Dispositivo intrauterino con LNG

Questo articolo si riferisce al dispositivo intrauterino a levonorgestrel (LNG-IUD), che in passato era chiamato sistema intrauterino (IUS). Per informazioni sul dispositivo intrauterino contenente rame (non ormonale), consultare il documento separato dispositivo intrauterino articolo. Per informazioni sulle tecniche di inserimento, consultare il documento separato Contraccettivi intrauterini (DIU e LNG-IUD) - gestionet articolo.

Cos'è un dispositivo intrauterino a levonorgestrel?

Descrizione e indicazioni autorizzate

Il dispositivo intrauterino con LNG è un metodo contraccettivo che rilascia levonorgestrel (LNG). Mirena® è stato il primo dispositivo intrauterino con LNG ed è disponibile nel Regno Unito dal 1995, ma ora ci sono altri quattro marchi disponibili.

Tutti i DIU con LNG hanno una struttura in plastica a forma di T con un serbatoio di LNG, che viene rilasciato a un ritmo diverso a seconda del marchio.

La tabella sottostante mostra le diverse dosi e le autorizzazioni per i dispositivi intrauterini con LNG disponibili nel Regno Unito. A seconda del marchio, può essere autorizzato per la menorragia (mestruazioni abbondanti) e come parte della terapia ormonale sostitutiva, oltre che come metodo contraccettivo.

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Altri marchi sono disponibili in altri paesi.

Le linee guida FSRH 2023 sui dispositivi intrauterini ² ha affermato che tutti i dispositivi da 52 mg potevano essere utilizzati per cinque anni come componente progestinica della TOS e per sei anni come contraccezione. Pubblicato nell'estate del 2023, questo antecede l'estensione della licenza di Mirena® a otto anni, avvenuta nel gennaio 2024. ³

Nel maggio 2024, l'FSRH ha pubblicato una dichiarazione che raccomanda l'uso di tutti i dispositivi intrauterini con LNG da 52 mg per 8 anni (solo contraccezione) e per 5 anni come parte della terapia ormonale sostitutiva. Una donna che utilizza il suo IUD con LNG per entrambi gli scopi deve sostituirlo dopo 5 anni. ⁴

Ciò significa che molti dispositivi intrauterini con LNG saranno utilizzati al di fuori della loro autorizzazione di commercializzazione nel Regno Unito, supportati dalle linee guida FSRH. Gli usi diversi del dispositivo intrauterino con LNG sono discussi più dettagliatamente più avanti in questa brochure.

• Il dispositivo intrauterino con LNG (e altri metodi di contraccezione reversibile a lunga durata (LARC)) è più conveniente rispetto alla pillola contraccettiva orale combinata (COC), anche dopo un anno di utilizzo.⁵ È anche più conveniente rispetto ai contraccettivi iniettabili.

• Il costo annuo è attualmente più economico per Levosert® e più costoso per Jaydess®.

• Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) consiglia che aumentare l'adozione dei metodi LARC ridurrà il numero di gravidanze indesiderate.⁵ È importante che alle donne venga consigliato l'uso di metodi LARC quando cercano una contraccezione. Negli ultimi dieci anni, i tassi di utilizzo dei LARC sono aumentati, con dati che mostrano che il 55% delle donne che si rivolgono ai servizi di salute sessuale e riproduttiva in Inghilterra ora scelgono i LARC. Questo rappresenta un aumento significativo rispetto al 37% del 2014-15, anche se l'incremento si è rallentato tra il 2020 e il 2022, probabilmente a causa della ridotta disponibilità durante la pandemia di COVID-19. Il 16% utilizza un IUD con LNG. ⁶

• L'effetto contraccettivo principale è mediato dal suo effetto soppressivo sull'endometrio, che impedisce l'impianto: entro un mese dall'inserimento, alti livelli di LNG intrauterino causano atrofia endometriale e cambiamenti nello stroma.

• C'è un aumento delle cellule fagocitiche dell'endometrio che impedisce anche l'impianto.

• C'è una diminuzione della penetrazione dello sperma nel muco cervicale e un'alterata migrazione degli spermatozoi.

• C'è poco effetto sull'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio: i livelli di estrogeni non sono ridotti e la maggior parte delle donne continua a ovulare.

• L'amenorrea con il dispositivo intrauterino al LNG non indica necessariamente anovulazione. È stato dimostrato che l'incidenza di anovulazione è inferiore con il dispositivo da 13,5 mg rispetto a quello da 52 mg.

Le tabelle comparative sull'efficacia contraccettiva suggeriscono che il DIU con LNG è il metodo contraccettivo più efficace dopo l'impianto di progestinici e la sterilizzazione maschile, con lo 0,2% di donne che sperimentano una gravidanza indesiderata nel primo anno di utilizzo. ⁷Questo è inferiore al tasso di gravidanza dopo la sterilizzazione femminile.

