Miopatie

Cosa sono le miopatie?

Le miopatie sono un gruppo eterogeneo di condizioni con diverse eziologie. Di solito colpiscono i muscoli senza coinvolgere il sistema nervoso o alcun disturbo della giunzione neuromuscolare.

Le distrofie muscolari sono le più comuni tra tali disturbi e distrofia muscolare di Duchenne è la distrofia muscolare più comune. Tuttavia, la vasta gamma di miopatie è delineata nei riquadri sottostanti, che includono alcuni dei rari disturbi primari del muscolo così come le miopatie acquisite.

Le sezioni successive contestualizzano queste condizioni e mettono in evidenza alcune caratteristiche diagnostiche e cliniche contrastanti. La maggior parte delle miopatie congenite sono croniche e lentamente progressive. Tuttavia, le miopatie metaboliche, infiammatorie, tossiche ed endocrine si presentano in modo subacuto o addirittura acuto e questo richiede consapevolezza tra i medici in prima linea per riconoscere e diagnosticare la miopatia.

Ci sono molte cause di miopatia, sia ereditarie che acquisite.¹

Miopatie ereditarie^{2 3 4}

• Distrofie muscolari:⁵ ad esempio, distrofia muscolare di Duchenne, Distrofia muscolare di Becker, distrofia miotonica, distrofia muscolare facioscapulomerale, distrofia muscolare dei cingoli, distrofia muscolare congenita, distrofia muscolare oculofaringea, miopatia distale.

• Difetti biochimici ereditari che causano miopatia - ad esempio, miopatia mitocondriale, malattia da accumulo di lipidi (ad esempio, carenza di carnitina palmitoiltransferasi, carenza miopatica di carnitina), disturbi del metabolismo dei nucleotidi purinici, disordini da accumulo di glicogeno (ad esempio, malattia di Pompe⁶ e malattia di McArdle⁷ ).

Miopatie acquisite

• Mediate immunologicamente: ad esempio, polimiosite, dermatomiosite, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, poliarterite nodosa, polimialgia reumatica, miosite a corpi inclusi.

• Miopatie non infiammatorie: ad esempio, ipertiroidismo, ipotiroidismo, sindrome di Cushing, diabete mellito, ipoparatiroidismo, iperparatiroidismo, disturbi elettrolitici (ipercalcemia, ipokaliemia).

• Miopatie tossiche e caquettiche: ad esempio, miopatia alcolica acuta con mioglobinuria, miopatia paraneoplastica, malnutrizione proteica, farmaci (ad es. steroidi, statine, zidovudina, clofibrato, colchicina, cocaina).

• Infezione: ad es., trichinosi, toxoplasmosi, virus dell'immunodeficienza umana (HIV), virus Coxsackie, influenza, malattia di Lyme.

Queste sono tutte malattie relativamente rare:

• La distrofia muscolare di Duchenne è facilmente la distrofia muscolare a esordio infantile più comune e colpisce 1 bambino su 3.300.⁸ La prevalenza della distrofia muscolare di Duchenne è di 63 casi per milione.

• La prevalenza del fenotipo di Becker è di 24 casi per milione.

• La distrofia muscolare congenita è circa il 50% comune quanto la distrofia muscolare di Duchenne.

Caratteristiche cliniche della miopatia

• Il sintomo distintivo della miopatia (e delle malattie neuromuscolari) è la debolezza.

• La debolezza che colpisce prevalentemente i gruppi muscolari prossimali (cinture delle spalle e degli arti) è tipica.

• La debolezza si manifesta in modi diversi a seconda delle età:
  

  • Movimenti fetali ridotti in utero.

  • Neonato ipotonico alla nascita.

  • Ritardo motorio negli anni del bambino piccolo.

  • Forza e potenza muscolare ridotte nei bambini più grandi e negli adulti.

• La mialgia può verificarsi nelle miopatie infiammatorie.

• I riflessi da stiramento muscolare sono preservati.

• I riflessi somatosensoriali sono preservati.

• La variazione della forza con l'esercizio (sia in aumento che in diminuzione) può verificarsi:
  

  • La potenza muscolare fluttuante suggerisce una miopatia metabolica (ad esempio, la malattia di McArdle).

  • La faticabilità (o debolezza progressiva con lo sforzo, alleviata dal riposo) è una caratteristica della miastenia grave dove il difetto è nella trasmissione neuromuscolare.

Storia

• Sintomi comuni:
  

  • Malessere, stanchezza.

