scala di Gravità del Disturbo di Panico (PDSS), l'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) nel Regno Unito afferma che non vi è evidenza sufficiente per raccomandarne alcuno, e che la diagnosi dovrebbe basarsi su un'attenta raccolta della storia clinica.²

Come dettagliato sopra, il paziente descriverà una storia di insorgenza improvvisa di episodi di panico, caratterizzati da quattro o più dei sintomi caratteristici. Questi di solito raggiungono il picco in pochi minuti e possono durare per 20-30 minuti, ma raramente persistono oltre un'ora. C'è una marcata variazione individuale nella durata degli attacchi. Vale la pena chiedere di eventuali fattori scatenanti causati da alcol o droghe (comprese le droghe legali come caffeina, nicotina, rimedi complementari o preparati da banco (OTC)). Indagare su altri fattori scatenanti per gli attacchi aiuta a costruire la diagnosi differenziale:

• Quelli che si manifestano inaspettatamente e senza alcuna situazione o evento scatenante evidente sono caratteristici del disturbo di panico senza agorafobia.

• Quelli che sorgono in modo prevedibile come conseguenza di una determinata situazione o evento che provoca ansia di solito riflettono una diagnosi di fobia specifica, o disturbo di panico con fobia sociale se il fattore scatenante è un fenomeno sociale.

• Quelli che si manifestano in modo incoerente o imprevedibile a seguito dell'esposizione a una determinata situazione o evento che provoca ansia suggeriscono un disturbo di panico con agorafobia.

Uno studio trasversale su pazienti anziani con vertigini persistenti ha rilevato che l'ansia e/o un disturbo depressivo erano presenti nel 22% dei casi e questo potrebbe essere una manifestazione di condizioni come il disturbo di panico.⁸

Segni di disturbo di panico

Non ci sono segni fisici specifici associati alla condizione, a meno che il paziente non venga osservato durante un attacco di panico, quando un aumento del flusso simpatico può manifestarsi come tachicardia, ipertensione, tremori, sudorazione, ecc.

Durante l'attacco di panico, il paziente può essere estremamente preoccupato di soffrire di morte o di una grave malattia fisica potenzialmente letale. L'esame dello stato mentale non rivela risultati specifici se non un riflesso di ansia e/o urgenza nel loro aspetto, discorso o umore (questo non è necessario per fare la diagnosi). L'affetto del paziente dovrebbe essere congruente con il loro stato mentale. I processi di pensiero dovrebbero essere normali e il contenuto del pensiero dovrebbe essere essenzialmente normale ma può essere preoccupato per la morte o la malattia. Il contenuto del pensiero dovrebbe essere valutato per ideazioni suicidarie o omicide, o pensieri di autolesionismo. Il giudizio e l'intuizione sono normalmente preservati. Anomalie nei processi di pensiero o nel contenuto (diverse dai pensieri impulsivi di suicidio o autolesionismo) suggeriscono diagnosi psichiatriche alternative. La presenza di un affetto incongruente dovrebbe sollevare preoccupazioni che il disturbo di panico sia la diagnosi sbagliata.

Disturbi della salute mentale

Il disturbo di panico è frequentemente associato all'agorafobia e/o alla fobia sociale. Esiste un'associazione significativa con i disturbi dell'umore, in particolare la depressione, con tassi di prevalenza nel corso della vita fino al 50-60%. Sembra esserci un rischio maggiore di tentativi di suicidio rispetto alla popolazione generale. Uno studio ha rilevato che il 98% dei pazienti con disturbo di panico aveva almeno un disturbo comorbido.⁹ Il disturbo depressivo maggiore e altri disturbi d'ansia erano i più comuni. Gli altri disturbi d'ansia tendevano ad essere persistenti, sebbene altri disturbi depressivi e i disturbi da uso di alcol avessero alti tassi di remissione.⁹ L'abuso di alcol e sostanze può complicare il quadro e in alcuni casi possono essere usati per auto-medicarsi.

Condizioni di salute fisica

Questi possono coesistere, ma generalmente non si userebbe il termine disturbo di panico se i sintomi derivano direttamente dalla malattia fisica. Sono associate condizioni cardiovascolari come il prolasso della valvola mitrale, la cardiomiopatia e l'ipertensione. La malattia polmonare ostruttiva cronica e le emicranie sono presenti in una proporzione maggiore di pazienti rispetto a quanto suggerirebbe il caso, così come disturbi come la sindrome dell'intestino irritabile e il mal di testa di tipo tensivo. È stato chiarito un legame con il disturbo da ipermobilità articolare.¹⁰ C'è un crescente corpo di evidenze che collega la pandemia di COVID-19 a problemi di salute mentale, inclusa l'ansia, sebbene associazioni solide con il disturbo di panico non siano ancora definite.¹¹

Sebbene una buona descrizione dell'episodio possa aiutare a diagnosticare un attacco di panico, è importante escludere altre condizioni. Ad esempio, c'è un raro caso riportato di un ganglioma cingolato che si presenta come attacchi di panico in un adolescente.¹² Altre alternative tipiche includono:

Condizioni di salute mentale

• Agorafobia (spesso coesiste).

