Screening per la depressione nelle cure primarie

La depressione è la terza causa più comune di consultazione nella medicina generale nel Regno Unito ed era al terzo posto nella classifica degli Anni di Vita Adjusted per Disabilità (DALYs) calcolati per tutte le età in Scozia nel 2016, con oltre 67.000 DALYs.¹

Il disturbo depressivo maggiore è associato a un alto livello di disabilità personale, morbilità multipla, suicidio e perdita della qualità della vita per pazienti, famiglie e assistenti. I pazienti con depressione cronica possono anche essere utenti frequenti dei servizi, con implicazioni economiche significative.

La depressione potrebbe non essere sempre riconosciuta dai medici di base. Ogni anno, circa una persona su venti adulti sperimenta un episodio di depressione. Circa una persona su quattro con due o più problemi di salute cronici è depressa, rispetto al solo 3% delle persone in buona salute fisica.²

This article deals only with screening for depression in primary care. See the separate Depressione, Depressione nei bambini e negli adolescenti e Depressione postnatale articles for details of epidemiology, investigations and management.

Requisiti dello screening

Per un sistema di screening essere praticabile, deve soddisfare determinati criteri:³

• La condizione deve essere sufficientemente comune da giustificare lo screening. Questo non significa necessariamente che sia comune nell'intera popolazione, a meno che non ci sia uno screening universale. Significa che è comune nel gruppo target per lo screening.

• Deve esserci un intervento efficace per la condizione che si sta cercando.

• Lo screening deve portare al riconoscimento della condizione in una fase più precoce, quando l'intervento è più efficace.

• Deve esserci un'alta specificità (basso tasso di falsi positivi) e una sensibilità molto elevata (basso tasso di falsi negativi), anche se è difficile valutarlo quando si analizza uno strumento di screening per la depressione.

• Il test di screening deve essere relativamente economico o almeno il costo per caso rilevato non deve essere proibitivamente alto.

• Deve essere sicuro, facile da usare e accettabile per il paziente.

I clinici dovrebbero cercare di riconoscere la depressione in una fase precoce in qualsiasi paziente. Questo rappresenta un carico di lavoro considerevole e potrebbe essere meglio concentrare l'attenzione sui pazienti considerati 'a rischio'.

Le linee guida dell'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza nelle Cure (NICE) suggeriscono lo screening per le persone con una storia passata di depressione, malattie fisiche significative - soprattutto se causano disabilità - e altri problemi di salute mentale come la demenza. Altre situazioni in cui il rischio di depressione è molto alto includono:

• Malattia di Parkinson where the disease is common but often missed.

• Demenza where the two diseases can easily resemble each other.

• Il puerperio - screening may show positive results in as many as 13%.

• Dipendenza da alcol e uso di droghe - it may be difficult to decide if depression is the cause or effect of substance misuse but it may be desirable to treat both.

• Victims of abuso.

• Physical disease like cancer, BPCO, cardiovascular disease or diabete.

• Dolore cronico.

• Ambientazioni domestiche stressanti.

• Gli anziani.

• Isolamento sociale.

• Sintomi inspiegabili.

La depressione può essere più difficile da individuare nei pazienti con malattie fisiche perché entrambe le condizioni possono presentare sintomi simili.

Un certo numero di strumenti di screening e valutazione sono stati convalidati e sono generalmente disponibili.

Screening iniziale nei pazienti che potrebbero avere depressione

Il NICE raccomanda che a qualsiasi paziente che possa avere depressione (soprattutto quelli con una storia passata di depressione o che soffrono di una malattia fisica cronica associata a compromissione funzionale) dovrebbero essere poste le seguenti due domande:⁴

• Durante l'ultimo mese ti sei spesso sentito giù, depresso o senza speranza?

• Durante l'ultimo mese, ti sei spesso sentito disturbato dal poco interesse o piacere nel fare le cose?

