Infezioni prenatali e le loro conseguenze

Certe infezioni materne possono avere gravi conseguenze a lungo termine per il feto, mentre altre sono innocue. Alcune possono essere asintomatiche durante la gravidanza e passare inosservate.

Screening delle malattie infettive in gravidanza (IDPS)¹

Attualmente, il programma IDPS effettua lo screening per HIV, epatite B e sifilide.

Si consiglia di ripetere il test se gli individui:

• Cambiare il loro partner sessuale.

• Si iniettano droghe.

• Sei un lavoratore del sesso.

• Avere un partner infetto.

• Avere un partner che è sessualmente attivo con un'altra persona.

• Sono stati diagnosticati con un'infezione sessualmente trasmissibile (IST).

L'Agenzia per la Sicurezza Sanitaria del Regno Unito ha prodotto linee guida sull'indagine, la diagnosi e la gestione delle malattie virali, o l'esposizione a malattie virali con eruzione cutanea, in gravidanza. Le infezioni virali che comunemente si presentano con una malattia con eruzione cutanea generalizzata nel Regno Unito includono:

• Parvovirus B19.

• Morbillo.

• Rosolia.

• Varicella.

• Virus dell'herpes umano 6 e 7 (HHV-6 e HHV-7).

• Enterovirus.

Il citomegalovirus (CMV), il virus di Epstein-Barr (EBV) e il coronavirus (COVID-19) raramente si presentano come malattie con eruzione cutanea, ma dovrebbero essere inclusi nelle diagnosi differenziali.

Rosolia è un'infezione virale che causa un'eruzione cutanea rosa, con gonfiore delle ghiandole linfatiche dietro le orecchie e nella parte posteriore della testa. Ci sono lievi sintomi costituzionali e occasionalmente dolori articolari negli adulti.

Conseguenze

Se la rosolia viene contratta nelle prime 11 settimane di gravidanza, c'è una probabilità del 90% che il feto venga colpito. Questa probabilità scende al 20% durante le settimane 11-16. Nelle settimane 16-20 c'è un leggero rischio di sordità e, successivamente, nessun rischio aumentato.

I difetti fetali associati alla sindrome da rosolia fetale includono:

• Disabilità generale dell'apprendimento.

• Cataratte.

• Sordità.

• Difetti cardiaci.

• Restrizione della crescita intrauterina.

• Infiammazione del cervello, del fegato, dei polmoni e del midollo osseo.

Gestione³

• Con un'eruzione cutanea simile alla rosolia, eseguire un test per la rosolia e il parvovirus B19 (anche se si dichiara di essere immuni); testare il siero per IgG e IgM e ripetere se i risultati sono equivoci o come consigliato dal laboratorio. Livelli in aumento suggeriscono un'infezione recente (consultare un virologo).

• Le prove di infezione devono essere discusse con il paziente al fine di considerare l'interruzione se indicato e appropriato (consultare uno specialista in medicina fetale).

• La prevenzione avviene tramite il vaccino contro morbillo, parotite e rosolia (MMR) nel secondo anno di vita, più un richiamo pre-scolare, con screening prenatale per la suscettibilità alla rosolia. Tra il 2005 e il 2009, 8 dei 13 casi segnalati di infezione da rosolia in gravidanza nel Regno Unito riguardavano donne nate al di fuori del Regno Unito.

La rosolia è una malattia notificabile nel Regno Unito e deve essere segnalata all'Unità Locale di Protezione della Salute.

Varicella è caratterizzato da febbre, malessere e un'eruzione cutanea pruriginosa che si sviluppa in gruppi di maculopapule, che diventano vescicolari e formano croste prima di guarire. Il periodo di incubazione è di 7-21 giorni e la malattia è infettiva 48 ore prima che compaia l'eruzione cutanea, continuando ad essere infettiva fino a quando le vescicole non formano croste (di solito entro 5-6 giorni dall'inizio della malattia).⁴

Più del 90% della popolazione in gravidanza è sieropositiva per l'anticorpo IgG della varicella, quindi, sebbene il contatto con la varicella sia comune in gravidanza, l'infezione primaria è rara. Si stima che complichi 3 gravidanze su 1.000.⁵

Conseguenze

• Negli adulti, la varicella è associata a una maggiore morbilità - polmonite (10% delle donne in gravidanza), epatite ed encefalite.

