Reflusso gastroesofageo infantile

Sinonimi: GORD infantile, GERD, esofagite da reflusso

What is gastro-oesophageal reflux? (Definition)

Il reflusso gastroesofageo (RGE) è la rigurgitazione non forzata di latte e altri contenuti gastrici nell'esofago. La rigurgitazione asintomatica e senza sforzo di una piccola quantità di latte dopo un pasto (possetting) è abbastanza normale nei neonati e non richiede alcuna indagine o trattamento.

Il GOR dovrebbe essere distinto dal vomito, che è un processo attivo che richiede la contrazione forzata del diaframma e dei muscoli addominali. Si verifica quando c'è un'incompetenza dello sfintere della giunzione gastro-esofagea, o quando esistono pressioni intragastriche o intra-addominali elevate sufficienti a superare questo meccanismo.

Il reflusso fisiologico e asintomatico si verifica in tutti gli adulti e i bambini, ma è infrequente (<5% di qualsiasi periodo di 24 ore, si verifica principalmente postprandialmente). La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) si verifica quando il reflusso è persistente, più frequente e provoca sintomi fastidiosi o complicazioni.

La rigurgitazione asintomatica e senza sforzo di una piccola quantità di latte dopo la poppata (possetting) è molto comune e innocua nei neonati e non necessita di indagini o trattamenti.

Il reflusso gastroesofageo (GOR) più significativo è anche comune nell'infanzia e può essere considerato normale (si verifica in almeno il 40% dei neonati), di solito inizia prima che il neonato abbia 8 settimane, può essere frequente (il 5% di quelli colpiti ha sei o più episodi ogni giorno) e di solito diventa meno frequente con il tempo (si risolve nel 90% dei neonati colpiti prima dell'età di 1 anno).¹

Il reflusso gastroesofageo nei bambini più grandi e negli adolescenti altrimenti sani è anche comune.² The incidence of a GOR diagnosis is age-dependent. One study found the highest prevalence among very young children and older female adolescents.³

Fattori di rischio per il GOR¹

• Nascita prematura.

• Storia familiare di bruciore di stomaco o rigurgito acido.

• Obesità.

• Ernia iatale.

• Storia di ernia diaframmatica congenita (riparata).

• Storia di atresia esofagea congenita (riparata).

• Neurodisabilità.

I possibili sintomi del GOR nei bambini e nei giovani includono bruciore di stomaco, dolore retrosternale e dolore epigastrico.¹

I sintomi presentati possono includere anche:

• Rigurgito o vomito ricorrente.

• Acquolina in bocca.

• Un episodio di soffocamento o un evento apparentemente pericoloso per la vita può talvolta verificarsi.

• Problemi respiratori (ad esempio, tosse, apnea, respiro sibilante ricorrente e, meno comunemente, polmonite da aspirazione).

• Feeding and behavioural problems.

• Insufficiente crescita.

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi è clinica, basata sulla storia di vomito senza sforzo che si verifica dopo i pasti. Quando la storia è meno chiara o i sintomi sono più gravi, potrebbe essere necessaria un'indagine.

Malattia da reflusso laringofaringeo (LRD) nei bambini⁴

• LRD è definito dal reflusso nel laringe, orofaringe e/o rinofaringe.

• Si ritiene che LRD contribuisca a una varietà di condizioni, tra cui il mancato sviluppo, la laringomalacia, la papillomatosi respiratoria ricorrente, la tosse cronica, la raucedine, l'esofagite e l'aspirazione.

• La diagnosi si basa su un alto indice di sospetto se non ci sono sintomi che indicano specificamente il GOR, e con conferma tramite indagini, inclusi endoscopia, sonde pH e studi radiografici.

• La gestione segue gli stessi principi come indicato di seguito.

Consider ernia iatale congenita, gastroenterite, stenosi pilorica e infezione del tratto urinario.

I sintomi di un'allergia alle proteine del latte vaccino non mediata da IgE possono essere simili ai sintomi del GORD, specialmente nei neonati con sintomi atopici, segni e/o una storia familiare.

I sintomi di allarme che suggeriscono disturbi diversi dal GOR includono:

• Vomito frequente e violento (a proiettile) - può suggerire stenosi ipertrofica del piloro nei neonati fino a 2 mesi di età.

• Il vomito macchiato di bile (verde o giallo-verde) può suggerire un'ostruzione intestinale.

