morbo di Crohn

Sinonimi: ileite regionale, ileite terminale, enterite regionale o enterite granulomatosa

Che cos'è la malattia di Crohn?

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica recidivante dell'intestino (IBD). È caratterizzata da un'infiammazione granulomatosa transmural che può interessare qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, più comunemente l'ileo, il colon o entrambi. A differenza della colite ulcerosa, tra le aree di malattia attiva può esserci dell'intestino non interessato (lesioni a salti). Il decorso clinico si caratterizza per riacutizzazioni e remissioni.¹

La malattia di Crohn presenta diverse manifestazioni extra-intestinali, tra cui irite, artrite, eritema nodoso e gangrena necrotizzante.²

• L'incidenza e la prevalenza della malattia di Crohn stanno aumentando in tutto il mondo, con una revisione sistematica che riporta le incidenze più alte in Australia (29,3 per 100.000 abitanti), Canada (20,2 per 100.000 abitanti) e nel Nord Europa (10,6 per 100.000).

• La prevalenza nel Regno Unito è di circa 145 ogni 100.000 abitanti.²

• La malattia di Crohn è più probabile in coloro che hanno una forte storia familiare (parenti di primo grado).

• La malattia di Crohn colpisce entrambi i sessi in modo uguale ed è associata a una mortalità superiore rispetto alla popolazione generale, con un rapporto di mortalità standardizzato di 1,38.

• L'insorgenza della malattia di Crohn presenta due picchi di età: il primo e più grande si verifica tra i 15 e i 30 anni; il secondo più piccolo tra i 50 e i 70 anni. Le persone oltre i 60 anni contribuiscono al 10-15% delle diagnosi di IBD, rispetto al 5-25% delle diagnosi effettuate in bambini o adolescenti.⁴

• Tuttavia, la malattia di Crohn sta aumentando rapidamente anche nei bambini. La stragrande maggioranza dei bambini colpiti avrà bisogno di trattamenti immunosoppressivi e circa il 20% necessiterà di trattamenti con agenti biologici.⁵

Fattori di rischio

• C'è un elemento genetico (il 15-20% avrà un membro della famiglia affetto da IBD; il 70% di concordanza tra gemelli identici).

• Il fumo aumenta il rischio di tre- a quattro volte e i fumatori tendono ad avere una malattia più aggressiva e una recidiva postoperatoria più precoce.

• Altri fattori aggravanti includono infezioni intercorenti (ad esempio, infezione delle vie respiratorie superiori (URTI) o infezione enterica) e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

• I sintomi sono variabili ma spesso includono diarrea (che può essere sanguinolenta e diventare cronica - cioè presente da più di sei settimane), dolore addominale e/o perdita di peso. Tali sintomi dovrebbero suscitare sospetto di malattia di Crohn, soprattutto nei pazienti giovani.

• In genere, ci saranno periodi di esacerbazioni acute, intervallati da remissioni o da una malattia meno attiva.

• È comune la presenza di sintomi sistemici come malessere, anoressia o febbre.

• La storia dovrebbe includere indagini su possibili manifestazioni extraintestinali che coinvolgono la bocca, la pelle, gli occhi e le articolazioni, nonché episodi di ascesso perianale o ragade anale.

• I bambini possono presentare una crescita lenta, pubertà ritardata, malnutrizione e demineralizzazione ossea.

Esame

• Malessere generale con segni di perdita di peso, disidratazione e anemia.

• Potrebbero verificarsi ipotensione, tachicardia e febbre durante le esacerbazioni acute.

• Dolore o distensione addominale, masse palpabili.

• Le lesioni anali e perianali ( escrescenze cutanee pendule, ascessi, fistole) sono caratteristiche.

• Ulcere della bocca.

Caratteristiche extra-intestinali⁶

• Clubbing, eritema nodoso, gangrena necrotizzante.

• Congiuntivite, episclerite, irite.

