Problemi della placenta

Che cos'è la placenta?^{1 2}

La placenta consente lo scambio di nutrienti, ossigeno e prodotti di scarto tra la madre e il feto, oltre a fungere da organo endocrino per la sintesi di ormoni e neurotrasmettitori e da barriera contro tossine e infezioni. È derivata sia dal tessuto materno che da quello fetale, con circa un quinto derivato dal tessuto fetale a termine. Comprende un gran numero di unità funzionali chiamate villi, che sono terminali ramificati della circolazione fetale, permettendo il trasferimento di prodotti metabolici.

A termine, la placenta normale:

• È di colore blu-rosso e di forma discoidale.

• Ha un diametro di circa 22 cm.

• È spesso 2,5 cm al centro.

• Pesa, in media, 450 g ma il peso sarà influenzato da quando e dove il cordone è stato clampato.

• Ha una superficie materna che è divisa in lobuli o cotiledoni con solchi o fessure irregolari.

• Ha una superficie fetale liscia, lucida e traslucida, la piastra corionica, ricoperta da membrana amniotica.

• Ha una placca basale che è la superficie materna e si forma al distacco della placenta dalla parete uterina durante il parto.

Il cordone ombelicale normale:³

• È lungo 51-60 cm e ha un diametro di 2-2,5 cm.

• Dovrebbe avere abbondante gelatina di Wharton senza veri nodi.

• Contiene due arterie ombelicali e una vena ombelicale.

• Può originare da qualsiasi punto sulla superficie fetale della placenta; di solito si origina al centro o appena fuori dal centro.

• Ha una lunghezza non associata alla lunghezza, al peso o al genere del bambino.

Circumvallata⁵

• In circa l'1% dei casi, c'è una piccola area corionica centrale all'interno di un anello spesso e più chiaro di membrane sul lato fetale della placenta.

• Questo è associato a un aumento del tasso di sanguinamento antepartum, prematurità, distacco, multiparità e morte perinatale.

Lobo succenturiato⁵

• Questi sono lobi accessori che si sviluppano nella membrana a una certa distanza dalla periferia della placenta principale.

• Si verifica nell'1,7% delle gravidanze, due terzi delle quali presentano anche un'inserzione velamentosa del cordone (vedi sotto 'Anomalie del cordone').

• Grandi vasi lacerati all'interno delle membrane fetali ma oltre il margine della placenta espulsa suggeriscono un lobo non espulso e l'utero dovrebbe essere ulteriormente esplorato per il recupero.

• I lobi succenturiati sono associati a placenta ritenuta e a un aumento del rischio di infezioni postpartum ed emorragie. Sembrano essere associati all'aumento dell'età materna e sono più comuni nelle donne che hanno ricevuto la fecondazione in vitro (IVF).

Placenta bipartita

Questo è raro:

• La placenta appare come una struttura bilobata unita da vasi principali e membrane.

• Se trattenuto dopo la nascita, può causare sanguinamento e complicazioni settiche.

Placenta membranacea⁶

• Il mancato atrofizzarsi del corion laeve durante lo sviluppo della placenta significa che i cotiledoni placentari formano un involucro attorno alla maggior parte della parete uterina.

• Questo è associato a emorragia antepartum e postpartum, nonché a placenta ritenuta.

Placenta in gravidanza multipla

• I gemelli eterozigoti hanno o due placente distinte o una placenta fusa, ma ci sono sempre due corioni e amnios distinti.

• Con i gemelli identici la situazione dipende dal momento della divisione dell'ovulo fecondato: possono avere due placente distinte e set di membrane o molti diversi tipi di fusione con possibile scambio di apporto sanguigno.

• Le lesioni della placenta che sono coerenti con l'ipoperfusione vascolare materna sono costantemente associate a natimortalità e mortalità neonatale. Nei bambini sopravvissuti c'è un'associazione significativa con l'impairment neurologico.

