Malattia infiammatoria pelvica

Che cos'è la malattia infiammatoria pelvica?

La malattia infiammatoria pelvica (PID) è un termine generico per l'infezione del tratto genitale femminile superiore, inclusi l'utero, le tube di Falloppio e le ovaie.

La PID di solito deriva da un'infezione ascendente dalla cervice. È una complicazione comune e grave di alcune infezioni sessualmente trasmissibili, in particolare clamidia e gonorrea. Può danneggiare le tube di Falloppio e i tessuti dentro e vicino all'utero e alle ovaie. La PID non trattata può portare a gravi complicazioni, tra cui infertilità, gravidanza ectopica, formazione di ascessi e dolore pelvico cronico.

La prevalenza esatta della PID è sconosciuta poiché è sotto-diagnosticata ed è anche spesso asintomatica.

Public Health England (PHE) ha riportato i tassi di PID nei contesti di GP in Inghilterra nel 2011 come segue - ci sono pochi nuovi dati da allora:

• Il tasso complessivo di diagnosi certe/probabili di PID tra le donne di età compresa tra 15 e 44 anni era di 176 diagnosi per 100.000 anni-persona.

• I tassi di diagnosi di PID erano più alti tra le donne di età compresa tra 20 e 24 anni.

• I tassi di diagnosi di PID hanno mostrato una tendenza al ribasso tra il 2000 e il 2011.

Uno studio del 2021 ha rilevato che tra il 2009 e il 2019, i tassi di PID associata alla clamidia sono diminuiti del 58%, ma la PID associata alla gonorrea è aumentata del 34%.

Il calo dei tassi di diagnosi di PID associata alla clamidia potrebbe riflettere una riduzione del rischio di PID nei gruppi di età idonei allo screening della clamidia tramite il Programma Nazionale di Screening della Clamidia, così come un aumento dei test per la clamidia nelle cliniche di medicina genitourinaria (GUM) e in altri contesti.

• Le infezioni pelviche sono spesso polimicrobiche. La PID può essere causata da micoplasmi genitali, flora vaginale endogena (batteri anaerobi e aerobi), streptococchi aerobi, Mycobacterium tuberculosis, e infezioni sessualmente trasmissibili come Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.³

• L'infezione genitale da clamidia è attualmente l'infezione sessualmente trasmessa più comune diagnosticata nelle cliniche di medicina genitourinaria (GUM) nel Regno Unito.

• L'incidenza della gonorrea è in aumento e sta quindi diventando una causa più comune di PID.

• Altri organismi implicati nella PID includono quelli comunemente associati con la vaginosi batterica - ad esempio, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. e altri anaerobi. Gli actinomiceti fanno parte della flora vaginale normale e sono una rara causa di PID.

• Fattori di rischio per contrarre infezioni sessualmente trasmissibili - ad esempio, giovane età, nuovo partner sessuale, partner sessuali multipli, mancanza di contraccezione di barriera, gruppo socio-economico basso.

• Potrebbe esserci un rischio aumentato nelle donne che hanno avuto un dispositivo contraccettivo intrauterino (IUD), ma solo se inserito nei 20 giorni precedenti. Il rischio complessivo è basso (<1% degli utenti di contraccezione intrauterina). ³⁴

• Interruzione chirurgica della gravidanza.

La diagnosi di PID acuta basata solo su segni clinici e risultati positivi del tampone è accurata al 65-90% rispetto alla diagnosi laparoscopica. Molti episodi di PID non vengono riconosciuti, poiché le donne spesso presentano sintomi assenti, lievi o atipici.

Sintomi

Le seguenti caratteristiche sono indicative di PID:

• Dolore bilaterale nella parte inferiore dell'addome.

• Dispareunia profonda.

• Sanguinamento vaginale anomalo (postcoitale, intermestruale o menorragia).

• Secrezione vaginale o cervicale che è purulenta.

Segni

• Tensione addominale inferiore (di solito bilaterale).

• Secrezione cervicale mucopurulenta e cervicite osservate durante l'esame con lo speculum.

• Tensione cervicale e dolore annessiale alla palpazione bimanuale durante l'esame vaginale.

• Febbre superiore a 38°C (ma le donne con PID possono essere apiretiche).

Altri sintomi e segni includono nausea o vomito, sintomi urinari, proctite e una massa annessiale.

Diagnosi differenziale

• Altre cause di dolori addominali - per esempio, appendicite (nausea e vomito si manifestano più spesso rispetto alla PID), gravidanza ectopica.

• Altre cause di sanguinamento vaginale anomalo.

• Altre cause di perdite vaginali - ad esempio, corpo estraneo.

• Altre cause di dispareunia - per esempio, endometriosi.

• Test di gravidanza (le donne incinte con PID dovrebbero essere ricoverate; la gravidanza ectopica può essere confusa con PID).

