Cancro ai polmoni

Il riepilogo delle linee guida di gestione per tumori polmonari a piccole cellule (SCLC) e tumori polmonari non a piccole cellule (NSCLCs) in questo articolo sono tratte dalle linee guida pubblicate dall'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE).¹ Le linee guida locali concordate devono essere seguite ove applicabile.

Vedi anche il separato Mesotelioma Maligno articolo - un tumore delle cellule mesoteliali che di solito si verifica nella pleura ma può anche verificarsi altrove - ad esempio, il peritoneo.

Che cos'è il cancro ai polmoni?²

Circa il 95% di tutti i tumori polmonari primari sono carcinomi bronchiali. Le metastasi nel polmone sono comuni e i siti tipici per il tumore primario includono il rene, la prostata, il seno, l'osso, il tratto gastrointestinale, la cervice e l'ovaio. Le metastasi di solito si sviluppano nel parenchima e sono relativamente asintomatiche anche quando le metastasi sono estese. Il carcinoma dello stomaco, del pancreas e del seno può coinvolgere le ghiandole mediastiniche e diffondersi lungo i linfatici polmonari (linfangite carcinomatosa), causando dispnea progressiva e grave.

I tumori bronchiali primari sono classificati come segue:

SCLCs

Questi rappresentano circa il 15-20% dei casi:

• Chiamato anche carcinoma a cellule di avena, derivante dalle cellule di Kulchitsky, che fanno parte del sistema endocrino di captazione e decarbossilazione dei precursori delle amine (APUD). Le cellule APUD producono polipeptidi e amine che agiscono come ormoni o neurotrasmettitori.

• Crescono rapidamente e sono altamente maligni, si diffondono presto e sono quasi sempre inoperabili al momento della presentazione.

• Rispondono alla chemioterapia ma la prognosi è sfavorevole.

NSCLCs

Questi rappresentano l'80-85% dei casi. Gli NSCLC sono spesso raggruppati insieme quando si considera il trattamento. Gli NSCLC includono:

• Squamoso:
  

  • Sviluppano nelle cellule piatte che coprono la superficie delle vie aeree. Tendono a crescere vicino al centro del polmone.

  • La maggior parte si presenta come lesioni ostruttive del bronco, portando a infezioni.

  • La diffusione locale è comune, ma le metastasi diffuse si verificano relativamente tardi.

• Adenocarcinoma:
  

  • Il tipo più comune, inizia nelle cellule delle ghiandole mucose nel rivestimento delle vie aeree.

  • È il carcinoma bronchiale più comune associato all'amianto ed è più frequente nei non fumatori, rispetto ad altri tipi di cellule.

  • L'invasione della pleura e dei linfonodi mediastinici è comune.

  • Spesso metastatizza al cervello e alle ossa.

• Cellule grandi:
  

  • Sono forme meno differenziate di carcinoma a cellule squamose e adenocarcinomi.

  • I carcinomi a grandi cellule metastatizzano precocemente.

• Tumori carcinoidi (7% dei NSCLC).

• Tumori delle cellule broncoalveolari (4% dei NSCLC):
  

  • Si verifica sia come nodulo solitario periferico che come lesioni nodulari diffuse.

• Il cancro ai polmoni è il terzo tipo di cancro più comune nel Regno Unito, rappresentando il 13% di tutti i nuovi casi di cancro (2016-2018).

• I tassi di incidenza del cancro ai polmoni nel Regno Unito sono più alti nelle persone di età compresa tra 85 e 89 anni (2016-2018). Ogni anno, più di 4 su 10 (44%) di tutti i nuovi casi di cancro ai polmoni nel Regno Unito vengono diagnosticati in persone di età pari o superiore a 75 anni (2016-2018).

• Dall'inizio degli anni '90, i tassi di incidenza del cancro ai polmoni sono diminuiti di circa un decimo (9%) nel Regno Unito. I tassi nelle donne sono aumentati di circa un terzo (32%), mentre i tassi negli uomini sono diminuiti di circa un terzo (34%) (2016-2018).

• Si prevede che i tassi di incidenza del cancro ai polmoni diminuiranno del 7% nel Regno Unito tra il 2014 e il 2035, fino a 88 casi per 100.000 persone entro il 2035.

• La localizzazione specifica più comune per i tumori polmonari nel Regno Unito è il lobo superiore del bronco o del polmone (2016-2018).

• I tassi di incidenza del cancro ai polmoni in Inghilterra nelle donne sono superiori del 174% nel quintile più svantaggiato rispetto a quello meno svantaggiato, e negli uomini sono superiori del 168% nel quintile più svantaggiato rispetto a quello meno svantaggiato (2013-2017).

• I tassi di incidenza del cancro ai polmoni sono più bassi nei gruppi etnici asiatici e neri, e nelle persone di etnia mista o multipla, rispetto al gruppo etnico bianco, in Inghilterra (2013-2017).

Fattori di rischio

• Il rischio di una persona di sviluppare il cancro dipende da molti fattori, tra cui l'età, la genetica e l'esposizione a fattori di rischio (inclusi alcuni fattori di stile di vita potenzialmente evitabili).

• 1 uomo su 13 nel Regno Unito e 1 donna su 15 nel Regno Unito riceveranno una diagnosi di cancro ai polmoni nel corso della loro vita.

• Il 79% dei casi di cancro ai polmoni nel Regno Unito è prevenibile.

• Il 72% dei casi di cancro ai polmoni nel Regno Unito è causato dal fumo.

• Il 5% dei casi di cancro ai polmoni nel Regno Unito è causato da radiazioni ionizzanti.