Uso contraccettivo

• L' IUD al LNG è un'opzione adatta per la maggior parte delle donne che necessitano di contraccezione, con poche condizioni in cui i rischi dell'uso superano i benefici (vedi 'Controindicazioni e precauzioni', sotto).

• Può essere appropriato per molte donne, comprese quelle che tradizionalmente presentano sfide contraccettive, come donne con obesità, diabete, epilessia o emicrania e donne con altre controindicazioni all'estrogeno (vedi la sezione separata Contraccezione e gruppi speciali ).^{5 2}

• L' IUD al LNG può essere utilizzata a qualsiasi età e può essere impiegata anche in donne nullipare.

• Il dispositivo intrauterino con LNG non deve essere utilizzato come contraccezione d'emergenza (vedere il Contraccezione d'emergenza ).

Vantaggi come metodo contraccettivo

Questi includono:

• Ritorno rapido della fertilità dopo la rimozione.

• Riduzione delle perdite mestruali e della dismenorrea.

• Comodità (metodo duraturo indipendente dal rapporto sessuale).

• Mancanza di interazioni significative con farmaci induttori degli enzimi epatici. ⁸

• Utile negli anni perimenopausali, in cui possono essere necessarie sia la contraccezione che la terapia ormonale sostitutiva.

Svantaggi come metodo contraccettivo

Questi includono:

• Irregolarità mestruali iniziali.

• Altri effetti collaterali (vedi sotto).

• Le donne potrebbero non gradire l'idea della procedura di prova.

• Inserire un dispositivo intrauterino con LNG è a volte più difficile dal punto di vista tecnico (a causa del suo diametro più grande) rispetto all'inserimento di un dispositivo intrauterino in rame, in particolare nelle donne nullipare o in perimenopausa. Tuttavia, Kyleena® e Jaydess® possono essere inseriti più facilmente, poiché la struttura è più piccola e più stretta.

Usi non contraccettivi

Menorragia

Il dispositivo intrauterino con LNG Mirena® è il trattamento farmacologico di prima linea per HMB (dove non è presente una patologia identificata o fibromi <3 cm o adenomyosi) e può ridurre le perdite mestruali di oltre il 90%.⁹

I confronti con metodi alternativi di gestione di questo possono essere trovati nel documento separato Menorragia articolo. È importante notare che l'efficacia dei trattamenti farmacologici per l'IPB può essere limitata nelle donne con fibromi di diametro significativamente superiore a 3 cm.⁹

Terapia ormonale sostitutiva (HRT)

• Il dispositivo intrauterino con LNG Mirena® è autorizzato per la prevenzione dell'iperplasia endometriale durante la terapia sostitutiva con estrogeni per un massimo di quattro anni, ma l'FSRH consiglia che tutti i dispositivi intrauterini con LNG da 52 mg possano essere utilizzati a questo scopo per fino a cinque anni. ²

• Fornisce un metodo per garantire la protezione dell'endometrio con un'assorbimento sistemico minimo del progestinico.

Iperplasia endometriale

La linea guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) raccomanda il dispositivo intrauterino con LNG come prima scelta di trattamento per iperplasia endometriale senza atipia, poiché è più efficace degli progestinici orali e ha un profilo più favorevole per quanto riguarda gli effetti indesiderati. Questo uso non è autorizzato.^{10 11} La linea guida consiglia anche l'uso nell'iperplasia con atipia per le donne che non sono idonee alla isterectomia o che desiderano preservare la fertilità.

Endometriosi

Il dispositivo intrauterino con LNG è raccomandato dal NICE come opzione per la gestione dell'endometriosi in cure primarie. ¹²

Usi futuri

Altre potenziali applicazioni del dispositivo intrauterino con LNG includono il suo ruolo nel trattamento di

• < b>Protezione dell'endometrio per le donne in trattamento con tamoxifene< /b> - il DIU con LNG offre protezione endometriale dai cambiamenti indotti dal tamoxifene, riducendo il rischio di iperplasia endometriale e polipi benigni. Una revisione Cochrane ha concluso che non ci sono ancora prove che riduca il probabilità di cancro endometriale in questa situazione, e anche se non ci sono prove che influenzi il rischio di recidiva o morte per cancro al seno, sono necessari ulteriori studi.¹³

• Carcinoma endometriale - il dispositivo intrauterino con LNG potrebbe avere un ruolo nel carcinoma in stadio iniziale e in pazienti non idonei alla chirurgia; sono in corso ricerche per capire se i biomarcatori possano identificare le donne per le quali questa strategia sarà efficace.¹⁴

Controindicazioni assolute - Criteri di idoneità medica del Regno Unito (UKMEC) categoria 4 (l'uso rappresenta un rischio inaccettabile per la salute)

• Infezione: attuale malattia infiammatoria pelvica (PID) o cervicite purulenta, clamidia o gonorrea sintomatiche attuali, aborto settico o endometrite postpartum, tubercolosi pelvica.

