Malattia da reflusso gastroesofageo

Sinonimi: malattia da reflusso gastroesofageo; esofagite da reflusso

Vedi anche il separato Reflusso gastroesofageo infantile e Dyspepsia articoli.

Che cos'è la malattia da reflusso gastroesofageo?¹

Una certa quantità di reflusso gastroesofageo di acido è normale e c'è un meccanismo protettivo naturale dell'esofago inferiore. La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) descrive un reflusso prolungato o eccessivo che può causare la rottura di questa protezione con infiammazione dell'esofago (esofagite).

La malattia da reflusso gastroesofageo è solitamente una condizione cronica in cui si verifica il reflusso del contenuto gastrico (in particolare acido, bile e pepsina) nell'esofago, causando sintomi predominanti di bruciore di stomaco e rigurgito acido. Possono verificarsi sintomi atipici che colpiscono l'orofaringe e/o le vie respiratorie, come raucedine, tosse, asma ed erosioni dentali.

Reflusso laringofaringeo²

• Laryngopharyngeal reflux is caused by reflux of gastric contents into the pharynx or larynx, which leads to symptoms of throat clearing, hoarseness, pain, globus sensation, cough, excess mucus production in the throat, and dysphonia.

• Functional laryngeal disorders and laryngeal hypersensitivity can present as laryngopharyngeal reflux symptoms with or without gastro-oesophageal reflux disease.

• Uno studio ampio ha rilevato che gli inibitori della pompa protonica non apportano benefici ai pazienti con sintomi persistenti alla gola.³ It has been suggested that medicines such as Gaviscon® may be more effective.

Quanto è comune il GORD? (Epidemiologia)

Si stima che il GORD colpisca il 10-30% della popolazione adulta nei paesi sviluppati. La prevalenza del GORD aumenta con l'età ed è leggermente più comune nelle donne.¹

Esiste uno spettro di disturbi che vanno dalla più comune malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) negativa all'endoscopia al danno della mucosa esofagea, che può progredire fino all'ulcerazione e alla formazione di stenosi, sebbene solo circa l'8% avrà esofagite moderata o grave.

Stenosi esofagea

© డా. గన్నవరపు నరసింహమూర్తి, CC0, via Wikimedia Commons

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Cause del GORD (eziologia)¹

I fattori che predispongono al reflusso includono:

• Aumento della pressione intra-addominale.

• Fumo, alcol, grassi, cioccolato, caffè.

• Gravidanza.

• Obesità.

• Stress e ansia.

• Vestiti stretti.

• Pasti abbondanti.

• Chirurgia nell'acalasia del cardias.

• Sclerosi sistemica.

• Ernia iatale.

• Farmaci, inclusi alfa-bloccanti, anticolinergici, benzodiazepine, beta-bloccanti, bifosfonati, bloccanti dei canali del calcio, corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, nitrati, teofilline e antidepressivi triciclici.

• Storia familiare.

Most of these predisposing factors increase intra-abdominal pressure and a fatty meal delays gastric emptying but the listed drugs and smoking relax the tone of the cardiac sphincter. NB: there is no proven relationship between Helicobacter pylori infection and GORD.

La bile è particolarmente caustica e il reflusso del contenuto duodenale è più problematico del reflusso del solo contenuto gastrico. C'è poca correlazione tra la gravità dei sintomi e i risultati dell'endoscopia.

Sintomi del GORD (presentazione)¹

• Il bruciore di stomaco è una sensazione di bruciore che sale dallo stomaco o dalla parte inferiore del petto verso il collo, ed è legato ai pasti, al sdraiarsi, al chinarsi e allo sforzo. È alleviato dagli antiacidi.

• Disagio retrosternale, bruciore acido - rigurgito di acido o bile.

• Acquolina in bocca - si tratta di salivazione eccessiva.

• L'odinofagia (dolore alla deglutizione) può essere dovuta a esofagite grave o a una stenosi.

Sintomi atipici

Questi includono dolore toracico, dolore epigastrico e gonfiore.

• Il dolore toracico non cardiaco causato dal GORD è stato riscontrato in fino al 50% dei pazienti con dolore toracico e angiografia coronarica normale. Di solito non c'è relazione con l'esercizio fisico e questo aiuta a differenziare la maggior parte dei casi di dolore toracico indotto dal reflusso dall'angina vera e propria.

• I sintomi respiratori includono raucedine cronica (la sindrome di Cherry-Donner), tosse cronica e sintomi asmatici come respiro sibilante e mancanza di respiro. L'aspirazione episodica o cronica può causare polmonite, ascesso polmonare e fibrosi polmonare interstiziale. Nel 6-10% dei pazienti con tosse cronica, il GORD è la causa sottostante.

Diagnosi del GORD (indagini)¹

• L'endoscopia è l'indagine di scelta.

• Esegui un emocromo completo per escludere un'anemia significativa.

