Dolore toracico

For suspected cardiac causes of chest pain, see the separate Dolore toracico di tipo cardiaco che si presenta in cure primarie articolo.

È urgente diagnosticare la causa di qualsiasi paziente che si presenti con dolore toracico per garantire che non vengano trascurate condizioni gravi e potenzialmente letali. È indicato un rinvio urgente in ospedale se vi è alcuna indicazione di un grave disturbo sottostante o se il paziente è gravemente malato.

Quanto è comune il dolore toracico? (Epidemiologia)

Gli studi epidemiologici sul dolore toracico, in particolare il rischio che il dolore sia di natura cardiaca, variano a seconda del contesto. Gli studi basati sulla comunità con le loro popolazioni non differenziate vedono alti tassi di dolore toracico non cardiaco, mentre gli studi basati nei reparti di pronto soccorso hanno proporzioni molto più elevate di dolore toracico cardiaco, poiché i pazienti sono già auto-selezionati in base alla gravità dei sintomi, o triage tramite contatto con il loro medico di base, i servizi di emergenza (999/112/911) o il Servizio NHS 111.

• Il dolore toracico è un sintomo comune, rappresentando circa l'1% delle visite dal medico di base.¹

• Circa il 40% dei pazienti viene indirizzato a cure secondarie e il dolore muscoloscheletrico è sia la diagnosi di lavoro più frequente (26,1%) che quella finale (33,1%).² Potentially life-threatening final diagnosis accounts for 8.4% of all chest pain cases.

• Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) riportano che tra i pazienti non selezionati che si presentano con dolore toracico acuto al pronto soccorso, la prevalenza delle malattie può essere la seguente: 5-10% infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), 15-20% infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), 10% angina instabile, 15% altre condizioni cardiache e 50% malattie non cardiache.³

• I dati combinati di ospedali e cure primarie hanno prodotto un'incidenza di dolore toracico cardiaco di 6,5 per 1.000 della popolazione generale all'anno.

• Studi basati su questionari popolazionali mostrano che circa il 20% degli adulti riferisce dolore toracico nel corso di un anno. Questo riflette la cronicità della malattia coronarica ma anche bassi tassi di consultazione, in particolare in coloro che non hanno una diagnosi di malattia cardiaca.

• L'incidenza delle consultazioni per dolore toracico aumenta con l'età ed è più comune negli uomini.

Diagnosi differenziale

• Cardiaco:

  • Ischaemic: angina stabile, sindrome coronarica acuta (SCA), vasospasmo coronarico (Prinzmetal's angina), cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica.

  • Non-ischaemic: aritmie, dissezione aortica, malattia della valvola mitrale, pericardite.

• Respiratorio: pneumotorace, embolia polmonare, polmonite, pleurisy, cancro ai polmoni.

• Musculoskeletal: costochondritis, sindrome di Tietze, trauma, rib pain (including fracture, metastasi ossee, osteoporosi), radicular pain, nonspecific musculoskeletal pain (eg, fibromialgia).

• Malattia del seno.

• Gastrointestinale: GORD, oesophageal rupture, spasmo esofageo, ulcera peptica, colecistite, pancreatite, gastrite.

• Pelle: herpes zoster .

• Psychological - eg, ansia, depressione, disturbo di panico.

• Altri: crisi falciforme, mononeurite diabetica, tabes dorsale.

Valutazione

The aim is to exclude a life-threatening cause, which needs immediate treatment, from other causes of chest pain. Diagnosis of chest pain is difficult but the history often gives an indication of the underlying cause.

As the patient walks into the consultation room or, when listening carefully over the telephone, discern general appearance/status, including any confusion, anxiety, shortness of breath, pain, distress, whether pale or sweaty, and any vomiting. If there is any suspicion of sindrome coronarica acuta (ACS) or other serious cause, or any concern regarding the patient's general well-being, arrange urgent hospital assessment and admission.

Storia

• Dolore: sede, irradiazione, natura (tipo, frequenza, gravità), insorgenza, durata, variazione nel tempo, fattori modificanti (ad es. esercizio fisico, riposo, alimentazione, respirazione o farmaci) e eventuali episodi precedenti.

• Dolore toracico viscerale:

  • Origina da strutture toraciche profonde (cuore, vasi sanguigni, esofago) ed è spesso (ma non sempre) descritto come sordo, pesante o dolorante nella sua natura.

  • È trasmesso attraverso il sistema autonomo ma può essere riferito tramite un nervo somatico adiacente - ad esempio, dolore cardiaco riferito avvertito nella mascella o nel braccio sinistro.

• Il dolore toracico somatico origina nella parete toracica, nel pericardio e nella pleura parietale ed è caratteristicamente acuto e più facilmente localizzabile (di solito dermatomico).

• I sintomi associati possono essere utili per determinare la causa sottostante, ma possono essere aspecifici (ad esempio, la mancanza di respiro può essere associata a una causa cardiaca, muscoloscheletrica, respiratoria o psicologica):

  • Anoressia, nausea, vomito: possono suggerire una causa gastrointestinale o cardiaca del dolore toracico, a seconda del contesto individuale.

  • Affanno, tosse, emottisi: possono indicare una causa respiratoria o cardiaca del dolore toracico.

  • Sudorazione eccessiva: può essere associata a shock.

  • Palpitazioni, vertigini, sincope: aumentano la probabilità di una causa cardiaca e implicano la necessità di ricovero ospedaliero - ma le palpitazioni possono essere associate all'ansia.

