Acute otitis media in children

Che cos'è l'otite media?

L'otite media (OM), nota anche come infezione dell'orecchio, è un problema molto comune nella pratica generale. Descrive due condizioni che fanno parte di un continuum di malattia: otite media acuta (OMA) e otite media con effusione (OME). Entrambe si verificano principalmente nell'infanzia e possono essere causate da infezioni batteriche o virali.

Otite media (OM) è un termine generico per un gruppo di condizioni infettive e infiammatorie complesse che colpiscono l'orecchio medio. Tutte le OM coinvolgono la patologia dell'orecchio medio e della mucosa dell'orecchio medio. L'OM è una delle principali cause di visite sanitarie in tutto il mondo e le sue complicanze sono cause importanti di perdita dell'udito prevenibile, in particolare nei paesi in via di sviluppo.^{2 3}

Esistono vari sottotipi di OM. Questi includono l'otite media acuta, l'otite media con effusione (OME), otite media cronica suppurativa (CSOM), mastoidite e colesteatoma. Sono generalmente descritte come malattie distinte, ma in realtà c'è un grande grado di sovrapposizione tra i diversi tipi. L'OM può essere vista come un continuum/spettro di malattie.

• L'otite media acuta è un'infiammazione acuta dell'orecchio medio e può essere causata da batteri o virus. Un sottotipo di OMA è l'OM suppurativa acuta, caratterizzata dalla presenza di pus nell'orecchio medio. In circa il 5% dei casi, il timpano si perfora.

• L'OME è una condizione infiammatoria cronica senza infiammazione acuta, che spesso segue un'OMA che si risolve lentamente. C'è un versamento di fluido simile a colla dietro una membrana timpanica intatta in assenza di segni e sintomi di infiammazione acuta.

• La CSOM è un'infiammazione suppurativa cronica dell'orecchio medio, solitamente con una membrana timpanica persistentemente perforata.

• La mastoidite è un'infiammazione acuta del periostio mastoideo e delle cellule aeree che si verifica quando l'infezione da OMA si diffonde dall'orecchio medio.

• Il colesteatoma si verifica quando l'epitelio squamoso cheratinizzante (pelle) è presente nell'orecchio medio a causa della retrazione della membrana timpanica.

La maggior parte dei bambini con otite media acuta sperimenta una malattia autolimitante e molti non si presenteranno dal medico. Alcuni avranno problemi ricorrenti o cronici e potrebbero richiedere un rinvio.

Otite media

Gli organismi infettanti raggiungono l'orecchio medio dal rinofaringe. I bambini sono particolarmente vulnerabili al trasferimento di organismi dal rinofaringe all'orecchio. Man mano che i bambini crescono, l'angolo tra la tuba di Eustachio e la parete della faringe diventa più acuto, in modo che la tosse o lo starnuto tendono a chiuderla. Nei bambini piccoli, l'angolo meno acuto facilita la trasmissione di materiale infetto attraverso la tuba all'orecchio medio. Una migliore funzione della tuba di Eustachio (in termini di apertura muscolare attiva) è stata trovata in alcuni studi come protettiva.^{5 6}

• Nella maggior parte dei casi, l'otite media acuta può essere considerata una complicazione di un'infezione delle vie respiratorie superiori precedente o concomitante.⁷

• The most common bacterial pathogens are Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pyogenes.

• Culture of fluid obtained from the middle ear reveals pathogenic bacteria in up to 70% of cases. S. pneumoniae e H. influenzae together comprise 60-80% of these.

• Since the introduction of the pneumococcal vaccine the most common pathogen may be changing from S. pneumoniae per H. influenzae.

• In circa il 30% dei casi di OMA, i patogeni batterici non possono essere isolati dal fluido dell'orecchio medio.⁷

• I patogeni virali più comuni sono il virus respiratorio sinciziale (RSV) e il rinovirus.

• Il virus COVID-19 (SARS-CoV-2) è stato isolato dalle orecchie medie di pazienti deceduti, sebbene alcuni non avessero precedenti evidenze cliniche di otite media acuta.⁸

• Almeno il 70% dei bambini sperimenterà uno o più attacchi di otite media acuta entro i 2 anni di età e circa la metà ne sperimenterà più di tre episodi:⁹

  • L'età di picco dell'incidenza è tra i 6 e i 15 mesi e diminuisce con l'età. È meno comune in età scolare.

• Più del 75% degli episodi si verifica nei bambini sotto i 10 anni di età.

• L'otite media si verifica più in inverno che nei mesi estivi, poiché di solito è associata a un raffreddore.¹⁰

• L'otite media si verifica leggermente più frequentemente nei ragazzi che nelle ragazze.

• L'AOM è un problema particolare nel mondo in via di sviluppo. Una revisione della letteratura del 2012 ha suggerito che l'incidenza globale annuale dell'AOM è intorno al 10% - oltre 700 milioni di casi all'anno e circa la metà nei bambini sotto i 5 anni.¹¹

• L'incidenza varia di un fattore superiore a dieci tra i paesi ad alto reddito e quelli a basso reddito. Di questi, l'otite media cronica suppurativa si sviluppa in circa il 5%.¹¹

• Gli autori stimano che 33 su 10 milioni muoiano a causa di complicazioni dell'OM, la maggior parte di loro sono bambini sotto i 12 mesi di età nei paesi in via di sviluppo.¹¹

I fattori di rischio includono:

• Età più giovane.