• Artrite delle grandi articolazioni, sacroiliite, spondilite anchilosante.

• Fegato grasso, colangite sclerosante primaria (rara), colangiocarcinoma (raro).

• I granulomi possono verificarsi nella pelle, epiglottide, bocca, corde vocali, fegato, linfonodi, mesentere, peritoneo, ossa, articolazioni, muscolo o rene.

• Calcoli renali.

• Osteomalacia.

• Malnutrizione.

• Amiloidosi.

• La diagnosi viene confermata mediante valutazione clinica e una combinazione di indagini endoscopiche, istologiche, radiologiche e biochimiche.

• Le indagini iniziali sono emocromo completo, CRP, U&E, test di funzionalità epatica, coltura delle feci e microscopia. I livelli sierici di CRP sono utili per valutare il rischio di recidiva del paziente. Livelli elevati di CRP indicano una malattia attiva o una complicazione batterica. I livelli di CRP possono essere utilizzati per guidare la terapia e il follow-up.

• Calprotectina fecale:

  • La calprotectina è una piccola proteina che si lega al calcio. La concentrazione di calprotectina nelle feci si è dimostrata correlare bene con la gravità dell'infiammazione intestinale.⁷

  • Il test della calprotectina fecale è consigliato come opzione quando si valuta la diagnosi differenziale di IBD o sindrome dell'intestino irritabile.⁸

  • Un livello normale di calprotectina fecale ha un valore predittivo negativo molto elevato per la IBD. Al contrario, il valore predittivo positivo di livelli superiori al livello di riferimento dell'analisi (normale definito come <50 µg/g di feci) è basso, ed è consigliato utilizzare una soglia più alta per innescare una colonscopia, migliorando così il valore predittivo positivo.

  • Uno studio su bambini e adolescenti ha scoperto che una strategia diagnostica che combina valutazione clinica e un risultato positivo di calprotectina fecale aumenta la specificità per rilevare l'IBD e riduce la necessità di riferimenti a un centro di gastroenterologia pediatrica, con un rischio molto basso di perdere casi.⁹

• Test microbiologici per la diarrea infettiva, inclusi Clostridium difficile Si raccomanda il test del toxina. Potrebbero essere necessari ulteriori esami delle feci per i pazienti che hanno viaggiato all'estero. Vedere il documento separato diarrea del viaggiatore articolo.

• Per sospetta malattia di Crohn, la colonscopia ileocolica e le biopsie dall'ileo terminale così come da ogni segmento colico interessato, per cercare evidenze microscopiche di malattia di Crohn, sono le procedure di prima linea per stabilire la diagnosi.

• L'ileo-colonscopia definisce la presenza e la gravità della recidiva morfologica e predice l'andamento clinico, quindi è raccomandata in tutti i pazienti in cui si sospetta una recidiva.

• Sebbene la valutazione dell'intestino sia tradizionalmente inclusa attraverso imaging con tecniche fluoroscopiche a base di bario per valutare le porzioni dell'intestino tenue inaccessibili alla visualizzazione endoscopica, le tecniche di imaging assiale (TC e RM) sono sempre più utilizzate per valutare sia le manifestazioni murali che extramurali della malattia infiammatoria intestinale (IBD).¹⁰

• La scansione con radionuclidi può essere utilizzata per pazienti troppo malati per sottoporsi a colonscopia o studi con bario.

• Gastroduodenoscopia e biopsia sono raccomandate nei pazienti con sintomi gastrointestinali superiori.

• Per le malattie perianali:
  

  • L'RM pelvica dovrebbe essere la procedura iniziale perché è accurata e non invasiva, anche se non è necessaria di routine nelle fistole semplici.

  • Esame sotto anestesia considerato lo standard d'oro, ma solo nelle mani di un chirurgo esperto. Può consentire un intervento concomitante.