• La deglutizione di bario può mostrare un'ernia iatale (il livello del fluido sulla CXR non prova l'esofagite).

• La manometria esofagea può aiutare a escludere disturbi della motilità esofagea come l'acalasia e l'ipomotilità esofagea grave. Dovrebbe essere eseguita anche se si sta considerando un intervento chirurgico anti-reflusso.

• Oesophageal pH monitoring to assess if symptoms coincide with acid in the oesophagus. This can be done with:
  

  • Catetere pH naso-esofageo (studio di 24 ore).

  • Capsula pH wireless (Bravo®).⁴

  • Impedenza esofagea e pH tramite catetere nasale (può fornire informazioni quantitative sulla quantità di fluido refluito).

Classificazione endoscopica dell'esofagite

Diagnosi differenziale

• Esofagite da corrosivi ingeriti o farmaci come i FANS.

• Infection (especially in the immunocompromised): citomegalovirus, herpes, candidosi.

• Ulcera peptica.

• Tumori gastrointestinali (GI).

• Non-ulcer dispepsia.

• Oesophageal spasm.

Gestione del GORD⁷

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) nel Regno Unito ha pubblicato linee guida sulla gestione della dispepsia (inclusi i sintomi di reflusso) che influenzano la pratica clinica.

Linee guida NICE per il rinvio urgente per sospetto cancro del tratto gastrointestinale superiore⁸

Uno studio sul valore predittivo dei sintomi di allarme ha riportato che il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, il vomito persistente e l'odinofagia erano specifici per risultati endoscopici significativi. La sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo e il valore predittivo negativo complessivi delle caratteristiche di allarme erano rispettivamente del 65%, 49%, 71% e 41%.⁹

L'indagine endoscopica di routine per la dispepsia non è necessaria per i pazienti (di qualsiasi età) senza sintomi di allarme.

Stile di vita

La base di prove a sostegno dell'efficacia di fornire consigli sullo stile di vita alle persone con dispepsia è limitata, ma dovrebbe comunque essere fornita.¹⁰ The following are recommended:

• Ridurre il peso.

• Smetti di fumare.

• Ridurre il consumo di alcol.

• Sollevare la testata del letto di notte.

• Consuma pasti piccoli e regolari.

• Evita bevande calde, alcolici e di mangiare nelle tre ore prima di andare a letto.

• Evita i farmaci che influenzano la motilità esofagea (nitrati, anticolinergici, antidepressivi triciclici) o danneggiano la mucosa (FANS, sali di potassio, alendronato).

Trattamento farmacologico

I pazienti con sintomi di reflusso ma senza sintomi di allarme, dovrebbero ricevere un trattamento iniziale con inibitori della pompa protonica (IPP) a dose piena per un mese.

• In cases of uninvestigated dyspepsia, eradication therapy for H. pylori can also be provided if infection is evident on serology or urea breath test. Where there is known GORD (ie post-gastroscopy), H. pylori eradication is not recommended.

• Se i sintomi ritornano dopo il trattamento e si richiede una soppressione acida a lungo termine, una strategia di riduzione alla dose più bassa di PPI che fornisce un sollievo efficace dei sintomi è più conveniente rispetto all'approccio di aumento. Iniziare la soppressione acida con una dose curativa per uno o due mesi. Quindi, aumentare di livello se i sintomi persistono, o ridurre, una volta che i sintomi sono migliorati, al livello più basso che fornisce un controllo efficace dei sintomi. Tutti i pazienti dovrebbero avere un piano di trattamento e dovrebbero essere informati se possono interrompere il trattamento in assenza di sintomi.

Rinvio per endoscopia

Potrebbe diventare opportuno indirizzare alcuni pazienti con una risposta inadeguata alla terapia, o con nuovi sintomi emergenti, a uno specialista per un secondo parere.

• Rivedere i farmaci per possibili cause di dispepsia; ad esempio, antagonisti del calcio, nitrati, teofilline, bifosfonati, steroidi e FANS. I pazienti che si sottopongono a endoscopia dovrebbero essere liberi da farmaci con un PPI o un H₂antagonista del recettore (H2RA) per un minimo di due settimane.

• Considerare la possibilità di malattie cardiache o biliari come parte della diagnosi differenziale.

Post-endoscopia

• Se viene eseguita un'endoscopia e si riscontra esofagite, dovrebbe essere prescritta una dose curativa di PPI per due mesi.

• In tali pazienti, i sintomi di solito recidivano quando il trattamento viene sospeso, e di solito è necessaria una terapia di mantenimento con PPI.