• Il 13% dei casi di cancro ai polmoni nel Regno Unito è causato da esposizioni sul posto di lavoro.

• L'8% dei casi di cancro ai polmoni nel Regno Unito è causato dall'inquinamento atmosferico.

• I sintomi e i segni iniziali includono:
  

  • Tosse.

  • Dispnea.

  • Perdita di peso.

  • Dolore al petto.

  • Emottisi.

  • Dolore osseo.

  • Ippocratismo digitale.

  • Febbre.

  • Debolezza.

  • Ostruzione della vena cava superiore.

  • Disfagia.

  • Mal di testa.

  • Nausea e vomito.

  • Raucedine (coinvolgimento del nervo laringeo ricorrente).

  • Sibili e stridore.

• Altre manifestazioni includono polmonite ricorrente o a lenta risoluzione, anoressia, osteoartropatia polmonare ipertrofica e linfoadenopatia sopraclavicolare o ascellare.

• Segni toracici: a volte nessun segno; altrimenti, consolidamento, collasso, versamento pleurico.

• Malattia metastatica: dolore osseo, epatomegalia, confusione, convulsioni, deficit neurologico focale, sindrome cerebellare, miopatia prossimale, neuropatia periferica.

Altre cause di una 'lesione a moneta' (ombra solitaria, rotonda e circoscritta nel campo polmonare su CXR):

• Malignità secondaria.

• Malformazione artero-venosa.

• Amartoma polmonare:
  

  • Tumore raro e benigno.

  • La TC mostra una massa lobulata con macchie di calcificazione.

  • Spesso asportato per escludere malignità.

• Adenoma bronchiale:
  

  • Tumore raro e a crescita lenta.

  • Il 90% sono tumori carcinoidi; il 10% sono cilindromi.

  • Il trattamento è chirurgico.

• Ascessi.

• Granuloma - ad esempio, tubercolosi.

• Versamento incistato (liquido, sangue, pus).

• Cisti.

• Corpo estraneo.

• Tumore cutaneo (ad esempio, verruca seborroica).

Invia le persone, utilizzando un percorso di riferimento per sospetto cancro (per un appuntamento entro due settimane) per il cancro ai polmoni, se:

• Presentano risultati della radiografia toracica che suggeriscono il cancro ai polmoni; oppure

• Hanno 40 anni o più con emottisi inspiegata.

Offrire una radiografia del torace urgente (da eseguire entro due settimane) per valutare la presenza di cancro ai polmoni nelle persone di età pari o superiore a 40 anni se presentano due o più dei seguenti sintomi inspiegabili, o se hanno mai fumato e presentano uno o più dei seguenti sintomi inspiegabili:

• Tosse.

• Affaticamento.

• Respiro corto.

• Dolore al petto.

• Perdita di peso.

• Perdita di appetito.

Considerare una radiografia del torace urgente (da eseguire entro due settimane) per valutare la presenza di cancro ai polmoni in persone di età pari o superiore a 40 anni con una delle seguenti condizioni:

• Infezione toracica persistente o ricorrente.

• Ippocratismo digitale.

• Linfoadenopatia sopraclavicolare o linfoadenopatia cervicale persistente.

• Segni toracici compatibili con il cancro ai polmoni.

• Trombocitosi.

• RX torace: questo può mostrare un'opacità circolare periferica, un ingrandimento ilare, consolidamento, versamento pleurico o secondarismi ossei.

• Citologia dell'espettorato solo se ci sono noduli o masse posizionati centralmente e la persona rifiuta o non può tollerare la broncoscopia o altri test invasivi.

• TC torace con contrasto (inclusi fegato, surreni e parte inferiore del collo) per approfondire la diagnosi e stadiare la malattia.

• Quando si valuta l'invasione mediastinica e della parete toracica, la sola TC potrebbe non essere affidabile e dovrebbero essere considerate altre tecniche come l'ecografia in caso di dubbio.

• Valutazione chirurgica potrebbe essere necessario se non ci sono controindicazioni alla resezione.

• A tutti coloro che potrebbero potenzialmente ricevere un trattamento con intento curativo dovrebbe essere offerto tomografia a emissione di positroni CT (PET-CT) prima del trattamento.

• risonanza magnetica (MRI) non dovrebbe essere utilizzato di routine per valutare lo stadio del tumore primario (T-stadio) nel carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), ma dovrebbe essere utilizzato quando necessario per valutare l'estensione della malattia, per le persone con tumori del solco superiore.

• Aspirazione transbronchiale con ago guidata da ecografia endobronchiale (EBUS-TBNA) dovrebbe essere utilizzato per la biopsia delle lesioni polmonari intra-parenchimali paratracheali e peri-bronchiali.

• TC con contrasto del torace, del fegato, delle ghiandole surrenali e del collo inferiore dovrebbe essere eseguita prima di qualsiasi procedura di biopsia.

• Tumore primario periferico:

  • Biopsia guidata da immagini quando il trattamento può essere pianificato sulla base di questo test.

  • Eseguire una biopsia di eventuali linfonodi intratoracici ingranditi (10 mm o più di asse corto massimo alla TC) o altre lesioni, preferibilmente rispetto alla lesione primaria, se la determinazione dello stadio nodale influisce sul trattamento.

• Tumore primario centrale:

  • La broncoscopia flessibile dovrebbe essere offerta alle persone con lesioni centrali alla TC se la stadiazione nodale non influenza il trattamento.