  • Debolezza muscolare prossimale simmetrica con assenza di sintomi sensoriali (parestesia).

  • L'atrofia muscolare (e i riflessi ridotti) si verifica tardi con le miopatie (presto con la neuropatia).

  • Il passo dondolante della distrofia muscolare di Duchenne all'età di 3-6 anni è tipico.

• Acutezza dei sintomi:
  

  • Debolezza nel corso delle ore suggerisce una causa tossica o una paralisi episodica.

  • Debolezza che si sviluppa nel corso di giorni - considerare dermatomiosite o rabdomiolisi.

  • Debolezza nel corso delle settimane suggerisce polimiosite, miopatia da steroidi, miopatia endocrina.

• Gruppi muscolari colpiti:

  • Gruppi muscolari prossimali - difficoltà ad alzarsi dalla sedia, salire le scale, radersi, pettinarsi.

  • Muscoli distali - difficoltà a camminare (andatura ondeggiante), afferrare, scrivere a mano.

• Le miopatie metaboliche si presentano con:
  

  • Difficoltà con l'esercizio fisico.

  • Crampi e mialgia con l'esercizio fisico (precoce nei disturbi di accumulo di glicogeno e dopo esercizio prolungato nei disturbi di accumulo di lipidi).

  • Mioglobinuria.

  • Debolezza muscolare progressiva in alcune miopatie metaboliche.

• Storia medica passata, inclusa malattia autoimmune (ad esempio, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, poliarterite nodosa), malattia endocrina, malattia renale, alcolismo

• Storia familiare di distrofia muscolare o di altre condizioni rilevanti o miopatie.

• Farmaci - ad esempio, steroidi, farmaci ipolipemizzanti, colchicina, eroina, zidovudina.

• Storia occupazionale - ad esempio, industria della ceramica - i sali di smaltatura possono causare paralisi ipokaliemica.

Esame

• Debolezza muscolare prossimale simmetrica.

• La tenerezza muscolare è molto rara con la miopatia.

• Febbre con cause infiammatorie.

• Di solito non c'è atrofia, ma può esserci ipertrofia muscolare (l'atrofia è un segno tardivo).

• I riflessi e la sensazione sono di solito normali.

• L'ipotonia è comune in alcune miopatie (ad esempio, le miopatie congenite).

• Potrebbero esserci segni aggiuntivi utili come i cambiamenti cutanei della dermatomiosite.

• L'urina dovrebbe essere esaminata - la mioglobinuria nella miopatia alcolica acuta può causare necrosi tubulare renale.

Questo elenco include altre condizioni che causano debolezza:

• Sindrome di Guillain-Barré.

• Sindrome miastenica di Lambert-Eaton.

• Miastenia grave.

• Paralisi cerebrale.

• Atrofia muscolare spinale.

• Neuropatie congenite ipomielinizzanti.

Può essere difficile distinguere la miopatia dalla neuropatia periferica. Le caratteristiche cliniche distintive della neuropatia periferica sono:

• Debolezza che colpisce i muscoli distali - anche se ci sono eccezioni:
  

  • Miopatia in cui sono colpiti i gruppi muscolari distali (distrofia miotonica, miopatia di Welander).

  • Neuropatie periferiche che colpiscono i muscoli prossimali (amiotrofia diabetica, malattia del motoneurone).

• Riflessi di stiramento muscolare ridotti.

• Fascicolazioni.

• Anomalie somatosensoriali.

Alcuni casi complessi possono presentare sia disturbi neurogeni che miopatici, il che può portare a confusione diagnostica:

• Diabete mellito può causare sia neuropatia che miopatia infiammatoria.

• Il cancro può causare dermatomiosite e la chemioterapia possono causare neuropatia periferica nello stesso paziente.

• La radicolopatia (da malattia degenerativa del disco) può verificarsi in pazienti con miopatia.

Esami del sangue e delle urine

Questi, insieme all'esame ECG, sono più utili nelle situazioni acute.

• Creatina chinasi (con isoenzimi) - il livello può essere 50-100 volte il range di riferimento normale.

• Funzione renale ed elettroliti, inclusi calcio e magnesio.

• FBC, ESR, TFTs, anticorpi antinucleari.

• Autoanticorpi per le miopatie infiammatorie.¹⁰

• Mioglobina sierica.

• Analisi delle urine e microscopia urinaria - mioglobinuria dedotta da analisi delle urine positiva con pochi globuli rossi alla microscopia.

