Sanguinamento da carenza di vitamina K

Sinonimo: malattia emorragica del neonato, sanguinamento da carenza di vitamina K nel neonato

Che cos'è il sanguinamento da carenza di vitamina K?¹

Il sanguinamento da carenza di vitamina K (VKDB) è ora il termine preferito per la malattia emorragica del neonato (HDN). Ciò è dovuto alla carenza di fattori di coagulazione a causa della carenza di vitamina K.

La vitamina K è necessaria per la produzione dei fattori di coagulazione II, VII, IX e X. È coinvolta nella normale coagulazione del sangue, è presente in alcune piante ed è anche sintetizzata da alcuni Escherichia coli nell'intestino.

Tutti i neonati hanno bassi livelli di vitamina K e sono a rischio di sviluppare VKDB. Il corpo ha una capacità molto limitata di immagazzinare la vitamina.

• VKDB precoce si manifesta entro 24 ore dalla nascita.

• VKDB classico si manifesta tra il giorno 1 e il giorno 7 di vita.

• VKDB tardiva si manifesta tra la settimana 2 e la settimana 12 di vita.

L'emorragia da carenza tardiva di vitamina K può comportare una morbilità e mortalità significative a causa di emorragie intracraniche e ha portato la maggior parte dei paesi ad alto reddito ad adottare un protocollo per somministrare vitamina K supplementare a tutti i neonati.

• Nel Regno Unito, il sanguinamento da carenza di vitamina K è molto raro e la maggior parte dei casi si verifica nei neonati allattati al seno i cui genitori hanno rifiutato la profilassi.

• L'incidenza internazionale della VKDB precoce nei neonati a rischio (vedi Fattori di rischio, sotto) varia dal 6 al 12%.

• L'incidenza della forma classica è dello 0,01-0,44%.

• Nei paesi in via di sviluppo la maggior parte dei neonati non riceve profilassi e la VKDB è probabilmente una causa comune (ma poco documentata) di morte e disabilità nei primi mesi di vita.

• La VKDB tardiva si verifica occasionalmente dopo la profilassi con vitamina K intramuscolare (IM).² Uno studio ha riportato un'incidenza di 1/15.000-1/20.000 nascite.³

Fattori di rischio

• Forma precoce - diversi farmaci, come isoniazide, rifampicina, anticoagulanti e agenti anticonvulsivanti, assunti dalla madre, mettono il neonato a rischio di sviluppare la VKDB precoce.

• Forma classica - spesso idiopatica ma può essere correlata a un basso trasferimento placentare di vitamina K, bassa concentrazione nel latte materno, mancanza di flora gastrointestinale nell'intestino del neonato e scarso apporto orale che si verifica comunemente nel periodo neonatale all'inizio dell'allattamento al seno.

• I neonati pretermine sono potenzialmente a maggior rischio di VKDB a causa dell'alimentazione ritardata e del conseguente ritardo nella colonizzazione del loro sistema gastrointestinale con microflora produttrice di vitamina K, oltre a una funzione epatica e emostatica immatura.⁴

• Forma tardiva - le temperature ambientali calde predispongono i neonati a sviluppare la VKDB tardiva. Malattie epatiche non sospettate, in particolare la carenza di alfa-1-antitripsina, aumentano il rischio, così come il malassorbimento delle vitamine liposolubili, a causa di diarrea, celiachia o fibrosi cistica.

• La VKDB tardiva è ancora una malattia grave nei paesi in via di sviluppo, quando la profilassi con vitamina K non viene utilizzata di routine alla nascita.⁵

VKDB precoce

Questo è limitato ai neonati le cui madri hanno ricevuto vari farmaci durante la gravidanza (vedi 'Fattori di rischio', sopra). Si presenta con sanguinamento in siti correlati al trauma della nascita, come:

• Sanguinamento dal sito del monitor del cuoio capelluto.

• Cefaloematoma, soprattutto dopo un parto con ventosa.

• Emorragia intracranica dopo un parto traumatico, che può causare irritabilità e convulsioni.

• Emorragia intratoracica, che può produrre espettorato macchiato di sangue, con o senza difficoltà respiratoria.

• Sanguinamento intra-addominale, che può presentarsi come melena.

• Tachicardia dovuta a dissanguamento.
  

VKDB classico

Il sanguinamento nella VKDB classica si presenta più spesso come sanguinamento da organi non vitali, come:

• Sanguinamento gastrointestinale.

• Sanguinamento dalla pelle e dalle mucose - ad esempio, il naso e le gengive.

• Sanguinamento prolungato dopo la circoncisione.

• Sanguinamento dal moncone ombelicale.

VKDB tardiva

• Il VKDB tardivo raggiunge il picco tra le 3 e le 8 settimane di età. Si presenta tipicamente con emorragia intracranica ed è spesso causato da colestasi non diagnosticata con conseguente malassorbimento della vitamina K.⁶

• La VKDB tardiva provoca la maggiore morbilità e mortalità tra i neonati, a causa di emorragie improvvise nel sistema nervoso centrale.