• Può anche causare la sindrome da varicella fetale (FVS), precedentemente nota come sindrome da varicella congenita o infezione da varicella del neonato.

Prima delle 20 settimane di gestazione

• La varicella nel primo trimestre non aumenta il rischio di aborto spontaneo.⁵

• FVS è caratterizzato da uno o più dei seguenti elementi:
  

  • Cicatrici cutanee in una distribuzione dermatomale.

  • Microftalmia, corioretinite e cataratte.

  • Ipoplasia degli arti.

  • Anomalie neurologiche - ad esempio, microcefalia, atrofia corticale, disabilità intellettiva e disfunzione degli sfinteri intestinali e vescicali.

• Il rischio di FVS se una madre sviluppa la varicella è di circa 0,2% sotto le 13 settimane di gestazione e del 2% tra le 13 e le 20 settimane di gestazione.³

20-36 settimane di gestazione

• Questo non sembra essere associato a effetti avversi nel feto.

• Può manifestarsi come herpes zoster nei primi anni di vita infantile.

Dopo 36 settimane

• Fino al 50% dei neonati è infetto e circa il 23% di questi sviluppa la varicella clinica nonostante alti titoli di anticorpi materni acquisiti passivamente.

• La varicella più grave si verifica se il neonato nasce entro sette giorni dall'inizio dell'eruzione cutanea della madre.

Gestione⁴

Di esposizione alla varicella:

• Stabilisci se la madre è immune. L'immunità può essere presunta se c'è una storia di varicella o herpes zoster.

• In caso di dubbio, richiedere urgentemente i livelli di anticorpi (anticorpi IgG varicella-zoster).

• Collabora con il laboratorio di microbiologia locale per ricevere consigli e accelerare i risultati.

• L'immunoglobulina varicella-zoster (VZIG) potrebbe essere indicata.

Della varicella in gravidanza:

• Richiedi urgentemente un consiglio ostetrico specializzato sulla necessità di consulenza riguardo al rischio di complicazioni fetali, trattamento antivirale e follow-up.

• VZIG non ha alcun ruolo nella gestione di un'infezione stabilita.

• Monitora attentamente il paziente per eventuali complicazioni.

• Ammetti se uno dei seguenti:

  • Sintomi respiratori.

  • Sintomi neurologici diversi dal mal di testa.

  • Eruzione emorragica o sanguinamento.

  • Malattia grave - ad esempio, eruzione cutanea densa.

  • Immunosoppressione significativa, inclusi corticosteroidi sistemici nei tre mesi precedenti.

Cytomegalovirus (CMV) è un'infezione virale comune, che di solito è lieve o asintomatica negli individui sani. Può causare una malattia febbrile o avere complicazioni. Il CMV congenito è l'infezione congenitamente acquisita più comune nei neonati. È la principale causa infettiva di malformazioni congenite e perdita uditiva neurosensoriale non genetica nei bambini. Il CMV può essere trasmesso tramite l'allattamento al seno, il contatto stretto, l'attività sessuale, la trasfusione di sangue e il trapianto di organi. I fattori di rischio associati all'infezione da CMV includono avere bambini piccoli, specialmente se frequentano l'asilo, e lavorare con bambini piccoli.⁷

Nelle donne in gravidanza sieronegative, la sieroconversione, che rappresenta un'infezione primaria, si verifica nell'1-2% all'anno. Il rischio di trasmissione al feto è di circa il 32,4% durante un'infezione primaria rispetto all'1,4% in caso di riattivazione o reinfezione da CMV.

Conseguenze⁸

• Si stima che il CMV colpisca 1.800 nascite all'anno in Inghilterra e Galles.

• C'è un rischio del 30-40% di trasmissione intrauterina e un rischio del 20-25% di conseguenze postnatali se il feto è stato infettato. Poiché c'è una buona probabilità che il bambino non subisca danni, l'interruzione non è solitamente consigliata.