• Valutazione dei linfonodi intratoracici

  • La PET-TC è il primo test preferito dopo la TC con una bassa probabilità di malignità nodale (linfonodi con asse corto massimo inferiore a 10 mm sulla TC), per le persone che potrebbero potenzialmente ricevere un trattamento con intento curativo.

  • La PET-CT (se non già eseguita), seguita da EBUS-TBNA e/o EUS-FNA, dovrebbe essere offerta a persone che hanno linfonodi intratoracici ingrossati (linfonodi con asse corto maggiore o uguale a 10 mm alla TC) e che potrebbero potenzialmente ricevere un trattamento con intento curativo.

  • I linfonodi intratoracici positivi alla PET-CT o ingranditi devono essere valutati campionando qualsiasi linfonodo sospetto su CT, PET o USS con EBUS-TBNA e/o EUS-FNA se lo stato nodale influenzerebbe il piano di trattamento.

  • La stadiazione mediastinica chirurgica dovrebbe essere considerata per le persone con EBUS-TBNA o EUS-FNA negativo se il sospetto clinico di malignità nodale è alto e lo stato nodale influenzerebbe il loro piano di trattamento.

• Ulteriore stadiazione:

  • Confermare le metastasi isolate a distanza/tumori sincroni tramite biopsia o ulteriori imaging (ad esempio, MRI o PET-CT) nelle persone considerate per un trattamento con intento curativo.

  • La diagnostica per immagini del cervello non dovrebbe essere offerta a persone con NSCLC in stadio clinico I che non presentano sintomi neurologici e che stanno ricevendo un trattamento con intento curativo.
    La TC cerebrale con contrasto dovrebbe essere offerta alle persone con NSCLC in stadio clinico II che stanno ricevendo un trattamento con intento curativo. Se la TC mostra sospette metastasi cerebrali, dovrebbe essere offerta una risonanza magnetica cerebrale con contrasto.

  • Risonanza magnetica cerebrale con contrasto per persone con NSCLC in stadio III che stanno ricevendo un trattamento con intento curativo.

  • Se le caratteristiche cliniche suggeriscono una patologia intracranica: TC della testa seguita da RM se normale, o RM come test iniziale.

  • Radiografia come primo test per persone con segni o sintomi localizzati di metastasi ossee. Se i risultati sono negativi o inconcludenti, scintigrafia ossea o una risonanza magnetica. Evitare la scintigrafia ossea se la PET-TC non ha mostrato metastasi ossee.

EarlyCDT-Lung per valutare il rischio di cancro ai polmoni nei noduli polmonari solidi - non raccomandato da NICE⁴
Il test di rilevamento precoce del cancro ai polmoni (EarlyCDT-Lung) viene utilizzato per valutare il rischio di cancro ai polmoni nei noduli polmonari solidi. Una valutazione accurata del rischio può prevenire il ritardo nel trattamento dei noduli maligni o biopsie non necessarie di noduli benigni. Tuttavia, il produttore della tecnologia intende che i risultati di EarlyCDT-Lung vengano utilizzati per aggiornare la valutazione del rischio di cancro ai polmoni esistente di una persona.

La maggior parte dei dati esistenti non rappresenta l'uso previsto del test nell'aggiornamento delle stime del rischio di cancro ai polmoni. Non è inoltre chiaro come EarlyCDT-Lung influenzerà la gestione dei noduli polmonari nel NHS, o il suo impatto sui risultati a lungo termine dei pazienti.

Di conseguenza, NICE ha stabilito che non ci sono prove sufficienti per raccomandare l'uso routinario di EarlyCDT-Lung per valutare il rischio di cancro ai polmoni nei noduli polmonari solidi.

La chirurgia toracica è considerata lo standard di cura per le persone con cancro ai polmoni in fase iniziale che sono ritenute abbastanza idonee. Sono state sviluppate tecniche chirurgiche moderne, tra cui la chirurgia toracoscopica video-assistita meno invasiva, per le resezioni polmonari, che stanno cambiando i confini dell'idoneità chirurgica.⁵

NICE ha prodotto una serie di valutazioni tecnologiche riguardanti i trattamenti raccomandati per il cancro ai polmoni. Alcune di queste valutazioni sono menzionate nella sezione seguente. Per ulteriori informazioni su queste e altre valutazioni tecnologiche, vedere il link all'elenco NICE delle valutazioni tecnologiche sul cancro ai polmoni nel link fornito nella sezione Ulteriori letture qui sotto.

Stadiazione

• Segue la classificazione 'tumore, nodo, metastasi' (TNM7):⁵
  

  • Tumore (T):
    

    • TX - risultati positivi di citologia maligna, nessuna lesione visibile.

    • T0 - nessuna evidenza di tumore primario.

    • Tis - adenocarcinoma in situ.

    • T1 - diametro inferiore o uguale a 3 cm.

      • T1a - tumore ≤1 cm.

      • T1b - tumore >1 cm e ≤2 cm.

      • T1c - tumore >2 cm e ≤3 cm.

    • T2:
      

      • Associato ad atelettasia polmonare o polmonite.

      • Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensione o estensione:
        

        • Oltre 3 cm ma meno di 5 cm nella dimensione maggiore.

        • Coinvolge il bronco principale.

        • Invade la pleura viscerale.

      • T2a - tumore >3 cm e ≤4 cm.

      • T2b - tumore >4 cm e ≤5 cm.

    • T3:
      

      • Tumore >5 e ≤7 cm.

    • T4:

      • Tumore >7 cm.

