Proctalgia fugax e dolore anale

Sinonimi: dolore anorettale funzionale, proctalgia cronica, sindrome del piriforme, mialgia da tensione pelvica, sindrome del muscolo elevatore dell'ano

Il dolore anorettale funzionale si verifica in assenza di qualsiasi anomalia clinica.¹ È un sintomo relativamente comune.² I pazienti spesso ritardano la consultazione di un professionista sanitario riguardo a questo problema, a causa dell'imbarazzo e della paura di una diagnosi sinistra, tollerando sintomi disturbanti per lunghi periodi.

I sindromi del dolore anorettale funzionale, definiti dai criteri di Roma IV, si basano sulla durata dei sintomi e sui risultati dell'esame rettale digitale. Il termine 'proctalgia cronica' è stato rimosso nei criteri di Roma IV.

Nel criterio Roma III, la proctalgia cronica è stata ulteriormente suddivisa in sindrome del muscolo elevatore dell'ano se la trazione sui muscoli elevatori durante l'esame rettale digitale provocava un rapporto di tenerezza o dolore, mentre il termine 'dolore anorettale funzionale non specificato' veniva utilizzato se tale trazione digitale non provocava un rapporto di tenerezza.

Tuttavia, uno studio su giovani adulti non ha identificato gruppi distinti di sintomi per proctalgia cronica rispetto a proctalgia fugax, quindi il termine 'proctalgia cronica' è stato rimosso. Tuttavia, poiché i meccanismi fisiopatologici e le indicazioni per il trattamento possono differire, i seguenti termini sono stati mantenuti:³

• Proctalgia acuta - proctalgia fugax (PF) (fugax = fuggitivo/passeggero in latino).

• Sindrome del muscolo elevatore dell'ano (LAS).

• Dolore anorettale funzionale non specificato (UFAP).

Le condizioni sono sindromi caratteristiche, benigne, di dolore anorettale. Nonostante la loro natura benigna, tuttavia, possono causare un grave disagio al paziente.

Quali sono le cause del dolore anale?

• Queste condizioni sono in qualche modo un enigma. Si pensa che la PF si verifichi a causa di uno spasmo dello sfintere anale. Si ritiene che la LA sia dovuta a uno spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. L'eziologia dell'UFAP è sconosciuta. C'è una notevole sovrapposizione tra le tre condizioni.⁴

• È importante ottenere una storia precisa della defecazione.

• Possono essere associati alla sindrome dell'intestino irritabile (IBS).

• I muscoli elevatore dell'ano e sfintere anale sono anatomicamente contigui in PF e LA, quindi possono coesistere o essere manifestazioni diverse della stessa disfunzione sottostante.⁵

• La diagnosi di queste condizioni può solitamente essere effettuata sulla base dei sintomi e dell'esame rettale digitale. Diagnosi più gravi possono presentarsi in modo simile, quindi è essenziale condurre una valutazione clinica approfondita per escludere altre patologie prima di offrire rassicurazioni.

• Una storia di ansia o depressione è spesso associata e dovrebbe essere valutata.⁴

• Sono stati associati a una varietà di altre patologie che possono avere un significato eziologico; ad esempio, la nevralgia del nervo pudendo.⁶

Epidemiologia

• Si stima che la PF colpisca l'8-18% della popolazione nel mondo sviluppato, e la LAS circa il 6%.⁷

• LAS sembra colpire le donne più degli uomini, mentre PF sembra colpire entrambi i sessi in egual misura.⁸

• Si pensa che solo circa un terzo delle persone che sperimentano queste condizioni consulti un professionista sanitario.⁹

Diagnosi differenziale

• Sindrome dell'intestino irritabile.

• Emorroidi ± thrombosis.

• Ragade anale (di solito causa un intenso dolore localizzato associato e successivo alla defecazione) - dovrebbe essere visibile alla proctoscopia.

• Ulcera rettale cronica solitaria.

• Cancro colorettale.

• Ascesso anorettale o fistola; l'idrosadenite suppurativa.

• Proctite (soprattutto infezione gonococcica/clamidiale).¹⁰

• morbo di Crohn/colite ulcerosa.

• Corpo estraneo rettale.

• Prurito anale.

• Malattia diverticolare.

• Prolasso rettale.

• Coccigodinia (dolore nevralgico intorno alla regione del coccige).

• Cisti retrorettali.¹¹

• Condylomata acuminata (verruche anogenitali).

• Tumori testicolari.

• Prostatite.

• Cistite interstiziale.

• Causa psicologica.

• Sindrome del canale di Alcock (nevralgia del pudendo dovuta a intrappolamento, può presentarsi in modo simile alla PF/essere rilevante a livello eziologico).¹²

• Miopatia ereditaria dello sfintere anale.¹³

• Occlusione bilaterale dell'arteria iliaca interna.

Indagini

• L'endoscopia (rettosigmoidoscopia flessibile o colonscopia) dovrebbe essere considerata nei pazienti con dolore anorettale cronico.