• La diagnosi può essere effettuata antenatalmente tramite amniocentesi almeno sette settimane dopo l'infezione e dopo 21 settimane di gestazione. Se l'infezione è confermata, si esegue regolarmente un'ecografia per monitorare eventuali complicazioni.

• L'effetto sul feto è più grave in caso di infezione primaria.

• Gli effetti sul feto o sul neonato includono:
  

  • Restrizione della crescita intrauterina e basso peso alla nascita.

  • Epatosplenomegalia.

  • Ittero.

  • Trombocitopenia.

  • Anemia.

  • Idrope e ascite.

  • Petecchie e/o porpora.

  • Microcefalia.

  • Calcificazioni intracraniche.

  • Coroidoretinite.

  • Sordità.

  • Difetti del linguaggio.

  • Disabilità generale dell'apprendimento, che può manifestarsi più tardi.

  • Ritardo psicomotorio.

  • Deficit visivo.

• Alla nascita, i neonati possono sembrare normali, ma i difetti dell'udito e la disabilità intellettiva possono diventare evidenti più tardi nella vita.

Gestione

• Non esiste una terapia efficace.

• La vaccinazione è in fase di sviluppo.

• Il test degli anticorpi IgG può confermare l'infezione primaria da CMV e lo screening prenatale di routine viene effettuato in alcune parti d'Europa e in Israele.

• L'efficacia degli antivirali è in attesa di conferma.

• La prevenzione è la strategia più importante e l'educazione delle donne in gravidanza sulle misure igieniche ha dimostrato di ridurre i tassi di sieroconversione ed è raccomandata. Queste includono:

  • Lavarsi accuratamente le mani dopo aver cambiato il pannolino, nutrito un bambino, pulito il viso o maneggiato i giocattoli dei bambini.

  • Non condividere cibo o utensili con un bambino piccolo.

  • Evitare di baciare un bambino sulla bocca o vicino ad essa.

Parvovirus B19 è un virus comune con una stima del 50-60% degli adulti che sono stati infettati. L'infezione da parvovirus B19 ha una serie di manifestazioni tra cui:

• Malattia febbrile minore.

• Eritema infettivo (malattia della guancia schiaffeggiata, quinta malattia).

• Eruzione cutanea generalizzata simile alla rosolia.

• Artropatia.

I test per IgM e IgG del parvovirus dovrebbero essere eseguiti in caso di sospetta esposizione o infezione. Si dovrebbe cercare un consiglio specializzato.

Conseguenze

• L'infezione nelle prime 20 settimane di gravidanza comporta un aumento del 9% del rischio di morte intrauterina e un rischio del 3% di idrope fetale. Di questi, il 50% muore. La trasfusione intrauterina per il trattamento dell'anemia fetale riduce il tasso di mortalità.

• Questi eventi di solito si verificano 3-5 settimane dopo l'inizio dell'infezione materna.

• Generalmente il neonato non è colpito. Molto raramente, sono state segnalate anomalie congenite permanenti e anemia.

Gestione

• Alla diagnosi, è necessario cercare un consiglio specializzato, inclusa la necessità di ecografie seriali e valutazione Doppler; è stato dimostrato che la trasfusione intrauterina migliora l'esito dell'idrope fetale.

Morbillo è diventato raro nel Regno Unito con l'introduzione del vaccino MMR; tuttavia, l'incidenza è aumentata negli ultimi anni, a causa della ridotta adesione al vaccino in seguito a una copertura mediatica sfavorevole.

Le caratteristiche cliniche includono un'eruzione maculopapulare disseminata, coriza e congiuntivite. Le complicazioni includono polmonite, otite media ed encefalite.

Conseguenze

Il morbillo è raro in gravidanza ma può essere associato a:

• Aumento del rischio di morbilità materna.

• Morte intrauterina o parto prematuro.

• Raramente, panencefalite subacuta sclerosante neonatale (SSPE).

Gestione

• Se si sospetta un'esposizione e non c'è una storia di vaccinazione o immunità contro il morbillo, si consiglia di effettuare il test per l'IgG del morbillo.

• Se non rilevato, può essere somministrata l'immunoglobulina normale umana (HNIG). Questo potrebbe non prevenire il morbillo, ma potrebbe attenuare la malattia.