• Tamponi cervicali per clamidia e gonorrea: un risultato positivo supporta la diagnosi di PID; tuttavia, un risultato negativo non esclude la PID.

• Tamponi endocervicali per C. trachomatis e N. gonorrhoeae, l'uso di test di amplificazione degli acidi nucleici, dove disponibili, è raccomandato in tutti i pazienti con sospetta PID.

• Un aumento della VES o della PCR può anche supportare una diagnosi di PID; tuttavia, questi sono test non specifici e non fanno parte della diagnosi abituale di PID nelle cure primarie.

• La biopsia endometriale e l'ecografia possono essere utili.

• La laparoscopia con visualizzazione diretta delle tube di Falloppio è il miglior test diagnostico singolo, ma è una procedura invasiva e ovviamente non appropriata nella pratica clinica di routine.

• Analisi delle urine e coltura delle urine per escludere un'infezione del tratto urinario.

• Le ecografie possono essere utili per escludere altre condizioni.

• Le malattie lievi o moderate possono essere gestite nell'assistenza primaria o ambulatoriale, mentre le malattie clinicamente gravi richiedono il ricovero ospedaliero per antibiotici per via endovenosa (IV).

• Fornire un adeguato sollievo dal dolore.

• Un IUD già in posizione non deve essere rimosso per una donna con PID lieve o moderata, ma ciò dovrebbe essere fatto se non vi è miglioramento entro 48 - 72 ore dall'inizio della terapia antibiotica. Un IUD dovrebbe essere rimosso in caso di PID grave, con considerazione della contraccezione d'emergenza se ci sono stati rapporti sessuali non protetti negli ultimi sette giorni.

• Considera il rinvio a una clinica GUM, per uno screening completo delle infezioni sessualmente trasmissibili (HIV, ecc.), il tracciamento dei contatti e il trattamento dei partner sessuali.

Trattamento antibiotico orale

• Non ritardare il trattamento antibiotico in attesa dei risultati dei test se si sospetta clinicamente una PID.

• Il trattamento ritardato aumenta il rischio di complicazioni a lungo termine, come gravidanza ectopica, infertilità e dolore pelvico.

• I tamponi negativi non escludono la PID e quindi non dovrebbero influenzare la decisione di trattare.

• Sottolineare l'importanza di completare il ciclo di antibiotici per ridurre il rischio di complicazioni a lungo termine.

• La scelta di un regime di trattamento appropriato può essere influenzata da linee guida locali, costi, preferenze del paziente e gravità della malattia.

• In coloro che non rispondono al trattamento, è necessario richiedere urgentemente un parere di assistenza secondaria.

L'Associazione Britannica per la Salute Sessuale e l'HIV (BASHH) raccomanda quanto segue. ⁵⁶

Terapia di prima linea:

• Ceftriaxone intramuscolare 1 g dose singola, seguito da orale doxiciclina 100 mg due volte al giorno più metronidazole 400 mg due volte al giorno per 14 giorni.

Terapia di seconda linea:

• Orale ofloxacina 400 mg due volte al giorno più metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per 14 giorni.

• Orale moxifloxacina 400 mg una volta al giorno per 14 giorni.

Il metronidazolo è incluso in alcuni regimi per migliorare la copertura contro i batteri anaerobi. Gli anaerobi sono di importanza relativamente maggiore nei pazienti con PID grave e il metronidazolo può essere sospeso in quei pazienti con PID lieve o moderata che non sono in grado di tollerarlo.

Ofloxacina e moxifloxacina dovrebbero essere evitate nei pazienti ad alto rischio di PID gonococcica (ad esempio, quando il partner del paziente ha la gonorrea, in caso di malattia clinicamente grave, dopo contatto sessuale all'estero) a causa degli alti livelli di resistenza ai chinoloni.

Levofloxacina ha il vantaggio di un dosaggio giornaliero (500 mg una volta al giorno per 14 giorni). Può essere utilizzato come alternativa più conveniente all'ofloxacina.

Ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina sono efficaci per il trattamento di C. trachomatis.

Le chinoloni (ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina) possono causare effetti collaterali invalidanti e potenzialmente permanenti che coinvolgono tendini, muscoli, articolazioni e il sistema nervoso, e sono quindi raccomandati solo come terapia di seconda linea, tranne per il trattamento di M. genitalium-PID associata dove non è disponibile alcuna terapia alternativa. La linea guida BASHH è stata aggiornata alla luce del consiglio del 2019 dell'Agenzia Regolatoria dei Medicinali e dei Prodotti Sanitari (MHRA) sull'uso degli antibiotici fluorochinolonici, tuttavia in termini pratici, la mancanza di accesso al ceftriaxone IM nelle cure primarie significa che i medici di base spesso hanno poche opzioni se non quella di utilizzare un antibiotico fluorochinolonico. I chinoloni non sono autorizzati per l'uso in pazienti di età inferiore ai 18 anni.