Se si sospetta un'emorragia da carenza di vitamina K, è importante esaminare alcuni aspetti della storia clinica:

• Farmaci assunti in gravidanza.

• Gestazione al momento del parto.

• Tipo e durata della consegna.

• Storia dell'alimentazione, in particolare se allattato al seno o con biberon.

• Emofilia A, emofilia B.

• Trauma.

• Lesione accidentale o non accidentale.

• Coagulopatia intravascolare disseminata.

• Trombocitopenia, inclusa la trombocitopenia isoimmune materna.

• Enterocolite necrotizzante.

• Intussuscezione.

• FBC.

• Esame della coagulazione, inclusi tempo di protrombina (prolungato), tempo di coagulazione e tempo di tromboplastina parziale.

• Altri test come la stima del livello di PIVKA II (proteina indotta in assenza di vitamina K) e la stima dell'antigene della protrombina nativa utilizzando un anticorpo monoclonale possono essere utili.⁷

• La radiografia del torace o l'ecografia possono confermare un'emorragia intratoracica.

• TC o risonanza magnetica se si sospetta un'emorragia intracranica o un'altra emorragia maggiore.

Gestione immediata

• Quando si sospetta VKDB, la vitamina K dovrebbe essere somministrata come integratore il prima possibile. Questo porterà a una riduzione del tempo di sanguinamento entro poche ore. L'iniezione dovrebbe essere sottocutanea:
  

  • Un'iniezione intramuscolare può produrre un ematoma in un disturbo della coagulazione.

  • La via endovenosa può produrre una reazione anafilattoide.

• I neonati di madri che assumono farmaci che inibiscono la vitamina K sono a rischio di VKDB precoce e dovrebbero ricevere 1 mg IM il prima possibile dopo la nascita.⁸ La VKDB classica è prevenuta dalla somministrazione IM o orale di 1 mg di vitamina K.⁹

• I neonati con emorragie gravi o emorragie intracraniche possono richiedere la somministrazione di plasma fresco congelato (FFP) oltre alla vitamina K per arrestare l'emorragia il prima possibile.¹⁰

• I neonati che hanno perso una grande quantità del loro volume circolante potrebbero richiedere trasfusioni con sangue intero.¹⁰

Trattamento a lungo termine

Nei neonati allattati esclusivamente al seno, la somministrazione singola IM alla nascita è efficace anche nel prevenire la VKDB tardiva (rara), ma la somministrazione orale singola non lo è. Se somministrata per via orale, la profilassi dovrebbe essere continuata. I regimi variano da unità a unità. Un'unità raccomanda 2 mg una settimana dopo la nascita, con un ulteriore 2 mg alla quarta settimana.⁸

I neonati con VKDB tardiva che hanno subito emorragie intracraniche richiederanno una valutazione da parte di un team specializzato per aiutare a minimizzare le conseguenze a lungo termine dell'emorragia. Avranno bisogno di fisioterapia precoce e continuativa per ridurre al minimo la spasticità e mantenere la funzionalità; potrebbero necessitare di assistenza nutrizionale se incapaci di deglutire o succhiare, e potrebbero necessitare di interventi chirurgici o shunt intracranici per ridurre la pressione intracranica.

Le complicazioni della VKDB riguardano principalmente le emorragie che coinvolgono il sistema nervoso centrale, e i bambini che sopravvivono possono avere disabilità neurologiche a lungo termine variabili.¹¹

La prognosi è buona per la maggior parte dei neonati colpiti. L'emorragia intracranica e la VKDB tardiva sono responsabili della mortalità associata alla VKDB.¹²

Tutte le forme di VKDB sono ora molto meno comuni grazie alla comprensione dell'eziologia. Lo screening antenatale di routine di tutte le madri ha permesso l'identificazione precoce dei neonati che potrebbero essere a rischio di VKDB precoce e, dove possibile, i regimi terapeutici vengono modificati.

La maggiore riduzione è stata ottenuta grazie alla somministrazione routinaria di vitamina K a tutti i neonati, solitamente alla nascita. Questa viene somministrata sotto forma di iniezione intramuscolare (IM) o di una serie di integratori orali e, di conseguenza, la VKDB è ora raramente osservata nel Regno Unito e in altri paesi dove questa politica è stata adottata. La via IM è preferita.⁷

La VKDB classica è prevenuta dalla somministrazione IM o orale di 1 mg di vitamina K. Nei neonati allattati esclusivamente al seno, una singola somministrazione IM alla nascita è anche efficace nel prevenire la VKDB tardiva, ma una singola somministrazione orale non lo è.

Se somministrato per via orale, ulteriori dosi dovrebbero essere somministrate secondo il protocollo locale. Gli unici neonati non completamente protetti in questo modo sono quelli con malattie epatiche ancora non riconosciute.¹⁴