  • Poiché la presenza di infiammazione concomitante del retto-sigmoide ha rilevanza prognostica e terapeutica, la proctosigmoidoscopia viene utilizzata regolarmente nella valutazione iniziale.

• La laparoscopia può essere necessaria in pazienti selezionati e sono in corso ricerche sulla sua efficacia rispetto alla laparotomia. È particolarmente utile quando si considera una diagnosi differenziale di tubercolosi intestinale, ed è anche frequentemente utilizzata nei pazienti pediatrici.

• Infezione gastroenterite.

• Tubercolosi.

• Colite ulcerosa.

• Actinomicosi.

• Carcinoide.

• Amiloidosi.

• Linfoma intestinale.

• Malattia di Behçet.

• Carcinoma intestinale.

• Colite ischemica.

• Colite indotta da radiazioni o farmaci (ad esempio, NSAID).

• Diverticolite.

• Malattia celiaca.

• Sindrome dell'intestino irritabile.¹²

• La ileite acuta può imitare appendicite acuta.

Vari sistemi di stadiazione sono in uso, principalmente per valutare la risposta al trattamento e per scopi di ricerca. Tutti si basano su una combinazione di storia del paziente, esami fisici e dati di laboratorio. Due tra i più usati sono l'Indice di Attività della Malattia di Crohn (CDAI)¹³ e l'Indice di Attività della Malattia di Crohn Pediatrica (PCDAI).¹⁴

• Il rinvio tempestivo è indicato per qualsiasi paziente con sanguinamento rettale e dolore addominale, cambiamenti nell'abitudine intestinale, perdita di peso o anemia da carenza di ferro. Si dovrebbe considerare fortemente il rinvio al percorso oncologico, poiché la calprotectina fecale non è abbastanza sensibile per escludere adenomi avanzati del colon-retto o carcinoma colorettale. Questo è particolarmente importante nelle persone sopra i 50 anni - mentre questi sintomi nei pazienti sotto i 50 anni sono fortemente predittivi di IBD o cancro colorettale, ma in generale non fanno distinzione tra i due, l'IBD è significativamente più comune nelle fasce di età più giovani.

• È necessario un ricovero ospedaliero urgente per un paziente noto per avere la malattia di Crohn se:
  

  • C'è un dolore addominale intenso, soprattutto se si avverte sensibilità alla palpazione.

  • C'è diarrea grave (frequenza di otto o più volte al giorno), con o senza sanguinamento rettale.

  • C'è un'ostruzione intestinale.

  • Il paziente ha la febbre ed è generalmente indisposto.

• Se il paziente non necessita di ricovero, valuta l'attività della malattia attraverso una storia e un esame accurati e esami del sangue (CBC, CRP, funzionalità renale ed elettroliti, LFT).

Linee guida dell'Istituto Nazionale per l'Eccellenza nella Salute e nell'Assistenza (NICE)

< b>Indurre la remission nella malattia di Crohn< /b>¹⁵

• Monoterapia:

  • Offrire monoterapia con un glucocorticoide convenzionale (prednisolone, metilprednisolone o idrocortisone endovenosa) per indurre la remission nelle persone con una prima manifestazione o un'esacerbazione infiammatoria singola della malattia di Crohn in un periodo di 12 mesi.

  • Considera la nutrizione enterale come alternativa ai corticosteroidi convenzionali per indurre la remissione nei bambini in cui ci sono preoccupazioni sulla crescita o sugli effetti collaterali, e nei giovani in cui ci sono preoccupazioni sulla crescita.

  • In persone con una o più delle seguenti condizioni: malattia ileale distale, ileocecale o colica destra, che rifiutano, non tollerano o per le quali un glucocorticosteroide convenzionale è controindicato, considerare l'uso di budesonide per una prima manifestazione o una singola riacutizzazione infiammatoria in un periodo di 12 mesi. La budesonide è meno efficace di un glucocorticosteroide convenzionale, ma può avere meno effetti collaterali.