• Se questo è normale e c'è tenerezza del muscolo puborettale, allora dovrebbero essere considerate altre indagini come la manometria anorettale, il test di espulsione del palloncino e la defecografia RM.¹⁴

• A seconda del livello di incertezza clinica, altre indagini utili possono essere l'emocromo, l'ecografia pelvica e l'endosonografia anorettale.

Proctalgia fugax

Presentazione¹⁵

• Sintomi:

  • Episodi ricorrenti di dolore crampiforme improvviso e grave localizzato al retto.

  • Durano da pochi secondi fino a 30 minuti e si risolvono completamente.

  • Il paziente è completamente privo di dolore tra gli episodi.

  • I sintomi si manifestano spesso di notte e possono svegliare la persona che ha la condizione. Gli attacchi sono poco frequenti (<5 volte all'anno nel 51% dei pazienti).⁷

• Segni:

  • La PF non presenta segni e la diagnosi viene effettuata sulla base di sintomi caratteristici e dell'assenza di segni di altre patologie.

  • L'esame addominale e rettale digitale dovrebbe costituire la valutazione minima del dolore anale.

  • Idealmente, dovrebbe essere eseguita un'anoscopia/proctoscopia.¹⁴

  • Considerare l'esame ginecologico/scrotale se pertinente.

  • Un ulteriore esame con un sigmoidoscopio o un colonscopio può essere necessario in pazienti selezionati dove vi è il sospetto di una patologia più alta nel colon.

  • Vale la pena controllare i segni di anemia se si sospetta un'emorragia gastrointestinale.

Gestione

• Una volta fatta la diagnosi, la rassicurazione è solitamente sufficiente.

• I sintomi sono così transitori che raramente è necessaria una terapia farmacologica.

• Nei pazienti che sperimentano attacchi frequenti, gravi e prolungati, è stato dimostrato che il salbutamolo inalato riduce la loro durata.⁷

• La maggior parte degli altri trattamenti (come il diltiazem orale, il nitrato di glicerile topico e i blocchi nervosi) agiscono rilassando lo spasmo dello sfintere anale ma non sono supportati da studi controllati randomizzati.²

• I problemi psicologici coesistenti dovrebbero essere affrontati con terapie comportamentali e/o farmacologiche.⁷

Sindrome del muscolo elevatore dell'ano

Presentazione

• Sintomi:

  • Sensazione vaga, dolorante o di pressione alta nel retto spesso peggiorata dalla seduta e alleviata camminando.

  • Il dolore tende ad essere costante o a ripresentarsi regolarmente e a durare >30 minuti.

  • Durano da ore a giorni.

  • Per soddisfare i criteri diagnostici, i sintomi devono essere presenti per tre mesi con un esordio dei sintomi almeno sei mesi prima della diagnosi.⁷

  • Altre cause di dolore simile (vedi 'Diagnosi differenziale', sopra) devono essere state escluse.

• Segni:

  • Nel LAS, la trazione posteriore sul puborettale rivela muscoli elevatori dell'ano tesi e tenerezza o dolore. (Questo differenzia tra LAS e dolore anorettale funzionale non specificato (UFAP).)¹⁴

  • La tenerezza può essere prevalentemente sul lato sinistro e il massaggio del muscolo puborettale può provocare il caratteristico disagio.

Gestione

L'educazione del paziente e il rassicurarlo sono una parte importante della gestione. Il biofeedback si è dimostrato efficace in studi randomizzati, ma se non disponibile, la stimolazione elettrica è un'alternativa adatta. Altri trattamenti che hanno mostrato qualche beneficio includono il massaggio digitale, i rilassanti muscolari e i bagni di seduta.⁴

Dolore anale funzionale non specificato

I pazienti con UFAP tendono a non rispondere al biofeedback. I pazienti che rispondono al biofeedback possono spesso essere identificati tramite un semplice test di evacuazione con palloncino utilizzando un catetere Foley. Depressione e ansia sono frequentemente riportate nei pazienti con proctalgia non responsiva, e affrontare queste condizioni può risultare benefico.⁹ Uno studio sulle iniezioni di tossina botulinica ha prodotto buoni risultati nei pazienti con dolore anale funzionale cronico, una alta percentuale dei quali aveva UFAP.¹⁶

Nota medico-legale

• Quando si esamina l'area anogenitale, assicurarsi che il paziente sia completamente informato su cosa aspettarsi e sui motivi per cui l'esame è necessario.

• Un accompagnatore appropriato dovrebbe essere offerto e presente per esami intimi.

• Documentare la presenza di un accompagnatore e la sua identità insieme ai risultati dell'esame.

• Garantire la privacy e la dignità del paziente, e interrompere l'esame se in qualsiasi momento tu o il paziente siete insoddisfatti o a disagio con la situazione.

• Non dare per scontato che, poiché sei dello stesso sesso del paziente, non sia necessario un accompagnatore.

• Per ulteriori informazioni, vedere il separato Esame rettale articolo.