ECG

Può mostrare:

• Cambiamenti dell'ipokaliemia - aumento dell'intervallo P-R, onde U, QRS ampio e cambiamenti ST-T aspecifici.

• Aritmie sinusali, onde Q profonde e onde R elevate precordialmente (ad esempio, nella distrofia muscolare di Duchenne).

Biopsia muscolare

La biopsia muscolare è importante nella diagnosi, ma i reperti al microscopio sono raramente patognomonici. L'interpretazione richiede un'attenta considerazione della storia clinica in combinazione con le caratteristiche microscopiche per formulare una diagnosi.

Studi di conduzione nervosa (NCS) ed elettromiografia¹¹

• L'NCS viene eseguito per primo, è normale per la maggior parte di coloro che hanno una malattia muscolare e aiuta a escludere imitatori della malattia.

• Esclude principalmente i processi neurogeni (ad esempio, atrofia muscolare spinale).

• I muscoli prossimali degli arti inferiori spesso mostrano le caratteristiche più evidenti.

• Spesso aiuta a confermare la diagnosi ma non è di per sé diagnostico.

Risonanza magnetica (MRI)

• Può aiutare a escludere malattie neurologiche.

• Può aiutare nella valutazione delle complicazioni (muscoloscheletriche o che coinvolgono altri organi).

Test genetici

La base genetica delle miopatie primarie implica che i test genetici possano essere essenziali per la diagnosi specifica. Man mano che vengono identificati i difetti, sono state sviluppate strategie di riparazione. Molte sono ora nella fase di test clinici.¹²

Questo dipende dalla diagnosi, nonché dalla gravità e dall'estensione della malattia.

Gestione delle emergenze

La miopatia può, raramente, presentarsi in modo acuto o con complicazioni acute. Esempi includono:

• Difficoltà respiratorie:
  

  • Il fallimento respiratorio può verificarsi in un certo numero di miopatie.

  • La polmonite da aspirazione può anche verificarsi.

  • Le complicazioni cardiache possono essere associate, inclusi la cardiomiopatia e i difetti di conduzione.

• Alcune miopatie metaboliche:
  

  • Ipokaliemia: integratori orali, uso cauto di potassio per via endovenosa e farmaci profilattici (spironolattone e acetazolamide).

  • Iperkaliemia: carico di carboidrati (ad esempio, all'inizio degli attacchi con paralisi periodica iperkaliemica), glucosio e insulina.

• Rabdomiolisi: causa complicazioni renali potenzialmente letali e problemi metabolici associati (iperkaliemia). Di solito richiede una gestione in terapia intensiva.

• Polimialgia reumatica: trattamento con corticosteroidi. Essere consapevoli degli associati arterite a cellule giganti.

Assistenza a lungo termine

• Miopatia associata a insufficienza respiratoria:
  

  • Monitora la funzione polmonare (un modello restrittivo precoce può verificarsi prima dell'insorgenza dei sintomi).

  • Attenzione ai sintomi dell'ipossia notturna (sonno disturbato, incubi, mal di testa).

  • Fisioterapia.

  • Può richiedere tracheostomia e ventilazione permanente.

• Farmaci specifici: possono essere utili in situazioni particolari per miopatie specifiche.

• Consulenza genetica.

• Chirurgia (ad esempio, chirurgia di rilascio del tendine): per esempio, per prolungare la capacità di camminare.

• Ausili fisici: ausili per la deambulazione, sedie a rotelle, dispositivi adattivi

• Sostegno familiare.

• Consigli dietetici: sia generali (ad esempio, per prevenire l'obesità) sia specifici possono essere necessari per la causa sottostante della miopatia.

• Insufficienza respiratoria.

• Polmonite da aspirazione.

• I problemi muscoloscheletrici includono contratture articolari, deformità toraciche e deformità spinali, inclusa la scoliosi.

• Ipertermia maligna può verificarsi con la malattia del nucleo centrale.

Questo dipende dalla diagnosi specifica. I disturbi primari sono condizioni incurabili con prognosi variabile. La miopatia secondaria può essere corretta trattando la causa sottostante.

Consulenza genetica è, in alcune delle miopatie più comuni come la distrofia muscolare di Duchenne, l'unico intervento che può prevenire la malattia. In generale:

• Fornire consulenza genetica tempestivamente.

• Effettuare test precoci per lo stato di portatore, dove appropriato.

• Considera i test diagnostici prenatali dove appropriato.

• I progressi nella genetica molecolare potrebbero aiutare in futuro.