• Disturbo d'ansia sociale (spesso coesiste).

• Disturbi d'ansia, inclusi disturbo d'ansia generalizzato (può coesistere).

• Disturbi dell'adattamento.

• Disturbo bipolare.

• Depressione.

• Disturbi dissociativi.

• Malattia fittizia.

• Disturbo di somatizzazione.

• Sintomi mentali derivanti da una malattia fisica.

• Disturbo ossessivo-compulsivo.

• Disturbi fobici specifici.

• Disturbo da stress post-traumatico.

• Uso improprio di farmaci stimolanti (inclusa la malattia correlata alla caffeina).

Condizioni di salute fisica

• Ipertiroidismo.

• Feocromocitoma.

• Sindrome carcinoide.

• Episodi ipoglicemici (possibilmente dovuti a insulinoma in coloro che non usano insulina/agenti ipoglicemizzanti orali).

• Disritmia cardiaca parossistica.

• Prolasso della valvola mitrale.

• Infarto miocardico.

• Emboli polmonari ricorrenti di piccole dimensioni.

• Disturbi epilettiformi, in particolare epilessia del lobo temporale.

• Astinenza da alcol/sedativi/oppioidi.

• Disturbi vestibolari parossistici - ad esempio, Malattia di Ménière.

Non ci sono indagini specifiche per diagnosticare la condizione, ma i medici possono decidere di indirizzare il paziente o eseguire test per escludere cause fisiche sottostanti ai sintomi. Sebbene sia importante non trascurare cause fisiche probabili o gravi o comorbidità, non si dovrebbe indagare su questi pazienti in modo infinito o eccessivo. Un tale corso d'azione può lasciare loro l'impressione che ci sia un problema fisico che il loro medico non riesce a trovare.

Dopo aver inizialmente escluso cause fisiche importanti e confermato le caratteristiche cliniche del disturbo di panico, puoi spiegare la diagnosi al paziente in termini che comprenderà, riconoscendo le complesse interazioni e interdipendenze tra mente e corpo e tenendo conto delle convinzioni sulla salute del paziente.

La terapia psicologica, i farmaci e l'auto-aiuto si sono dimostrati efficaci nel trattamento del disturbo di panico.² Non ci sono prove di alta qualità e inequivocabili a sostegno di una terapia psicologica rispetto a un'altra.¹³ Non ci sono inoltre prove solide riguardo all'efficacia relativa delle terapie psicologiche e del trattamento farmacologico.¹⁴

NICE raccomanda un approccio di cura graduale.²

Passo 1: riconoscimento e diagnosi

Questo è stato trattato nelle sezioni 'Presentazione', 'Diagnosi differenziale' e 'Indagini', sopra.

Passo 2: trattamento nelle cure primarie

Per le persone con disturbo di panico da lieve a moderato, offrire o indirizzare verso uno dei seguenti interventi a bassa intensità:

• Auto-aiuto individuale non facilitato.

• Auto-aiuto individuale facilitato.

Auto-aiuto

• Offri informazioni sulla condizione e sui gruppi di supporto o altri aiuti disponibili.

• Fornisci al paziente dettagli su libri basati sui principi della CBT e i contatti di eventuali gruppi di supporto disponibili. Ci sono prove che gli interventi di auto-aiuto sono un'opzione efficace per le persone con disturbo di panico.¹⁵

• Consigliare sui benefici dell'esercizio fisico per la salute generale. Ci sono alcune evidenze che l'esercizio riduce i sintomi dell'ansia. Una revisione sistematica ha suggerito che l'effetto non è così grande come quello degli antidepressivi, ma potrebbe essere un utile complemento.¹⁶

• Consiglia di evitare sostanze che producono ansia - ad esempio, la caffeina.¹⁷

• I pazienti possono trarre beneficio da consigli su come controllare alcuni dei loro sintomi utilizzando la respirazione addominale/diapragmatica.

È importante escludere l'abuso di alcol o droghe come fattore e trattare questi problemi se presenti. Una rivalutazione dopo una gestione efficace delle problematiche legate alle sostanze rivelerà se si tratta di un vero disturbo di panico. La risposta alle terapie farmacologiche/psicologiche è probabilmente scarsa in presenza di abuso o dipendenza da alcol/droghe.

