Ulcera peptica

Un'ulcera gastrica o duodenale è una lesione nell'epitelio della mucosa gastrica o duodenale che penetra nella muscularis mucosae, confermata tramite endoscopia. L'ulcerazione gastrica e duodenale è conosciuta collettivamente come malattia ulcerosa peptica.¹

Helicobacter pylori (H. pylori) infezione è associato a circa il 95% delle ulcere duodenali e al 70% delle ulcere gastriche.²

Quanto è comune la malattia dell'ulcera peptica? (Epidemiologia)¹³

La dispepsia si verifica nel 40% della popolazione annualmente e porta a una consultazione di cure primarie nel 5% e a un'endoscopia nell'1%.

La prevalenza a vita della malattia ulcerosa peptica nella popolazione generale è stimata essere circa 5–10%. L'incidenza della malattia ulcerosa peptica è circa 0,1–0,3% all'anno. L'incidenza delle ulcere gastriche raggiunge il picco tra la quinta e la settima decade. L'incidenza delle ulcere duodenali raggiunge il picco tra la terza e la quinta decade.

Di coloro che si sottopongono a endoscopia:

• Circa il 40% ha dispepsia funzionale o non ulcerosa.

• Il 40% ha la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).

• Il 13% ha una malattia ulcerosa.

• Il 2% ha il cancro gastrico.

• Il 1% ha il cancro esofageo.

In passato, l'ulcera duodenale era 10 volte più comune negli uomini che nelle donne e l'ulcera gastrica aveva una prevalenza maschile di 3:2. Ora la frequenza è molto inferiore, principalmente a causa di H. pylori eradicazione e l'incidenza sessuale più equilibrata.

La prevalenza della malattia dell'ulcera peptica è in diminuzione in Occidente, ma ci sono variazioni etniche.⁴ Una revisione sistematica ha riportato che a livello globale, i tassi di incidenza annuale della malattia dell'ulcera peptica erano dello 0,10-0,19% per la malattia diagnosticata dal medico e dello 0,03-0,17% quando basati sui dati di ospedalizzazione. Complessivamente, incidenza e prevalenza erano in diminuzione, si pensa a causa di una diminuzione di H. pyloriMalattia ulcerosa peptica correlata.⁵

• H. pylori.

• FANS.

• Pepsina.

• Fumo.

• Alcol.

• Acidi biliari.

• Steroidi.

• Stress.

• Cambiamenti nella consistenza della mucina gastrica (possono essere determinati geneticamente).⁷

I meccanismi di difesa includono muco, bicarbonato, flusso sanguigno mucosale e prostaglandine.

I sintomi della malattia da ulcera peptica sono talvolta molto aspecifici e una diagnosi basata solo sulla storia clinica è inaffidabile:

• Dolore epigastrico, solitamente da 1 a 3 ore dopo i pasti - a volte può svegliare il paziente durante la notte e essere alleviato dal cibo.

• Nausea.

• Flatulenza orale, gonfiore, distensione e intolleranza ai cibi grassi - quest'ultima è anche associata ai calcoli biliari.

• Il bruciore di stomaco a volte si verifica anche se è più tipicamente associato al reflusso gastroesofageo.

• Un'ulcera posteriore può causare dolore che si irradia alla schiena.

• I sintomi sono alleviati dagli antiacidi (molto aspecifici).

I fattori di rischio per l'ulcera peptica silente o asintomatica includono l'età avanzata, il sesso maschile, il fumo attuale, H. pylori infezione e assenza di gastrite atrofica. È più alta in Corea che nei paesi occidentali. Si pensa che ciò sia dovuto a un'incidenza aumentata di H. pylori infezione. L'ulcera peptica asintomatica può presentarsi con perforazione o sanguinamento improvviso.⁹

Segni¹⁰

Nei casi non complicati c'è molto poco da trovare all'esame:

• Spesso c'è tenerezza epigastrica.

• Se lo svuotamento gastrico è lento, potrebbe esserci un rumore di succussione.

• Aneurisma dell'aorta addominale.

• MRGE.

• Cancro gastrico.

• Calcoli biliari.

• Pancreatite cronica.

• morbo di Crohn.

• Malattia diverticolare.

• Sindrome dell'intestino irritabile.

• Dispepsia indotta da farmaci.

• Epatite.

• Ulcera acuta (si verifica in momenti di grave stress fisiologico - ad esempio, ustioni gravi/trauma cranico).

• Sindrome di Zollinger-Ellison (se H. pylori è negativo, o è stato eradicato e l'ulcerazione è refrattaria/ricorrente).

• Malattia coronarica.

• L'emocromo completo può mostrare evidenze di anemia da carenza di ferro.

• Test per H. pylori. Test utilizzare un test del respiro con urea al carbonio-13 o un test dell'antigene fecale, o una sierologia basata su laboratorio dove la sua performance è stata validata localmente. Se è necessario un nuovo test, il test del respiro con urea al carbonio-13 è il test scelto. Attualmente non ci sono prove sufficienti per raccomandare il test dell'antigene fecale come test di eradicazione. Il test sierologico basato in ufficio non è attualmente raccomandato a causa della sua performance inadeguata.

