Prostatite

Che cos'è la prostatite?

La prostatite è un'infiammazione della ghiandola prostatica e può causare vari sindromi cliniche. Le cause possono essere ampiamente divise in non-batteriche o batteriche. La prostatite non batterica è più comune, sebbene siano i sintomi acuti della prostatite batterica a spingere la maggior parte dei pazienti a consultare il proprio medico di base o a recarsi nei reparti di pronto soccorso in prima istanza.

Vari termini sono stati utilizzati per gli uomini che hanno dolore cronico nella regione della ghiandola prostatica. Questi includono:¹

• Prostatite cronica, sindrome del dolore pelvico cronico, sindrome del dolore prostatico primario e prostatite abatterica - descrizioni sovrapposte di dolore cronico correlato alla prostata che non è dovuto a un'infezione comprovata.

• Prostatite batterica cronica - un'infezione batterica cronica della prostata.

L'Associazione Europea di Urologia preferisce il termine sindrome del dolore prostatico primario (PPPS) per descrivere un dolore persistente o ricorrente episodico, che è riprodotto in modo convincente alla palpazione della prostata, ma senza infezione provata o altra patologia locale evidente. La PPPS è considerata una delle sindromi del dolore pelvico cronico.²

• La prostatite è comune con una prevalenza del 2,2-9,7%. Circa il 2-10% degli uomini adulti sperimenta sintomi compatibili con la prostatite cronica in qualsiasi momento e il 15% degli uomini sperimenta sintomi di prostatite in qualche momento della loro vita.

• La prostatite cronica è molto più comune della prostatite acuta.

• Gli uomini di età compresa tra 50 e 59 anni hanno un rischio triplo di avere prostatite cronica (o PPPS) rispetto agli uomini di età compresa tra 20 e 39 anni.²

• La prostatite batterica è la forma più comune in quelli sotto i 35 anni di età.⁴

• HIV infection may be a risk factor for prostatitis.⁵⁶Studi più vecchi (precedenti alla disponibilità diffusa di trattamenti antiretrovirali efficaci per l'HIV) hanno riportato la presenza di cellule infette da HIV all'interno del tessuto prostatico di uomini con AIDS, suggerendo un potenziale effetto infiammatorio diretto del virus.⁷

• Ci sono anche suggerimenti che la prostatite cronica possa essere associata all'iperplasia prostatica benigna e al cancro alla prostata, sebbene questa associazione rimanga poco chiara.⁸

Cause batteriche

• Usually Gram-negative organisms, especially Escherichia coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e Proteus specie.

• Sexually transmitted infections may also be a cause - for example, Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

• Rarer causes include Mycobacterium tuberculosis.

Cause non batteriche

• Pressioni prostatiche elevate.

• Mialgia del pavimento pelvico.

• Disturbi emotivi.

Fattori di rischio

• Infezioni sessualmente trasmissibili (IST).

• Infezioni del tratto urinario (UTI).

• Cateteri a permanenza.

• La prostatite batterica acuta può verificarsi dopo la scleroterapia per il prolasso rettale.

• Dopo la manipolazione della ghiandola - ad esempio, post-biopsia.

• Increases with increasing age⁹ .

Esistono diversi sistemi di classificazione e terminologie per la prostatite e i suoi sottotipi. La classificazione degli Istituti Nazionali di Sanità (NIH) rimane influente. Definisce quattro ampie categorie:¹⁰

• Prostatite batterica acuta.

• Prostatite cronica: questo può essere definito come almeno tre mesi di dolore urogenitale, che può essere perineale, sovrapubico, inguinale, rettale, testicolare o penieno ed è spesso associato a sintomi del tratto urinario inferiore (come disuria, frequenza, esitazione e urgenza), e disfunzione sessuale (disfunzione erettile, eiaculazione dolorosa o disagio pelvico postcoitale). Questo è ulteriormente suddiviso in:

  • Prostatite batterica cronica - meno del 10% degli uomini con prostatite cronica. Si sospetta CBP se c'è una storia di infezione del tratto urinario o un episodio di prostatite acuta nei 12 mesi precedenti

  • Prostatite cronica o sindrome del dolore pelvico cronico (sindrome del dolore prostatico primario e prostatite abatterica sarebbero incluse in questa categoria). Questo rappresenta oltre il 90% degli uomini con prostatite cronica, e non c'è un'infezione batterica comprovata.

