La sfida clinica nel dolore all'anca pediatrico è distinguere le condizioni urgenti come l'infezione dell'articolazione dell'anca da l'anca irritabile più comune. La sinovite transitoria è una delle cause più frequenti nei bambini oltre i 3 anni, ma presenta sintomi iniziali simili all'artrite settica. Questo articolo offre una guida alla valutazione, una panoramica delle cause più comuni e chiarimenti su quali bambini necessitano di una valutazione urgente presso un centro di secondo livello.¹

Valutazione di un bambino con zoppia²

La causa più comune di zoppia in età infantile è un problema all'anca. I bambini con patologia dell'anca possono presentare dolore, rifiuto di sostenere il peso, zoppia o diminuzione del movimento dell'arto inferiore.

Storia

La storia dovrebbe includere le caratteristiche del dolore (localizzazione, carattere, insorgenza, durata, cambiamenti con attività o riposo, fattori aggravanti e allevianti, dolore notturno), insieme a eventuali sintomi meccanici (blocco, clic, scatto, peggioramento durante o dopo l'attività).

• Se si avverte dolore, è importante determinarne l'origine:

  • Il dolore nella zona dell'anca può originare da qualsiasi parte dell'articolazione dell'anca o dal femore. La patologia intra-articolare dell'anca è di solito localizzata all'inguine.

  • Il dolore nella zona dell'anca può essere riferito dall'articolazione del ginocchio o da strutture nel canale inguinale, testicolo (inclusa la torsione) e addome inferiore, o dalla parte bassa della schiena.

  • La patologia dell'anca spesso provoca dolore riferito alla coscia o al ginocchio.

• La storia dovrebbe includere lesioni precedenti (macrotrauma acuto, microtraumi ripetuti), interventi chirurgici, disturbi neurologici, malattie infiammatorie delle articolazioni o diatesi emorragica, così come condizioni associate ad artropatie, tra cui psoriasi, uveite acuta e malattie infiammatorie dell'intestino.

• Altre condizioni di sviluppo sottostanti (ad esempio, la sindrome di Down).

• Determina se c'è qualche possibilità di esposizione alle zecche.

• Chiedi della storia dello sviluppo, prestando particolare attenzione a un inizio tardivo della deambulazione, andature insolite o goffaggine nei bambini molto piccoli. Questi potrebbero indicare condizioni di sviluppo o degenerative.

• Chiedi informazioni sulla storia familiare di problemi all'anca.

• Chiedi dei sintomi sistemici (febbre, irritabilità); sintomi infiammatori (rigidità mattutina); sintomi neurologici (debolezza, alterazione della sensibilità); e il livello attuale di funzionalità del bambino.

• Chiedi dei trattamenti precedenti e delle risposte (inclusi antibiotici, analgesici, antinfiammatori, fisioterapia, trattamento con steroidi).

< h3>Esame del dolore all'anca nei bambini

• Esamina il cammino (zoppia, alterazione del peso). La valutazione del cammino e manovre come accovacciarsi, saltare su una gamba e sit-up può essere utile.

• Un esame accurato delle anche è essenziale.

• Ispezionare per gonfiore, arrossamento, deformità, asimmetria, discrepanza della lunghezza delle gambe:

  • Il gonfiore dell'anca è raramente visibile, poiché l'articolazione si trova molto in profondità rispetto ai tessuti molli.

• Verifica l'ampiezza del movimento attivo e passivo, confrontandola con l'altro lato. L'anca dovrebbe essere mossa attraverso l'intera gamma di movimento attivo e poi portata attraverso l'intera gamma di movimento passivo:

  • I movimenti attivi sono generalmente i seguenti: flessione dell'anca - la maggior parte dei bambini riesce a portare il ginocchio a toccare il petto; 120-135°. Estensione dell'anca (30°); abduzione (45-50°); adduzione (20-30°).

  • Movimenti passivi: rotazione con anca e ginocchio flessi a 90°. L'angolo totale dalla rotazione interna completa a quella esterna completa dovrebbe essere di 90°:

    • La rotazione interna limitata è il marker più sensibile di patologia dell'anca nei bambini, seguita dalla mancanza di abduzione.

    • La perdita di abduzione dell'anca può essere difficile da valutare perché i bambini spesso inclinano il bacino per dare una falsa impressione di abduzione dell'anca.

• Prova a riprodurre il dolore del paziente attraverso una palpazione e una manipolazione delicate.

• Valutare i fattori predisponenti come rigidità eccessiva, lassità articolare e/o aumento o diminuzione del tono muscolare.

• La maggior parte delle cause di dolore all'anca sono unilaterali, consentendo un confronto con il lato non interessato.

• È inoltre necessario esaminare la colonna lombare, l'articolazione sacroiliaca, il ginocchio e l'addome.

• È necessario eseguire un esame muscoloscheletrico completo per verificare eventuali gonfiori articolari se vi è una storia di sintomi infiammatori.

• Esamina il ginocchio corrispondente, il canale inguinale, l'addome e i testicoli.

• L'esame sistemico dovrebbe includere la temperatura e i segni vitali.

• A causa della gravità di molte delle cause sottostanti e dell'importanza di un intervento tempestivo, spesso è necessario un rinvio urgente per una valutazione specialistica.

Indagini^{2 3}

Se si sospetta un'infezione, è necessario un valutazione urgente in assistenza secondaria e FBC, ESR, CRP, colture del sangue e delle articolazioni faranno parte della valutazione. Potrebbero essere necessarie colture di articolazioni e liquido sinoviale.