• Non è noto se HNIG protegga dalla morte intrauterina o dal parto pretermine.

Toxoplasmosi è dovuto all'infezione da parte del parassita Toxoplasma gondii, con il gatto come suo ospite definitivo.

L'infezione primaria da toxoplasmosi è spesso subclinica; tuttavia, può manifestarsi con una malattia aspecifica (affaticamento, mal di testa, dolori muscolari, febbre lieve) o linfadenopatia isolata. Può essere confermata attraverso test sierologici e la presenza di diffusione intrauterina testata tramite amniocentesi.

Conseguenze

Il rischio maggiore di trasmissione è nel terzo trimestre; tuttavia, le conseguenze sono più gravi se acquisite nel primo trimestre. Ci sono molte diverse forme di presentazione:

• Malattia sistemica del neonato:
  

  • Eruzione cutanea.

  • Ittero.

  • Porpora trombocitopenica.

  • Epatosplenomegalia.

  • Polmonite.

  • Uveite progressiva.

• Malattia neurologica:
  

  • Idrocefalo; dovuto a stenosi del dotto di Silvio che richiede uno shunt.

  • Microcefalia.

  • Microftalmia.

  • Retinocoroidite.

  • Calcificazione cerebrale.

• Malattia lieve: una piccola area di retinocoroidite o lieve calcificazione cerebrale senza segni di danno cerebrale.

• Subclinico.

• Recidiva: la retinochoroidite può manifestarsi con riacutizzazioni a qualsiasi età - la maggior parte dei casi in una retina precedentemente intatta.

Gestione

Questo è da uno specialista. La spiramicina durante la gravidanza è utilizzata per la profilassi fetale, con regolari esami ecografici del feto. Dove l'infezione è confermata, si usano pirimetamina, sulfadiazina e acido folinico.

Malattia infiammatoria pelvica (PID) include infezioni del tratto genitale superiore e sono comunemente causate da infezioni sessualmente trasmissibili. Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae sono stati identificati come agenti causali ma rappresentano solo un quarto dei casi nel Regno Unito. Gardnerella vaginalis, anaerobi e altri organismi possono essere coinvolti.

La PID si presenta con dolore e sensibilità nell'addome inferiore. Può anche manifestarsi con dispareunia, sanguinamento vaginale anomalo e/o perdite. Molti casi sono asintomatici.

Conseguenze

• La PID è associata a un aumento del parto pretermine e della morbilità materna e fetale.

• L'oftalmia neonatorum, che può potenzialmente minacciare la vista, può anche essere trasmessa.

Gestione

Le donne in gravidanza con PID dovrebbero essere ricoverate per antibiotici per via endovenosa (IV), a causa dell'aumento della morbilità sia materna che fetale:

• Nessuno dei regimi antibiotici basati su evidenze è di comprovata sicurezza in gravidanza. Il beneficio potrebbe superare il rischio.

• Il ceftriaxone non è stato specificamente studiato durante la gravidanza. Tuttavia, si ritiene che il rischio associato all'uso delle cefalosporine durante la gravidanza sia basso e, sebbene i dati siano limitati per agenti individuali come il ceftriaxone, le cefalosporine come classe sono considerate una scelta appropriata durante la gravidanza.

• La doxiciclina è controindicata oltre la 15ª settimana di gestazione perché, dalla 16ª settimana di gravidanza, provoca decolorazione dei denti e delle ossa e inibisce la crescita ossea. Tuttavia, può essere utilizzata nel primo trimestre. L'uso involontario di tetracicline nel primo trimestre si verifica frequentemente e non è stato associato a un aumento del rischio di malformazioni congenite.

• Il metronidazolo è stato utilizzato clinicamente per molto tempo; l'esperienza suggerisce che non è teratogeno negli esseri umani.

• Ofloxacina ha solo dati limitati sull'esposizione in gravidanza.

• Ci sono meno dati pubblicati sull'uso dell'azitromicina rispetto all'eritromicina durante la gravidanza e l'allattamento. I dati pubblicati limitati non dimostrano un aumento del rischio di malformazioni congenite a seguito dell'esposizione all'azitromicina durante la gravidanza umana.