• Prostatite infiammatoria asintomatica.

I reclami comuni includono:

• Febbre, malessere, artralgia e mialgia.

• Frequenza urinaria, urgenza, disuria, nicturia, esitazione e svuotamento incompleto.

• Dolore lombare, dolore addominale basso, dolore perineale e dolore nell'uretra. Nella prostatite cronica, il riscontro più costante è quello del dolore pelvico cronico.

• Il dolore durante l'eiaculazione è comunemente riportato, specialmente nella CPPS. C'è anche una significativa associazione con l'eiaculazione precoce.¹¹

• Secrezione uretrale.

Systemic upset, such as fever, may be seen in acute bacterial prostatitis, but fare affidamento nella prostatite cronica (sia batterica che non batterica).

Prostatite batterica acuta

I risultati includono:

• La ghiandola può sembrare nodulare, molle o possibilmente normale.

• La ghiandola può essere dolorante alla palpazione e sembrare calda al tatto.

• Linfoadenopatia inguinale e secrezione uretrale.

• Potrebbero esserci anche caratteristiche di UTI e infezione sistemica - ad esempio, tachicardia, disidratazione.

Prostatite cronica batterica e non batterica

La ghiandola appare normale o può essere dura a causa della calcificazione. Può essere, o non essere, dolorosa alla palpazione.

• Cistite.

• Iperplasia prostatica benigna.

• Calcoli delle vie urinarie.

• Corpo estraneo nel tratto urinario.

• Cancro alla vescica.

• Ascesso prostatico.

• Fistola entero-vescicale.

• Se il paziente è tossico e la setticemia è possibile, sono necessari FBC, U&E e creatinina insieme alle colture del sangue.

• Nella prostatite batterica acuta, la diagnosi viene effettuata tramite coltura delle urine. Viene inoltre eseguita la microscopia per il conteggio dei globuli bianchi e dei batteri, insieme alla presenza di corpi grassi ovali e macrofagi carichi di lipidi.

• Non utilizzare il massaggio prostatico nella prostatite acuta, poiché è una condizione dolorosa e può diffondere l'infezione. Per questo motivo, il test dei 'due bicchieri', in cui il campione di urina viene esaminato per i sedimenti prima e dopo il massaggio prostatico, è caduto in disuso.

• Se c'è il sospetto di cancro alla prostata, controlla il PSA ma ricorda che può essere elevato in qualsiasi forma di prostatite.¹³

Chronic non-bacterial prostatitis, or CPPS, impairs quality of life and a diagnostic index is required to aid diagnosis and research into outcome. The National Institutes of Health (NIH)-funded Chronic Prostatitis Collaborative Research Network (CPCRN) has developed a psychometrically valid index of symptoms and quality-of-life impact in men with chronic prostatitis.¹⁴ Contiene 13 elementi che vengono valutati in tre domini distinti:

• Dolore.

• Sintomi urinari.

• Impatto sulla qualità della vita.

L'Indice dei Sintomi della Prostatite Cronica NIH (NIH-CPSI) è stato ora validato in diverse lingue e dimostra che la prostatite cronica non batterica è un problema significativo in tutto il mondo. Si spera che questo aiuti a migliorare la qualità della ricerca per ottenere linee guida per la gestione.

I criteri diagnostici per questa condizione includono:

• Sintomi suggestivi di prostatite (ad esempio, disagio o dolore pelvico) che durano per più di tre mesi.

• Colture negative di urina e fluido prostatico.

• Nel tipo infiammatorio, i leucociti sono presenti nel fluido prostatico.