• Sesso maschile.

• Fumo in casa.

• Deficienza immunitaria.

• Frequenza all'asilo/nido.

• Alimentazione con formula - l'allattamento al seno per tre mesi e oltre ha un effetto protettivo.

• Craniofacial abnormalities - eg, Sindrome di Down, palatoschisi.

• Disfunzione ciliare.

• Impianto cocleare.

Inoltre, l'otite media acuta ricorrente è associata a:

• Primo episodio precoce.

• Malattia da reflusso gastroesofageo (GORD).

• Uso del ciuccio.

• Stagione invernale.

• Alimentazione supina.

Sintomi dell'otite media

L'otite media acuta si presenta comunemente con un'insorgenza acuta dei sintomi:

• Dolore (i bambini più piccoli possono tirarsi l'orecchio).

• Malessere.

• Irritabilità, pianto, scarso appetito, irrequietezza.

• Febbre.

• Corizza/rinorrea.

• Vomito.

Segni

L'esame può rivelare:

• Alta temperatura (le convulsioni febbrili possono essere associate all'aumento della temperatura nell'OMA).

• Una membrana timpanica rossa, gialla o opaca.

• Gonfiore della membrana timpanica.

• Un livello aria-liquido dietro la membrana timpanica.

• Secrezione nel canale uditivo secondaria a perforazione della membrana timpanica - questo può oscurare completamente la vista.

• Il padiglione auricolare potrebbe essere rosso.

I bambini sotto i 6 mesi di età possono mostrare sintomi aspecifici. Possono anche avere malattie concomitanti come la bronchiolite, e la membrana timpanica può essere difficile da vedere: spesso si trova in una posizione obliqua e il canale uditivo tende a collassare chiuso.

La perforazione del timpano spesso allevia il dolore. Un bambino che sta urlando e agitato può calmarsi sorprendentemente in fretta - e poi l'orecchio inizia a scaricare pus verde.

L'elenco delle diagnosi differenziali è piuttosto lungo; tuttavia, un'attenta raccolta della storia clinica e un esame accurato dovrebbero distinguere chiaramente tra di esse.

• Otite esterna (OE).

• OME - liquido nell'orecchio medio senza infiammazione.

• Infezione delle vie respiratorie alone (there may be slight reddening of the tympanic membrane).

• Dolore riferito (soprattutto dai denti).

• Infezione erpetica dell'orecchio.

• Corpo estraneo nel canale esterno.

• Dolore all'articolazione temporomandibolare.

• Trauma.

• Otite media cronica suppurativa (persistent inflammation and discharge through a perforated tympanic membrane for more than two weeks).

• Colesteatoma.

• Miringite bollosa (rara - causata da polmonite da micoplasma che provoca vesciche rosse bollose sulla membrana timpanica. Di solito si risolve in pochi giorni).

Spesso i bambini che non stanno bene hanno un timpano leggermente rosso, ma nell'AOM è molto rosso.

• Di solito non è necessaria alcuna indagine.

• La coltura della secrezione dall'orecchio può essere indicata in caso di perforazione cronica o ricorrente o se sono presenti tubicini di ventilazione.

• L'audiometria dovrebbe essere eseguita se si sospetta una perdita uditiva cronica; tuttavia, non durante un'infezione acuta.

• La TC o la risonanza magnetica possono essere appropriate se si sospettano complicazioni.

Linee guida NICE sulla prescrizione di antimicrobici per l'otite media¹³

Si raccomanda che ai bambini che sono sistemicamente molto malati, presentano sintomi e segni di una malattia più grave, o sono a rischio più elevato di complicazioni, venga offerta una prescrizione immediata di antibiotici e consigli. I bambini e i giovani dovrebbero essere indirizzati all'ospedale se hanno un'otite media acuta associata a un'infezione sistemica grave, o se presentano complicazioni acute tra cui mastoidite, meningite, ascesso intracranico, trombosi del seno o paralisi del nervo facciale.

La maggior parte dei casi di OMA si risolverà spontaneamente. Senza un trattamento specifico, i sintomi migliorano entro 24 ore nel 60% dei bambini e si risolvono entro tre giorni nell'80% dei bambini. Sebbene un'adeguata analgesia debba essere prescritta in tutti i casi, gli antibiotici dovrebbero essere evitati nei casi da lievi a moderati e quando c'è incertezza diagnostica nei pazienti di età pari o inferiore a 2 anni.¹⁴

Se un antibiotico non è necessario¹³

• Considera gocce auricolari contenenti un anestetico e un analgesico per il dolore se:

• • Non viene data una prescrizione immediata di antibiotici orali; e

  • Non c'è perforazione del timpano né otorrea.

• Rivedere il trattamento se i sintomi non migliorano entro sette giorni o peggiorano in qualsiasi momento.

Se è necessario un antibiotico

• Prescrivere un ciclo di cinque giorni di amoxicillina.

• Per i bambini allergici alla penicillina, prescrivere un ciclo di cinque giorni di eritromicina o claritromicina.

• If a second-choice antibiotic is needed for children with worsening symptoms who have taken one of the above preparations for at least 2 to 3 days, a 5- to 7-day course of co-amoxiclav should be offered.

Altri trattamenti

• Antistaminici, decongestionanti ed echinacea non apportano alcun beneficio.¹⁵

• Una compressa calda sull'orecchio colpito può aiutare a ridurre il dolore.

Se un episodio di AOM non migliora o peggiora

• Rivalutare e riesaminare

• Ammettere per una valutazione pediatrica immediata i bambini di età inferiore a 3 mesi con una temperatura di 38°C o superiore.

• Ammettere per una valutazione immediata i bambini con sospette complicazioni acute di OMA (ad esempio, meningite, mastoidite).

• Considerare il ricovero per i bambini che sono sistemicamente molto malati e per i bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi con una temperatura di 39°C o superiore.

• Escludere altre cause di infiammazione dell'orecchio medio.

• Se i sintomi persistono nonostante due cicli di antibiotici, consultare un medico specialista in otorinolaringoiatria.

Trattamento dell'OMA ricorrente

• Considera il rinvio a uno specialista ORL soprattutto se:

  • Il bambino ha un'anomalia craniofacciale.

  • Gli episodi ricorrenti sono molto angoscianti o associati a complicazioni.

  • I bambini con secrezione o perforazione presentano sintomi che non si sono risolti entro tre settimane

  • I bambini hanno avuto otiti medie acute ricorrenti (più di tre episodi in sei mesi o più di quattro in un anno).

  • I bambini hanno un'udito compromesso dopo l'AOM. Se hanno meno di 3 anni con OME, effusioni bilaterali e lieve perdita uditiva senza problemi di linguaggio, parola o sviluppo, osservare inizialmente. Altrimenti, considerare il rinvio per l'inserimento di drenaggi.
    

  • I bambini hanno più di 3 anni e hanno sviluppato OME o presentano problemi di linguaggio o comportamentali. Potrebbero beneficiare di un intervento chirurgico come l'inserimento di drenaggi e dovrebbero essere indirizzati a un parere specialistico.¹⁶

• Se il rinvio non è necessario:

  • Gestisci gli episodi acuti nello stesso modo della presentazione iniziale.

• Nei soggetti con drenaggi che presentano una secrezione acuta:

  • Considera di effettuare un tampone auricolare per coltura e sensibilità.

  • Trattare come per la presentazione iniziale o consultare un otorinolaringoiatra.

Non iniziare antibiotici profilattici a lungo termine nelle cure primarie.

• La maggior parte dei casi di OMA si risolverà spontaneamente senza sequele.

• Perforation of the eardrum is fairly common: progression to otite media cronica suppurativa may occur.

• Labirintite, meningite, intracranial sepsis or paralisi del nervo facciale are very rare and occur in fewer than 1 in 1,000.

• Recurrent episodes may lead to scarring of the eardrum with permanent hearing impairment, chronic perforation and otorrhoea, colesteatoma oppure mastoidite.

• In a small child with a high temperature there is a risk of convulsioni febbrili. Questo è discusso più ampiamente nel suo articolo dedicato.

• Le complicazioni rare includono:

  • Petrosite.

  • Otite necrotica acuta,

  • Idrocefalo otitico (idrocefalo associato a OMA, solitamente accompagnato da trombosi del seno laterale ma la patofisiologia esatta è poco chiara).

  • Ascesso subaracnoideo.

  • Ascesso subdurale.

  • Trombosi del seno sigmoideo.

• Raramente possono verificarsi complicazioni sistemiche, tra cui:

  • Batteriemia.

  • Artrite settica.

  • Endocardite batterica.

Con l'eccezione delle poche complicazioni sopra menzionate, di solito si ha una completa risoluzione in pochi giorni. I sintomi si risolvono in 24 ore nel 60% dei bambini.

In recurrent otitis media (either three or more acute infections of the middle ear cleft in a six-month period, or at least four episodes in a year) strategies for managing the condition include the assessment and modifica dei fattori di rischio where possible, repeated courses of antibiotics for each new infection and antibiotic prophylaxis. The latter should not be started without specialist advice (due to concerns over antibiotic resistance).

Consigliare ai pazienti adulti e ai genitori di pazienti bambini di evitare l'esposizione al fumo passivo. Nel caso di bambini piccoli, sconsigliare l'uso di ciucci e l'alimentazione piatta e supina. Assicurarsi che i bambini abbiano completato il ciclo di vaccinazioni pneumococciche come parte del programma di immunizzazione infantile di routine, anche se questo riduce il rischio di infezione solo del 5%.

Prove limitate suggeriscono che l'inserimento di tubicini di ventilazione risulta in meno episodi di OMA nei primi sei mesi. Il consiglio prevalente è di considerare questa opzione se richiesta dai genitori.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.