Aspirazione di versamento pleurico

Sinonimo: toracentesi, puntura pleurica

Vedi anche il separato Versamento pleurico articolo.

Che cos'è l'aspirazione dell'effusione pleurica?

L'aspirazione pleurica (toracentesi) è l'aspirazione di un versamento pleurico dallo spazio pleurico. Le indicazioni per l'aspirazione pleurica includono l'aiuto nella diagnosi di un versamento pleurico unilaterale, sospettato di essere essudativo, o l'esclusione di un empiema poiché questo richiede un drenaggio intercostale urgente.

L'aspirazione percutanea dell'effusione pleurica viene eseguita:

Indagare la causa dell'effusione pleurica

Le linee guida della British Thoracic Society (BTS) suggeriscono che l'aspirazione pleurica dovrebbe essere riservata all'indagine di versamenti pleurici essudativi unilaterali. Non dovrebbe essere eseguita se si sospetta un versamento trasudativo unilaterale o bilaterale, a meno che non vi siano caratteristiche atipiche o un fallimento della risposta alla terapia.¹

Come sollievo dai sintomi della dispnea

• Può essere necessaria una decompressione urgente dello spazio pleurico per alleviare la difficoltà respiratoria.²

• Il drenaggio ripetuto del fluido può essere utile nelle cure palliative. Tuttavia, c'è un alto tasso di recidiva se la pleurodesi (instillazione intrapleurica di uno sclerosante) non viene eseguita contemporaneamente.³

• Volume molto piccolo di fluido.

• Diatesi emorragica.

• Terapia anticoagulante.

• Ventilazione meccanica (aumento della probabilità di pneumotorace iperteso o fistola broncopolmonare se il polmone è perforato).

• Malattia cutanea sul sito proposto per la puntura cutanea.

Polmoni e vie aeree - versamento pleurico

Questo può essere eseguito in clinica o al letto del paziente.¹

La guida radiologica (particolarmente con l'uso dell'ecografia) è sempre più utilizzata e riduce il rischio di complicazioni.⁴

• Siedi il paziente il più eretto possibile. Un cuscino può essere utilizzato per sostenere le braccia e la testa su un tavolo o divano regolabile. Se il paziente si inclina troppo in avanti, aumenta il rischio di lesioni al fegato/milza.

• Utilizzare una tecnica asettica durante tutta la procedura.

• Usa la percussione per determinare il livello superiore del fluido.

• Il sito convenzionale per l'aspirazione è posteriormente, approssimativamente 10 cm lateralmente alla colonna vertebrale (linea medio-scapolare) e 1-2 spazi intercostali sotto il livello superiore del fluido.

• Segna il punto e pulisci l'area usando un antisettico.

• Utilizzare un anestetico locale (5-10 ml di lidocaina al 1%) per infiltrare la pelle e i tessuti sottostanti. Per questo si può utilizzare un ago da 25G.

• Evita i nervi e i vasi intercostali che si trovano immediatamente sotto la costola inserendo l'ago appena sopra il bordo superiore della costola, sotto il tuo segno.

• Puoi confermare la posizione corretta per l'aspirazione pleurica aspirando una piccola quantità di liquido attraverso questo ago più piccolo.

• Collega un ago 21G a una siringa da 50 ml.

• Ancora, evita i nervi e i vasi intercostali inserendo l'ago appena sopra il bordo superiore della costola sotto il tuo segno. Aspira mentre avanzi l'ago.

• 50-100 ml di liquido è solitamente sufficiente per scopi diagnostici.

• Osserva il fluido ottenuto e nota qualsiasi odore: un fluido purulento suggerisce un empiema; un fluido lattiginoso e opalescente suggerisce un chilotorace; un fluido grossolanamente sanguinolento suggerisce un emotorace; un'infezione anaerobica ha un odore pungente.

• Separare il liquido pleurico in diversi contenitori sterili da inviare per biochimica, microbiologia, citologia ± immunologia. Alcuni campioni di liquido dovrebbero essere aggiunti anche alle bottiglie per emocoltura.