• Ematemesi (a meno che non si tratti di sangue ingerito - ad esempio, a seguito di un'epistassi o di sangue ingerito da un capezzolo screpolato in alcuni neonati allattati al seno) può suggerire un'emorragia importante e potenzialmente grave dall'esofago, dallo stomaco o dall'intestino superiore.

• Onset of regurgitation and/or vomiting after 6 months of age or persisting after 1 year of age. Late onset suggests a cause other than reflux - eg, urinary tract infection. Persistence suggests an alternative diagnosis.

• La presenza di sangue nelle feci può suggerire una varietà di diagnosi differenziali, tra cui gastroenterite batterica, allergia alle proteine del latte vaccino nei neonati o una condizione chirurgica acuta.

• La distensione addominale, la tenerezza o una massa palpabile possono suggerire un'ostruzione intestinale o un'altra condizione chirurgica acuta.

• La diarrea cronica può suggerire un'allergia alle proteine del latte vaccino.

• Apparire malato e/o avere febbre può suggerire un'infezione.

• La disuria può suggerire un'infezione del tratto urinario.

• Bulging fontanelle may suggest raised intracranial pressure - eg, due to meningitis.

• Aumento rapido della circonferenza cranica (più di 1 cm a settimana) o mal di testa persistente al mattino, e vomito peggiore al mattino possono suggerire un aumento della pressione intracranica - ad esempio, a causa di idrocefalo o di un tumore cerebrale.

• Una reattività alterata (ad esempio, letargia o irritabilità) può suggerire una malattia come la meningite.

• Neonati e bambini con, o ad alto rischio di, atopia - potrebbe suggerire un'allergia alle proteine del latte vaccino.

For infants who have GOR, there is often little correlation between reported symptoms and endoscopic and pH findings.⁵

Investigations are not usually necessary in infants.

Helicobacter pylori testing should be offered to older children with new or significant gastro-oesophageal symptoms. ⁶

Tuttavia, nei casi più gravi si possono eseguire le seguenti azioni:⁷

• FBC.

• Studio ambulatoriale del pH esofageo di 24 ore - di solito mostrerà frequenti cali di pH <4.

• Pasto al bario - per escludere anomalie anatomiche sottostanti nell'esofago, nello stomaco e nel duodeno che possono causare sintomi simili al GORD.⁸

• Endoscopia - dove si sospetta esofagite.

• Manometry - to assess oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function.

Non indagare o trattare di routine per il GOR se un neonato o un bambino senza rigurgito evidente presenta solo uno dei seguenti sintomi: difficoltà alimentari inspiegabili (ad esempio, rifiuto di alimentarsi, conati di vomito o soffocamento), comportamento angosciato, crescita stentata, tosse cronica, raucedine o un singolo episodio di polmonite. La soppressione acida non aiuta il GOR.

Non offrire uno studio di contrasto gastrointestinale superiore (GI) per diagnosticare o valutare la gravità del GORD nei neonati, bambini e giovani. Tuttavia, eseguire uno studio di contrasto GI superiore urgente (lo stesso giorno) per i neonati con vomito inspiegabile colorato di bile. Spiegare ai genitori e ai caregiver che questo è necessario per escludere disturbi gravi come l'ostruzione intestinale dovuta a volvolo del mesentere.

Considerare uno studio con contrasto del tratto gastrointestinale superiore per bambini e giovani con una storia di vomito biliare, in particolare se è persistente o ricorrente.

Offer an upper GI contrast study for children and young people with a history of GORD presenting with dysphagia.

Consider performing an oesophageal pH study (or combined oesophageal pH and impedance monitoring if available) in infants, children and young people with:

• Sospetta polmonite da aspirazione ricorrente.

• Apnee inspiegabili.

• Unexplained non-epileptic seizure-like events.

• Infiammazione inspiegabile delle vie aeree superiori.

• Erosione dentale associata a una neurodisabilità.

• Otite media frequente.

• Una possibile necessità di fundoplicatio (vedi sotto).

• Una diagnosi sospetta di sindrome di Sandifer.

Considerare di eseguire uno studio del pH esofageo senza monitoraggio dell'impedenza in neonati, bambini e giovani se si ritiene necessario per garantire un'efficace soppressione acida.

Investigate the possibility of a urinary tract infection in infants with regurgitation if there is faltering growth, late onset (after the infant is 8 weeks old) or frequent regurgitation and marked distress.