• Gravidanza attuale.

• Alcuni tumori: cancro cervicale, cancro endometriale, malattia trofoblastica maligna, attuale tumore al seno.

• Sanguinamento vaginale irregolare non diagnosticato / sospetto di neoplasia genitale.

Controindicazioni relative - categoria UKMEC 3 (i rischi di solito superano i benefici)

• Da 48 ore a quattro settimane dopo il parto (L'inserimento entro le prime 48 ore è considerato sicuro).

• Trapianto di organo complicato.

• Sindrome del QT lungo.

• Malattia trofoblastica gravidica con livelli di hCG in diminuzione.

• Storia passata di tumore al seno.

• Fibromi uterini con distorsione della cavità uterina e altre condizioni che causano la distorsione della cavità uterina.

• Infezione asintomatica da clamidia.

• HIV con conta CD4 bassa (controindicazione solo per l'inserimento, non per l'uso continuato di un dispositivo già in sede al momento della diagnosi di HIV)

• Adenoma o carcinoma epatocellulare.

• Cirrosi severa.

Per le donne con malattie cardiache, le linee guida FSRH suggeriscono che la decisione di utilizzare un metodo contraccettivo intrauterino dovrebbe coinvolgere un cardiologo.² Se c'è un alto rischio di reazione vasovagale, dovrebbe essere eseguito in un ambiente ospedaliero (ad esempio, donne con circolazione a singolo ventricolo, fisiologia di Eisenmenger, tachicardia o bradicardia preesistente).

Interazioni

I produttori di Esmya® (acetato di ulipristal 5 mg), che viene utilizzato per il trattamento dei sintomi gravi dei fibromi uterini, consigliano di evitare l'uso concomitante di un sistema intrauterino a base di progestogeno. ¹⁶

Per complicazioni direttamente associate al processo di inserimento, inclusi perforazione, espulsione e fili smarriti, consultare il documento separato < a>Contraccettivi intrauterini (spirale e IUS) - gestione< /a> articolo.

Sanguinamento alterato o anomalo¹⁷

Sanguinamenti irregolari e spotting sono comuni nei primi sei mesi con il dispositivo intrauterino al LNG. Spiegare alle donne che il 90% avrà una riduzione del flusso mestruale nel tempo e alcune saranno amenorroiche.

La FSRH ha prodotto linee guida sulla valutazione e gestione delle perdite problematiche durante l'uso della contraccezione ormonale, incluso il DIU al LNG. Sebbene raccomandino una valutazione dopo almeno tre mesi di perdite persistenti dopo l'inserimento del DIU al LNG, sottolineano che questa è una soglia arbitraria, poiché le perdite persistenti sono comuni nei primi sei mesi dopo l'inserimento del DIU al LNG.

Per i dettagli completi delle loro raccomandazioni, consultare il documento separato Sanguinamento intermestruale e postcoitale articolo.

La decisione di indagare precocemente dipenderà da diversi fattori, tra cui il rischio di IST, il precedente schema di sanguinamento, le preoccupazioni della donna e i sintomi concomitanti come dolore pelvico, sanguinamento post-coitale o dispareunia.

• <3 months from Inserimento - escludere le IST, verificare la storia degli screening cervicali e considerare la necessità di un test di gravidanza e di un esame clinico per controllare i fili. Quando si verificano dolore, perdite o fili smarriti oltre al sanguinamento, è necessario un ulteriore approfondimento per escludere espulsione, perforazione o infezione.

• >3 mesi dall'inserimento (anche se le linee guida indicano che il sanguinamento legato al DIU con LNG è comune fino a sei mesi) - eseguire un esame clinico in presenza di sanguinamento persistente, nuovi sintomi o cambiamenti nel modello di sanguinamento, trattamento medico fallito, mancata partecipazione al programma di screening cervicale o su richiesta della donna. I reperti clinici anomali devono essere gestiti in modo appropriato. Se i reperti sono normali, ma la donna ha più di 45 anni o presenta fattori di rischio per il cancro endometriale, indirizzarla per ulteriori indagini (ad esempio, ecografia, isteroscopia, biopsia endometriale).

Sintomi ormonali

• Acne, mal di testa, sensibilità al seno e nausea sono segnalati dagli utenti di IUD con LNG, ma non differiscono significativamente dagli utenti di IUD di rame, e di solito si risolvono nel tempo.

• I livelli di LNG nel siero con un IUD-LNG sono inferiori rispetto all'assunzione orale o sottocutanea di progestogeni, ma vi è una vasta variazione individuale, che potrebbe spiegare la differenza nell'esperienza degli effetti collaterali ormonali.