      • Invasione diaframmatica. Invasione degli organi mediastinici (ad esempio, esofago, trachea, grandi vasi, cuore), versamento pleurico maligno, nervo laringeo ricorrente, o nodulo(i) satellite nel lobo primario o nodulo(i) tumorale separato in un lobo ipsilaterale diverso.

  • Coinvolgimento dei linfonodi regionali (N):
    

    • N0 - nessun linfonodo coinvolto.

    • N1 - coinvolgimento dei linfonodi broncopolmonari o ilari ipsilaterali.

    • N2 - linfonodi mediastinici o subcarinali ipsilaterali.

    • N3 - coinvolgimento di linfonodi mediastinici, ilari, o sovraclaveari controlaterali.

  • Coinvolgimento metastatico (M):
    

    • M0 - nessuna metastasi.

    • M1 - metastasi presenti.

    • M1a - nodulo(i) tumorale(i) separato(i) nel lobo controlaterale o tumore con versamento pleurico (o pericardico) maligno.

    • M1b - metastasi a distanza.

• Raggruppamenti di stadio:
  

  • IA - T1 N0 M0.

  • IB - T2 N0 M0.

  • IIA - T1 N1 M0.

  • IIB - T2 N1 M0 or T3 N0 M0.

  • IIIA - T1-3 N2 M0 or T3 N1 M0.

  • IIIB - any T4 or any N3 M0.

  • IV - qualsiasi M1.

Gestione

• I pazienti con cancro ai polmoni che fumano, in particolare quelli con una prognosi migliore, dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare. Dovrebbero essere informati che smettere di fumare riduce le complicanze polmonari post-operatorie. Tuttavia, l'intervento chirurgico non dovrebbe essere posticipato fino a quando il paziente non ha smesso di fumare.

• Per i pazienti con NSCLC considerati per un intervento chirurgico curativo, dovrebbe essere utilizzato uno strumento di valutazione del rischio globale (ad esempio, Thoracoscore) per calcolare il rischio di morte. Il paziente dovrebbe essere informato di questo punteggio prima di essere invitato a firmare il modulo di consenso.⁶

• I test di funzionalità polmonare devono essere eseguiti su tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico.

• Il rischio cardiovascolare dovrebbe essere valutato, soprattutto nei pazienti con una storia di comorbidità cardiovascolari.

Chirurgia

• Se in buone condizioni e se il trattamento con intento curativo è adatto, lobectomia (sia aperta che toracoscopica).

• Chirurgia più estesa (chirurgia bronco-angioplastica, bilobectomia, pneumonectomia) solo quando necessario per ottenere margini chiari.

• Campionamento dei linfonodi ilari e mediastinici o resezione en bloc per tutte le persone che si sottopongono a chirurgia con intento curativo.

• Per le persone con NSCLC T3 con coinvolgimento della parete toracica che si sottopongono a intervento chirurgico, mirare alla resezione completa del tumore utilizzando la resezione extrapleurica o en bloc della parete toracica.

Chirurgia o radioterapia per persone che non si sottopongono a lobectomia

• Per le persone con NSCLC in stadio I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) che rifiutano la lobectomia o per cui è controindicata, radioterapia radicale con radioterapia ablativa stereotassica (SABR) o resezione sublobare.

Radioterapia radicale per persone che non si sottopongono a chirurgia

• Tutte le persone dovrebbero sottoporsi a test di funzionalità polmonare (inclusi i volumi polmonari e il fattore di trasferimento) prima della radioterapia radicale per NSCLC.

• Per le persone con NSCLC in stadio I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) che rifiutano l'intervento chirurgico o per le quali l'intervento è controindicato, offrire SABR. Se SABR è controindicato, offrire radioterapia convenzionale o iperfrazionata.

• NSCLC stadio IIIA che non possono tollerare o rifiutano la chemioradioterapia (con o senza chirurgia): considerare la radioterapia radicale (convenzionale o iperfrazionata).

• NSCLC stadio IIIB che non possono tollerare o rifiutano la chemioradioterapia: considerare la radioterapia radicale (convenzionale o iperfrazionata).

Trattamento combinato per il carcinoma polmonare non a piccole cellule

• Considerare la chemioradioterapia per NSCLC in stadio II o III che non sono adatti o rifiutano l'intervento chirurgico.

• Chemioterapia postoperatoria se buono stato di salute (WHO 0 o 1) e T1a-4, N1-2, M0 NSCLC.

• Chemioterapia postoperatoria se buono stato di salute (WHO 0 o 1) e T2b-4, N0, M0 NSCLC con tumori di diametro superiore a 4 cm.

• Regime di chemioterapia combinata a base di cisplatino per la chemioterapia adiuvante.

• NSCLC in stadio I-II adatto per la chirurgia, non offrire trattamento neo-adiuvante al di fuori di uno studio clinico.

• Trattare i tumori di Pancoast allo stesso modo degli altri tipi di NSCLC. Terapia multimodale in base alla resecabilità, allo stadio del tumore e allo stato di salute della persona.

• Per i pazienti con NSCLC in stadio IIIA-N2 operabile che possono sottoporsi a chirurgia e sono abbastanza in salute per una terapia multimodale, considerare la chemioradioterapia con intervento chirurgico.

• La chemioradioterapia con chirurgia migliora la sopravvivenza libera da progressione, e la chemioradioterapia con chirurgia può migliorare la sopravvivenza globale.

• NSCLC stadio IIIA-N2 con chemioradioterapia e chirurgia, assicurarsi che l'intervento chirurgico sia programmato da 3 a 5 settimane dopo la chemioradioterapia.