Gli obiettivi principali del trattamento sono alleviare i sintomi, promuovere una crescita normale e prevenire complicazioni.¹⁰

Misure generali¹

Rassicura i genitori e i tutori che la rigurgitazione senza sforzo dei pasti nei neonati sani:

• Is very common (affects at least 40% of infants under 2 months of age and 70% of infants between 3 and 4 months of age). ¹¹

• Di solito inizia prima che il neonato abbia 8 settimane.

• Può essere frequente (il 5% delle persone colpite ha sei o più episodi ogni giorno).

• Di solito diventa meno frequente con il tempo (si risolve nel 90% dei neonati colpiti prima che abbiano 1 anno di età).

• Does not usually need further investigation or treatment.

La differenza tra GOR fisiologico e GORD patologico è difficile da distinguere nei neonati. Praticamente tutti i sintomi nei neonati si risolvono entro l'età di un anno.¹¹

Non utilizzare la gestione posizionale per trattare il GOR nei neonati che dormono. I neonati devono essere posizionati sulla schiena quando dormono.

Nei neonati allattati al seno con frequenti rigurgiti associati a notevole disagio, assicurarsi che una persona con competenze ed esperienza adeguate esegua una valutazione dell'allattamento al seno.

Nei neonati alimentati con formula che presentano frequenti rigurgiti associati a marcato disagio:

• Review the feeding history.

• Reduce the feed volumes only if excessive for the infant's weight.

• Offri una prova di pasti più piccoli e frequenti (mantenendo comunque un'adeguata quantità totale giornaliera di latte) a meno che i pasti non siano già piccoli e frequenti.

• Offrire una prova di formula addensata (ad esempio, contenente amido di riso, amido di mais, gomma di carruba o gomma di semi di carruba).

Nei neonati alimentati con formula, se l'approccio a gradini non ha successo, interrompere la formula addensata e offrire una terapia con alginato per un periodo di prova di 1-2 settimane. Se la terapia con alginato ha successo, continuare con essa, ma provare a interromperla a intervalli per vedere se il neonato si è ripreso.

Se si sospetta un'allergia al latte vaccino, si raccomanda di eliminare completamente il latte vaccino dalla dieta (o dalla dieta della madre se sta allattando) per due o tre settimane e osservare se i sintomi si risolvono. Questo di solito conferma i casi sospetti.¹²

Recensione¹

Informare i genitori e i tutori che è necessaria una revisione se:

• Il rigurgito diventa persistentemente proiettile.

• Si verifica vomito biliare o ematemesi.

• Ci sono nuove preoccupazioni - ad esempio, disagio marcato, difficoltà alimentari o crescita rallentata.

• There is persistent, frequent regurgitation beyond the first year of life.

Rinvio¹

Organizzare una valutazione specialistica ospedaliera per bambini e giovani per una possibile endoscopia GI superiore con biopsie se c'è:

• Ematemesi non causata da sangue ingerito (valutazione nello stesso giorno se clinicamente indicato).

• Melaena (valutazione da effettuare lo stesso giorno se clinicamente indicato).

• Disfagia (valutazione da effettuare lo stesso giorno se clinicamente indicato).

• Nessun miglioramento nel rigurgito dopo l'età di 1 anno.

• Crescita persistente e incerta associata a rigurgito evidente.

• Disagio inspiegabile nei bambini e nei giovani con difficoltà di comunicazione.

• Dolore retrosternale, epigastrico o addominale superiore che necessita di terapia medica continua o è refrattario alla terapia medica.

• Avversione all'alimentazione e una storia di rigurgito.

• Anemia sideropenica inspiegabile.

• Una diagnosi sospetta di sindrome di Sandifer (torcicollo episodico con estensione e rotazione del collo).

Trattamento farmacologico¹

Quando le misure semplici non riescono a ridurre il reflusso:

• Non offrire farmaci che sopprimono l'acido, come gli inibitori della pompa protonica (IPP) o gli antagonisti dei recettori H2 (H2RA), per trattare il rigurgito evidente che si verifica come sintomo isolato nei neonati e nei bambini.

