Dolore nella fossa iliaca sinistra

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Che cos'è il dolore alla fossa iliaca sinistra?

Il dolore alla fossa iliaca sinistra (FIS) può verificarsi a causa di una condizione autolimitante, ma può anche essere un segno di un'emergenza medica/chirurgica. È meno comune del dolore alla fossa iliaca destra (FID). I due condividono un numero considerevole di diagnosi differenziali, ma alcune condizioni sono più probabili, o solo probabili, su un lato. Il dolore alla FIS è comune e tende a colpire una popolazione più anziana rispetto al dolore alla FID.

• Il dolore parietale si verifica quando c'è una stimolazione nociva del peritoneo parietale a causa di ischemia, infiammazione o stiramento. È acuto, intenso, discreto, localizzato e aggravato dalla tosse/movimento.

• Il dolore viscerale si verifica quando stimoli nocivi colpiscono un viscere. Le strutture dell'intestino posteriore (ad esempio, l'intestino crasso) causano dolore addominale inferiore.

• Il dolore riferito è un dolore avvertito in aree remote fornite dallo stesso dermatomero dell'organo malato.

• Enquire about the pain. The mnemonic 'SOCRATES' may be helpful:
  

  • Lite - chiedi al paziente di indicare dove si trova il dolore. Nota se il paziente usa un solo dito o se è più diffuso.

  • IOrigine - chiedi quando è iniziato. Il dolore addominale acuto è generalmente un dolore presente da meno di una settimana. Stabilire se l'insorgenza è stata improvvisa o graduale.

  • Ccarattere - chiedi al paziente di descrivere la natura del dolore: lancinante, bruciante, opprimente, ecc.

  • Rirradiazione - se c'è irradiazione - ad esempio, schiena/inguine (colica renale), spalla (irritazione diaframmatica secondaria a perforazione viscerale).

  • AAssociazioni - ci sono altri segni o sintomi associati al dolore?

  • Icorso di tempo - chiedi se è continuo o intermittente.

  • Efattori che esacerbano/alleviano - ad esempio, cibo, posizione, farmaci. Il dolore parietale è aggravato dal movimento. Il sollievo dal dolore dopo un movimento intestinale suggerisce una causa colica. Il sollievo dopo il vomito suggerisce una causa nell'intestino più prossimale.

  • LGravità - utilizzare una 'scala' (ad es., da 1 a 10 (dolore peggiore mai provato)) può essere utile.

• Make a systematic enquiry:
  

  • Appetito - chiedi se ci sono nausea o vomito.

  • Chiedi se ci sono sintomi di febbre.

  • Peso - discutere se è stabile. Chiedere se c'è stata una perdita di peso (probabilmente più rilevante nel dolore cronico al quadrante inferiore sinistro quando si considera il carcinoma colorettale).

  • Intestini - chiedi quando sono stati aperti l'ultima volta. Chiedi della capacità di evacuare feci/gas. Discuti se ci sono sangue, muco o melena, e la consistenza delle feci.

  • Determinare il momento dell'ultimo ciclo mestruale; chiedere informazioni sulla storia mestruale, sanguinamento vaginale irregolare e forma di contraccezione.

  • Chiedi se c'è una perdita vaginale.

  • Urina - stabilire se sono presenti sintomi urinari.

• Annota la storia di fumo e consumo di alcol.

• Qualsiasi cambiamento recente nella dieta.

• Annota la storia medica passata.

• Chiedi quali farmaci vengono assunti - prescritti e da banco.

• Nota le condizioni generali del paziente - ad esempio, bene, scioccato, piretico.

• Annotare temperatura, frequenza e qualità del polso, pressione sanguigna.

• With the patient adequately undressed and comfortable, systematically examine the abdomen:
  

  • Ispezione - c'è distensione?

  • Percussione (l'addome può essere timpanico in caso di ostruzione intestinale).

  • Palpazione - ci sono difesa, rigidità o dolore di rimbalzo? Nota se c'è una massa palpabile e, in tal caso, se è pulsatile.

  • Auscultazione (l'assenza di suoni intestinali indica ostruzione/volvolo).

• Esaminare i testicoli e le aperture erniarie.

• A definitive diagnosis may well require a rectal and/or vaginal examination. A GP may do this only if it affects the decision of whether or not to refer the patient acutely. If it will be performed by the admitting team, it may be omitted.

Questi dovrebbero essere adattati ai sintomi del paziente e ai risultati dell'esame. Nel contesto del medico di base ci sono diversi test al letto del paziente che possono essere eseguiti per aiutare la diagnosi:

• Dip urine for leukocytes and/or nitrites if urinary tract infection (UTI) is suspected. Microscopic haematuria is usually present in colica ureterale. Può verificarsi anche in caso di aneurisma dell'aorta addominale.

• Perform a pregnancy test if gravidanza ectopica oppure aborto spontaneo is suspected.

Se il dolore non è acuto e può essere gestito nell'ambito del medico di base, potrebbero essere richieste ulteriori indagini:

• Gli esami del sangue possono includere emocromo, funzionalità renale, test di funzionalità epatica.

• I tamponi vaginali possono aiutare a escludere un'infezione pelvica.

• L'ecografia può mostrare una massa ovarica o di altro tipo.

• Potrebbe essere necessario un rinvio per ulteriori indagini intestinali - ad esempio, un rinvio secondo la regola delle due settimane di attesa se si sospetta un carcinoma intestinale.

• Potrebbero essere necessarie ulteriori indagini urologiche - ad esempio, cistouretroscopia.