• Una radiografia del torace post-procedura per cercare il pneumotorace non è generalmente necessaria, a condizione che il paziente sia asintomatico e la procedura sia stata senza complicazioni.

Se la procedura viene eseguita per alleviare la mancanza di respiro, di solito è necessario drenare un volume maggiore di liquido:

• Usa una cannula endovenosa da 14G invece dell'ago da 21G.

• Somministrare ossigeno e utilizzare l'ossimetria del polso durante tutta la procedura.

• Segui gli stessi passaggi di sopra.

• Quando la cannula è inserita, rimuovere lo stiletto e collegare un kit di aspirazione pleurica chiuso.

• Il fluido dovrebbe comunque essere inviato per l'analisi.

• È meglio rimuovere il liquido lentamente.

• Monitorare la pressione o il dolore toracico durante la rimozione del liquido. Questo può essere un segno di intrappolamento polmonare dovuto a un coinvolgimento pleurico esteso o a un'ostruzione endobronchiale che impedirà la riespansione del polmone quando il liquido viene rimosso. Se ciò si verifica, interrompere la procedura.

• Raramente, se vengono drenati più di 1,5 litri di liquido, gli spostamenti di liquido possono causare instabilità emodinamica o edema polmonare. Il limite raccomandato per il drenaggio dei fluidi è di 1,5 litri.⁴

Un drenaggio toracico può anche essere inserito per il drenaggio del liquido pleurico.⁵⁶

Il BTS suggerisce le seguenti indagini iniziali:¹

Microbiologia

• Si raccomanda generalmente che i campioni di liquido pleurico da versamenti pleurici di causa sconosciuta siano coltivati per batteri, micobatteri e funghi. Tuttavia, gli studi confermano che il rendimento positivo di strisci e colture su campioni di liquido pleurico è basso nella popolazione generale e nei pazienti oncologici.⁷

• Invia un campione per la colorazione di Gram, la colorazione per bacilli acido-alcol resistenti (AAFB), la microscopia, la coltura e la sensibilità.

• Invia del liquido in flaconi per emocoltura (aumenta il rendimento, soprattutto per gli organismi anaerobi).

Biochimica

Invia un contenitore per proteine, lattato deidrogenasi (LDH) e pH.

Citologia

• Invia un campione di 20 ml in un contenitore sterile per l'esame citologico. Alcuni citologi preferiscono che i campioni siano inviati in una bottiglia di citrato per prevenire coaguli (discuti con il tuo laboratorio).

• Il campione deve essere fresco.

• Le effusioni maligne possono essere diagnosticate dalla citologia del liquido pleurico da sola nel 60% dei casi.⁸ Un secondo campione può aumentare il rendimento diagnostico.

Ulteriori indagini dovrebbero essere richieste in circostanze specifiche:

• Se si sospetta un empiema, inviare un po' di liquido per centrifugare per differenziare dal chilotorace.

• Se si sospetta un chilotorace, inviare un campione di fluido per centrifuga, livelli di colesterolo e trigliceridi e indagine per la presenza di cristalli di colesterolo e chilomicroni.

• Se si sospetta un emotorace, o se il liquido pleurico è visibilmente sanguinolento, inviare un campione di liquido per il livello di ematocrito.

• Se si sospetta una malattia reumatoide, inviare un campione di fluido per i livelli di glucosio e complemento.

• Se si sospetta una pancreatite, inviare un campione di fluido per il livello di amilasi.

Vedi il Versamento pleurico articolo.

• Dolore durante e dopo la procedura nel sito di puntura.

• Pneumotorace complica il 12-30% delle aspirazioni pleuriche ma il trattamento con drenaggio toracico è richiesto in meno del 5% di questi casi.

• Perdita d'aria persistente.

• Sanguinamento (può essere cutaneo o intrapleurico).

• Empiema.

• Puntura accidentale del fegato/milza.

• Edema polmonare da riespansione.

• Semina metastatica maligna (rara).