Dispositivo intrauterino con LNG

This article refers to the levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD), which used to be called the intrauterine system (IUS). For information on the copper-containing (non-hormonal) intrauterine device see the separate Dispositivo contraccettivo intrauterino article. For information on insertion techniques see the separate Contraccettivi intrauterini (DIU e LNG-IUD) - gestionet article.

What is a levonorgestrel intrauterine device?

Descrizione e indicazioni autorizzate

The LNG-IUD is an intrauterine contraceptive which releases levonorgestrel (LNG). Mirena® was the first LNG-IUD and has been available in the UK since 1995, but there are now four other brands available.

All LNG-IUDs have a plastic T-shaped frame with a reservoir LNG, which is released at a different rate depending on the brand.

The table below shows the different doses and licenses for the LNG-IUDs available in the UK. Depending on the brand, it may be licensed for menorrhagia (heavy periods) and as part of HRT, as well as for contraception.

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Altri marchi sono disponibili in altri paesi.

The 2023 FSRH guidance on intrauterine devices ² said that all 52mg devices could be used for five years as the progestogen component of HRT and for six years for contraception. Published in summer 2023, this predated the lengthening of the Mirena® licence to eight years in January 2024. ³

In May 2024, the FSRH published a statement recommending the use of all 52 mg LNG-IUDs for 8 years use (contraception only) and 5 years use as part of HRT. A woman who is using her LNG-IUD for both of these purposes must have it changed at 5 years. ⁴

This means that many LNG-IUDs will be used outside of their product licence in the UK, supported by FSRH guidance. The different uses of the LNG-IUD are discussed in more detail later in this leaflet.

• Il dispositivo intrauterino con LNG (e altri metodi di contraccezione reversibile a lunga durata (LARC)) è più conveniente rispetto alla pillola contraccettiva orale combinata (COC), anche dopo un anno di utilizzo.⁵ It is also more cost-effective than injectable contraceptives.

• Cost per year is currently cheapest for Levosert®, and most expensive for Jaydess®.

• Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) consiglia che aumentare l'adozione dei metodi LARC ridurrà il numero di gravidanze indesiderate.⁵ It is important that women should be advised of LARC methods when seeking contraception. Over the past ten years, rates of LARC use have been rising, with data showing 55% of women attending sexual and reproductive services in England now choose LARCs. This is a significant increase from the 37% who used them in 2014-15, although the increase slowed between 2020 and 2022, probably due to reduced availability during the COVID-19 pandemic. 16% use a LNG-IUD. ⁶

• L'effetto contraccettivo principale è mediato dal suo effetto soppressivo sull'endometrio, che impedisce l'impianto: entro un mese dall'inserimento, alti livelli di LNG intrauterino causano atrofia endometriale e cambiamenti nello stroma.

• C'è un aumento delle cellule fagocitiche dell'endometrio che impedisce anche l'impianto.

• C'è una diminuzione della penetrazione dello sperma nel muco cervicale e un'alterata migrazione degli spermatozoi.

• C'è poco effetto sull'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio: i livelli di estrogeni non sono ridotti e la maggior parte delle donne continua a ovulare.

• L'amenorrea con il dispositivo intrauterino al LNG non indica necessariamente anovulazione. È stato dimostrato che l'incidenza di anovulazione è inferiore con il dispositivo da 13,5 mg rispetto a quello da 52 mg.

Comparative tables of contraceptive efficacy suggest that the LNG-IUD is the most effective type of contraception other than the progestogen implant and male sterilisation, with 0.2% of women experiencing an unintended pregnancy within the first year of use. ⁷Questo è inferiore al tasso di gravidanza dopo la sterilizzazione femminile.

Uso contraccettivo

• L' IUD al LNG è un'opzione adatta per la maggior parte delle donne che necessitano di contraccezione, con poche condizioni in cui i rischi dell'uso superano i benefici (vedi 'Controindicazioni e precauzioni', sotto).