• Endoscopia:
  

  • Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) affermano che l'endoscopia è non è necessaria a meno che il paziente non presenti segni di avvertimento (come indicato di seguito).

  • Per le persone che presentano dispepsia insieme a un'emorragia gastrointestinale acuta significativa, indirizzarle immediatamente (lo stesso giorno) a uno specialista.

La linea guida NICE per il sospetto di cancro afferma per il cancro allo stomaco:¹¹

• Considera un rinvio per un sospetto percorso oncologico per persone con una massa addominale superiore coerente con il cancro allo stomaco.

• Offrire un accesso diretto e urgente all'endoscopia gastrointestinale superiore (da eseguire entro 2 settimane) per valutare il cancro allo stomaco in persone con disfagia, o di età pari o superiore a 55 anni con perdita di peso e uno dei seguenti sintomi: dolore addominale superiore, reflusso o dispepsia.

• Considerare un'endoscopia gastrointestinale superiore a accesso diretto non urgente per valutare il cancro allo stomaco in persone con ematemesi.

• Considerare un'endoscopia gastrointestinale superiore ad accesso diretto e non urgente per valutare il cancro allo stomaco in persone di età pari o superiore a 55 anni con:

  • Dispepsia resistente al trattamento o

  • Dolore addominale superiore con bassi livelli di emoglobina o

  • Aumento del numero di piastrine con uno dei seguenti sintomi: nausea, vomito, perdita di peso, reflusso, dispepsia, dolore addominale superiore, o

  • Nausea o vomito con uno dei seguenti sintomi: perdita di peso, reflusso, dispepsia, dolore addominale superiore.

Modifica del comportamento¹

• Se i farmaci sono la causa, dovrebbero essere sospesi o sostituiti, ma questo potrebbe non essere possibile. Potrebbe essere necessario essere più meticolosi riguardo alle istruzioni per l'assunzione di alendronato o assumere FANS, inclusa l'aspirina, dopo i pasti.

• Si dovrebbe consigliare la cessazione del fumo se applicabile. Il fumo aumenta il rischio di ulcera peptica e ritarda la guarigione oltre a contrastare l'azione di H₂-antagonisti del recettore. Ha molti effetti su altre parti dell'intestino, inclusa la facilitazione del reflusso gastroesofageo.

Guarigione delle ulcere - H. pylori-positivo¹²

Il trattamento per H. pyloriLa malattia ulcerosa associata è principalmente indirizzata all'eradicazione dell'infezione. Vedi il separato Helicobacter Pylori articolo.

Guarigione delle ulcere - H. pylori-negative, indotte da FANS

L'NSAID dovrebbe essere interrotto. Gli studi suggeriscono che mentre H₂Gli antagonisti dei recettori guariranno le ulcere indotte da FANS, ma gli IPP sono più efficaci.¹³

Un ampio studio randomizzato non ha mostrato alcuna differenza nella guarigione delle ulcere gastriche tra i gruppi che ricevevano esomeprazolo 40 mg, esomeprazolo 20 mg e ranitidina.¹⁴ NICE raccomanda un PPI a dose piena per due mesi.³ Da notare che la ranitidina non è più disponibile a livello globale a causa di collegamenti con il rischio di cancro.

Gli IPP sono migliori della dose standard di H₂Antagonisti dei recettori e misoprostolo per la prevenzione delle ulcere duodenali.¹⁵ I pazienti con alto rischio cardiovascolare dovrebbero continuare a ricevere aspirina a basso dosaggio come profilassi e il naprossene a dose piena è l'FANS preferito. La co-terapia con un PPI o misoprostolo è raccomandata per questi gruppi. Se i pazienti non sono in grado di tollerare il trattamento con PPI, una revisione sistematica di studi randomizzati ha trovato che una doppia dose di H₂Gli antagonisti dei recettori riducono il rischio sia di ulcere gastriche che duodenali.

H. pylori-ulcera negativa ai FANS⁷

Ulcera della mucosa gastrica o duodenale in assenza di H. pylori l'infezione e l'uso di FANS o aspirina è raro. Una storia accurata dell'uso di FANS e aspirina è molto importante in qualsiasi paziente che si presenta con ulcerazione gastroduodenale in assenza di H. pylori infezione. Il paziente potrebbe non essere consapevole che diversi farmaci disponibili senza prescrizione, così come alcuni rimedi erboristici, contengono FANS o aspirina.

Per escludere le rare condizioni che possono causare questo, come la sindrome di Zollinger-Ellison, dovrebbero essere prelevati campioni dall'ulcera e dalla mucosa circostante.

Ulcere sanguinanti¹⁶

L'intervento endoscopico precoce con trattamento ablativo o meccanico dei vasi sanguinanti è il trattamento di scelta. Per ulteriori informazioni, vedere il separato Sanguinamento gastrointestinale superiore (include punteggio Rockall) articolo.