Regimi alternativi

• Ceftriaxone intramuscolare 1 g immediatamente, seguito da azitromicina 1 g/settimana per due settimane.

• Si consiglia ai pazienti di evitare rapporti non protetti fino a quando loro e il/i loro partner non avranno completato il trattamento e il follow-up.

• Effettuare uno screening per altre infezioni sessualmente trasmissibili, idealmente presso una clinica GUM. Tutti i partner sessuali degli ultimi sei mesi (o l'ultimo partner sessuale se non ci sono stati contatti sessuali negli ultimi sei mesi) dovrebbero essere informati e invitati a sottoporsi a uno screening per le infezioni sessualmente trasmissibili.

• I partner sessuali dovrebbero essere trattati per l'infezione da clamidia anche se questa non è identificata nei test.

• Il trattamento per la gonorrea deve essere offerto solo se N. gonorrhoeae è identificato nella donna con PID o nel suo partner.

• Il trattamento empirico per l'infezione da clamidia e gonorrea dovrebbe essere somministrato ai partner che non sono disposti a sottoporsi a screening.

• Poiché molti casi di PID non sono associati a gonorrea o clamidia, una terapia empirica ad ampio spettro dovrebbe essere offerta anche ai partner maschili - ad esempio, azitromicina 1 g in dose singola.

• BASHH raccomanda che la doxiciclina sia utilizzata come trattamento empirico per i partner maschili di donne con PID per ridurre l'esposizione agli antibiotici macrolidi, che è stata associata a una maggiore resistenza in M. genitalium.⁵

Il ricovero in cure secondarie (per antibiotici IV e/o ulteriori indagini) dovrebbe essere considerato nelle seguenti situazioni:

• Incertezza diagnostica - ad esempio, quando non si può escludere un'appendicite o una gravidanza ectopica.

• Sintomi o segni gravi.

• Condizione clinica in peggioramento.

• Fallimento clinico con trattamento orale, cioè mancata dimostrazione di un miglioramento sostanziale entro tre giorni.

• Incapacità di tollerare il trattamento orale - ad esempio, a causa di nausea e vomito.

• Presenza di un ascesso tubo-ovarico.

• Gravidanza.

• Immunodeficienza - ad esempio, infezione da HIV, terapia immunosoppressiva.

Gli studi hanno dimostrato che ritardare il trattamento anche solo di due o tre giorni aumenta il rischio di infertilità.⁷ Il trattamento tempestivo dei casi di sospetta PID è quindi molto importante. Le complicazioni includono:

• Infertilità: il rischio di infertilità a seguito di PID è correlato al numero di episodi di PID e alla loro gravità.

• Gravidanza ectopica.

• Cronico dolore pelvico.

• Periepatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis): provoca dolore nel quadrante superiore destro.

• Ascesso tubo-ovarico.

• Artrite reattiva.

• In gravidanza: la PID è associata a un aumento del parto pretermine e alla morbilità materna e fetale.

• Neonatale: trasmissione perinatale di C. trachomatis o N. gonorrhoeae può causare oftalmia neonatale. Può verificarsi anche una polmonite da clamidia.

• L'uso della contraccezione di barriera riduce significativamente il rischio di PID.

• Prove limitate suggeriscono che lo screening per la clamidia e il trattamento delle infezioni identificate prima dell'inserimento di un IUD riducono il rischio di PID. Gli antibiotici profilattici di routine prima dell'inserimento di un IUD non sono raccomandati e le linee guida attuali consigliano che solo coloro a rischio di IST debbano essere sottoposti a screening prima dell'inserimento di un IUD.⁴

• Il Programma Nazionale Inglese di Screening per la Clamidia (NCSP) raccomanda che tutti gli uomini e le donne sessualmente attivi sotto i 25 anni si sottopongano al test per la clamidia annualmente o al cambio di partner sessuale.⁸

• Test altamente sensibili e specifici - test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) - per la clamidia sono ampiamente disponibili e utilizzati per tutti i test per la clamidia eseguiti attraverso questo programma di screening. Questi test possono essere eseguiti su campioni non invasivi (urina negli uomini, tamponi vulvovaginali auto-prelevati o urina per le donne).

• Il test per la gonorrea è raccomandato presso cliniche specialistiche di salute sessuale che si rivolgono a popolazioni a rischio più elevato o dove clinicamente indicato.⁹ Tuttavia, non ci sono prove a sostegno di uno screening opportunistico diffuso per la gonorrea in contesti comunitari, e le prove per uno screening selettivo nei contesti comunitari del Regno Unito sono scarse.¹⁰