• It can be appropriate for many women, including those who traditionally offer contraceptive challenge, such as women with obesity, diabetes, epilepsy or migraine and women with other contra-indications to oestrogen (see the separate Contraccezione e gruppi speciali article).^{5 2}

• L' IUD al LNG può essere utilizzata a qualsiasi età e può essere impiegata anche in donne nullipare.

• The LNG-IUD should not be used as emergency contraception (see the separate Contraccezione d'emergenza article).

Vantaggi come metodo contraccettivo

Questi includono:

• Ritorno rapido della fertilità dopo la rimozione.

• Riduzione delle perdite mestruali e della dismenorrea.

• Comodità (metodo duraturo indipendente dal rapporto sessuale).

• Lack of significant interactions with hepatic enzyme-inducing drugs. ⁸

• Utile negli anni perimenopausali, in cui possono essere necessarie sia la contraccezione che la terapia ormonale sostitutiva.

Svantaggi come metodo contraccettivo

Questi includono:

• Irregolarità mestruali iniziali.

• Altri effetti collaterali (vedi sotto).

• Le donne potrebbero non gradire l'idea della procedura di prova.

• Inserire un dispositivo intrauterino con LNG è a volte più difficile dal punto di vista tecnico (a causa del suo diametro più grande) rispetto all'inserimento di un dispositivo intrauterino in rame, in particolare nelle donne nullipare o in perimenopausa. Tuttavia, Kyleena® e Jaydess® possono essere inseriti più facilmente, poiché la struttura è più piccola e più stretta.

Usi non contraccettivi

Menorragia

The Mirena® LNG-IUD is the first-line pharmaceutical treatment for HMB (where there is no identified pathology or <3 cm fibroids or adenomyosis) and can reduce menstrual losses by over 90%.⁹

Comparisons to alternative methods of managing this can be found in the separate Menorragia article. It is important to note that effectiveness of pharmacological treatments for HMB may be limited in women with fibroids that are substantially greater than 3 cm in diameter.⁹

Terapia ormonale sostitutiva (HRT)

• The Mirena® LNG-IUD is licensed for the prevention of endometrial hyperplasia during oestrogen replacement therapy for up to four years, but the FSRH advises that all 52mg LNG-IUDs can be used for this purpose for up to five years. ²

• Fornisce un metodo per garantire la protezione dell'endometrio con un'assorbimento sistemico minimo del progestinico.

Iperplasia endometriale

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) guideline recommends the LNG-IUD as the first-line of treatment for iperplasia endometriale without atypia, as it is more effective than oral progestogens and has a more favourable profile with regard to adverse effects. This use is unlicensed.^{10 11} The guideline also advises use in hyperplasia with atypia for women who are not suitable for hysterectomy or who wish to preserve fertility.

Endometriosi

The LNG-IUD is recommended by NICE as an option for the primary care management of endometriosis. ¹²

Usi futuri

Altre potenziali applicazioni del dispositivo intrauterino con LNG includono il suo ruolo nel trattamento di

• < b>Protezione dell'endometrio per le donne in trattamento con tamoxifene< /b> - the LNG-IUD provides endometrial protection from tamoxifen-induced changes, reducing the risk of endometrial hyperplasia and benign polyps . A Cochrane review concluded that there was not yet evidence that it reduces the risk of endometrial cancer in this situation, and although there is no evidence that it affects risk of breast cancer recurrence or death, further trials are needed.¹³

• Carcinoma endometriale - the LNG-IUD may have a role in early-stage carcinoma and in patients unfit for surgery; there is ongoing research into whether biomarkers can identify the women in which this will be successful.¹⁴

Controindicazioni assolute - Criteri di idoneità medica del Regno Unito (UKMEC) categoria 4 (l'uso rappresenta un rischio inaccettabile per la salute)

• Infezione: attuale malattia infiammatoria pelvica (PID) o cervicite purulenta, clamidia o gonorrea sintomatiche attuali, aborto settico o endometrite postpartum, tubercolosi pelvica.

• Gravidanza attuale.

