Dolore toracico di tipo cardiaco che si presenta in cure primarie

Spesso è difficile essere certi se il dolore toracico sia di origine cardiaca o non cardiaca. È necessario raccogliere un'anamnesi completa dal paziente per valutare la necessità di un ricovero ospedaliero immediato o di un rinvio urgente in ospedale. Qualsiasi dubbio dovrebbe portare a un rinvio alle cure secondarie per ulteriori valutazioni, sia alla clinica locale per il dolore toracico che per un ricovero ospedaliero urgente.

Vedi anche gli articoli separati su Dolore al Petto e Storia ed Esame Cardiovascolare.

Le cliniche per il dolore toracico ad accesso rapido hanno migliorato la diagnosi di angina incidente in coloro con alto rischio di malattie cardiovascolari, ma i tassi di diagnosi errata sono elevati e un recente studio ha mostrato che un terzo di tutti gli eventi cardiaci nel follow-up successivo si è verificato in coloro che erano stati diagnosticati con dolore toracico non cardiaco.¹ I medici di base tendono a utilizzare la loro esperienza precedente del comportamento di un paziente in confronto con la consultazione attuale, oltre ai criteri dei manuali, per diagnosticare il dolore toracico.²

Valutazione per possibile sindrome coronarica acuta (SCA)³

• Considera la storia del dolore, eventuali fattori di rischio cardiovascolare, la storia di malattie cardiache ischemiche e qualsiasi trattamento precedente, e le indagini precedenti per il dolore toracico.

• Sintomi che possono indicare sindrome coronarica acuta include:

  • Dolore al petto e/o in altre aree (ad esempio, le braccia, la schiena o la mascella) che dura più di 15 minuti.

  • Dolore toracico con nausea e vomito, sudorazione marcata e/o difficoltà respiratoria, o instabilità emodinamica.

  • Dolore toracico di nuova insorgenza, o peggioramento improvviso dell'angina stabile, con dolore ricorrente che si verifica frequentemente con poco o nessuno sforzo e spesso dura più di 15 minuti.

• La risposta alla trinitroglicerina (GTN) non dovrebbe essere utilizzata per fare una diagnosi e i sintomi non dovrebbero essere valutati diversamente tra uomini e donne o tra diversi gruppi etnici.

• I pazienti con angina preesistente devono essere avvisati che, quando si verifica un attacco di angina, devono:⁴

  • Fermati quello che stanno facendo e riposati.

  • Usa lo spray o le compresse di GTN come indicato.

  • Prendi una seconda dose di GTN dopo cinque minuti se il dolore non si è alleviato.

  • Prendi una terza dose di GTN dopo altri cinque minuti se il dolore non si è ancora alleviato.

  • Chiama un'ambulanza d'emergenza se il dolore non si è alleviato dopo altri cinque minuti (cioè 15 minuti dall'inizio del dolore), o prima se il dolore si intensifica o la persona non si sente bene.

Epidemiologia

• La cardiopatia coronarica rimane la principale causa di morte nel Regno Unito e un quinto di questi decessi si verifica prima dell'età pensionabile.

• I principali fattori di rischio sono il fumo, l'ipertensione, l'iperlipidemia, il diabete e l'obesità.

Una valutazione cardiovascolare completa è essenziale (vedi l'articolo separato su Storia ed Esame Cardiovascolare).

• Il dolore toracico dovuto a ischemia cardiaca tende tipicamente ad essere retrosternale o epigastrico, di qualità oppressiva e schiacciante, e può irradiarsi alle braccia, spalle, collo o mascella.

• Dissezione aortica tende a causare dolore con una qualità lacerante; la pericardite e il dolore polmonare tendono a peggiorare con l'inspirazione (pleuritico) e il dolore da reflusso esofageo ha una qualità bruciante.

• Il dolore da ischemia cardiaca tende ad essere retrosternale.

• Angina stabile È probabile se il disagio toracico o la mancanza di respiro sono associati a sforzo, emozione, cibo o freddo, i sintomi sono alleviati dal riposo e/o GTN e sono presenti uno o più fattori di rischio per la malattia coronarica.⁴

• Nei pazienti con ACS:
  

  • Il dolore toracico può essere associato a sudorazione, nausea, vomito, dispnea, affaticamento e/o palpitazioni.

  • La mancanza di respiro può essere il sintomo principale dell'ischemia cardiaca, associata al dolore anginoso, o un sintomo di insufficienza cardiaca.

  • Le presentazioni atipiche sono comuni (soprattutto nelle donne, negli uomini anziani, nelle persone con diabete e nelle persone appartenenti a minoranze etniche) - ad esempio, disagio addominale o dolore alla mascella; i pazienti anziani possono presentare uno stato mentale alterato.

• La valutazione di qualsiasi paziente con possibile dolore toracico di origine cardiaca dovrebbe includere la storia di fumo, la storia passata di malattie cardiovascolari e comorbidità, in particolare diabete, ipertensione e iperlipidemia.

Esame

• Molti pazienti avranno risultati di esami completamente normali. Tuttavia, un esame cardiovascolare approfondito è essenziale.

• Controlla sempre la frequenza e il ritmo del polso, la pressione sanguigna, ausculta i suoni cardiaci (assicurati che non ci siano soffi - ad esempio, la stenosi aortica può presentarsi con angina) e il torace (per escludere segni di insufficienza cardiaca).

• Considera i risultati che suggeriscono un dolore toracico non cardiaco - ad esempio, la tenerezza della parete toracica, la tenerezza epigastrica dovuta a un'ulcera peptica e i segni polmonari focali associati alla polmonite.

Le principali cause del dolore toracico includono:

• Angina, SCA (inclusi infarto miocardico).

• Pericardite acuta.

• Polmonite, embolia polmonare, pneumotorace.

• Reflusso gastroesofageo, spasmo esofageo.

• Malattia dell'ulcera peptica.

• Calcoli biliari, colecistite.

• Pancreatite acuta.

• Dolore alla parete toracica - ad esempio, sindrome di Tietze, trauma, fuoco di Sant'Antonio, secondarismi costali, osteoporosi.

• Dissezione aortica.

• Ansia, depressione.

A seconda dello stato clinico del paziente e di qualsiasi sospetto di infarto miocardico, il paziente potrebbe richiedere un trasferimento immediato in ospedale prima che vengano eseguite indagini.

• Potrebbero essere necessarie indagini per escludere cause non cardiache del dolore toracico - ad esempio, RX torace (polmonite), ecografia addominale (calcoli biliari), amilasi sierica (pancreatite acuta).

• Le indagini ematiche iniziali includono enzimi cardiaci, lipidi a digiuno, glucosio a digiuno e FBC (per escludere l'anemia, e un alto numero di globuli bianchi può suggerire la polmonite).

• ECG a riposo - un ECG a riposo ha un valore limitato nella valutazione della malattia coronarica, ma può essere altamente specifico per l'infarto miocardico acuto.⁵

• CXR - questo può essere utile per valutare la presenza di insufficienza cardiaca o una diagnosi alternativa - ad esempio, aneurisma aortico, polmonite, fratture costali, metastasi costali o osteoporosi.

• Test di tolleranza all'esercizio non dovrebbe essere utilizzato per diagnosticare o escludere l'angina stabile per persone senza malattia coronarica nota.³ Vedi l'articolo separato su Angina Stabile per ulteriori discussioni sulla diagnosi di angina.

• A seconda della presentazione, ulteriori indagini possono includere ecocardiogramma, angiografia coronarica, scintigrafia V/Q o angiografia polmonare (embolia polmonare), TC aortografia (dissezione aortica) o endoscopia gastrointestinale superiore (malattia da reflusso gastroesofageo, ulcera peptica).

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomandano che la sequenza dei test di imaging sia determinata dal rischio del paziente di malattia coronarica. La probabilità pre-test di malattia coronarica utilizza età, sesso, fattori di rischio e caratteristiche dei sintomi:⁶

• I pazienti con una probabilità pre-test del 10-29% di malattia coronarica vengono inizialmente esaminati con il valutazione del calcio nelle arterie coronarie utilizzando la TC.

• L'angiografia coronarica TC viene eseguita in pazienti con un punteggio di calcio da 1 a 400 per determinare se ci sono stenosi coronariche.

• I pazienti con un rischio del 30-60% vengono inizialmente sottoposti a indagini con imaging cardiaco funzionale per diagnosticare una malattia coronarica che limita il flusso.

• L'angiografia coronarica invasiva, come indagine di prima linea, è riservata ai pazienti sintomatici con una probabilità pre-test del 61-90% di malattia coronarica quando la rivascolarizzazione è un'opzione di trattamento.

• Per quei pazienti che non necessitano di un ricovero ospedaliero immediato, le cliniche per il dolore toracico consentono una rapida conferma della diagnosi, l'inizio del trattamento e, dove ritenuto opportuno, ulteriori indagini e interventi.

• I pazienti dovrebbero capire che una valutazione ulteriore potrebbe portare a una raccomandazione per un trattamento più invasivo.