  • In persone che rifiutano, non tollerano o per le quali il trattamento con corticosteroidi glucocorticoidi è controindicato, considerare il trattamento con 5-aminosalicilato (5-ASA) per una prima presentazione o un'esacerbazione infiammatoria singola in un periodo di 12 mesi. Il 5-ASA è meno efficace di un corticosteroide glucocorticoide convenzionale o di budesonide, ma può avere meno effetti collaterali rispetto a un corticosteroide glucocorticoide convenzionale.

  • Non offrire trattamento con budesonide o 5-ASA per presentazioni gravi o riacutizzazioni. Non offrire azatioprina, mercaptopurina o metotrexato come monoterapia per indurre la remissione.

• Trattamento aggiuntivo:

  • Considera di aggiungere azatioprina o mercaptopurina a un glucocorticoide convenzionale o budesonide per indurre la remissione della malattia di Crohn se ci sono due o più riacutizzazioni infiammatorie in un periodo di 12 mesi, o se la dose di glucocorticoide non può essere ridotta.

  • Valutare l'attività della tiopurina metiltransferasi (TPMT) prima di somministrare azatioprina o mercaptopurina. Non somministrare azatioprina o mercaptopurina se l'attività di TPMT è carente (molto bassa o assente). Considerare l'uso di azatioprina o mercaptopurina a una dose inferiore se l'attività di TPMT è al di sotto della norma ma non carente.

  • Valuta l'aggiunta di metotrexato a un glucocorticosteroide convenzionale o budesonide per indurre la remission in persone che non tollerano azatioprina o mercaptopurina, o in cui l'attività TPMT è carente, se ci sono due o più riacutizzazioni infiammatorie in un periodo di 12 mesi, o se la dose di glucocorticosteroide non può essere ridotta gradualmente.

  • Infliximab e adalimumab:¹⁶

    • Infliximab e adalimumab bloccano l'azione della citochina fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), che media l'infiammazione nella malattia di Crohn.

    • Infliximab o adalimumab sono raccomandati dal NICE per il trattamento della malattia di Crohn attiva grave che non ha risposto alla terapia convenzionale (inclusi corticosteroidi e altri farmaci che influenzano la risposta immunitaria) o quando la terapia convenzionale non può essere utilizzata a causa di intolleranza o controindicazioni. Il trattamento dovrebbe normalmente essere iniziato con il farmaco meno costoso di questa classe.

    • I pazienti che iniziano questa terapia dovrebbero ricevere consigli sull'opzione di monoterapia con Infliximab e adalimumab o terapia combinata con un immunosoppressore.

    • Infliximab è raccomandato per il trattamento della malattia di Crohn fistulizzante che non ha risposto alla terapia convenzionale (inclusi antibatterici, drenaggio e altri farmaci che influenzano la risposta immunitaria) o quando la terapia convenzionale non può essere utilizzata a causa di intolleranza o controindicazioni.

    • Infliximab o adalimumab devono essere somministrati come un ciclo di trattamento pianificato per 12 mesi o fino al fallimento della terapia, whichever is shorter.

    • Il trattamento dovrebbe essere proseguito oltre i 12 mesi solo se ci sono evidenze di malattia attiva. La necessità di trattamento dovrebbe quindi essere rivalutata almeno annualmente. Se la malattia recidiva dopo aver interrotto il trattamento, adalimumab o infliximab possono essere ripresi.