• Alcuni tumori: cancro cervicale, cancro endometriale, malattia trofoblastica maligna, attuale tumore al seno.

• Sanguinamento vaginale irregolare non diagnosticato / sospetto di neoplasia genitale.

Controindicazioni relative - categoria UKMEC 3 (i rischi di solito superano i benefici)

• Da 48 ore a quattro settimane dopo il parto (L'inserimento entro le prime 48 ore è considerato sicuro).

• Trapianto di organo complicato.

• Sindrome del QT lungo.

• Malattia trofoblastica gravidica con livelli di hCG in diminuzione.

• Storia passata di tumore al seno.

• Fibromi uterini con distorsione della cavità uterina e altre condizioni che causano la distorsione della cavità uterina.

• Infezione asintomatica da clamidia.

• HIV con conta CD4 bassa (controindicazione solo per l'inserimento, non per l'uso continuato di un dispositivo già in sede al momento della diagnosi di HIV)

• Adenoma o carcinoma epatocellulare.

• Cirrosi severa.

Per le donne con malattie cardiache, le linee guida FSRH suggeriscono che la decisione di utilizzare un metodo contraccettivo intrauterino dovrebbe coinvolgere un cardiologo.² If there is a high risk of vasovagal reaction, it should be fitted in a hospital setting (eg, women with single ventricle circulation, Eisenmenger physiology, tachycardia or pre-existing bradycardia).

Interazioni

The manufacturers of Esmya® (ulipristal acetate 5 mg), which is used for the treatment of severe symptoms of uterine fibroids, advise avoiding concomitant use of a progestogen intrauterine system. ¹⁶

For complications associated directly with the insertion process, including perforation, expulsion and lost threads, see the separate < a>Contraccettivi intrauterini (spirale e IUS) - gestione< /a> articolo.

Sanguinamento alterato o anomalo¹⁷

Irregular bleeding and spotting are common in the first six months with an LNG-IUD. Explain to women that 90% will experience reduced menstrual flow ultimately and some will be amenorrhoeic.

The FSRH has produced guidance on the assessment and management of problematic bleeding on hormonal contraception, including the LNG-IUD. While they recommend assessment following at least three months of persistent bleeding after insertion of LNG-IUD, they make the point that this is an arbitrary cut-off point, since persistent bleeding is common in the first six months following insertion of LNG-IUD.

For full details of their recommendations, see the separate Sanguinamento intermestruale e postcoitale articolo.

La decisione di indagare precocemente dipenderà da diversi fattori, tra cui il rischio di IST, il precedente schema di sanguinamento, le preoccupazioni della donna e i sintomi concomitanti come dolore pelvico, sanguinamento post-coitale o dispareunia.

• <3 months from insertion - exclude STIs, check cervical screening history and consider the need for a pregnancy test and a clinical examination to check the threads. Where pain, discharge or lost threads occur in addition to bleeding, this requires further investigation to exclude expulsion, perforation or infection.

• >3 mesi dall'inserimento (although the guidance notes that LNG-IUD-related bleeding is common up to six months) - perform a clinical examination where there is persistent bleeding, any new symptom or changed bleeding pattern, failed medical treatment, non-participation in the cervical screening programme or if requested by the woman. Abnormal clinical findings should be managed appropriately. Where findings are normal, but the woman is aged over 45 years or has risk factors for endometrial cancer, refer for further investigation (eg, ultrasound, hysteroscopy, endometrial biopsy).

Sintomi ormonali

• Acne, mal di testa, sensibilità al seno e nausea sono segnalati dagli utenti di IUD con LNG, ma non differiscono significativamente dagli utenti di IUD di rame, e di solito si risolvono nel tempo.

• I livelli di LNG nel siero con un IUD-LNG sono inferiori rispetto all'assunzione orale o sottocutanea di progestogeni, ma vi è una vasta variazione individuale, che potrebbe spiegare la differenza nell'esperienza degli effetti collaterali ormonali.

