Malattia di Von Willebrand

Questa è la coagulopatia ereditaria più comune negli esseri umani. Può essere congenita o acquisita. È stata descritta nel 1926 da Erik von Willebrand tra gli abitanti delle Isole Aland nel Mar di Botnia tra Svezia e Finlandia. Inizialmente chiamata 'pseudoemofilia', in seguito divenne nota come emofilia vascolare.

Fisiopatologia

La malattia di von Willebrand (vWD) è causata dalla carenza o dalla funzione anomala del fattore di von Willebrand (vWF). Il vWF è una glicoproteina multimerica codificata dal locus genico 12p13.31¹. È prodotto nell'endotelio e immagazzinato nei corpi di Weibel-Palade. Ha due funzioni principali:

• Aiuta nella formazione del tappo piastrinico attirando le piastrine circolanti nel sito del danno.

• Si lega al fattore VIII della coagulazione impedendone l'eliminazione dal plasma.

Epidemiologia

• La prevalenza è alta fino all'1-2% nella popolazione generale allo screening non selettivo.

• Incidenza mondiale di circa 125 per milione, con tra 0,5 e 5 per milione che sono gravemente colpiti.

• La maggior parte dei pazienti ha una malattia lieve.

• È più comune nelle donne.

• È più grave con il gruppo sanguigno O.

Presentazione

Questo varia in base all'entità della carenza:

• Tendenza a sanguinare dalla mucosa - ad esempio, epistassi, menorragia (da considerare nelle donne senza altra causa evidente).

• Sanguinamento spontaneo - ad esempio, sanguinamento interno o alle articolazioni (solo nei casi più gravi).

• Coaguli di sangue durante il parto (raro).

• Può verificarsi la morte.

Eziologia

• Ereditaria - tre tipi (vedi sotto).

• Acquisita - anche chiamata pseudo-von Willebrand o di tipo piastrinico; si riscontra frequentemente nelle disordini linfoproliferativi o mieloproliferativi e può essere associata anche a tumori solidi, disturbi immunologici e cardiovascolari, e a varie altre condizioni - ad esempio, stenosi aortica, tumore di Wilms, ipotiroidismo².

Classificazione dei tipi ereditari

Sottotipi del tipo 2

Tipo 2A

• Sintesi o proteolisi anomala dei multimeri di vWF.

• Porta a multimeri piccoli in circolazione; il fattore VIII si lega ancora normalmente.

Tipo 2B

• Legame spontaneo delle piastrine con rapida eliminazione delle piastrine e grandi multimeri di vWF.

• .

• Legame del Fattore VIII normale o leggermente inferiore alla norma.

• La desmopressina non aiuterà, poiché provoca un'aggregazione piastrinica indesiderata.

Tipo 2M

• Legame basso o assente al recettore sulle piastrine.

• Il fattore VIII si lega normalmente.

Tipo 2N

• Recessivo autosomico piuttosto che legato all'X.

• Mostra una risposta incompleta al trattamento dell'emofilia A.

• Livelli di Fattore VIII ridotti a circa il 5%, poiché il vWF ha un'affinità ridotta per il fattore VIII.

Indagini

See also separate Disturbi della coagulazione articolo.

La gravità della malattia di von Willebrand varia e molti pazienti non verranno mai diagnosticati, poiché il loro disturbo potrebbe non emergere mai. Nella pratica - sia primaria che secondaria - i pazienti con forme più gravi del disturbo si presenteranno con sanguinamenti anomali.

Successivamente, devono essere eseguiti esami del sangue di base, tra cui emocromo completo, screening della coagulazione e funzionalità epatica, e i pazienti devono essere indirizzati a uno specialista per un parere e altre indagini più specializzate come i livelli plasmatici di vWF. L'ematologo sarà anche in grado di testare altri disturbi della coagulazione che faranno parte della diagnosi differenziale.

• Esami del sangue tra cui CBC, livello di fibrinogeno, conta piastrine, screening della coagulazione, livelli di fattore IX. La conta piastrine e la morfologia sono normali³.