• Nel tipo non infiammatorio, non sono presenti leucociti nel fluido prostatico.

Prove recenti suggeriscono che il dolore, in particolare l'entità del dolore, è la caratteristica più importante che influisce sulla qualità della vita.¹⁵

La causa è sconosciuta, ma le teorie includono:

• Infezione con un organismo che non è ancora stato identificato.

• Una reazione immunitaria a un antigene persistente proveniente da un organismo o da un costituente urinario.

• Disfunzione del sistema nervoso simpatico pelvico.

• Cistite interstiziale.

• Cisti e calcoli prostatici.

• Problemi meccanici che causano la ritenzione di fluido prostatico.

Prostatite acuta

• Un paziente con prostatite acuta può essere gravemente malato e richiedere il ricovero in ospedale.

• Potrebbero anche essere in shock settico e richiedere rianimazione.

• Può essere necessaria anche un'adeguata analgesia.

• Se c'è ritenzione urinaria, potrebbe essere necessario un catetere sovrapubico.

• Evitare esami rettali ripetuti per timore di diffondere l'infezione e somministrare antibiotici parenterali per coprire gli organismi Gram-negativi.

• Se la malattia è sessualmente trasmessa, una clinica genitourinaria può essere preziosa, sia in termini di diagnosi accurata che di tracciamento dei contatti.

• Inizia il trattamento antibiotico orale, tenendo conto dei dati locali sulla resistenza antimicrobica. Prescrivi un antibiotico orale per 14 giorni:¹⁶

  • Ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno o ofloxacina 200 mg due volte al giorno come prima scelta, o se non sono adatti trimetoprim 200 mg due volte al giorno.

  • Levofloxacina 500 mg una volta al giorno, o co-trimossazolo 960 mg due volte al giorno (quando ci sono prove batteriologiche di sensibilità e buone ragioni per preferire questa combinazione a un singolo antibiotico) come seconda linea.

• Gli uomini che assumono fluorochinoloni dovrebbero essere informati dei rischi e dei benefici di questi farmaci e interrompere il trattamento se sviluppano reazioni avverse gravi. Queste reazioni possono includere tendinite o rottura del tendine, dolore muscolare, debolezza muscolare, dolore articolare, gonfiore articolare, neuropatia periferica o effetti sul sistema nervoso centrale. Se si verifica una di queste condizioni, dovrebbero essere segnalate a un medico.

• Note the 2024 Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) alert that systemic fluoroquinolones must now only be prescribed when other commonly recommended antibiotics are inappropriate.¹⁷ Al momento della stesura, ciprofloxacina e levofloxacina rimanevano gli antibiotici orali di prima scelta raccomandati dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per la prostatite acuta.¹⁶

• Se il paziente non deve essere trattato immediatamente nella comunità, offrire consigli di sicurezza e rivedere la situazione entro 48 ore. Se non ci sono miglioramenti a quel punto, fare riferimento all'ospedale.

• Se la causa è un'infezione a trasmissione sessuale, rivolgersi urgentemente a uno specialista in medicina genitourinaria.

• Dopo 14 giorni, rivedere il trattamento antibiotico e interromperlo o prescrivere ulteriori 14 giorni a seconda della storia clinica, dei sintomi, dell'esame clinico, delle analisi delle urine e del sangue.

• Dopo il recupero, fare riferimento per un'indagine per escludere anomalie strutturali del tratto urinario.

Prostatite infettiva cronica¹

• Si dovrebbe effettuare un rinvio se il paziente ha prostatite cronica. Tuttavia, mentre attende di essere visitato, vale la pena tentare di trattare l'infezione e il dolore.

• Si dovrebbe prescrivere un singolo ciclo di antibiotici. Le opzioni includono:

  • Trimethoprim 200 mg due volte al giorno per 4-6 settimane; oppure

  • Doxiciclina 100 mg due volte al giorno per 4-6 settimane

• Potrebbe essere necessaria l'analgesia come il paracetamolo o i FANS e gli ammorbidenti delle feci.