Cambiamenti d'umore

È stata segnalata depressione, anche se la maggior parte degli studi non suggerisce un legame causale. Le donne dovrebbero essere invitate a consultare il proprio medico se sviluppano sintomi depressivi.

Gravidanza e gravidanza ectopica

• Absolute rates of ectopic pregnancy are lower than with no contraception, because the total number of pregnancies is significantly reduced. However, if a woman does become pregnant with a LNG-IUD in place, the risk of an ectopic may be as much as one-third (compared to around 1.1% in pregnancies without an intrauterine device) and so an urgent scan is needed to locate the pregnancy. ²

• Le donne che rimangono incinte devono essere informate del rischio aumentato di aborto nel secondo trimestre, infezioni e parto prematuro se il dispositivo rimane in sede, e che la rimozione riduce questi rischi ma è associata a un piccolo rischio di aborto. La rimozione di un dispositivo in una donna che desidera mantenere la gravidanza viene solitamente eseguita in assistenza specialistica.

Infezione pelvica

• Questo è strettamente correlato alla procedura di inserimento e al rischio di base di MST.

• There is a six-fold increase in risk of PID in the first 21 days following insertion, but the absolute risk is low - only 0.54% of women who have an intrauterine device fitted will have PID in the 90 days after fitting.

• If pelvic infection is suspected in a woman using a LNG-IUD, it should be treated in the usual way.

• In genere, il dispositivo non deve essere rimosso, ma questa opzione può essere considerata se i sintomi non iniziano a risolversi entro 72 ore o se la donna lo desidera.

• Le donne dovrebbero essere seguite e i loro partner trattati quando necessario. Dovrebbe essere offerta una valutazione del rischio per la salute sessuale e un counseling.

Organismi simili ad Actinomyces (ALOs)

• Gli ALO sono commensali del tratto genitale femminile e sono stati identificati in donne con e senza contraccezione intrauterina

• Il loro ruolo nelle infezioni nelle donne che utilizzano contraccezione intrauterina non è chiaro

• Se si osservano ALOs su un tampone o uno striscio, non è indicato rimuovere il dispositivo se la donna è asintomatica.

• Se si verificano sintomi di dolore pelvico insieme alla presenza di ALO, dovrebbero essere considerate altre cause di infezione e potrebbe essere consigliabile rimuovere il dispositivo.

• ALOs are less commonly seen on smears now than in the past, since the smear programme started using primary HPV testing.

Cancro

The LNG-IUD is associated with a possible very small increase in the risk of breast cancer, although the evidence is mixed. ²

Evidence suggests that normal fertility returns as soon as a LNG-IUD is removed. It can, however, take some months for regular menses to resume. ¹⁶

Dove si desidera la gravidanza

Il dispositivo intrauterino con LNG può essere rimosso in qualsiasi momento.

Dove la gravidanza non è desiderata¹⁸

• Il dispositivo intrauterino con LNG dovrebbe essere rimosso durante le mestruazioni o, se non si è avuto un rapporto sessuale non protetto nelle ultime sette giorni, in altri momenti.

• Se si deve sostituire il DIU al LNG, si dovrebbe evitare il rapporto sessuale negli ultimi sette giorni nel caso in cui la reinserzione fallisca.

• When switching to a pill, remove after seven consecutive pills, or use barrier methods for the first seven days after a switch to the combined pill and the first two days after a switch to the desogestrel progesterone only pill. The LNG-IUD should be kept for seven days after any intercourse without a condom, unless it is overlapped with the pill.

• Quando si passa ai metodi progestinici depot o impianto, rimuovere il DIU con LNG dopo sette giorni dall'uso del nuovo metodo.

Postmenopausal removal ²¹⁹

• If inserted after the age of 45 years, the 52mg LNG-IUD (any brand) may be used until menopause.

• Allo stesso modo, se viene utilizzato un dispositivo intrauterino con LNG per la gestione della menorragia (e non per contraccezione o con terapia di sostituzione estrogenica), può essere mantenuto oltre la durata autorizzata se i modelli di sanguinamento sono accettabili.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.