• Le lesioni vascolari ostruttive (vasculopatia trombotica fetale) sono fortemente associate alla morbilità neonatale, inclusa l'enterocolite necrotizzante e le anomalie cardiache fetali.

• L'infezione uterina ascendente (sindrome da infezione amniotica) è anche fortemente associata alla morbilità neonatale. È stato riportato un caso di una donna con COVID-19 nel secondo trimestre di gravidanza, che presentava ipertensione grave, coagulopatia e pre-eclampsia.⁷ Questo caso ha dimostrato una chiara invasione della placenta da parte del SARS-CoV-2, con un'infiammazione placentare associata distinta dalla pre-eclampsia tipica e che evidenzia il potenziale per una grave morbilità tra le donne in gravidanza con COVID-19.

• Si raccomanda che i pediatri accedano ai risultati dell'esame istologico della placenta, poiché ciò può aiutare a spiegare esiti neonatali sfavorevoli e può avere implicazioni per il trattamento.

Le anomalie di attacco placenta previa è trattato in dettaglio nel suo articolo separato Placenta previa.

Il PAS include condizioni in cui la placenta è morbosamente attaccata alla parete uterina in misura crescente:

• Placenta accreta: i villi coriali penetrano la decidua basalis per attaccarsi al miometrio.

• Placenta increta; i villi penetrano profondamente nel miometrio.

• Placenta percreta: i villi attraversano il miometrio nel peritoneo.

Sono tutti associati a placenta ritenuta che richiede gestione chirurgica e presentano un alto rischio di emorragia postpartum massiva. Possono essere parziali con alcune parti della placenta non interessate.

Epidemiologia⁹

• L'incidenza è tra 1/300 e 1/2.000 parti.

• Sono associati al parto pretermine: circa il 40% delle donne partorisce prima delle 38 settimane di gestazione; il cesareo dovrebbe essere pianificato per 36-37 settimane.

Fattori di rischio per lo spettro della placenta accreta

• Precedente taglio cesareo:

  • 0,24% di rischio se non ci sono stati precedenti cesarei.

  • 0,31% di rischio se un precedente taglio cesareo, che sale al 6,74% se ci sono stati cinque precedenti tagli cesarei.

• Placenta previa.

• Età materna avanzata.

Si ritiene che l'incidenza della placenta accreta stia aumentando a causa dell'incremento dei parti cesarei.

Trattamento dello spettro della placenta accreta⁸
Le donne che sono a rischio aumentato di placenta accreta dovrebbero sottoporsi a un'ecografia per fare una diagnosi. Le donne con una storia di precedente taglio cesareo che presentano una placenta anteriore bassa o placenta previa durante l'ecografia di routine per le anomalie fetali dovrebbero essere specificamente sottoposte a screening per lo spettro della placenta accreta. Inoltre, coloro che presentano caratteristiche suggestive durante l'ecografia di routine dovrebbero essere sottoposte a ulteriori esami da parte di qualcuno con esperienza in questo settore. Le donne con una diagnosi dovrebbero essere indirizzate a un'unità specialistica per la gestione, che probabilmente includerà l'imaging con risonanza magnetica.

Il parto per le donne diagnosticate con spettro di placenta accreta dovrebbe avvenire in un centro specializzato con supporto logistico per l'accesso immediato a prodotti ematici, unità di terapia intensiva per adulti e unità di terapia intensiva neonatale da parte di un team multidisciplinare con esperienza in chirurgia pelvica complessa. Questo dovrebbe includere altri chirurghi se necessario (ad esempio, colorettale, vascolare ecc.).

NB: tentativi ripetuti di rimuovere manualmente una placenta accreta producono emorragie massive che richiedono un'isterectomia d'emergenza nel 100% dei casi. Viene lasciata in sede e si segue una gestione conservativa o si procede immediatamente con l'isterectomia.