L'artrite è una diagnosi clinica; gli anticorpi anti-nucleari (ANA), il fattore reumatoide e HLA-B27 sono utili nella classificazione e nel trattamento.

Imaging diagnostico⁴

Raggi X, ultrasuoni e risonanza magnetica (MRI) sono gli strumenti di imaging più comuni utilizzati per valutare l'anca pediatrica. Come per tutti i test, possono verificarsi risultati falsi positivi e falsi negativi.

Bambini e adolescenti con dolore all'anca, dolore irradiato alla coscia o al ginocchio o zoppia richiedono una visualizzazione del femore prossimale in due piani. Le radiografie semplici anteroposteriori (AP) di entrambe le anche, preferibilmente scattate con il paziente in piedi e in posizione a rana, sono standard.

• Ecografia can be used to identify an effusion, although it lacks specificity regarding the underlying disease. Ultrasound also can be used to guide aspiration of the hip joint.

• Tomografia computerizzata (TC) can detail bony anatomy but exposes the patient to a moderate amount of radiation. Both CT and MRI provide good ability for multi-planar imaging. CT has the advantage of being able to be manipulated to make 3D reconstructions.

• risonanza magnetica (MRI) provides increased soft tissue contrast and more detailed evaluation of articular and epiphyseal cartilage, subchondral bone, periosteum, synovium and bone marrow elements.

• Scintigrafia ossea con technetio identifies areas of increased osteoblastic activity and can help localise infection and subtle areas of bone injury such as early stress fracture.

Sinovite transitoria e artrite settica sono le cause più comuni di dolore all'anca nei bambini. Il dolore all'anca nei bambini può essere causato da condizioni uniche dello scheletro in crescita, tra cui la malattia di Perthes, la epifisiolisi femorale capitale (SCFE) e le fratture da avulsione dell'apofisi del bacino. La probabilità relativa delle diverse cause di dolore all'anca varia con l'età.⁵

Le cause più comuni e significative del dolore all'anca nei bambini sono:

• Sinovite transitoria (anca irritabile) che raggiunge il picco tra i 3 e gli 8 anni.

• Artrite settica - any age (peaking at 0-6 years).

• Malattia di Perthes (3-12 years peaking at 5-7 years).

• SCFE (early adolescence - usually in obese children).

< h3>Sinovite transitoria versus artrite settica< /h3>

Sinovite transitoria e artrite settica hanno sintomi iniziali simili con insorgenza spontanea di:

• Dolore progressivo all'anca, all'inguine o alla coscia.

• Zoppia o incapacità di sostenere il peso.

• Febbre.

• Irritabilità.

Questo significativo sovrapposizione clinica significa che non ci sono criteri assoluti per una diagnosi definitiva di entrambe le condizioni.

• Sinovite transitoria di solito ha un inizio acuto, seguito da un recupero spontaneo senza alterazioni sistemiche. È una condizione benigna con una piccola quantità di liquido nell'articolazione. È la causa più comune di dolore all'anca nei bambini tra i 3 e i 10 anni (con picco tra i 5 e i 6 anni) ed è più frequente nei maschi, spesso preceduta da infezione virale. È una condizione autolimitante senza sequela a lungo termine. Può essere gestita con analgesici orali e osservazione. La sinovite transitoria si ripresenta in fino al 15% dei bambini. Può interessare la stessa o l'altra anca:

  • Il dolore di solito non è grave, ma può impedire di sostenere il peso.

  • Di solito non ci sono dolori a riposo e i movimenti passivi sono dolorosi solo all'estremo dell'intervallo di movimento.

  • Il bambino è generalmente in buona salute e la VES è normale o leggermente elevata.

  • La gestione include riposo e analgesia, con mobilizzazione una volta che il dolore si è stabilizzato.

• Children with artrite settica appear ill. Most are under 4 years of age and present with fever, pain, irritability, inability to bear weight, and a hip which is often held flexed and abducted. The most common causative agent is Staphylococcus aureus. Early management with surgical drainage and intravenous antibiotics is needed to prevent bony destruction and preserve hip function. A septic hip is a surgical emergency. A clinical prediction algorithm uses:

  • Storia di febbre.

  • Senza carico di peso.

  • VES di almeno 40 mm all'ora e conta dei globuli bianchi sierici superiore a 12.000 cellule per mm³.

  • La probabilità prevista di artrite settica è inferiore allo 0,2% per zero predittori, 3,0% per un predittore, 40,0% per due predittori, 93,1% per tre predittori, 99,6% per quattro predittori.⁶

Altri disturbi infiammatori e infettivi

• malattia di Lyme usually presents with rash but both myalgias and polyarthralgias are early symptoms in over half of cases; monoarthritis of large joints including the hip is a later symptom in over half of untreated cases.

• Osteomielite del femore prossimale o del bacino presents similarly to septic arthritis with fever and pain but children have some passive range of motion unless there is extension of the infection into the joint. Osteomyelitis of the femur is not uncommon and usually occurs in the rapidly growing metaphyseal region. The most common pathogen in normal hosts is S. aureus .Il trattamento include antibiotici endovenosi e, a volte, drenaggio chirurgico.

• Artrite idiopatica giovanile affects the hips in 30-50% of cases and is usually bilateral. It is very uncommon for hip monoarthritis to be the initial manifestation. Children typically present with groin pain but may have referred thigh or knee pain. There is often morning stiffness, with gradual resolution of pain with activity. There is painful or decreased range of motion, especially in internal rotation. Treatment includes physiotherapy and anti-inflammatory therapies. All children suspected of having chronic inflammatory arthritis should be referred to a paediatric rheumatologist.

• