Otite media acuta nei bambini

Che cos'è l'otite media?

L'otite media (OM), nota anche come infezione dell'orecchio, è un problema molto comune nella pratica generale. Descrive due condizioni che fanno parte di un continuum di malattia: otite media acuta (OMA) e otite media con effusione (OME). Entrambe si verificano principalmente nell'infanzia e possono essere causate da infezioni batteriche o virali.

Otite media (OM) è un termine generico per un gruppo di condizioni infettive e infiammatorie complesse che colpiscono l'orecchio medio. Tutte le OM coinvolgono la patologia dell'orecchio medio e della mucosa dell'orecchio medio. L'OM è una delle principali cause di visite sanitarie in tutto il mondo e le sue complicanze sono cause importanti di perdita dell'udito prevenibile, in particolare nei paesi in via di sviluppo.^{2 3}

Esistono vari sottotipi di OM. Questi includono l'otite media acuta, l'otite media con effusione (OME), otite media cronica suppurativa (CSOM), mastoidite e colesteatoma. Sono generalmente descritte come malattie distinte, ma in realtà c'è un grande grado di sovrapposizione tra i diversi tipi. L'OM può essere vista come un continuum/spettro di malattie.

• L'otite media acuta è un'infiammazione acuta dell'orecchio medio e può essere causata da batteri o virus. Un sottotipo di OMA è l'OM suppurativa acuta, caratterizzata dalla presenza di pus nell'orecchio medio. In circa il 5% dei casi, il timpano si perfora.

• L'OME è una condizione infiammatoria cronica senza infiammazione acuta, che spesso segue un'OMA che si risolve lentamente. C'è un versamento di fluido simile a colla dietro una membrana timpanica intatta in assenza di segni e sintomi di infiammazione acuta.

• La CSOM è un'infiammazione suppurativa cronica dell'orecchio medio, solitamente con una membrana timpanica persistentemente perforata.

• La mastoidite è un'infiammazione acuta del periostio mastoideo e delle cellule aeree che si verifica quando l'infezione da OMA si diffonde dall'orecchio medio.

• Il colesteatoma si verifica quando l'epitelio squamoso cheratinizzante (pelle) è presente nell'orecchio medio a causa della retrazione della membrana timpanica.

La maggior parte dei bambini con otite media acuta sperimenta una malattia autolimitante e molti non si presenteranno dal medico. Alcuni avranno problemi ricorrenti o cronici e potrebbero richiedere un rinvio.

Otite media

Gli organismi infettanti raggiungono l'orecchio medio dal rinofaringe. I bambini sono particolarmente vulnerabili al trasferimento di organismi dal rinofaringe all'orecchio. Man mano che i bambini crescono, l'angolo tra la tuba di Eustachio e la parete della faringe diventa più acuto, in modo che la tosse o lo starnuto tendono a chiuderla. Nei bambini piccoli, l'angolo meno acuto facilita la trasmissione di materiale infetto attraverso la tuba all'orecchio medio. Una migliore funzione della tuba di Eustachio (in termini di apertura muscolare attiva) è stata trovata in alcuni studi come protettiva.^{5 6}

• Nella maggior parte dei casi, l'otite media acuta può essere considerata una complicazione di un'infezione delle vie respiratorie superiori precedente o concomitante.⁷

• I patogeni batterici più comuni sono Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pyogenes.

• La coltura del fluido ottenuto dall'orecchio medio rivela batteri patogeni in fino al 70% dei casi. S. pneumoniae e H. influenzae insieme costituiscono il 60-80% di questi.

• Dall'introduzione del vaccino pneumococcico, il patogeno più comune potrebbe cambiare da S. pneumoniae a H. influenzae.

• In circa il 30% dei casi di OMA, i patogeni batterici non possono essere isolati dal fluido dell'orecchio medio.⁷

• I patogeni virali più comuni sono il virus respiratorio sinciziale (RSV) e il rinovirus.

• Il virus COVID-19 (SARS-CoV-2) è stato isolato dalle orecchie medie di pazienti deceduti, sebbene alcuni non avessero precedenti evidenze cliniche di otite media acuta.⁸

• Almeno il 70% dei bambini sperimenterà uno o più attacchi di otite media acuta entro i 2 anni di età e circa la metà ne sperimenterà più di tre episodi:⁹

  • L'età di picco dell'incidenza è tra i 6 e i 15 mesi e diminuisce con l'età. È meno comune in età scolare.

• Più del 75% degli episodi si verifica nei bambini sotto i 10 anni di età.

• L'otite media si verifica più in inverno che nei mesi estivi, poiché di solito è associata a un raffreddore.¹⁰

• L'otite media si verifica leggermente più frequentemente nei ragazzi che nelle ragazze.

• L'AOM è un problema particolare nel mondo in via di sviluppo. Una revisione della letteratura del 2012 ha suggerito che l'incidenza globale annuale dell'AOM è intorno al 10% - oltre 700 milioni di casi all'anno e circa la metà nei bambini sotto i 5 anni.¹¹

• L'incidenza varia di un fattore superiore a dieci tra i paesi ad alto reddito e quelli a basso reddito. Di questi, l'otite media cronica suppurativa si sviluppa in circa il 5%.¹¹

• Gli autori stimano che 33 su 10 milioni muoiano a causa di complicazioni dell'OM, la maggior parte di loro sono bambini sotto i 12 mesi di età nei paesi in via di sviluppo.¹¹

I fattori di rischio includono:

• Età più giovane.

• Sesso maschile.

• Fumo in casa.

• Deficienza immunitaria.

• Frequenza all'asilo/nido.

• Alimentazione con formula - l'allattamento al seno per tre mesi e oltre ha un effetto protettivo.

• Anomalie craniofacciali - ad esempio, Sindrome di Down, palatoschisi.

• Disfunzione ciliare.

• Impianto cocleare.

Inoltre, l'otite media acuta ricorrente è associata a:

• Primo episodio precoce.

• Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).

• Uso del ciuccio.

• Stagione invernale.

• Alimentazione supina.

Sintomi dell'otite media

L'otite media acuta si presenta comunemente con un'insorgenza acuta dei sintomi:

• Dolore (i bambini più piccoli possono tirarsi l'orecchio).

• Malessere.

• Irritabilità, pianto, scarso appetito, irrequietezza.

• Febbre.

• Corizza/rinorrea.

• Vomito.

Segni

L'esame può rivelare:

• Alta temperatura (le convulsioni febbrili possono essere associate all'aumento della temperatura nell'OMA).

• Una membrana timpanica rossa, gialla o opaca.

• Gonfiore della membrana timpanica.

• Un livello aria-liquido dietro la membrana timpanica.

• Secrezione nel canale uditivo secondaria a perforazione della membrana timpanica - questo può oscurare completamente la vista.

• Il padiglione auricolare potrebbe essere rosso.

I bambini sotto i 6 mesi di età possono mostrare sintomi aspecifici. Possono anche avere malattie concomitanti come la bronchiolite, e la membrana timpanica può essere difficile da vedere: spesso si trova in una posizione obliqua e il canale uditivo tende a collassare chiuso.

La perforazione del timpano spesso allevia il dolore. Un bambino che sta urlando e agitato può calmarsi sorprendentemente in fretta - e poi l'orecchio inizia a scaricare pus verde.

L'elenco delle diagnosi differenziali è piuttosto lungo; tuttavia, un'attenta raccolta della storia clinica e un esame accurato dovrebbero distinguere chiaramente tra di esse.

• Otite esterna (OE).

• OME - liquido nell'orecchio medio senza infiammazione.

• Infezione delle vie respiratorie da solo (potrebbe esserci un leggero arrossamento della membrana timpanica).

• Dolore riferito (soprattutto dai denti).

• Infezione erpetica dell'orecchio.

