Restrizione della crescita intrauterina

Sinonimo: restrizione della crescita fetale

Cos'è la restrizione della crescita intrauterina?

La restrizione della crescita intrauterina (IUGR) è una condizione in cui la crescita del feto rallenta o si arresta mentre si trova nell'utero.

It is part of a wider group: piccolo per età gestazionale (SGA) fetuses - which includes fetuses that have failed to achieve their growth potential and fetuses that are constitutionally small.

I termini IUGR e SGA sono spesso usati come sinonimi. Tuttavia, c'è una differenza di significato:¹

• La definizione di SGA si basa sulla valutazione trasversale (prenatale o postnatale) e questo termine è stato utilizzato per quei neonati il cui peso alla nascita è inferiore al 10° percentile per quella determinata età gestazionale o due deviazioni standard al di sotto delle norme della popolazione sui grafici di crescita. La definizione considera solo il peso alla nascita senza alcuna considerazione della crescita intrauterina e delle caratteristiche fisiche alla nascita.

• LGRR è una definizione clinica e si applica ai neonati nati con caratteristiche cliniche di malnutrizione e restrizione della crescita intrauterina, indipendentemente dalla loro percentuale di peso alla nascita.

Un bambino potrebbe non essere SGA ma potrebbe comunque essere considerato affetto da IUGR se presenta caratteristiche di restrizione della crescita intrauterina e malnutrizione al momento della nascita. Pertanto, i neonati con un peso alla nascita inferiore al 10° percentile saranno SGA ma non considerati affetti da IUGR se non presentano caratteristiche di malnutrizione. Un neonato con un peso alla nascita superiore al 10° percentile sarà considerato affetto da IUGR nonostante non sia SGA, se i neonati presentano caratteristiche di malnutrizione alla nascita.

Circa il 50-70% dei feti con un peso alla nascita inferiore al decimo centile per l'età gestazionale sono costituzionalmente piccoli. Più basso è il centile per definire SGA, maggiore è la probabilità di IUGR.²

LGA è il risultato comune di fattori materni, placentari, fetali o genetici. Vari fattori materni come l'età della madre, l'intervallo tra le gravidanze (inferiore a 6 mesi o 120 mesi o più), la salute materna, le abitudini comportamentali e le infezioni materne influenzano la crescita del feto e sono responsabili della comparsa di IUGR.

Qualsiasi disallineamento tra l'apporto di nutrienti da parte della placenta e le esigenze del feto può portare anche a IUGR. Le malformazioni fetali, gli errori congeniti del metabolismo e le anomalie cromosomiche sono responsabili di IUGR in alcuni casi.

L'incidenza di IUGR è sei volte superiore nei paesi in via di sviluppo o meno sviluppati rispetto a quelli sviluppati.

• Fattori materni:

  • Età materna (inferiore a 16 anni o superiore a 35 anni).

  • Basso status socio-economico.

  • Parità (nessuna o più di cinque nascite).

  • Intervallo tra le gravidanze (inferiore a 6 mesi o superiore a 120 mesi).

  • Precedente parto di un bambino con SGA.

  • Abuso di sostanze materne (fumo, alcol, droghe illegali come marijuana o cocaina).

  • Farmaci materni (ad esempio, warfarin, steroidi, anticonvulsivanti, antineoplastici, antimetaboliti e antagonisti dell'acido folico).

  • Indice di massa corporea materno pre-gravidico inferiore a 20, peso inferiore a 45 kg o superiore a 75 kg.

  • Tecnologie di riproduzione assistita.

  • Gravidanza: lavoro fisico moderato o pesante, grave denutrizione materna, scarso aumento di peso, alta quota e ipossia materna, scarsa assistenza medica.

  • Disturbi medici materni - ad esempio, asma, cardiopatia congenita cyanotica, disturbi ipertensivi, preeclampsia, diabete associato a vasculopatia, malattia renale cronica, lupus eritematoso sistemico, sindrome da antiphospholipidi, anemia falciforme; trombofilia acquisita - ad esempio, anticorpi anti-cardiolipina e anticoagulante lupico.

  • Infezioni materne e infestazioni parassitarie: sindrome TORCH (= toxoplasmosi, altre, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex), malaria, tubercolosi, infezioni del tratto urinario e vaginosi batterica).

• Fattori fetali:

  • Anomalie cromosomiche - ad esempio, trisomie 13, 18 o 21, delezioni autosomiche, triploidia, cromosomi a anello e disomia uniparentale.

  • Sindromi genetiche - ad esempio, sindrome di Russell-Silver, sindrome di Rubinstein-Taybi, sindrome di Dubowitz, sindrome di Seckel, sindrome di Fanconi.

  • Anomalie congenite maggiori - ad esempio, fistola tracheo-oesofagea, cardiopatia congenita, ernia diaframmatica congenita, difetti della parete addominale (omfalocele o gastroschisi), difetto del tubo neurale (ad esempio, anencefalia), malformazione anorettale.

  • Gravidanza multipla.

  • Infezioni congenite (sindrome TORCH, malaria, infezione congenita da HIV, sifilide).

  • Disturbi metabolici - ad esempio, lipodistrofia congenita, galattosemia, gangliosidosi generalizzata di tipo I, ipofosfatasia, fenilchetonuria fetale.

• Fattori placentari - ad esempio, disfunzione placentare (inclusa la preeclampsia), distacco della placenta.