Terapia sistemica anti-cancro (SACT) per il carcinoma polmonare non a piccole cellule avanzato
NICE ha prodotto riassunti dei percorsi di trattamento che riuniscono le opzioni di trattamento raccomandate da NICE dalle linee guida cliniche e dalle valutazioni tecnologiche pertinenti.

Resezione chirurgica

• Il trattamento di scelta per i pazienti con malattia in stadio I o stadio II. La resezione lobare è la procedura di scelta. I pazienti con malattia in stadio I o stadio II che non tollererebbero la lobectomia a causa di malattie concomitanti o compromissione polmonare, dovrebbero essere considerati per una resezione limitata o radioterapia radicale.

• Interventi chirurgici più estesi (ad esempio, chirurgia bronco-angioplastica, bilobectomia, pneumonectomia) dovrebbero essere intrapresi solo se tali procedure sono necessarie per ottenere margini liberi da tumore.

• Tutti i pazienti sottoposti a resezione chirurgica dovrebbero avere un campionamento dei linfonodi ilari e mediastinici per fornire una stadiazione patologica accurata.

• Nei pazienti con NSCLC in stadio IIIA, la chirurgia da sola è associata a una prognosi relativamente sfavorevole.

Radioterapia

• Questo dovrebbe essere offerto a tutti i pazienti con NSCLC in stadio I-III che non sono idonei per la chirurgia.

• La radioterapia radicale è indicata per i pazienti con NSCLC in stadio I, II o III che hanno un buon stato di salute e la cui malattia può essere inclusa in un volume di trattamento radioterapico senza un rischio eccessivo di danni ai tessuti normali.

• Tutti i pazienti dovrebbero sottoporsi a test di funzionalità polmonare (inclusi i volumi polmonari e il fattore di trasferimento) prima di sottoporsi a radioterapia radicale.

• I pazienti con scarsa funzionalità polmonare ma altrimenti idonei alla radioterapia radicale dovrebbero comunque ricevere la radioterapia, a condizione che il volume del polmone irradiato sia piccolo.

Chemioterapia⁷

• La chemioterapia dovrebbe essere offerta ai pazienti con NSCLC in stadio III o IV e con un buon stato di salute, per migliorare la sopravvivenza, il controllo della malattia e la qualità della vita.

• Gli agenti chemioterapici di seconda generazione includono ifosfamide, vinblastina, vindesina, mitomicina C e platini (carboplatino e cisplatino). Più recentemente, i farmaci di terza generazione (gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina e docetaxel) hanno dimostrato di avere un'attività significativa contro il NSCLC, da soli o in combinazione.

• La chemioterapia per NSCLC avanzato dovrebbe essere una combinazione di un singolo farmaco di terza generazione (docetaxel, gemcitabina, paclitaxel o vinorelbina) più un farmaco a base di platino. Possono essere somministrati sia carboplatino che cisplatino. Ai pazienti che non sono in grado di tollerare una combinazione con platino può essere offerta la chemioterapia con un singolo agente di terza generazione. Docetaxel, gefitinib ed erlotinib migliorano la sopravvivenza globale nei pazienti con NSCLC.⁸

• La monoterapia con docetaxel dovrebbe essere considerata se il trattamento di seconda linea è appropriato per i pazienti con NSCLC localmente avanzato o metastatico in cui si è verificata una recidiva dopo una precedente chemioterapia.

• Pemetrexed:⁹

  • Pemetrexed in combinazione con cisplatino è raccomandato come opzione per il trattamento di prima linea dei pazienti con NSCLC localmente avanzato o metastatico solo se l'istologia del tumore è stata confermata come adenocarcinoma o carcinoma a grandi cellule.¹⁰

  • NICE raccomanda il pemetrexed come opzione per il trattamento di mantenimento delle persone con NSCLC localmente avanzato o metastatico, diverso dalla istologia prevalentemente a cellule squamose, se la malattia non è progredita immediatamente dopo la chemioterapia a base di platino in combinazione con gemcitabina, paclitaxel o docetaxel.¹¹

• Erlotinib:¹² :

  • Erlotinib è raccomandato come possibile trattamento per le persone con NSCLC localmente avanzato o metastatico che è già stato trattato con chemioterapia non mirata a causa della conferma ritardata dello stato di mutazione EGFR‑TK, se:

    • Il loro cancro risulta positivo alla mutazione EGFR‑TK; oppure

    • non è noto se il cancro sia positivo alla mutazione EGFR‑TK a causa di problemi con il test; e:

      • È molto probabile che il cancro sia positivo alla mutazione EGFR‑TK.

      • Risponde ai primi due cicli di trattamento con erlotinib.

• Afatinib:¹³

  • Afatinib è raccomandato da NICE per il trattamento del NSCLC localmente avanzato o metastatico con mutazioni attivanti EGFR, in pazienti che non sono stati precedentemente trattati con inibitori EGFR-TK.

• Crizotinib:^{7 14}

  • Questo è raccomandato dal NICE per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) avanzato positivo per la chinasi del linfoma anaplastico (ALK) precedentemente trattato.

• Gefitinib:

  • Gefitinib è raccomandato come opzione per il trattamento di prima linea delle persone con NSCLC localmente avanzato o metastatico se risultano positive alla mutazione EGFR-TK.¹⁵

  • Tuttavia, NICE non raccomanda l'uso di gefitinib da parte del NHS per il trattamento di seconda linea del NSCLC localmente avanzato o metastatico.

