Dolore nel quadrante superiore sinistro

Sinonimi: dolore sottocostale sinistro, dolore ipocondriaco sinistro

Che cos'è il dolore nel quadrante superiore sinistro?

Il dolore nel quadrante superiore sinistro (LUQ) significa dolore nella regione addominale superiore sinistra. Ci sono articoli separati correlati: Dolore addominale, Dolore addominale in gravidanza, e Dolore addominale acuto nei bambini.

Storia

• Dolore: insorgenza, natura, decorso temporale, irradiazione, fattori che lo esacerbano o alleviano.
  Questi punti possono essere ricordati con il mnemonico 'SOCRATES': [Lite] [Inset] [Character] [Radiazione] [Associati sintomi][Iempo] [EsaLeverità].

• Donne: stabilire se la gravidanza è possibile. Data dell'ultimo ciclo mestruale - chiedere se questo ciclo è stato normale.

• Sintomi correlati: disfagia, vomito, anoressia, minzione e intestino, sanguinamento, sintomi sistemici, sintomi toracici, perdita di peso.

• Storia medica passata, infortunio o intervento chirurgico recente, farmaci (gli steroidi possono mascherare i segni addominali), allergie, ultimo pasto.

Esame

• Annotare se in buone o cattive condizioni, segni vitali; esame del torace se appropriato.

• Esame addominale inclusa la dimensione della milza.

• Se si sospetta un aneurisma aortico, controllare i polsi e la pressione sanguigna in entrambe le braccia.

• Esame rettale o pelvico: di solito non richiesto per la valutazione iniziale del dolore nel quadrante superiore sinistro; considerare se può aiutare nella diagnosi o nella gestione.

• Bambini piccoli: esaminare anche orecchie, gola e torace.

• Test al letto del paziente: test di gravidanza urinario (considerare la gravidanza in qualsiasi donna in età fertile), striscia reattiva urinaria, test della glicemia al letto del paziente.

Il dolore nel quadrante superiore sinistro (LUQ) può originare dal torace, dall'addome, dal diaframma/peritoneo o da cause 'mediche' generali. Nota che gli organi intra-addominali potrebbero non localizzare il dolore con precisione e il dolore diaframmatico può essere riferito alla punta della spalla.

La diagnosi differenziale iniziale è vasta, ma dopo un'adeguata anamnesi e un esame approfondito dovrebbe ridursi notevolmente. L'ordine seguente non è inteso a indicare la probabilità:

Cause toraciche

• Dolore cardiaco - angina o infarto miocardico (può avere dolore toracico centrale).

• Subacuta endocardite batterica.¹

• Polmone - lobo inferiore sinistro polmonite o pleurite.

Cause addominali

• Aneurisma aortico - rottura o dissezione (può avere dolore al petto, alla schiena, ai lombi o all'addome).

• Patologia splenica:
  

  • Milza rotta - a causa del torace/trauma addominale:

    • Si noti che questo può verificarsi con un trauma minimo nei pazienti con febbre ghiandolare o disturbi ematologici.

  • Infarto splenico - ad esempio, con crisi falciforme.

  • Sequestro splenico acuto - ad esempio, un bambino con anemia falciforme e anemia acuta.

  • Infiltrazione splenica - ad esempio, leucemia o altra malignità.

• Stomaco (può avere dolore epigastrico, dolore nel quadrante superiore sinistro o dolore alla schiena):

  • Ulcera gastrica, gastrite.

  • Carcinoma gastrico.

• Rene (può avere dolore lombare):

  • Colica renale o calcoli renali.

  • pielonefrite.

  • Tumori renali.

• Colon - colon sinistro e flessura splenica (può causare dolore addominale basso o dolore al fianco sinistro):

  • Malattia diverticolare.

  • Malattia infiammatoria intestinale.

  • Colite ischemica.

  • Tumori nel colon sinistro o nella flessura splenica.

  • Sindrome dell'intestino irritabile.

  • Grave costipazione.

• Pancreas (può causare dolore epigastrico o alla schiena):

  • Pancreatite.

  • Tumore pancreaticos.

• Diaframma e peritoneo (la localizzazione del dolore dipende da quale area del peritoneo è coinvolta; potrebbe esserci dolore alla punta della spalla se il diaframma è irritato):

  • Peritonite o sanguinamento intra-addominale da qualsiasi causa:

    • Esempio - gravidanza ectopica può (raramente) presentarsi con dolore addominale riferito alla punta della spalla, a causa di un'emorragia intra-addominale che irrita il diaframma.