Una risposta "sì" a una delle due domande ha un'alta specificità per la depressione (0,95, IC al 95% 0,88 a 0,97) ma una bassa sensibilità (0,65, IC al 95% 0,56 a 0,74).⁵ The following questions should then be asked:

Durante l'ultimo mese, ti sei spesso preoccupato di:

• Ti senti male con te stesso o come un fallimento, o pensi di aver deluso te stesso o la tua famiglia?

• Difficoltà di concentrazione?

• Tiredness/low energy levels?

• Cambiamenti nell'appetito (ridotto o aumentato)?

• Modifiche nel tuo ritmo del sonno (dormire troppo, problemi ad addormentarsi, svegliarsi durante la notte o svegliarsi presto)?

• Essere così rallentati, o così irrequieti o nervosi, da essere notati dagli altri?

• Pensieri di morte?

Valutazione dei pazienti appena diagnosticati

Questi strumenti includono:

• Questionario sulla Salute del Paziente (PHQ-9): questo è un questionario di nove elementi che aiuta sia a diagnosticare la depressione sia a valutarne la gravità. È basato direttamente sui criteri diagnostici per il disturbo depressivo maggiore nel Manuale Diagnostico e Statistico - Quarta Edizione (DSM-IV). Richiede circa tre minuti per essere completato. I punteggi sono classificati come minimo (1-4), lieve (5-9), moderato (10-14), moderatamente grave (15-19) e grave depressione (20-27). Può essere scaricato gratuitamente da internet.

• Scala di Ansia e Depressione (HAD) dell'Ospedale: nonostante il suo nome, questo strumento è stato convalidato per l'uso in cure primarie. È progettato per valutare sia l'ansia che la depressione. Richiede circa cinque minuti per essere completato. Le scale di ansia e depressione hanno ciascuna sette domande, e i punteggi sono classificati come normale (0-7), lieve (8-10), moderato (11-14) e grave (15-21).

• Inventario della Depressione di Beck® - Seconda Edizione (BDI-II): questo utilizza anche i criteri DSM. Richiede circa cinque minuti per essere completato. È una valutazione della gravità della depressione ed è classificata come minima (0-13), lieve (14-19), moderata (20-28) e grave (29-36). Consiste di 21 item per valutare l'intensità della depressione in pazienti clinici e normali. Ogni item è una lista di quattro affermazioni ordinate in aumento di gravità riguardo a un particolare sintomo della depressione. Non è gratuito, ma può essere acquistato dal sito del fornitore.

Altri test di screening potrebbero essere utili in situazioni particolari. Essi includono:

• Gli strumenti basati su interviste (come Kiddie-Sads e Valutazione Psichiatrica di Bambini e Adolescenti) possono essere utilizzati per bambini e giovani adulti sospettati di avere una depressione, anche se le linee guida NICE osservano che l'uso di questi strumenti potrebbe richiedere modifiche per un impiego regolare in ambienti CAMHS di routine molto affollati.⁶

• La Scala per la Depressione degli Studi Epidemiologici (CES-D) e la Scala per la Depressione degli Adolescenti di Reynolds (RADS) sono più adatte agli adolescenti.

• La Scala di Depressione Postnatale di Edimburgo (EPDS) - una scala di autovalutazione - è per la depressione puerperale.⁷

• La Scala della Depressione Geriatrica (GDS) è adatta per i pazienti anziani.

• La Scala di Cornell per la Depressione nella Demenza (CSDD) è adatta ai pazienti con demenza.

La ricerca ha esaminato l'utilità di aggiungere una domanda di 'aiuto' agli strumenti di screening.⁸ A cross-sectional validation study of 1,025 patients showed that adding a single question about desire for treatment (for example, "Is this something with which you would like help?") resulted in similar sensitivities but improved both the diagnostic specificity and patient centredness of depression screening.

Sebbene gli strumenti di screening siano utili, non devono sostituire il giudizio clinico. La storia clinica del paziente, la storia familiare e l'esistenza di comorbidità devono essere prese in considerazione durante la diagnosi o la valutazione della depressione. È importante sottolineare che gli strumenti di screening devono essere usati solo per migliorare, non per sostituire, l'intervista clinica.