• Le attuali linee guida della British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) suggeriscono di seguire la politica locale sugli antibiotici tenendo conto delle sensibilità locali agli antibiotici, ma possibilmente ceftriaxone più eritromicina +/- metronidazolo.

Herpes genitale simplex produce chiazze di piccole vescicole piene di liquido che scoppiano formando ulcere superficiali e dolorose. L'infezione iniziale è seguita da recidive e entrambe si manifestano come episodi autolimitanti. Tutti i casi in gravidanza dovrebbero essere indirizzati a uno specialista in medicina genitourinaria per consigli e test tramite reazione a catena della polimerasi virale (PCR).¹²

Conseguenze

• Il virus dell'herpes simplex (HSV) in gravidanza può causare infezione nel neonato - sia:

  • Herpes congenito dovuto al trasferimento dell'infezione in utero; oppure

  • Infezione da herpes neonatale che si verifica a seguito di infezione al momento della nascita.

• L'herpes congenito è estremamente raro. I rapporti di casi suggeriscono che la pelle, gli occhi e il sistema nervoso centrale possano essere colpiti e che ci possa essere una restrizione della crescita fetale o morte fetale, ma i dati sono contrastanti. L'HSV acquisito in gravidanza non è associato a anomalie congenite, né aumenta il rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre.

• L'herpes neonatale è molto raro ma grave, con alta morbilità e mortalità:

  • Il rischio di conseguenze avverse per il feto è significativamente più alto nell'infezione primaria da HSV rispetto all'infezione ricorrente.

  • Il rischio maggiore di trasmissione si verifica quando una nuova infezione viene contratta nel terzo trimestre, in particolare entro sei settimane dal parto.

  • L'infezione neonatale contratta durante il travaglio o postnatale può causare lesioni agli occhi, alla pelle o alla bocca, encefalite da HSV o HSV disseminato con malattia multisistemica.

  • Il 70% ha HSV disseminato e/o encefalite e il 60% di questi neonati non presenta infezioni cutanee, orali o oculari.

  • Con il trattamento antivirale, la mortalità per malattia disseminata è del 30% e per l'encefalite da sola è intorno al 6%. La morbilità neurologica è rispettivamente del 17% e del 70%.

Gestione

La gestione dipende dal fatto che l'infezione genitale da HSV sia primaria o ricorrente e dalla gestazione della gravidanza.

• L'aciclovir orale o IV dovrebbe essere considerato nell'infezione primaria nel primo o secondo trimestre. La soppressione giornaliera con aciclovir orale può essere utilizzata a partire dalla 36ª settimana di gestazione per ridurre le probabilità che siano presenti lesioni al momento del parto e la necessità di un parto cesareo.

• Quando l'HSV viene contratto durante il terzo trimestre, il trattamento dovrebbe essere continuato fino al parto. Consigliare di contattare immediatamente l'ospedale in caso di rottura delle membrane o inizio del travaglio. Si dovrebbe raccomandare il taglio cesareo, poiché il rischio di trasmissione dell'HSV è molto alto (41%). Se i test degli anticorpi HSV successivamente confermano un'infezione ricorrente, quando inizialmente si pensava fosse un'infezione primaria, il cesareo potrebbe non essere più indicato.

• Nell'infezione ricorrente da HSV, il rischio di herpes neonatale è basso, anche se le lesioni sono presenti al momento del parto (0-3% per il parto vaginale). L'aciclovir potrebbe non essere necessario, ma la soppressione giornaliera con aciclovir orale può essere utilizzata a partire dalla 36ª settimana di gestazione. Il parto cesareo dovrebbe essere offerto, ma la scelta finale dovrebbe essere fatta dalla donna.

• Se un episodio primario di herpes genitale si verifica all'inizio del travaglio, si dovrebbe raccomandare il taglio cesareo. Se non è possibile evitare il parto vaginale, si dovrebbe evitare l'applicazione di elettrodi sul cuoio capelluto fetale, il prelievo di sangue fetale, la rottura artificiale delle membrane e/o i parti strumentali.