Gestione conservativa

• La placenta viene lasciata in sede con o senza embolizzazione terapeutica dell'arteria uterina, legatura chirurgica dell'arteria iliaca interna o terapia con metotrexato. Si spera che la placenta venga quindi riassorbita spontaneamente; una serie di casi ha mostrato che ciò è avvenuto in un terzo dei pazienti trattati con metotrexato.¹⁰

• Se seguito da isterectomia elettiva, questo è associato a una minore perdita di sangue rispetto all'isterectomia al momento del taglio cesareo.

• Può essere applicato dove la conservazione della fertilità è fondamentale.

• Può essere complicato da emorragia ritardata, sepsi e dalla necessità finale di isterectomia.

L'abruptio è il distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata prima del parto del feto, con accumulo di sangue tra la placenta e l'utero. L'apporto di ossigeno al feto è compromesso e la perdita di sangue materno può essere significativa nelle donne colpite.

L'eziologia è sconosciuta, ma è possibilmente parte di una sindrome placentare più ampia causata da una patologia vascolare sottostante associata a una placentazione profonda difettosa. È una delle due cause più importanti di emorragia antepartum (l'altra è la placenta previa) e colpisce lo 0,3-1% delle gravidanze.

• È una causa importante di mortalità perinatale: in uno studio su 7,5 milioni di nascite singole negli USA, il tasso di mortalità perinatale era dell'11,9% con distacco rispetto allo 0,8% tra tutte le altre nascite.¹²

• Si stima che si verifichi in fino all'1% delle gravidanze.

• Il suo effetto sul feto dipende dalla sua gravità e dall'età gestazionale in cui si verifica

• Il suo effetto sulla madre dipende dalla sua gravità.

• La causa del distacco della placenta è sconosciuta.

Ci sono due forme principali:

• Nascosto (20% dei casi) - dove l'emorragia è confinata all'interno della cavità uterina ed è la forma più grave. La quantità di sangue perso è facilmente sottovalutata.

• Rivelato (80%) - dove il sangue defluisce attraverso la cervice, solitamente con distacco placentare incompleto e meno problemi associati.

L'emorragia marginale si verifica con un sanguinamento indolore e un coagulo situato lungo il margine della placenta senza distorsione della sua forma. Di solito è dovuta alla rottura di un seno marginale. Le donne dovrebbero essere ricoverate per osservazione e monitoraggio fetale.

Fattori di rischio per il distacco della placenta ¹¹

Ci sono fattori riconosciuti che aumentano il rischio - questi includono:

• Un distacco precedente comporta il rischio più elevato di distacco nella gravidanza attuale.

• Gravidanza multipla: due volte più comune con una gravidanza gemellare rispetto a una singola.

• Trauma:

  • Incidente stradale.

  • Violenza domestica.

  • Iatrogeno - ad esempio, versione cefalica esterna.

• Pre-eclampsia.

• Ipertensione.

• Multiparità.

• Precedente taglio cesareo.¹³

• Presentazioni non cefaliche.

• Uso di cocaina o anfetamine durante la gravidanza.

• Trombofilia.

• Infezioni intrauterine.

• Polidramnios.

L'abruptio è un'emergenza ostetrica improvvisa e inaspettata che di solito si verifica in gravidanze senza fattori di rischio e quindi non può essere prevista nella maggior parte dei casi.

Sintomi e presentazione del distacco della placenta

Può presentarsi con sanguinamento vaginale, dolore addominale (di solito continuo), contrazioni uterine, shock o sofferenza fetale.¹⁴

L'abruptio è una diagnosi clinica senza test diagnostici sensibili o affidabili disponibili.

• Un utero teso e dolorante con una sensazione di 'legno' all'esame addominale suggerisce un distacco significativo.

• L'ecografia non è affidabile nell'identificare il distacco, poiché il coagulo di sangue non è facilmente distinguibile dalla placenta. Tuttavia, se l'ecografia suggerisce un distacco, la probabilità di un distacco è alta.

• L'ipossia fetale dovuta a un distacco porterà ad anomalie della frequenza cardiaca visibili sul cardiotocografo (CTG).