• Considera la presenza di eventuali risk factors for coronary heart disease.

• Fare riferimento a eventuali ECG precedenti per confronto e a eventuali indagini cardiache precedenti (dove disponibili).

• Escludere le controindicazioni alla trombolisi se si sospetta un ACS.

Esame

• Segni vitali, inclusa la misurazione della pressione sanguigna in entrambe le braccia.

• Esami dettagliati cardiovascolari e respiratori, cercando in particolare segni di insufficienza cardiaca o aritmia.

• Parete toracica, cercando tenerezza localizzata ed evidenza di trauma.

• Esaminare anche l'addome (possibile causa gastrointestinale), le gambe (edema or possible trombosi venosa profonda) e pelle (eruzione cutanea).

Indagini

All'interno delle cure primarie, dolore toracico non acuto:

• FBC (per escludere l'anemia).

• Test di funzionalità renale ed elettroliti.

• TFTs.

• CRP.

• Lipidi e glucosio a digiuno.

• Resting ECG. Nota: un ECG a riposo è normale in oltre il 90% dei pazienti con sintomi recenti di angina. Se un ECG urgente è considerato necessario per motivi clinici, di solito è richiesto il ricovero in ospedale.

• Ulteriori esami se si sospetta una causa non cardiaca - ad esempio, CXR, LFTs e amilasi, ecografia addominale.

• Il rinvio a una clinica per il dolore toracico a rapido accesso è ora consueto per ulteriori valutazioni e revisioni, se si sospetta un'angina stabile.

Con dolore toracico acuto, in un contesto ospedaliero:

• Esami del sangue: emocromo completo, test di funzionalità renale, elettroliti, test di funzionalità epatica, amilasi, screening della coagulazione, enzimi cardiaci seriali (troponina I o T). Il test del D-dimero può essere utilizzato per escludere un'embolia polmonare nei pazienti in cui è una possibilità diagnostica, ma c'è una bassa probabilità pre-test.

• ECG seriale.

• Radiografia del torace.

• Second-line investigations when indicated include ecocardiografia, angiografia, test da sforzo, scintigrafia miocardica, scansione TC/RM, endoscopia gastrointestinale superiore e scintigrafia di ventilazione/perfusione polmonare (V/Q).

Dolore toracico cardiaco

• Il dolore cardiaco è spesso pesante, opprimente e stretto. I sintomi che possono indicare un ACS includono:

  • Dolore al petto e/o in altre aree (ad esempio, le braccia, la schiena o la mascella) che dura più di 15 minuti.

  • Dolore toracico con nausea e vomito, sudorazione marcata e/o difficoltà respiratoria, o instabilità emodinamica.

  • Dolore toracico di nuova insorgenza, o peggioramento improvviso dell'angina stabile, con dolore ricorrente che si verifica frequentemente con poco o nessuno sforzo e spesso dura più di 15 minuti.

• Vengono riportati risultati contraddittori sui sintomi che potrebbero prevedere la diagnosi o la gravità dell'ACS. Le linee guida europee dichiarano che un dolore toracico grave o persistente della durata di 20 minuti o più è un sintomo che indica un alto rischio di ACS, ma il dolore da ACS può essere intermittente e sembrare 'calmarsi', fornendo un falso senso di sicurezza.³

• La risposta ai nitrati o agli antiacidi non conferma la diagnosi, poiché l'angina e il GORD possono sembrare alleviati da entrambi.

Dolore toracico non cardiaco

• Considera cause non cardiache del dolore toracico, inclusi traumi recenti, anamnesi patologica e farmaci attuali.

• Il dolore pleuritico (il dolore si aggrava durante l'inspirazione e quando si tossisce) può indicare una causa respiratoria o muscoloscheletrica del dolore. Il dolore muscoloscheletrico è solitamente associato a sensibilità della parete toracica.

• Il dolore toracico gastrointestinale può essere molto difficile da distinguere dal dolore toracico cardiaco, specialmente nei pazienti con spasmo esofageo.

• Screening per il disturbo di panico:

  • Uno screening positivo ('sì' a una delle due domande) è altamente sensibile per il disturbo di panico ma non dovrebbe escludere test cardiaci nei pazienti con fattori di rischio:

    • 'Negli ultimi sei mesi, hai mai avuto un episodio o un attacco in cui ti sei sentito improvvisamente ansioso, spaventato o molto a disagio?'

    • 'Negli ultimi sei mesi, hai mai avuto un episodio o un attacco in cui, senza alcun motivo apparente, il tuo cuore ha iniziato improvvisamente a battere veloce, ti sei sentito svenire o non riuscivi a respirare?'

Gestione del dolore toracico

• La gestione dipenderà dalla diagnosi.

• See the separate articles on Angina stabile, Sindrome coronarica acuta e Infarto miocardico acuto.

• Il trattamento psicologico può essere utile con alcuni pazienti.

Prognosi

• C'è un aumento del 3% del tasso di mortalità nell'anno successivo alla consultazione di un medico di base riguardo all'insorgenza di dolore toracico rispetto a un gruppo di controllo senza dolore toracico, l'eccesso è dovuto principalmente a malattie cardiovascolari.

• Una volta esclusa una causa cardiaca per il dolore toracico, ulteriori indagini sono spesso ridotte e molti pazienti continuano a sperimentare dolore toracico non diagnosticato, che comporta una significativa morbilità psicologica.