Gli IPP sono più efficaci degli H2RA nel alleviare il bruciore di stomaco nei pazienti con GORD trattati empiricamente e in quelli con malattia da reflusso negativa all'endoscopia, sebbene il grado di beneficio sia maggiore per quelli trattati empiricamente.¹¹ The long-term safety of PPIs however has been subject to debate. Emerging evidence from multiple observational studies suggests long-term use of PPIs is associated with a higher risk of gastric cancer development. This does not mean that PPIs should be universally banned from long-term use; rather that they should be tailored to the individual's risk-benefit profile. The risk is likely limited to individuals with current or past history of H. pylori infection, particularly those with underlying pre-cancerous gastric lesions. Patients in genuine need - eg, those with Barrett’s oesophagus or high risk of upper GI bleeding - should not be denied the benefits of long-term PPI therapy. Further prospective research is needed.¹²

Chirurgia

La maggior parte dei pazienti con sintomi di reflusso viene trattata con interventi sullo stile di vita e farmaci. La fundoplicazione laparoscopica è stata sostenuta in passato, ma una revisione Cochrane del 2015 ha concluso che c'era una notevole incertezza nel bilancio tra benefici e danni rispetto al trattamento medico a lungo termine con IPP.¹³ Since this review, the association between long-term PPI therapy and gastric cancer has come to the fore, and there is clearly a need for prospective studies to compare the risk-benefit ratio of both therapeutic approaches.

Inserimento laparoscopico di una fascia con perline magnetiche:¹⁴

• Con il paziente in anestesia generale, viene posizionato un impianto in modo che circondi l'esofago distale alla giunzione gastro-esofagea.

• L'impianto viene quindi fissato in posizione. L'impianto consiste in un anello di sfere di titanio interconnesse, ciascuna con una debole forza magnetica che tiene insieme le sfere per mantenere chiuso l'esofago distale.

• Quando il paziente deglutisce, la forza magnetica viene superata, permettendo all'anello di aprirsi. Dopo la deglutizione, l'attrazione magnetica riunisce le perline e l'esofago distale si chiude nuovamente.

• La risonanza magnetica è controindicata dopo questa procedura.

• Attualmente, il NICE raccomanda che le prove sulla sicurezza e l'efficacia dell'inserimento laparoscopico di un anello magnetico per il GORD siano adeguate a supportare l'uso di questa procedura, a condizione che siano in atto disposizioni standard per la governance clinica, il consenso e l'audit.¹⁵

Problemi di gestione

I sintomi persistono in una minoranza di pazienti nonostante la terapia con PPI e questo gruppo rimane una sfida da trattare.

Alcune evidenze suggeriscono che una volta che i pazienti sviluppano la malattia, la gravità viene determinata precocemente e i pazienti sembrano continuare con quel fenotipo a lungo termine.¹⁶ Therapeutic options include:

• Raddoppiare la dose della terapia con PPI.

• Aggiungere un H2RA prima di coricarsi.

• Estendere la durata del trattamento.

• Chirurgia (vedi sezione sopra).

A determinati gruppi dovrebbe essere somministrata una terapia continua, piuttosto che intermittente:

• I pazienti con un'ulcera documentata indotta da FANS, che devono inevitabilmente continuare con i FANS (ad esempio, artrite reumatoide grave), dovrebbero rimanere su dosi di mantenimento di IPP.

• I pazienti con esofagite da reflusso grave dovrebbero rimanere su dosi di mantenimento di PPI per prevenire la sua ricorrenza.

• I pazienti con malattia da reflusso complicata (stenosi, ulcera, emorragia) dovrebbero rimanere su PPI a 'dose piena'.

Si dovrebbe utilizzare il PPI efficace più economico.

Gli agenti procinetici non sono più raccomandati. Tuttavia, stanno emergendo diversi procinetici di nuova generazione come l'acotiamide. L'acotiamide ha ottenuto l'approvazione per l'uso in Giappone ed è attualmente in fase di valutazione in Europa.¹⁷

Reflusso laringofaringeo²

• Medical therapies include proton pump inhibitors, H2 receptor antagonists, alginates, and baclofen.

• Other non-invasive treatment options include lifestyle advice |(as for GORD) and an external upper oesophageal sphincter compression device. Endoscopic and surgical options include anti-reflux surgery, magnetic sphincter augmentation, and transoral incisionless fundoplication.

Complicazioni del GORD¹

• Esofagite/ulcera.

• Emorragia esofagea.

• Anemia dovuta a perdita di sangue cronica.

• Stenosi esofagea.

• Polmonite da aspirazione.

• Problemi orali, ad esempio, erosioni dentali, gengivite e alitosi.

• Esofago di Barrett: 10–15% of people with GORD symptoms will develop Barrett's oesophagus, of these 1–10% will develop oesophageal adenocarcinoma over the following 10–20 years.

Prognosi¹

• Il rischio annuale di recidiva dei sintomi di GORD non trattati è del 50%, e il rischio di recidiva nel corso della vita è dell'80%.

• Il 60-80% delle persone con sintomi di GORD trattati con successo avrà una ricaduta entro 1 anno se non viene somministrata una terapia di mantenimento.

• La ricaduta è più probabile nelle persone con esofagite grave.

• Circa il 10% delle persone con malattia da reflusso negativa all'endoscopia svilupperà una grave esofagite nel tempo.