  • Ascesso subfrenico o pericolico.

  • Ulcera peptica perforata.

  • Gas dopo laparoscopia.

• Parete toracica e addominale:
  Dolore muscoloscheletrico localizzato - ad es., sindrome di Tietze.

  • Dolore riferito dalla colonna vertebrale e dai nervi spinali - ad esempio, herpes zoster,² patologia spinale.

• Ricorda le cause 'mediche' del dolore addominale (non necessariamente dolore al quadrante superiore sinistro):

  • Chetosi diabetica.

  • Setticemia.

  • Ipercalcemia.

  • Porpora di Henoch-Schönlein.

  • Angioedema ereditario.

  • Porfiria.

  • I bambini piccoli possono descrivere quasi qualsiasi dolore come 'mal di pancia', quindi cerca cause diverse da LUQ - ad esempio, infezione all'orecchio.

• Esami del sangue - cross-match se sanguinamento; emocromo, funzione renale ed epatica, glucosio; considerare beta-hCG sierico, test per anemia falciforme, amilasi, calcio, sierologia per epatite, VES/CRP.

• ECG - per ischemia cardiaca o pre-operatorio.

• Microscopia e coltura delle urine; test di gravidanza se appropriato.

• Radiografie:

  • CXR (torace eretto se si sospetta una perforazione - cercare aria sotto il diaframma).

  • Radiografia addominale semplice.

  • Film in posizione eretta e supina per ostruzione (possono mostrare livelli di aria-liquido).

  • Radiografia reni-ureteri-vescica (KUB) per colica renale (anche se potrebbe essere preferita la TC KUB).

Ulteriori indagini³

• L'ecografia addominale e pelvica è utile per patologie renali, ginecologiche o ostetriche, masse, organomegalia, ascite o ascessi. L'ecografia può mostrare un'appendicite acuta.

• Scansione TC o RM: la TC dell'addome con o senza contrasto è spesso utilizzata.⁴ La risonanza magnetica è l'opzione preferita in gravidanza, sebbene la tomografia computerizzata venga utilizzata sempre più spesso in gravidanza in casi specifici - ad esempio, è il metodo più affidabile per diagnosticare pazienti con sospetta ostruzione delle vie urinarie dovuta a calcoli. Gli studi suggeriscono che il rischio per il feto derivante dalle radiazioni ionizzanti coinvolte nella tomografia computerizzata è basso. Se un'analisi rischio-beneficio conferma che la tomografia computerizzata sarebbe nel miglior interesse del paziente, non dovrebbe essere evitata.

• Endoscopia.

• Laparoscopia diagnostica (seguita da chirurgia laparoscopica, se appropriato).

Nel contesto delle cure primarie o del pronto soccorso, la diagnosi potrebbe non essere chiara, quindi utilizza i principi di 'gestione dell'incertezza'.

Scopo è decidere se il paziente necessita di ricovero, intervento chirurgico o ulteriori indagini - e con quale urgenza.

I principi generali sono:

• Per le emergenze gravi, inizia la rianimazione se necessario, riferisci e trasferisci prontamente.

• Avere una soglia bassa per riferire/ammettere coloro per i quali la diagnosi può essere difficile - ad esempio:
  

  • Bambini.

  • Anziani.

  • Coloro con difficoltà di apprendimento.

  • Coloro con malattie preesistenti rilevanti.

• Potrebbe essere necessario un sollievo dal dolore:

  • Gli antinfiammatori non steroidei (intramuscolari o supposte) sono utili per le coliche renali.

  • Per il dolore severo, si può somministrare analgesia oppiacea per via endovenosa, ma titolare piccole dosi e monitorare i segni vitali. Studi su bambini e adulti hanno dimostrato che la somministrazione di oppioidi per via endovenosa a pazienti con dolore addominale acuto induce analgesia ma non ritarda la diagnosi né influisce negativamente sulla precisione diagnostica.

• Il quadro clinico può cambiare nel tempo: rivalutare se i sintomi persistono.

• Considerare il rinvio/ammissione se un paziente si ripresenta con dolore non diagnosticato.

• Se si dimette il paziente, assicurarsi che comprenda quando cercare aiuto.