• Nella prostatite cronica, dove i calcoli servono come nidus per l'infezione, può essere necessaria la resezione transuretrale della prostata (TURP) o la prostatectomia totale.

Prostatite cronica non batterica

La prostatite cronica non batterica/sindrome del dolore pelvico cronico/sindrome del dolore prostatico primario può essere difficile da trattare, anche se la maggior parte degli uomini nota un miglioramento entro sei mesi.¹

Patient engagement and education as to the nature and outlook of the condition are important. Interventions should be tailored towards the manifestations of the condition in each individual person. The UPOINT system may be helpful to establish the presence and extent of issues in six different domains (urinary symptoms, psychosocial dysfunction, organ-specific-symptoms, infection-related symptoms, neurological/systemic conditions, and tenderness of skeletal muscles)¹⁸, che può guidare approcci terapeutici specifici. La disfunzione sessuale è anche comune.

Le opzioni di trattamento, a seconda dei sintomi, includono:¹²

• Dolore:

  • Paracetamolo e/o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

  • Alfa-bloccanti come doxazosina o tamsulosina (oltre a migliorare i sintomi urinari - vedi sotto - possono avere un effetto moderato sul dolore).

  • Agopuntura.

  • Fisioterapia pelvica, per il dolore legato alla disfunzione del pavimento pelvico.¹

  • Antibiotici (vedi sotto).

  • Neuropathic agents such as tricyclic antidepressants, duloxetine, and gabapentinoids may have a role in selected patients if there is evidence of neuropathic pain. However, one RCT suggests that pregabalin may be ineffective in chronic prostatitis,¹⁹ ma alcuni esperti ritengono che possa avere un ruolo in pazienti selezionati.²

  • Gli oppiacei dovrebbero essere evitati.¹

• Sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS):

  • Alfa-bloccanti come tamsulosina o doxazosina.

• Sintomi psicosociali:

  • A seconda della natura e della gravità dei sintomi, le opzioni includono CBT mirata, consulenza e terapia antidepressiva.

• Stitichezza:

  • Emollienti delle feci come il docusato o il lattulosio possono essere utili se la defecazione è dolorosa.¹

• Disfunzione sessuale:

  • Trattamenti non farmacologici per ridurre l'ansia riguardo alla funzione sessuale.

  • Inibitori della fosfodiesterasi per la disfunzione erettile.

• Altre opzioni di trattamento includono:

  • Antibiotics, although this is controversial. Some patients improve with antibiotic therapy, even without objective evidence of infection. The EAU guidelines recommend a trial of antibiotics (tetracyclines or fluoroquinolones) for six weeks in treatment-naïve patients with symptoms for less than one year;² note however that the MHRA advises that fluoroquinolones should fare affidamento be prescribed for non-bacterial chronic prostatitis.²⁰ Altre fonti raccomandano un ciclo di trimetoprim o doxiciclina per 4-6 settimane in persone con sintomi da meno di sei mesi.¹

  • Pentosano polisolfato orale ad alto dosaggio; in uno studio questo è stato associato a un miglioramento significativo nella valutazione clinica globale e nella qualità della vita rispetto al placebo.²¹

  • Fitoterapia (terapia a base di erbe). Ci sono alcune evidenze limitate che estratti specifici di polline, quercetina ed estratto di saw palmetto possano migliorare il dolore in alcuni pazienti.

  • Iniezione di tossina botulinica di tipo A nel pavimento pelvico (o nella prostata) - questo può avere un effetto modesto sui sintomi.

• È raccomandato un approccio multidisciplinare (urologi, specialisti del dolore, infermieri specialisti, fisioterapisti specialisti, medici di base, terapisti/psicologi comportamentali cognitivi, specialisti della salute sessuale).

In caso di prostatite batterica acuta, la prognosi è buona se il trattamento è rapido e adeguato.

Nelle malattie croniche con esacerbazioni è importante identificare e trattare le condizioni sottostanti. È necessaria l'assistenza di un urologo, poiché le ricadute sono comuni.