Cambiamenti d'umore

È stata segnalata depressione, anche se la maggior parte degli studi non suggerisce un legame causale. Le donne dovrebbero essere invitate a consultare il proprio medico se sviluppano sintomi depressivi.

Gravidanza e gravidanza ectopica

• Le percentuali assolute di gravidanza ectopica sono inferiori rispetto a nessuna contraccezione, perché il numero totale di gravidanze è significativamente ridotto. Tuttavia, se una donna rimane incinta con un IUD al LNG in sede, il rischio di una gravidanza ectopica può essere fino a un terzo (rispetto a circa l'1,1% nelle gravidanze senza dispositivo intrauterino) e quindi è necessario un esame urgente per localizzare la gravidanza. ²

• Le donne che rimangono incinte devono essere informate del rischio aumentato di aborto nel secondo trimestre, infezioni e parto prematuro se il dispositivo rimane in sede, e che la rimozione riduce questi rischi ma è associata a un piccolo rischio di aborto. La rimozione di un dispositivo in una donna che desidera mantenere la gravidanza viene solitamente eseguita in assistenza specialistica.

Infezione pelvica

• Questo è strettamente correlato alla procedura di inserimento e al rischio di base di MST.

• C'è un aumento di sei volte del rischio di PID nei primi 21 giorni dopo l'inserimento, ma il rischio assoluto è basso - solo lo 0,54% delle donne a cui è stato inserito un dispositivo intrauterino avrà una PID nei 90 giorni successivi all'inserimento.

• Se si sospetta un'infezione pelvica in una donna che utilizza un IUD con LNG, dovrebbe essere trattata come di consueto.

• In genere, il dispositivo non deve essere rimosso, ma questa opzione può essere considerata se i sintomi non iniziano a risolversi entro 72 ore o se la donna lo desidera.

• Le donne dovrebbero essere seguite e i loro partner trattati quando necessario. Dovrebbe essere offerta una valutazione del rischio per la salute sessuale e un counseling.

Organismi simili ad Actinomyces (ALOs)

• Gli ALO sono commensali del tratto genitale femminile e sono stati identificati in donne con e senza contraccezione intrauterina

• Il loro ruolo nelle infezioni nelle donne che utilizzano contraccezione intrauterina non è chiaro

• Se si osservano ALOs su un tampone o uno striscio, non è indicato rimuovere il dispositivo se la donna è asintomatica.

• Se si verificano sintomi di dolore pelvico insieme alla presenza di ALO, dovrebbero essere considerate altre cause di infezione e potrebbe essere consigliabile rimuovere il dispositivo.

• Le ALO sono meno frequentemente osservate negli strisci ora rispetto al passato, da quando il programma di screening ha iniziato a utilizzare il test HPV primario.

Cancro

LNG-IUD è associato a un possibile aumento molto piccolo del rischio di cancro al seno, anche se le evidenze sono contrastanti. ²

Le evidenze suggeriscono che la fertilità normale ritorna non appena viene rimosso il dispositivo intrauterino con LNG. Tuttavia, potrebbe essere necessario qualche mese prima che riprendano le mestruazioni regolari. ¹⁶

Dove si desidera la gravidanza

Il dispositivo intrauterino con LNG può essere rimosso in qualsiasi momento.

Dove la gravidanza non è desiderata¹⁸

• Il dispositivo intrauterino con LNG dovrebbe essere rimosso durante le mestruazioni o, se non si è avuto un rapporto sessuale non protetto nelle ultime sette giorni, in altri momenti.

• Se si deve sostituire il DIU al LNG, si dovrebbe evitare il rapporto sessuale negli ultimi sette giorni nel caso in cui la reinserzione fallisca.

• Quando si passa alla pillola, rimuoverla dopo sette pillole consecutive, o usare metodi barriera per i primi sette giorni dopo il cambio alla pillola combinata e i primi due giorni dopo il cambio alla pillola a base di desogestrel. Il DIU con LNG dovrebbe essere mantenuto per sette giorni dopo qualsiasi rapporto senza preservativo, a meno che non sia sovrapposto alla pillola.

• Quando si passa ai metodi progestinici depot o impianto, rimuovere il DIU con LNG dopo sette giorni dall'uso del nuovo metodo.

Rimozione in menopausa ²¹⁹

• Se inserito dopo i 45 anni, il dispositivo intrauterino con LNG da 52 mg (di qualsiasi marca) può essere utilizzato fino alla menopausa.

• Allo stesso modo, se viene utilizzato un dispositivo intrauterino con LNG per la gestione della menorragia (e non per contraccezione o con terapia di sostituzione estrogenica), può essere mantenuto oltre la durata autorizzata se i modelli di sanguinamento sono accettabili.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.