• Many infants are over-treated with acid-suppressants without evidence of disease. ¹¹

• The efficacy and side effect profile of PPIs and H2RA do not support their use in non-acid reflux ie physiological GOR in an infant. ¹¹

• Consider a four-week trial of a PPI or H2RA for those who are unable to tell you about their symptoms (eg, infants and young children, and those with a neurodisability associated with expressive communication difficulties) who have overt regurgitation with one or more of the following:

  • Difficoltà alimentari inspiegabili (ad esempio, rifiuto del cibo, conati di vomito o soffocamento).

  • Comportamento angosciato.

  • Crescita rallentata.

• Consider a four-eight week trial of a PPI or H2RA for children and young people with persistent heartburn, retrosternal pain or epigastric pain.

• Assess the response to the trial of the PPI or H2RA, and consider referral to a specialist for possible endoscopy if the symptoms do not resolve or they recur after stopping the treatment.

• Offrire un trattamento con PPI o H2RA a neonati, bambini e giovani con esofagite da reflusso dimostrata endoscopicamente, e considerare esami endoscopici ripetuti se necessario per guidare il trattamento successivo.

• Non offrire metoclopramide, domperidone o eritromicina per trattare il GOR o il GORD a meno che i potenziali benefici superino il rischio di eventi avversi, siano state provate altre interventi e ci sia l'accordo di un professionista sanitario pediatrico specializzato per il loro uso.

Alimentazione tramite sondino enterale per il GORD¹

Considerare l'alimentazione tramite sondino enterale per promuovere l'aumento di peso nei neonati e nei bambini con rigurgito evidente e crescita stentata solo se sono state esplorate altre spiegazioni per il mancato aumento di peso e/o se l'alimentazione raccomandata e la gestione medica del rigurgito evidente non hanno successo.

Prima di iniziare l'alimentazione enterale tramite sondino per neonati e bambini con crescita rallentata associata a rigurgito evidente, concordare in anticipo un piano nutrizionale specifico e personalizzato, una strategia per ridurlo il prima possibile e una strategia di uscita, se appropriato, per interromperlo il prima possibile.

Nei neonati e nei bambini che ricevono alimentazione enterale tramite sondino per la crescita stentata associata a rigurgito evidente:

• Fornire stimolazione orale, continuando l'alimentazione orale come tollerato.

• Segui il piano nutrizionale, assicurandoti che il peso target previsto sia raggiunto e che l'aumento di peso appropriato sia mantenuto.

• Ridurre e interrompere l'alimentazione tramite sondino enterale il prima possibile.

Considerare l'alimentazione digiunale per neonati, bambini e giovani che necessitano di nutrizione enterale tramite sondino ma che non possono tollerare l'alimentazione intragastrica a causa di rigurgito o se l'aspirazione polmonare correlata al reflusso è una preoccupazione.

Surgery for GORD¹

Offrire un'endoscopia GI superiore con biopsie esofagee per neonati, bambini e giovani prima di decidere se offrire la fundoplicazione per presunto GORD.

Considerare di eseguire altre indagini come uno studio del pH esofageo (o un monitoraggio combinato del pH esofageo e dell'impedenza, se disponibile) e uno studio con contrasto del tratto gastrointestinale superiore per neonati, bambini e giovani prima di decidere se offrire la fundoplicazione.

Consider fundoplication in infants, children and young people with severe, intractable GORD if appropriate medical treatment has been unsuccessful or feeding regimens to manage GORD prove impractical - eg, for long-term, continuous, thickened enteral tube feeding.

Possibili complicazioni del GOR nei neonati, bambini e giovani includono:¹

• Esofagite da reflusso.

• Recurrent aspiration pneumonia.

• Otite media frequente (ad esempio, più di tre episodi in sei mesi).

• Erosione dentale in un bambino o giovane con una neurodisabilità, in particolare paralisi cerebrale.

Most cases are benign with 55% resolved by 10 months and the vast majority resolved by 18 months. Not all infants require medications to control the symptoms. Surgery is required in a minority of patients.

• Nei pazienti il cui reflusso persiste nell'infanzia avanzata, tosse cronica, respiro sibilante, ippocratismo digitale e polmoniti ricorrenti sono un tema ricorrente.

• Growth and weight gain are adversely affected in two thirds of patients. Paralisi cerebrale, Sindrome di Down, il ritardo dello sviluppo e la sindrome di Sandifer sono tutti associati al reflusso. Due terzi dei pazienti hanno svuotamento gastrico ritardato e un terzo polmonite da aspirazione.