  • Il vedolizumab è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento della malattia di Crohn attiva da moderata a grave solo se un inibitore del TNF-α ha fallito o non può essere tollerato o è controindicato.¹⁷

  • Ustekinumab è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento della malattia di Crohn attiva da moderata a grave in pazienti che non hanno risposto adeguatamente, sono intolleranti o presentano controindicazioni alla terapia convenzionale o a un inibitore del TNF‑alfa.¹⁸

  • Risankizumab è raccomandato dal NICE come opzione per la malattia di Crohn attiva moderata o grave precedentemente trattata, se la malattia non ha risposto abbastanza bene o ha perso risposta a un trattamento biologico precedente, oppure se un trattamento biologico precedente non è stato tollerato, e gli inibitori del TNF-alfa non sono adatti.¹⁹

  • Upadacitinib è raccomandato dal NICE come opzione per il trattamento della malattia di Crohn attiva da moderata a grave negli adulti, se la malattia non ha risposto abbastanza bene o ha perso risposta a un trattamento biologico precedente o se un trattamento biologico precedente non è stato tollerato o se gli inibitori del TNF-alfa non sono adatti.²⁰

La malattia di Crohn attiva grave è definita come uno stato di salute generale molto precario e uno o più sintomi come perdita di peso, febbre, dolore addominale severo e di solito frequenti (3-4 o più) scariche diarroiche al giorno. Le persone con malattia di Crohn attiva grave possono o meno sviluppare nuove fistole o presentare manifestazioni extra-intestinali della malattia.

< b> Mantenere la remission nella malattia di Crohn < /b>

• Quando le persone scelgono di non ricevere un trattamento di mantenimento, discutere i piani per il follow-up, inclusa la frequenza delle visite e a chi rivolgersi per assicurarsi che siano consapevoli di quali sintomi possano indicare una recidiva e che dovrebbero spingere a consultare il proprio professionista sanitario (soprattutto perdita di peso involontaria, dolore addominale, diarrea, malessere generale).

• Cessazione del fumo è molto importante.

• Trattamento di mantenimento per chi sceglie questa opzione:

  • Offrire azatioprina o mercaptopurina come monoterapia per mantenere la remission quando sono stati usati in precedenza con un glucocorticoide convenzionale o budesonide per indurre la remission. Considerare anche azatioprina o mercaptopurina per mantenere la remission in persone che non hanno ricevuto in precedenza questi farmaci (in particolare quelle con fattori prognostici avversi come età di insorgenza precoce, malattia perianale, uso di glucocorticoidi alla presentazione e presentazioni gravi).

  • Considera il metotrexato solo per mantenere la remission in persone che hanno avuto bisogno di metotrexato per indurre la remissione, o che hanno provato ma non lo hanno tollerato, o che hanno controindicazioni all'azatioprina o mercaptopurina.

  • Non offrire un glucocorticoide convenzionale o budesonide per mantenere la remissione.

• Mantenere la remission nella malattia di Crohn dopo l'intervento chirurgico:

  • Nei pazienti che hanno subito una resezione macroscopica completa negli ultimi tre mesi, considerare l'azatioprina in combinazione con metronidazolo postoperatorio fino a tre mesi.

  • Se il metronidazolo non è tollerato, considera l'azatioprina da sola.

  • Gli effetti di azatioprina e metronidazolo dovrebbero essere monitorati (incluso il controllo della neutropenia per tutte le persone in terapia con azatioprina).

  • Non dovrebbe essere offerto ai biologici per mantenere la remissione dopo la resezione macroscopica completa della malattia di Crohn ileocolica.

  • Le persone che hanno iniziato i biologici prima di maggio 2019 dovrebbero continuare il trattamento fino a quando loro e il loro medico concordano che sia opportuno cambiare.

  • Il budesonide non dovrebbe essere somministrato alle persone con malattia di Crohn ileocolonica che hanno subito una resezione macroscopica completa per mantenere la remissione.

Chirurgia

• Malattia di Crohn limitata all'ileo distale:

  • Valuta l'intervento chirurgico come alternativa al trattamento medico nelle prime fasi della malattia per le persone la cui malattia è limitata all'ileo distale.

  • Valutare l'intervento chirurgico precocemente nel corso della malattia o prima o all'inizio della pubertà per bambini e giovani le cui condizioni sono limitate all'ileo distale e che presentano un ritardo della crescita nonostante un trattamento medico ottimale e/o una malattia refrattaria.