• Livelli plasmatici di vWF - ricorda che la carenza può essere quantitativa o qualitativa:
  

  • Quantitative deficiency - rilevato mediante test dell'antigene vWF.

  • Qualitative deficiency - rilevato mediante diversi metodi tra cui test di legame delle glicoproteine, attività del cofatore ristocetina, agglutinazione piastrinica indotta da ristocetina⁴.

• Misurazione del fattore VIII:
  

  • Il fattore VIII si lega al vWF che a sua volta impedisce la rapida degradazione del fattore VIII; quindi, una carenza di vWF può portare anche a una carenza di fattore VIII.

  • Nel tipo 2 di vWD - i livelli di fattore VIII sono normali; sono necessari studi sull'aggregazione piastrinica con il sottostante endotelio.

  • Gli estrogeni, la vasopressina e l'ormone della crescita aumentano tutti i livelli.

Gravidanza e malattia di von Willebrand

Durante la gravidanza, il livello di vWF aumenta nella maggior parte delle donne con vWD di tipo 1 e 2 e il travaglio e il parto di solito procedono normalmente. Tuttavia, le pazienti con la malattia di tipo 2B possono avere problemi emorragici. Le donne con vWD il cui vWF non aumenta ai livelli normali durante la gravidanza necessitano di valutazione specialistica e gestione da parte di un team multidisciplinare⁵.

Gestione

• Educare i pazienti sul rischio di sanguinamento. Fornire consigli riguardo ai farmaci da evitare, come i farmaci antinfiammatori non steroidei e gli antipiastrinici.

• Problemi di sanguinamento minori, come lividi o un breve sanguinamento dal naso, potrebbero non richiedere un trattamento specifico.

• I trattamenti per raggiungere l'omeostasi nella malattia di von Willebrand sono acido tranexamico e desmopressina o concentrati contenenti o solo vWF ad alta purezza o concentrati a purezza intermedia contenenti fattore VIII-vWF⁵.

• L'acido tranexamico è un agente antifibrinolitico. Può essere usato topicamente, come collutorio, per via orale o endovenosa, come trattamento per sanguinamenti minori o somministrato prima di un intervento chirurgico, da solo o come complemento alla desmopressina o ai concentrati.

• Nelle donne con menorragia, i contraccettivi orali combinati o i sistemi intrauterini contenenti progesterone spesso offrono un beneficio clinico significativo

• Il desmopressina (DDAVP®) agisce aumentando temporaneamente i livelli di fattore VIII e vWF rilasciando le riserve endoteliali. Viene somministrata per via intranasale o parenterale⁶ .Può essere usato per trattare complicanze emorragiche o come profilassi prima di un intervento chirurgico. È inefficace nella vWD di tipo 3 poiché non ci sono livelli di vWF da aumentare. Non è raccomandato per la vWD di tipo 2B poiché può verificarsi una trombocitopenia transitoria e la risposta terapeutica è generalmente scarsa⁵.

• Poiché la risposta individuale alla desmopressina è imprevedibile, tutti i pazienti con VWD dovrebbero sottoporsi a una prova terapeutica di somministrazione per valutarne la risposta.⁷

• Le trasfusioni di piastrine possono essere utili in alcuni pazienti con malattia refrattaria ad altre terapie.

• Per la profilassi in interventi chirurgici maggiori o per il trattamento di episodi di sanguinamento grave, i concentrati di fattore VIII contenenti vWF sono il trattamento di prima scelta.

• I pazienti con tipo 3 di vWD e emartrosi, epistassi gravi, menorragia e altri fattori di rischio di sanguinamento necessitano di profilassi regolare con concentrati di vWF (somministrati 2-3 volte a settimana)⁵.

• I pazienti con alloanticorpi contro il vWF avranno bisogno di fattore VIII ricombinante⁸.

Screening familiare

• Dopo aver diagnosticato la vWD, dovrebbe essere offerto un test ai parenti di primo grado (con o senza una storia di sanguinamento positiva)⁵.