Dolore neuropatico e la sua gestione

Il dolore neuropatico è definito dall'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) come dolore che sorge come conseguenza diretta di una lesione o malattia che colpisce il sistema somatosensoriale.¹

Caratteristiche cliniche²

Il dolore neuropatico è caratterizzato da dolore spontaneo continuo o intermittente, tipicamente descritto come bruciante, dolorante o lancinante. Il dolore può essere provocato da stimoli normalmente innocui (allodinia). Il dolore neuropatico è anche comunemente associato a iperalgesia (aumento dell'intensità del dolore evocato da stimoli normalmente dolorosi), parestesia e disestesia.

Prevalenza³

Non ci sono dati precisi sulla prevalenza complessiva del dolore neuropatico.

• La prevalenza del dolore neuropatico è stata stimata tra il 6% e l'8%.

• Un ampio studio sui registri informatizzati nell'assistenza primaria nei Paesi Bassi ha stimato che l'incidenza annuale del dolore neuropatico nella popolazione generale è quasi dell'1%.

• Si stima che la neuropatia diabetica dolorosa colpisca tra il 16% e il 26% delle persone con diabete.

• Le stime di prevalenza per la nevralgia post-erpetica variano dall'8% al 19% delle persone con herpes zoster quando definita come dolore a un mese dall'insorgenza dell'eruzione cutanea, e all'8% quando definita come dolore a tre mesi dall'insorgenza dell'eruzione cutanea.

• Lo sviluppo di dolore cronico dopo un intervento chirurgico è anche abbastanza comune, con stime di prevalenza che vanno dal 10% al 50% dopo molte operazioni comuni. Questo dolore è grave in una percentuale compresa tra il 2% e il 10% di questi pazienti, e molte delle caratteristiche cliniche assomigliano da vicino a quelle del dolore neuropatico.

Cause del dolore neuropatico (eziologia)

Le cause comuni del dolore neuropatico includono:¹

Periferico

• Painful diabetica neuropathy.

• Neuropatia post-erpetica.

• Neuralgia del trigemino.

• Radiculopatia lombare.

• Danno ai nervi, incluso postoperatorio.

• Dolore dovuto all'infiltrazione del tumore canceroso.

• Neuropatia alcolica.

Centrale

• Dolore post-ictus.

• Sclerosi multipla.

• Dolore indotto dalla chemioterapia.

• Contributi neuropatici ad altre condizioni dolorose.

Trattamento e gestione del dolore neuropatico

• Il trattamento della condizione causale sottostante è centrale nella gestione del dolore neuropatico, ma è al di fuori dell'ambito di questo articolo. La neuropatia causata da pressione meccanica, ad esempio, può richiedere procedure chirurgiche e altri interventi.

• Il ruolo principale del medico di base nella gestione del dolore neuropatico è nel controllo dei sintomi quando la causa sottostante è medica, quando la condizione è di natura cronica, ricorrente o acuta autolimitante, o in attesa di un intervento specialistico.

• La prescrizione di terapie con scarse evidenze di efficacia nel dolore neuropatico è ancora comune nel Regno Unito e di conseguenza il trattamento spesso non è in linea con le linee guida attuali.⁴

• Quando si seleziona un particolare farmaco, NICE raccomanda di considerare le comorbidità, le considerazioni sulla sicurezza, le controindicazioni, le preferenze del paziente, i fattori legati allo stile di vita, eventuali precedenti di problemi di salute mentale (ad esempio, ansia, depressione) e la storia dei farmaci esistenti.

• Dovrebbero essere fornite istruzioni chiare sul dosaggio, preferibilmente per iscritto.

• Considera di sovrapporre il vecchio e il nuovo trattamento per prevenire il deterioramento nel controllo del dolore.

• Rivedere il paziente presto dopo l'inizio o la modifica del trattamento.

• Rivedere regolarmente il paziente, coprendo aspetti come il controllo del dolore, gli effetti collaterali, l'impatto sulla vita quotidiana (ad esempio, guida, lavoro), l'umore, il sonno e il miglioramento complessivo.

Rinvio

Considera di indirizzare la persona a un servizio specialistico per il dolore e/o a un servizio specifico per la condizione in qualsiasi fase, inclusa la presentazione iniziale e le revisioni cliniche regolari, se:³

• Hanno un dolore intenso; oppure

• Il loro dolore limita significativamente il loro stile di vita, le attività quotidiane (incluso il disturbo del sonno) e la partecipazione; oppure

• La loro condizione di salute sottostante è peggiorata.

Misure non farmacologiche

• Psychological techniques - terapia cognitivo-comportamentale has shown some benefit in the treatment of chronic pain.⁵

• Gli studi sulla gestione del dolore cronico suggeriscono che una combinazione di terapie psicologiche, farmacologiche e fisiche, adattate alle esigenze del singolo paziente, possa essere l'approccio migliore.⁶

• La stimolazione elettrica percutanea del nervo (PENS) ha dimostrato evidenze di beneficio a breve termine per il dolore neuropatico refrattario.⁷

• NICE raccomanda l'uso della stimolazione del midollo spinale nei pazienti che hanno avuto dolore cronico per sei mesi (misurato almeno a 50 mm su una scala analogica visiva da 0 a 100 mm) nonostante la gestione medica convenzionale (a condizione che una prova preliminare di stimolazione si sia dimostrata efficace).⁸

• Non ci sono prove solide a sostegno dell'efficacia di altre misure non farmacologiche, come l'agopuntura, l'omeopatia o la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) per il dolore neuropatico.⁹

Misure farmacologiche^{3 10}

Tutti i dolori neuropatici (eccetto la nevralgia del trigemino):

• Offrire una scelta tra amitriptilina, duloxetina, gabapentin o pregabalin come trattamento iniziale per il dolore neuropatico (eccetto la nevralgia del trigemino).

• Se il trattamento iniziale non è efficace o non è tollerato, offrire uno dei tre farmaci rimanenti e considerare di cambiare nuovamente se anche il secondo e il terzo farmaco provati non sono efficaci o non sono tollerati.

• Considerare il tramadolo a breve termine solo se è necessaria una terapia di salvataggio acuta.

• Considera la crema di capsaicina per le persone con dolore neuropatico localizzato che desiderano evitare, o che non possono tollerare, i trattamenti orali.

• I pazienti con dolore localizzato che non possono assumere farmaci per via orale possono beneficiare di preparazioni anestetiche locali topiche, come i cerotti medicati con lidocaina cloridrato, in attesa di una valutazione specialistica.

• La combinazione di due o più farmaci diversi può migliorare l'efficacia analgesica e, in alcune situazioni, ridurre gli effetti collaterali complessivi. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti per raccomandare una specifica combinazione di farmaci per il dolore neuropatico.¹¹

Non iniziare i seguenti trattamenti per il dolore neuropatico in contesti non specialistici, a meno che non sia consigliato da uno specialista: estratto di cannabis sativa, cerotto al capsaicina, lacosamide, lamotrigina, levetiracetam, morfina, oxcarbazepina, topiramato, tramadolo a lungo termine, venlafaxina.

Neuralgia del trigemino
See the separate article on Neuralgia del Trigemino.