• Gestione delle stenosi: considerare la dilatazione con palloncino, in particolare nelle persone con una singola stenosi che sia breve, dritta e accessibile tramite colonscopia. Assicurarsi che sia disponibile un intervento chirurgico addominale per gestire complicanze o fallimenti della dilatazione con palloncino.

Monitoraggio dell'osteopenia e valutazione del rischio di frattura
La malattia di Crohn è una causa di secondaria osteoporosi. Considerare il monitoraggio delle variazioni della densità minerale ossea nei bambini e nei giovani con fattori di rischio, come basso indice di massa corporea, fratture da fragilità o uso continuato o ripetuto di glucocorticoidi. Vedere anche il documento separato Valutazione del rischio di osteoporosi e prevenzione primaria articolo.

Malattia di Crohn con fistole²¹

• Il trattamento potrebbe non essere necessario per fistole perianali semplici e asintomatiche. Metronidazolo o ciprofloxacino possono migliorare i sintomi della malattia di Crohn con fistola, ma la guarigione completa è rara.

• Altri antibatterici dovrebbero essere somministrati se specificamente indicato, come nel caso di sepsi associata a fistole e malattia perianale, e per la gestione della sovracrescita batterica nell'intestino tenue.

• Le fistole possono anche richiedere un'esplorazione chirurgica e un drenaggio locale.

• Può essere utilizzato either azatioprina o mercaptopurina come trattamento di seconda linea per la malattia di Crohn fistulizzante, e continuato per la manutenzione.

• Infliximab può essere utilizzato per la malattia di Crohn fistulizzante refrattaria ai trattamenti convenzionali. Adalimumab può essere usato in caso di intolleranza all'infliximab.

Altri trattamenti

• Antidiarroici come la loperamide sono controindicati durante le fasi di colite attiva, poiché possono causare megacolon tossico. Tuttavia, possono essere prescritti per il controllo della diarrea cronica nei pazienti con malattia stabile.

• Sequestranti degli acidi biliari come colestiramina e colestipolo possono essere utili per controllare la diarrea secretoria nei pazienti con malattia dell'ileo terminale che causa malassorbimento degli acidi biliari.

• I crampi addominali possono essere controllati con antispastici come la dicicloverina o l'iposcina, a condizione che l'ostruzione intestinale sia stata esclusa.

• Tutti i pazienti con IBD dovrebbero ricevere una consulenza individuale da parte di un dietista come parte di un approccio multidisciplinare per migliorare la terapia nutrizionale e prevenire malnutrizione e disturbi correlati alla nutrizione.²²

• Non esiste una 'dieta per la IBD' che possa essere generalmente raccomandata per favorire la remissione nei pazienti con IBD in fase attiva.²²

  • La dieta di esclusione per la malattia di Crohn (più nutrizione enterale parziale) dovrebbe essere considerata come un'alternativa alla nutrizione enterale esclusiva (EN) nei pazienti pediatrici con CD da lieve a moderata per raggiungere la remissione.

  • Nei pazienti adulti, una dieta di esclusione per la CU può essere presa in considerazione con o senza nutrizione enterale (EN) in caso di CU attiva da lieve a moderata.

• La nutrizione parenterale totale è una terapia adiuvante appropriata nelle malattie complesse con fistole.

Trattamento delle manifestazioni extra-intestinali

• Malattia di Crohn orale: corticosteroidi topici, tacrolimus topico, iniezioni di corticosteroidi intralesionali, nutrizione enterale e infliximab possono avere un ruolo nella gestione, ma non ci sono studi controllati randomizzati.

• Artrite e artropatia: vi è un certo supporto generale per l'uso di sulfasalazina, analgesici semplici, iniezioni di corticosteroidi locali e fisioterapia. Nell'artrite assiale, le argomentazioni a favore di fisioterapia intensiva, sulfasalazina, metotrexato o infliximab sono leggermente più forti.