• Un conteggio piastrinico basso può suggerire un distacco significativo. È necessario controllare lo schermo della coagulazione, poiché la coagulopatia è comune e dovrebbe essere prevista.

• A seconda del grado di distacco e della quantità di perdita di sangue, la madre potrebbe essere collassata e il feto ipossico o già morto.

• NB: la pressione sanguigna può essere normale, anche con emorragie massive, poiché le donne in buona salute possono tollerare una perdita significativa prima di mostrare segni di scompenso.¹⁶

Trattamento del distacco di placenta ^{11 15}

Vedi anche l'articolo separato Emorragia antepartum.

• L'abruptio è un'emergenza ostetrica, gestita in cure secondarie.

• I principi di gestione includono i seguenti:

  • Rianimare e stabilizzare la donna, incluso ottenere l'accesso endovenoso e somministrare fluidi e sangue secondo necessità.

  • Partorire un feto vivo il prima possibile attraverso la via appropriata per la situazione clinica. Se la madre è emodinamicamente stabile, ritardare il parto per somministrare steroidi per la maturazione polmonare può essere appropriato.

  • Un feto morto di solito viene espulso per via vaginale, a meno che non sia necessario un cesareo per controllare l'emorragia.

Complicazioni

Si è scoperto che l'abruptio è associata a un rischio elevato di parto cesareo, emorragia postpartum e trasfusione, parto pretermine, restrizione della crescita intrauterina o basso peso alla nascita, mortalità perinatale e paralisi cerebrale.^{17 18}

Prevenzione ¹⁹²⁰

Ci sono alcune evidenze che l'aspirina a una dose giornaliera di ≥100 mg (per la prevenzione della pre-eclampsia) iniziata a ≤16 settimane di gestazione, piuttosto che >16 settimane, possa ridurre il rischio di distacco della placenta o emorragia antepartum.

Inserzione marginale del cordone (battledore)

Questo si verifica quando il cordone ha un'inserzione marginale piuttosto che centrale nella placenta. Non ha rilevanza clinica.

Inserzione velamentosa del cordone e vasa previa

L'inserzione velamentosa del cordone è il termine per indicare quando la placenta si è sviluppata lontano dall'attacco del cordone e i vasi si dividono nella membrana. Se i vasi attraversano il polo inferiore del corion, questo è noto come vasa previa e c'è un alto rischio di emorragia fetale e morte alla rottura delle membrane. La vasa previa è rara nella popolazione generale con una prevalenza che varia tra 1 su 1.200 e 1 su 5.000 gravidanze, anche se la condizione potrebbe essere stata sottostimata.²¹

Se sospettata, la vasa previa può essere diagnosticata con precisione tramite ecografia transvaginale con Doppler a colori. Il rischio di vasa previa è aumentato in:²²

• Placenta previa.

• Inserzione velamentosa del cordone.

• Placenta bilobata.

• Lobo succenturiato.

• Riproduzione assistita.

• Gravidanza multipla.

In presenza di sanguinamento da vasa previa, il parto dovrebbe essere effettuato tramite taglio cesareo d'emergenza. Un taglio cesareo elettivo prima della rottura delle membrane dovrebbe essere eseguito quando la vasa previa è diagnosticata prima del travaglio.

Lunghezza anomala del cordone ombelicale

• Un cordone lungo (>100 cm) è associato a un rischio aumentato di aggrovigliamento fetale, nodi e prolasso del cordone, che a loro volta sono associati a un esito fetale sfavorevole e a un aumento del rischio di morte intrauterina.²³

• Un cordone corto (<40 cm) può essere associato a un feto poco attivo, sindrome di Down, rottura del cordone, posizione podalica, prolungamento della seconda fase, inversione uterina e distacco. Tuttavia, un cordone corto non sembra ostacolare il parto vaginale, tranne nei casi in cui è eccessivamente corto (<13 cm) in associazione con una placenta fundica.²⁴

• Un cordone di lunghezza normale può diventare relativamente corto a causa di più giri attorno al collo del bambino.

Numero anomalo di vasi