• Bevacizumab:

  • Bevacizumab, in combinazione con la chemioterapia a base di platino, è autorizzato per il trattamento di prima linea del NSCLC avanzato, metastatico o ricorrente non resecabile, diverso dalla istologia prevalentemente a cellule squamose.

  • Tuttavia, al momento il bevacizumab non è raccomandato dal NICE per il trattamento del cancro ai polmoni.

• Nintedanib:

  • Nintedanib è autorizzato per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato, metastatico o localmente ricorrente di istologia adenocarcinoma dopo chemioterapia di prima linea (in combinazione con docetaxel) iniziata sotto la supervisione di uno specialista). È raccomandato dal NICE.¹⁶

• Nivolumab:¹⁷

  • Nivolumab è un anticorpo monoclonale di immunoglobulina G4 (IgG4) umana che si lega al recettore PD-1 e blocca la sua interazione con PD-L1 e PD-L2, rilasciando l'inibizione mediata dal percorso PD-1 della risposta immunitaria (inclusa la risposta immunitaria antitumorale) con conseguente riduzione della crescita tumorale.

  • NICE raccomanda che nivolumab dovrebbe essere un'opzione per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) localmente avanzato o metastatico non squamoso negli adulti dopo la chemioterapia, solo se i loro tumori sono positivi al PD-L1, viene interrotto dopo due anni di trattamento ininterrotto, o prima se la loro malattia progredisce, e il paziente non ha mai ricevuto un inibitore PD-1 o PD-L1 prima.

• Osimertinib:²⁰

  • NICE ha dichiarato che osimertinib è raccomandato solo per l'uso negli adulti con NSCLC in stadio 1b-3a come trattamento adiuvante dopo la resezione completa del tumore:

    • Se hanno delezioni dell'esone 19 (EGFR) o mutazioni di sostituzione dell'esone 21 (L858R).

    • Se il farmaco viene interrotto dopo tre anni (o prima se la tossicità è inaccettabile o se la malattia si ripresenta).
      

• Tepotinib:

  • Tepotinib è un inibitore della chinasi che prende di mira il gene del fattore di transizione mesenchimale-epiteliale (MET), inclusi i varianti con alterazioni di salto dell'esone 14. Questo inibisce la proliferazione delle cellule tumorali.

  • Tepotinib è raccomandato come opzione per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) avanzato con alterazioni METex14 skipping negli adulti.²¹
    

• Durvalumab:

  • Durvalumab è un anticorpo monoclonale umano selettivo che potenzia una risposta immunitaria alle cellule tumorali. Si lega selettivamente al ligando della morte cellulare programmata (PD-L1).

  • Ora è considerata un'opzione per il trattamento del NSCLC localmente avanzato non resecabile negli adulti i cui tumori esprimono il ligando 1 della morte cellulare programmata (PD‑L1) su almeno l'1% delle cellule e la cui malattia non è progredita dopo chemioradioterapia a base di platino.

  • Durvalumab è raccomandato come opzione per il trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) localmente avanzato e non resecabile negli adulti i cui tumori esprimono il ligando 1 della morte cellulare programmata (PD-L1) su almeno l'1% delle cellule e la cui malattia non è progredita dopo chemioradioterapia a base di platino, solo se hanno ricevuto chemioradioterapia a base di platino in concomitanza.²²

• Terapia mirata - si basa sull'uso di biomarcatori per identificare mutazioni specifiche. Trattamenti personalizzati mirati a queste mutazioni possono quindi essere sviluppati.²⁵

• Terapia combinata:
  

  • La radioterapia postoperatoria dovrebbe essere considerata dopo una resezione incompleta del tumore primario per i pazienti con NSCLC, con l'obiettivo di migliorare il controllo locale.

  • La chemioterapia adiuvante dovrebbe essere offerta ai pazienti con NSCLC che hanno subito una resezione completa.

  • Ai pazienti con NSCLC in stadio III, che non sono idonei per la chirurgia ma sono eleggibili per la radioterapia radicale, dovrebbe essere offerta la chemioterapia sequenziale e la radioterapia radicale.

• Ablazione con radiofrequenza percutanea:
  

  • L'ablazione percutanea con radiofrequenza può essere utilizzata nei pazienti con tumori polmonari primari o secondari. C'è una piccola incidenza di pneumotorace, che può avere serie implicazioni per i pazienti con riserva respiratoria già compromessa.²⁶

Ablazione a microonde per il cancro primario o metastatico nel polmone²⁷
NICE ha emesso linee guida su questa procedura, che di solito viene eseguita in anestesia generale. Notano che, sebbene le prove sulla sicurezza di questa procedura per trattare il cancro polmonare primario e le metastasi nel polmone siano adeguate, l'ablazione a microonde può causare complicazioni gravi ma rare. Inoltre, sebbene le prove sull'efficacia dimostrino che riduce la dimensione del tumore, ci sono prove limitate sul miglioramento della sopravvivenza, degli esiti a lungo termine e della qualità della vita. Pertanto, NICE raccomanda la procedura solo se ci sono disposizioni speciali per la governance clinica, il consenso e l'audit o la ricerca.

Stadiazione

• Le indagini di stadiazione includono la deidrogenasi lattica sierica, i LFT e il sodio sierico.

• Dovrebbe essere stadiazione tramite una TC con contrasto del torace, fegato e ghiandole surrenali del paziente e tramite imaging selezionato di qualsiasi area sintomatica. Viene utilizzato un sistema di stadiazione a due fasi:
  

  • Malattia in stadio limitato - questo include pazienti con malattia che:
    

    • È confinato a un emitorace.

    • Coinvolge i linfonodi ilari ipsilaterali.