Imaging

If the patient has an acute abdomen and is referred immediately to hospital, further diagnostic tests may be carried out. CT scanning is taking over from ultrasound scanning except in cases of suspected colecistite. La radiografia addominale semplice è principalmente utilizzata per escludere ostruzioni intestinali, ileo e perforazioni, dove può mostrare anse intestinali dilatate. La radiografia toracica in posizione eretta può mostrare aria intraperitoneale sotto il diaframma.

Il dolore LIF può essere acuto o cronico/subacuto.

Cause del dolore acuto LIF

Cause gastrointestinali

• Gastroenterite: tuttavia, questo comunemente causa un dolore addominale più generalizzato. È la causa più comune di dolore addominale nei bambini, con cause virali che sono le più frequenti. Bisogna prestare attenzione poiché la gastroenterite che causa specificamente dolore al quadrante inferiore sinistro dovrebbe essere una diagnosi di esclusione.

• Stitichezza: costipazione acuta usually has an organic cause (eg, gastroenteritis). Again, it should be a diagnosis of exclusion.

• Diverticulitis: the majority of malattia diverticolare involves the sigmoid colon and therefore diverticulitis most commonly presents with LIF pain.

• Volvolo: volvolo sigmoideo is the most common type of colonic volvulus. It can lead to large bowel obstruction and can have an insidious onset in elderly patients.

• Left inguinal/femoral hernia: an incarcerated left inguinale oppure femorale may present as LIF pain. There will be tenderness and an irreducible swelling over the hernial orifice, and symptoms and signs of bowel obstruction. Cough impulse is lost if hernia is incarcerated. Requires urgent surgical referral.

• Appendicite: raramente, questo può manifestarsi come dolore al quadrante inferiore sinistro, particolarmente nei pazienti con cieco ridondante e attaccato in modo lasco.

Cause ginecologiche

• Gravidanza ectopica in the left Fallopian tube: pain rather than vaginal bleeding is the prominent feature. If in doubt, admit. When rupture occurs bleeding is profuse and two or three litres can be lost in a short space of time with consequent hypovolaemic shock.

• Threatened or complete aborto spontaneo: se un test di gravidanza è positivo e c'è una storia di sanguinamento, fare sempre riferimento a un'ecografia per escludere un aborto. Se c'è dolore associato, è necessario escludere una gravidanza ectopica con un immediato rinvio alle cure secondarie.

• Causes of LIF pain in later pregnancy: un travaglio prematuro, distacco della placenta, rottura uterina.

• Malattia infiammatoria pelvica (PID)/salpingite/ascesso pelvico: tipicamente, è presente una secrezione vaginale. Più comune se ci sono stati più partner sessuali, o una storia di PID e se è presente un dispositivo intrauterino.

• Mittelschmerz (dolore ovulatorio): si tratta di un'improvvisa comparsa di dolore a metà ciclo.

• Torsione ovarica: questo di solito accade quando un ovaio è ingrandito da una cisti. La diagnosi può essere difficile. Potrebbe esserci tenerezza annessiale. L'ecografia può mostrare l'ovaio anormale.

• Fibroid fibromatosa.

• Tumore pelvico.

Cause urologiche

• Torsione testicolare oppure epididimo-orchite: può causare dolore che si irradia al basso addome su quel lato. Il testicolo sarà molto sensibile.

• Colica ureterale: questo può causare dolore che può essere intermittente e 'lancinante'. Un calcolo può causare ematuria microscopica. Il 70% è visibile su radiografia semplice. L'ecografia è una buona tecnica diagnostica.

• UTI: frequenza urinaria, disuria, visibile, urgenza and smelly urine may raise this as a differential diagnosis.

Altre cause

• Aneurisma dell'aorta addominale: this can present with atypical symptoms resembling renal colic or diverticular disease rather than the classic back or flank pain. Non dimenticare questa diagnosi differenziale. Cerca una massa addominale pulsante. Molti pazienti con un aneurisma aortico addominale rotto vengono inizialmente diagnosticati erroneamente.

• Situs inversus: here, the differential diagnosis for LIF pain is that for dolore RIF. Solo la metà di coloro con destrocardia ha il situs inversus totale.

• Herpes zoster: di solito un'eruzione cutanea caratteristica. Prima che l'eruzione appaia, la pelle può essere sensibile.

• Trombosi della vena pelvica.

Cause del dolore cronico LIF

Cause gastrointestinali

• Costipazione: la stitichezza cronica di solito ha una causa funzionale (ad esempio, dieta a basso residuo). Il dolore correlato è più spesso localizzato a sinistra o sovrapubico.

• Sindrome dell'intestino irritabile: spesso una diagnosi di esclusione. L'intestino può essere carico e dolorante.

• Carcinoma del retto o del colon discendente: di solito c'è un cambiamento associato nelle abitudini intestinali, perdita di peso e sanguinamento rettale. Può presentarsi con ostruzione e perforazione.

• morbo di Crohn e colite ulcerosa: la malattia infiammatoria intestinale può colpire il colon distale. Probabilmente ci sarà diarrea con sangue e muco.

Cause ginecologiche

• Pelvico/tumore ovarico.

• Endometriosi.

Altre cause

• Patologia dell'anca sinistra.

• La gestione dipende dalla diagnosi ed è relativa al disturbo sottostante.

• Un addome acuto e/o un paziente emodinamicamente instabile richiede un immediato invio in ospedale per ulteriori valutazioni. Se si sospetta un aneurisma dell'aorta addominale o una gravidanza ectopica, inviare immediatamente alle cure secondarie. Mantenere il paziente a digiuno.

• Le vie aeree, la respirazione e la circolazione (ABC) devono essere valutate e gestite in modo appropriato.

• Non-steroidal anti-inflammatory drugs (care if risk of ulcera peptica) o oppioidi (se c'è dolore severo) sono buone scelte per l'analgesia.