Virus dell'immunodeficienza umana (HIV) colpisce i linfociti T, i macrofagi e i monociti con il recettore CD4. Attacca il sistema immunitario, di solito nel corso di molti anni, e ne riduce l'efficacia fino a quando non si verifica una malattia definita dall'AIDS. La trasmissione dell'HIV al bambino è un problema significativo, soprattutto nei paesi a basso reddito. Tutte le donne in gravidanza sono ora sottoposte a screening per l'HIV.

Vedi anche l'articolo su Gestione dell'HIV in gravidanza.

La batteriuria asintomatica è molto comune nelle donne in gravidanza a causa delle dinamiche alterate del tratto urinario. Se non trattata, spesso progredisce verso infezione del tratto urinario (UTI) - cistite acuta (1-2%) e/o pielonefrite. I sintomi della cistite acuta sono gli stessi delle donne non in gravidanza.

Quelli della pielonefrite acuta sono:

• Febbre.

• Brividi.

• Dolore al fianco.

• Nausea e vomito.

• Mal di testa.

• Frequenza e disuria.

Conseguenze

Le infezioni urinarie aumentano il rischio di pielonefrite e possono aumentare l'incidenza di parto prematuro e basso peso alla nascita.

Gestione¹⁵

• L'urina dovrebbe essere esaminata per la batteriuria asintomatica inviando un campione per la coltura al primo appuntamento prenatale. Se rilevata, un secondo campione dovrebbe essere inviato per la coltura.

• Sia la batteriuria asintomatica che l'UTI sintomatica devono essere trattate con antibiotici e un campione di urina deve essere inviato per la coltura ad ogni visita prenatale fino al parto.

• Fare riferimento alle linee guida locali (e alle sensibilità se note) per la scelta dell'antibiotico. Di solito si tratta di amoxicillina, nitrofurantoina, trimetoprim o cefalexina. Utilizzare un ciclo di sette giorni e testare la risoluzione una settimana dopo il completamento del trattamento. I produttori raccomandano di evitare il trimetoprim nel primo trimestre a causa di un rischio teratogeno teorico.¹⁶

• Si consiglia il ricovero per le donne in gravidanza con pielonefrite, a causa del rischio di parto prematuro e complicazioni renali materne.

• Se viene isolato uno streptococco di gruppo B, informare il servizio prenatale in modo che possa essere offerto un antibiotico profilattico durante il travaglio.

Influenza è una malattia respiratoria acuta dovuta all'infezione con il virus dell'influenza. Ci sono quattro sierotipi - A, B, C e D. L'influenza A e B sono responsabili della maggior parte delle malattie cliniche e l'influenza A è la causa delle epidemie di influenza. Gli antigeni di superficie dell'influenza A permettono di classificarla ulteriormente in sottotipi H e N.

Conseguenze

• L'influenza durante la gravidanza può essere associata a un aumento della mortalità perinatale, prematurità, dimensioni neonatali ridotte e peso alla nascita inferiore.¹⁸

• Le malattie gravi causate dall'influenza sono più frequenti nelle donne in gravidanza. Durante la pandemia di influenza A H1N1 del 2009, la gravidanza è stata associata a un rischio aumentato di ospedalizzazione, ricovero in terapia intensiva e morte.¹⁹

• Nel Regno Unito e in Irlanda, le Indagini Confidenziali sui Decessi e la Morbilità Materna 2017-19 hanno registrato la morte di 2 donne a causa dell'influenza (0,09 per 100.000 maternità). Nel periodo 2017-19, un totale di 191 donne sono morte durante o fino a sei settimane dopo la fine della gravidanza.²⁰

Gestione²¹

• La vaccinazione è il modo più efficace per prevenire l'influenza e le sue complicazioni e salverà la vita di madri e bambini.

• Alle donne in gravidanza dovrebbe essere offerto il vaccino antinfluenzale inattivato (il vaccino antinfluenzale vivo attenuato non è raccomandato)

• La vaccinazione durante la gravidanza fornisce immunità passiva al neonato nei primi sei mesi di vita.

• L'uso precoce di antivirali (entro 48 ore dall'inizio dei sintomi) è indicato se una donna incinta sviluppa segni di influenza. Il ricovero in ospedale potrebbe essere necessario.