    • Coinvolge i linfonodi sopraclaveari ipsilaterali e controlaterali.

    • Coinvolge i linfonodi mediastinici ipsilaterali e controlaterali.

    • Può essere con o senza versamenti pleurici ipsilaterali, indipendentemente dalla citologia.

  • Malattia in stadio esteso - malattia in siti oltre la definizione di malattia limitata. Questo include pazienti con:
    

    • Lesioni metastatiche nel polmone controlaterale.

    • Coinvolgimento metastatico a distanza (ad esempio, cervello, ossa, fegato o ghiandole surrenali).

Gestione

Trattamento di prima linea per il carcinoma polmonare a piccole cellule in stadio limitato

• Malattia a stadio limitato SCLC (T1-4, N0-3, M0) 4-6 cicli di chemioterapia combinata a base di cisplatino. Sostituire con carboplatino in caso di funzionalità renale compromessa, scarso stato di salute (WHO 2 o più) o comorbidità significativa.

• Radioterapia con chemioterapia concomitante se c'è una malattia a stadio limitato SCLC (T1-4, N0-3, M0) e uno stato di performance WHO di 0 o 1, se presente con malattia che può essere inclusa in un volume di radioterapia toracica radicale.

• Radioterapia toracica radicale sequenziale se c'è una malattia in stadio limitato SCLC (T1-4, N0-3, M0) in pazienti che non sono abbastanza in forma per la chemioradioterapia concomitante ma che rispondono alla chemioterapia.

• Irradiazione cranica profilattica se c'è una malattia SCLC in stadio limitato e uno stato di performance WHO da 0 a 2, se la malattia non è progredita con il trattamento di prima linea.

• Chirurgia per il carcinoma polmonare a piccole cellule: considerare la chirurgia nelle persone con SCLC in fase iniziale (T1-2a, N0, M0).

Trattamento di prima linea per il carcinoma polmonare a piccole cellule in stadio esteso

• Chemioterapia di combinazione a base di platino se c'è una malattia SCLC in stadio esteso (T1-4, N0-3, M1a/b - comprese le metastasi cerebrali) se in condizioni fisiche adeguate. Valutare le condizioni della persona prima di ogni ciclo di chemioterapia e offrire fino a un massimo di sei cicli, a seconda della risposta e della tossicità.

• Considerare la radioterapia toracica con irradiazione cranica profilattica se c'è una malattia SCLC in stadio esteso e una risposta parziale o completa alla chemioterapia all'interno del torace e in siti distanti.

• Considerare l'irradiazione cranica profilattica per la malattia in stadio esteso SCLC e stato di performance WHO da 0 a 2, se la malattia ha risposto al trattamento di prima linea.

• Trattamento di mantenimento per il carcinoma polmonare a piccole cellule: offrire il trattamento di mantenimento alle persone con SCLC solo nel contesto di uno studio clinico.

Trattamento di seconda linea per il carcinoma polmonare a piccole cellule recidivato dopo il trattamento di prima linea

• Ci sono prove molto limitate che la chemioterapia di seconda linea sarà vantaggiosa.

• Offrire un regime contenente antracicline o un ulteriore trattamento con un regime a base di platino fino a un massimo di sei cicli.

Radioterapia per la palliazione dei sintomi locali
Topotecan²⁸
Il topotecan orale è raccomandato come opzione solo per le persone con carcinoma polmonare a piccole cellule recidivante per le quali il ritrattamento con il regime di prima linea non è considerato appropriato, e la combinazione di ciclofosfamide, doxorubicina e vincristina è controindicata.

Il seguente elenco è una breve panoramica di alcuni aspetti delle cure palliative per i pazienti con cancro ai polmoni. Indicazioni sono fornite anche nel British National Formulary.⁷ Vedi anche l'articolo separato su Cure palliative.

• Dispnea:
  

  • Oppiaceo forte - ad esempio, morfina o diamorfina.

  • Interventi non farmacologici basati sul supporto psicosociale, il controllo della respirazione e le strategie di coping.

• Ostruzione bronchiale:
  

  • Se c'è un coinvolgimento delle vie aeree principali, monitorare (clinicamente e radiologicamente) per l'ostruzione endobronchiale per garantire che il trattamento venga offerto tempestivamente.

  • Radioterapia a fasci esterni e/o riduzione endobronchiale o stenting per persone con ostruzione endobronchiale imminente.

• Versamento pleurico:
  

  • Aspirazione pleurica o drenaggio se ci sono sintomi di un versamento pleurico.

  • Se c'è un beneficio sintomatico dall'aspirazione o dal drenaggio del liquido, dovrebbe essere offerta la pleurodesi con talco per un beneficio a lungo termine.

• Emottisi se angosciante:
  

  • Radioterapia.

  • Le procedure bronchoscopiche di riduzione del volume dovrebbero essere considerate per alleviare il sanguinamento dovuto a un tumore endobronchiale all'interno di una grande via aerea.

• Tosse:
  

  • Oppioidi (ad es., codeina, morfina).

  • Radioterapia.

• Dolore toracico:
  

  • Radioterapia.

• Raucedine fastidiosa dovuta a paralisi del nervo laringeo ricorrente:
  

  • Consultare uno specialista in otorinolaringoiatria per un consiglio.

• Ostruzione della vena cava superiore:
  

  • Chemioterapia e radioterapia in base allo stadio della malattia e allo stato di salute del paziente.