• Fattori genetici: geni placentari, geni materni, geni fetali.

Esistono principalmente tre tipi di IUGR: IUGR asimmetrico (bambini malnutriti), IUGR simmetrico (SGA ipoplasico) e IUGR misto.

IUGR simmetrico

• Cause della IUGR nelle prime fasi della gravidanza.

• Ecografia prenatale: circonferenza cranica, circonferenza addominale, diametro biparietale e lunghezza fetale tutti proporzionalmente ridotti.

• Il peso, la lunghezza e la circonferenza cranica postnatali sono tutti diminuiti.

• Caratteristiche della malnutrizione meno pronunciate ma prognosi relativamente sfavorevole.

IUGR asimmetrica

• Cause della IUGR più avanti nella gravidanza.

• Ecografia prenatale: circonferenza addominale diminuita; diametro biparietale, circonferenza cranica e lunghezza del femore tutti normali.

• Postnatale: riduzione del peso; lunghezza e circonferenza cranica nella norma (crescita con risparmio cerebrale).

• Caratteristiche della malnutrizione più evidenti, ma la prognosi è relativamente buona.

IUGR Misto

• Risultati quando il IUGR precoce è ulteriormente influenzato da cause placentari nel tardo periodo di gravidanza.

• I neonati colpiti presentano caratteristiche cliniche sia di IUGR simmetrica che asimmetrica alla nascita.

• La circonferenza addominale fetale (AC) o il peso fetale stimato (EFW) inferiore al 10° centile può essere utilizzata per diagnosticare un feto SGA. L'uso di un riferimento personalizzato del peso fetale può migliorare la previsione di un neonato SGA e degli esiti perinatali.

• Quando si utilizzano due misurazioni di circonferenza addominale (AC) o peso fetale stimato (EFW) per stimare la velocità di crescita, devono essere separate di almeno tre settimane per ridurre al minimo i tassi di falsi positivi nella diagnosi di IUGR.

• Se il circonferenza addominale fetale o il peso stimato sono inferiori al decimo centile o ci sono evidenze di ridotta velocità di crescita, alle donne dovrebbe essere offerta una valutazione seriale delle dimensioni fetali e un'ecografia Doppler dell'arteria ombelicale.

In a high-risk population, the use of umbilical artery Doppler scan has been shown to reduce perinatal morbidity and mortality. See the separate Piccoli per età gestazionale article for further information about assessment, investigations and management.

Early admission is recommended in women in spontaneous labour with an SGA fetus, in order to instigate continuous fetal heart rate monitoring. ³

Breve termine

I neonati con IUGR sono soggetti a varie complicanze dopo la nascita - ad esempio, asfissia perinatale, aspirazione di meconio, ipertensione polmonare persistente, ipotermia, ipoglicemia, iperglicemia, ipocalcemia, policitemia, ittero, difficoltà di alimentazione, intolleranza al cibo, enterocolite necrotizzante, sepsi tardiva, emorragia polmonare.

Lungo termine

I neonati con IUGR sono soggetti a una crescita insufficiente e a problemi neuroevolutivi quando raggiungono l'età scolare e l'età adulta. I problemi neuroevolutivi includono:

• Punteggi più bassi nei test cognitivi.

• Difficoltà di apprendimento generali e specifiche: difficoltà nelle scuole o necessità di un'istruzione speciale; scarsa competenza sociale; scarsi risultati accademici; livelli di intelligenza inferiori.

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• Problemi comportamentali: comportamento iperattivo, disturbo da deficit di attenzione e iperattività.

• Prestazioni percettive scadenti, percezione visuo-motoria povera.

• Sono anche più suscettibili di sviluppare malattie dell'età adulta durante l'infanzia e l'adolescenza - ad esempio, diabete, ipertensione, obesità, sindrome metabolica, malattie coronariche.

See the separate Problemi nei Neonati article for further information.

I neonati con IUGR sono soggetti a complicanze dopo la nascita, tra cui asfissia perinatale, aspirazione di meconio, ipertensione polmonare persistente, ipotermia, ipoglicemia, iperglicemia, ipocalcemia, policitemia, ittero, difficoltà di alimentazione, intolleranza al cibo, enterocolite necrotizzante, sepsi tardiva e emorragia polmonare.

C'è anche un aumento del rischio di anomalie neurocomportamentali, crescita insufficiente e maggiore suscettibilità alle malattie dell'età adulta durante l'infanzia e l'adolescenza, tra cui obesità, sindrome metabolica, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari.

See the separate Problemi nei Neonati article for further information.

• Gli agenti antipiastrinici potrebbero essere efficaci nel prevenire il SGA nelle donne ad alto rischio di preeclampsia, anche se l'entità dell'effetto è piccola.

• Nei donne ad alto rischio di preeclampsia, gli agenti antipiastrinici dovrebbero essere iniziati a, o prima delle, 16 settimane di gravidanza.

• Non ci sono prove consistenti che le modifiche dietetiche, il progesterone o il calcio prevengano il SGA.

• Gli interventi per promuovere l'astensione dal fumo possono prevenire il SGA e dovrebbero essere offerti a tutte le donne in gravidanza che fumano.

• La terapia antitrombotica sembra essere una terapia promettente per prevenire la SGA nelle donne ad alto rischio. Tuttavia, ci sono prove insufficienti, soprattutto riguardo agli effetti avversi gravi, per raccomandarne l'uso.