• Eritema nodoso: Di solito sono necessari corticosteroidi sistemici.

• Pioderma gangrenoso: corticosteroidi topici e sistemici, con ciclosporina e tacrolimus, più tossici, riservati ai casi resistenti. I dati supportano l'uso dell'infliximab.

• Episclerite: potrebbe non richiedere un trattamento specifico ma di solito risponde ai corticosteroidi topici.

• Uveite viene trattato con corticosteroidi topici e/o sistemici.

• Colangite sclerosante primitiva: risponde all'acido ursodesossicolico. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) può essere utilizzata per trattare le stenosi dominanti mediante dilatazione e/o posizionamento di stent.

• Una malattia epatica avanzata può richiedere un trapianto.

• Intestino:

  • Stenosi che causano ostruzione subacuta o acuta.

  • Fistole tra anse intestinali e altri organi come intestino, vescica, vagina o pelle.

  • Può verificarsi perforazione, dilatazione acuta e emorragia massiva.

  • La colite di Crohn è associata a un aumento del rischio di carcinoma colorettale (CRC). Si dovrebbe offrire un monitoraggio con colonscopia.²³

  • Studi recenti mostrano costantemente una diminuzione dei tassi di CRC associato a IBD negli ultimi 20 anni, potenzialmente grazie a terapie migliorate.²⁴ Tuttavia, il rischio relativo di CRC è ancora superiore a due volte rispetto alla popolazione generale nei pazienti con colite ulcerosa o con malattia di Crohn colica.

• Cancro:

  • Il rischio di cancro a vita delle persone diagnosticate con IBD in età infantile è aumentato.²⁵

  • Questo aumento del rischio persiste nell'età adulta e non è diminuito dall'introduzione delle terapie farmacologiche moderne per la IBD.

  • Tuttavia, i rischi assoluti sono bassi, corrispondendo a un caso in più di cancro ogni 556 pazienti con IBD seguiti per un anno, rispetto agli individui sani.

• <span Osteoporosi (soprattutto con terapia steroidea): </span> :
  

  • Carico di peso, esercizio isotonico, smettere di fumare, evitare l'eccesso di alcol e mantenere un apporto adeguato di calcio nella dieta sono benefici.

  • Considera di valutare eventuali cambiamenti nella densità minerale ossea nei bambini con BMI basso, fratture inattese o elevati livelli di corticosteroidi.¹⁵

  • L'uso regolare di bisfosfonati e raloxifene può ridurre o prevenire ulteriori perdite ossee.

• Malattia renale (secondaria a un'ostruzione dell'uretere destro causata dalla malattia ileocecale).

• Carenza di ferro, folato e vitamina B12.

• Calcoli biliari e calcoli renali (di solito ossalato), soprattutto quando si è già stati sottoposti a emicolectomia destra.

• La malattia di Crohn può causare un ritardo sia nella crescita che nella pubertà nei bambini.¹⁵

• Se la malattia di Crohn in una paziente in gravidanza è in remissione, non vi è alcun effetto sulla prognosi della gravidanza. Le donne con malattia attiva sono più suscettibili di avere complicazioni come aborti spontanei, perdite, morti fetali e riacutizzazioni della malattia.^{26 27} Il trattamento delle donne in gravidanza con infliximab non aumenta l'incidenza di esiti avversi.²⁸

• La storia naturale e il decorso clinico della malattia infiammatoria intestinale sono molto variabili. Più del 50% dei pazienti con malattia di Crohn necessita di un intervento chirurgico entro 10 anni dalla diagnosi.

• Tuttavia, il 30% delle persone con la malattia di Crohn avrà un decorso della malattia piuttosto indolente senza la necessità di immunosoppressione o interventi chirurgici.

• Indicatori clinici di una prognosi sfavorevole alla diagnosi includono malattia perianale o stenotica, perdita di peso superiore a 5 kg o la necessità di corticosteroidi.