• Corpo estraneo nel canale esterno.

• Dolore all'articolazione temporomandibolare.

• Trauma.

• Otite media cronica suppurativa (infiammazione persistente e secrezione attraverso una membrana timpanica perforata per più di due settimane).

• Colesteatoma.

• Miringite bollosa (rara - causata da polmonite da micoplasma che provoca vesciche rosse bollose sulla membrana timpanica. Di solito si risolve in pochi giorni).

Spesso i bambini che non stanno bene hanno un timpano leggermente rosso, ma nell'AOM è molto rosso.

• Di solito non è necessaria alcuna indagine.

• La coltura della secrezione dall'orecchio può essere indicata in caso di perforazione cronica o ricorrente o se sono presenti tubicini di ventilazione.

• L'audiometria dovrebbe essere eseguita se si sospetta una perdita uditiva cronica; tuttavia, non durante un'infezione acuta.

• La TC o la risonanza magnetica possono essere appropriate se si sospettano complicazioni.

Linee guida NICE sulla prescrizione di antimicrobici per l'otite media¹³

Si raccomanda che ai bambini che sono sistemicamente molto malati, presentano sintomi e segni di una malattia più grave, o sono a rischio più elevato di complicazioni, venga offerta una prescrizione immediata di antibiotici e consigli. I bambini e i giovani dovrebbero essere indirizzati all'ospedale se hanno un'otite media acuta associata a un'infezione sistemica grave, o se presentano complicazioni acute tra cui mastoidite, meningite, ascesso intracranico, trombosi del seno o paralisi del nervo facciale.

La maggior parte dei casi di OMA si risolverà spontaneamente. Senza un trattamento specifico, i sintomi migliorano entro 24 ore nel 60% dei bambini e si risolvono entro tre giorni nell'80% dei bambini. Sebbene un'adeguata analgesia debba essere prescritta in tutti i casi, gli antibiotici dovrebbero essere evitati nei casi da lievi a moderati e quando c'è incertezza diagnostica nei pazienti di età pari o inferiore a 2 anni.¹⁴

Se un antibiotico non è necessario¹³

• Considera gocce auricolari contenenti un anestetico e un analgesico per il dolore se:

• • Non viene data una prescrizione immediata di antibiotici orali; e

  • Non c'è perforazione del timpano né otorrea.

• Rivedere il trattamento se i sintomi non migliorano entro sette giorni o peggiorano in qualsiasi momento.

Se è necessario un antibiotico

• Prescrivere un ciclo di cinque giorni di amoxicillina.

• Per i bambini allergici alla penicillina, prescrivere un ciclo di cinque giorni di eritromicina o claritromicina.

• Se è necessario un antibiotico di seconda scelta per i bambini con sintomi in peggioramento che hanno assunto una delle preparazioni sopra menzionate per almeno 2 o 3 giorni, dovrebbe essere offerto un ciclo di co-amoxiclav di 5-7 giorni.

Altri trattamenti

• Antistaminici, decongestionanti ed echinacea non apportano alcun beneficio.¹⁵

• Una compressa calda sull'orecchio colpito può aiutare a ridurre il dolore.

Se un episodio di AOM non migliora o peggiora

• Rivalutare e riesaminare

• Ammettere per una valutazione pediatrica immediata i bambini di età inferiore a 3 mesi con una temperatura di 38°C o superiore.

• Ammettere per una valutazione immediata i bambini con sospette complicazioni acute di OMA (ad esempio, meningite, mastoidite).

• Considerare il ricovero per i bambini che sono sistemicamente molto malati e per i bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi con una temperatura di 39°C o superiore.

• Escludere altre cause di infiammazione dell'orecchio medio.

• Se i sintomi persistono nonostante due cicli di antibiotici, consultare un medico specialista in otorinolaringoiatria.

Trattamento dell'OMA ricorrente

• Considera il rinvio a uno specialista ORL soprattutto se:

  • Il bambino ha un'anomalia craniofacciale.