Gestione della recidiva e sua prevenzione³

• Per ulcera gastrica con H. pylori infezione, NICE raccomanda una terapia di eradicazione seguita dalla prova di eradicazione e da una endoscopia di controllo. Questa è una dichiarazione di consenso. Se l'eradicazione ha successo ma l'ulcera non è guarita, bisogna considerare la possibilità di malignità.

• I test sierologici sono applicabili solo per la diagnosi iniziale, poiché rimangono positivi per un lungo periodo.

• La situazione riguardante H. pylori l'eradicazione nei pazienti che richiedono l'uso a lungo termine di FANS è ancora oggetto di ricerca.¹⁷ Attualmente, diverse linee guida raccomandano che qualsiasi paziente che abbia avuto un'emorragia da ulcera peptica (PUB) o che sia sottoposto a FANS a lungo termine debba essere controllato per H. pylori infezione.⁸

• Per i pazienti che hanno ricadute, si raccomandano terapia intermittente e revisione annuale.

I pazienti dovrebbero essere riesaminati alla fine di un ciclo di trattamento, soprattutto H. pylori eradicazione, per confermare un risultato soddisfacente.

Le linee guida NICE forniscono i seguenti dati sull'efficacia degli interventi basati su un numero di fonti:

• Nel caso di ulcera duodenale, la soppressione acida per 4-8 settimane produce la guarigione dell'ulcera nel 69%. Questo aumenta di un ulteriore 5,4% con la terapia di eradicazione. Numero necessario per trattare (NNT) = 18.

• Nel caso di ulcera duodenale, la recidiva a 3-12 mesi dopo il trattamento è del 39% dopo la sola soppressione acida a breve termine, ma l'eradicazione aumenta questo valore del 52% fino al 91%. NNT = 2.

• Nel caso di ulcera gastrica, l'integrazione della soppressione acida con la terapia di eradicazione non migliora i tassi di guarigione, ma riduce le recidive, così che da 3 a 12 mesi dopo il 45% è libero da ulcere solo con la soppressione acida, ma l'eradicazione aumenta questo valore del 32% fino al 77%. NNT = 3.

• Nei pazienti che assumono FANS, l'eradicazione non ha migliorato il tasso di guarigione delle ulcere, ma ha dimezzato il numero di ulcere dimostrate endoscopicamente sei mesi dopo, passando dal 18% al 9%.

• Ematemesi o melena sono associate all'erosione di un grande vaso sanguigno e a un'emorragia significativa. È necessaria un'ammissione urgente in ospedale. Nei pazienti le cui ulcere hanno sanguinato, l'eradicazione di H. pylori è più efficace anche della soppressione acida a lungo termine senza eradicazione.¹⁸

• La perforazione di un'ulcera peptica causa un addome acuto con dolore epigastrico che può progredire fino a una rigidità generalizzata. In presenza di steroidi, i sintomi della perforazione possono essere soppressi o assenti.

• La cicatrizzazione del duodeno può portare a stenosi pilorica con vomito e perdita di peso, ma questo è raro al giorno d'oggi grazie a trattamenti efficaci. La caratteristica classica è che il vomito mostra cibo come bucce di pomodoro che sono state ingerite 12-24 ore prima.

• Malignità gastrica (rischio aumentato nella malattia dell'ulcera gastrica positiva per Helicobacter pylori).

• Reazioni avverse ai PPI e H₂Gli antagonisti dei recettori sono solitamente rari e lievi, ma possono insorgere problemi gravi. Problemi rari ma non gravi possono includere alterazioni del gusto, edema periferico, fotosensibilità, febbre, artralgia, mialgia e sudorazione. Problemi gravi includono disfunzione epatica, reazioni di ipersensibilità (inclusi orticaria, angioedema, broncospasmo, anafilassi), depressione, nefrite interstiziale, disturbi del sangue (inclusi leucopenia, leucocitosi, pancitopenia, trombocitopenia) e reazioni cutanee (inclusi sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, eruzione bollosa).¹⁹

• Il misoprostolo spesso causa diarrea e dolore addominale, specialmente a dosi più elevate.

• Con la terapia con PPI, le ulcere duodenali guariscono tipicamente entro 4 settimane e le ulcere gastriche entro 8 settimane.

• Con malattia ulcerosa peptica associata a Helicobacter pylori l'infezione, l'eradicazione riduce notevolmente il rischio di ulcerazione ricorrente e può curare le ulcere duodenali.

• Il rischio di recidiva a vita per le ulcere gastriche è del 60% se la persona rimane H. pylori positivo, ma 5% dopo l'eradicazione di H. pylori.

• Il rischio di recidiva a vita per le ulcere duodenali è dell'80% se la persona rimane H. pylori positivo, ma 5% dopo l'eradicazione di H. pylori.

• Circa il 10% delle persone con un'ulcera peptica sanguinante morirà, e il 25% delle persone con un'ulcera peptica perforata morirà.