Monitora il paziente regolarmente, di solito ogni 4-8 settimane, preferibilmente utilizzando un questionario autocompilato.

Passo 3: rivedi e offri un trattamento alternativo se appropriato

Per le persone con disturbo di panico da moderato a grave (con o senza agorafobia), considerare il rinvio per:

• CBT; oppure

• Un antidepressivo se il disturbo è di lunga durata o la persona non ha tratto beneficio, o ha rifiutato, l'intervento psicologico.

Terapia cognitivo-comportamentale (TCC)

• Il trattamento incentrato sul riconoscimento dei fattori che scatenano il panico e sui metodi comportamentali per affrontare i sintomi si è rivelato molto utile.

• Il personale formato e supervisionato dovrebbe essere coinvolto nella somministrazione del trattamento, lavorando secondo protocolli empiricamente fondati.

• 1-2 ore a settimana sono adatte per la maggior parte delle persone, per un totale di 7-14 ore da completare entro quattro mesi dall'inizio.

• Una CBT circa sette ore possono essere appropriate per alcuni pazienti, in combinazione con materiali di auto-aiuto.

• Una CBT più intensiva in un periodo di tempo più breve potrebbe essere adatta per alcuni pazienti.

• Nel complesso, ci sono prove di un effetto moderato del trattamento con terapie psicologiche nelle cure primarie.

Farmaci antidepressivi

• È stato dimostrato che i farmaci antidepressivi sono efficaci nel ridurre l'ampiezza del panico, ridurre la frequenza o eliminare gli attacchi di panico e migliorare le misure della qualità della vita in questo gruppo di pazienti.

• Le classi di antidepressivi che hanno una base di evidenza per l'efficacia sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) e gli antidepressivi triciclici (TCA). Una revisione sistematica ha rilevato che gli SSRI sono efficaci nel trattamento del disturbo di panico, con relativamente pochi eventi avversi.¹⁸

• Offrire un SSRI autorizzato per questa indicazione come prima linea, a meno che non sia controindicato.

• Considera l'imipramina o la clomipramina se non vi è miglioramento dopo 12 settimane e si indica un ulteriore trattamento farmacologico (NB: nessuno dei due è autorizzato per questa indicazione nel Regno Unito, quindi documentare il consenso informato).

• Rivedere il paziente dopo due settimane per controllare gli effetti collaterali e l'efficacia, e a quattro, sei e 12 settimane.

• Se c'è stato un miglioramento dopo 12 settimane, continuare per sei mesi dopo aver raggiunto la dose ottimale.

• Se il farmaco viene utilizzato per più di 12 settimane, effettuare una revisione a intervalli di 8-12 settimane.

• Segui il riassunto delle caratteristiche del prodotto dei singoli farmaci per altri requisiti di monitoraggio.

• Utilizzare questionari autocompilati per monitorare i risultati ove possibile.

• Alla fine del trattamento, sospendere gradualmente l'SSRI, come indicato dalla preferenza del paziente, e monitorare mensilmente per eventuali ricadute per tutto il tempo necessario in base all'individuo.

• Se non vi è alcun miglioramento dopo un ciclo di 12 settimane, offrire un antidepressivo di una classe alternativa (se appropriato) o un'altra forma di terapia.

Passo 4: rivedi e offri un rinvio dall'assistenza primaria se appropriato

Se due interventi (inclusi auto-aiuto, terapia psicologica e farmaci) sono stati offerti senza beneficio, considerare il rinvio ai servizi di salute mentale specialistici. Il trattamento specialistico può includere la gestione di condizioni comorbide, la risoluzione strutturata dei problemi, altri tipi di farmaci e trattamenti presso centri terziari.

La letteratura è contraddittoria riguardo alla prognosi. In uno studio, il disturbo di panico ha avuto un decorso lungo che è durato diversi anni.⁹ In un altro studio in cure primarie, solo un quarto dei pazienti con disturbo di panico e agorafobia ha avuto remissione in un follow-up di tre anni. Tuttavia, tre quarti di quelli con solo disturbo di panico sono migliorati.¹⁹ C'è un rischio aumentato di tentato suicidio nelle persone con disturbo di panico.²⁰

Coloro che si sono ripresi dovrebbero essere informati che la condizione potrebbe recidivare e che dovrebbero cercare aiuto tempestivo per ulteriori trattamenti se gli attacchi di panico si ripresentano. Possono essere aiutati a riconoscere e ad attenuare i fattori scatenanti del panico.