  • Gli episodi ricorrenti sono molto angoscianti o associati a complicazioni.

  • I bambini con secrezione o perforazione presentano sintomi che non si sono risolti entro tre settimane

  • I bambini hanno avuto otiti medie acute ricorrenti (più di tre episodi in sei mesi o più di quattro in un anno).

  • I bambini hanno un'udito compromesso dopo l'AOM. Se hanno meno di 3 anni con OME, effusioni bilaterali e lieve perdita uditiva senza problemi di linguaggio, parola o sviluppo, osservare inizialmente. Altrimenti, considerare il rinvio per l'inserimento di drenaggi.
    

  • I bambini hanno più di 3 anni e hanno sviluppato OME o presentano problemi di linguaggio o comportamentali. Potrebbero beneficiare di un intervento chirurgico come l'inserimento di drenaggi e dovrebbero essere indirizzati a un parere specialistico.¹⁶

• Se il rinvio non è necessario:

  • Gestisci gli episodi acuti nello stesso modo della presentazione iniziale.

• Nei soggetti con drenaggi che presentano una secrezione acuta:

  • Considera di effettuare un tampone auricolare per coltura e sensibilità.

  • Trattare come per la presentazione iniziale o consultare un otorinolaringoiatra.

Non iniziare antibiotici profilattici a lungo termine nelle cure primarie.

• La maggior parte dei casi di OMA si risolverà spontaneamente senza sequele.

• La perforazione del timpano è abbastanza comune: progressione verso otite media cronica suppurativa può verificarsi.

• Labirintite, meningite, sepsi intracranica o paralisi del nervo facciale sono molto rari e si verificano in meno di 1 su 1.000.

• Episodi ricorrenti possono portare a cicatrici del timpano con perdita uditiva permanente, perforazione cronica e otorrea, colesteatoma o mastoidite.

• In un bambino piccolo con una temperatura elevata c'è il rischio di convulsioni febbrili. Questo è discusso più ampiamente nel suo articolo dedicato.

• Le complicazioni rare includono:

  • Petrosite.

  • Otite necrotica acuta,

  • Idrocefalo otitico (idrocefalo associato a OMA, solitamente accompagnato da trombosi del seno laterale ma la patofisiologia esatta è poco chiara).

  • Ascesso subaracnoideo.

  • Ascesso subdurale.

  • Trombosi del seno sigmoideo.

• Raramente possono verificarsi complicazioni sistemiche, tra cui:

  • Batteriemia.

  • Artrite settica.

  • Endocardite batterica.

Con l'eccezione delle poche complicazioni sopra menzionate, di solito si ha una completa risoluzione in pochi giorni. I sintomi si risolvono in 24 ore nel 60% dei bambini.

Nell'otite media ricorrente (ovvero tre o più infezioni acute della cavità dell'orecchio medio in un periodo di sei mesi, o almeno quattro episodi in un anno) le strategie per gestire la condizione includono la valutazione e modifica dei fattori di rischio dove possibile, cicli ripetuti di antibiotici per ogni nuova infezione e profilassi antibiotica. Quest'ultima non dovrebbe essere iniziata senza il consiglio di uno specialista (a causa delle preoccupazioni sulla resistenza agli antibiotici).

Consigliare ai pazienti adulti e ai genitori di pazienti bambini di evitare l'esposizione al fumo passivo. Nel caso di bambini piccoli, sconsigliare l'uso di ciucci e l'alimentazione piatta e supina. Assicurarsi che i bambini abbiano completato il ciclo di vaccinazioni pneumococciche come parte del programma di immunizzazione infantile di routine, anche se questo riduce il rischio di infezione solo del 5%.

Prove limitate suggeriscono che l'inserimento di tubicini di ventilazione risulta in meno episodi di OMA nei primi sei mesi. Il consiglio prevalente è di considerare questa opzione se richiesta dai genitori.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.