  • L'inserimento di uno stent dovrebbe essere considerato per il sollievo immediato dei sintomi gravi dell'ostruzione della vena cava superiore o in seguito al fallimento di trattamenti precedenti.²⁹

• Dolore osseo:
  

  • Radioterapia a frazione singola se le metastasi ossee necessitano di palliazione e i trattamenti analgesici standard sono inadeguati.

• Metastasi cerebrali:
  

  • Si dovrebbe considerare l'uso di desametasone e radioterapia.

• Compressione del midollo spinale:
  

  • Questa è un'emergenza medica e si raccomanda un trattamento immediato (entro 24 ore), con corticosteroidi, radioterapia e chirurgia dove appropriato.

  • I pazienti con compressione del midollo spinale dovrebbero essere indirizzati precocemente a un fisioterapista oncologico e a un terapista occupazionale per la valutazione, il trattamento e la riabilitazione.

Altri sintomi, tra cui perdita di peso, perdita di appetito, affaticamento, depressione e difficoltà a deglutire, dovrebbero essere gestiti da gruppi multidisciplinari che includono professionisti delle cure di supporto e palliative.

Locale

• Paresi ricorrente del laringeo, paresi del nervo frenico, sindrome di Horner, Sindrome di Pancoast.

• Cardiovascolare: ostruzione della vena cava superiore, pericardite, fibrillazione atriale.

• Erosione costale.

Metastatico

• Cervello: confusione, convulsioni, deficit neurologico focale, sindrome cerebellare.

• Ossa: dolore osseo, ipercalcemia.

• Fegato: epatomegalia.

• Surrenale: Morbo di Addison.

Non metastatico³⁰

• Endocrino: secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico (ADH), ipercalcemia non metastatica, sindrome di Cushing, ginecomastia, ipoglicemia, ipertiroidismo.

• Neuromuscolare: neuropatia sensoriale subacuta, mononeurite multipla, sindrome miastenica (Sindrome di Lambert-Eaton), encefalomielite, mielopatia necrotizzante, polimiosite, malattia del motoneurone.

• Scheletrico: osteoartropatia polmonare ipertrofica (rigidità articolare e dolore intenso ai polsi e alle caviglie, a volte con ginecomastia. Questo è solitamente associato a ippocratismo digitale. Può regredire dopo la resezione del tumore polmonare).

• Renale: glomerulonefrite, sindrome nefrotica.

• Collagene/vascolare: miosite, vasculite, lupus eritematoso sistemico, endocardite.

• Cutaneo: ipertricosi lanuginosa acquisita, eritema gyratum repens, eritema multiforme, tilosi, eritroderma, dermatite esfoliativa, acantosi nigricans, tromboflebite migrante, prurito, orticaria, dermatomiosite.

• Ematologico: anemia, trombocitosi, porpora trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata.

• Il 40,6% delle persone a cui è stato diagnosticato un cancro ai polmoni in Inghilterra sopravvive alla malattia per un anno o più (2013-2017).

• Il 16,2% delle persone a cui è stato diagnosticato un cancro ai polmoni in Inghilterra sopravvive alla malattia per cinque anni o più (2013-2017).

• Si prevede che il 9,5% delle persone a cui è stato diagnosticato un cancro ai polmoni in Inghilterra sopravviva alla malattia per dieci anni o più (2013-2017).

• La sopravvivenza al cancro ai polmoni per le donne è più alta rispetto agli uomini a 1, 5 e 10 anni.

• La sopravvivenza al cancro ai polmoni in Inghilterra è più alta per le persone diagnosticate sotto i 40 anni di età (2009-2013).

• Quasi la metà delle persone in Inghilterra diagnosticate con cancro ai polmoni di età compresa tra 15 e 39 anni sopravvive alla malattia per cinque anni o più, rispetto a più di 5 su 100 persone diagnosticate di età pari o superiore a 80 anni (2009-2013).

• La sopravvivenza al cancro ai polmoni non ha mostrato molti miglioramenti negli ultimi 40 anni nel Regno Unito. Negli anni '70, meno di 5 persone su 100 a cui era stato diagnosticato un cancro ai polmoni sopravvivevano alla malattia oltre i dieci anni, ora sono 5 su 100.

• Quando diagnosticato al suo stadio iniziale, l'88% delle persone con cancro ai polmoni sopravviverà alla malattia per un anno o più, rispetto al 19% delle persone quando la malattia è diagnosticata allo stadio più avanzato.

• Quando diagnosticato al suo stadio iniziale, il 57% delle persone con cancro ai polmoni sopravviverà alla malattia per cinque anni o più, rispetto al 3% delle persone quando la malattia è diagnosticata allo stadio più avanzato.

• Più dell'80% dei decessi per cancro ai polmoni è attribuito all'uso di tabacco, e la prevenzione primaria può ridurre efficacemente il carico del cancro.

• È inoltre rilevante la riduzione di altri fattori di rischio, tra cui le radiazioni ionizzanti, le esposizioni sul luogo di lavoro e l'inquinamento atmosferico.

• Non esiste un programma di screening nel Regno Unito. Tuttavia, negli Stati Uniti, il National Lung Screening Trial ha dimostrato che lo screening con tomografia computerizzata a basso dosaggio (LDCT) potrebbe ridurre la mortalità per cancro ai polmoni nei pazienti ad alto rischio del 20% rispetto alla radiografia del torace.

• La Task Force dei Servizi Preventivi degli Stati Uniti raccomanda uno screening annuale con LDCT per le persone di età compresa tra 55 e 80 anni con una storia di fumo di 30 pacchetti-anno, che fumano attualmente o che hanno smesso entro 15 anni.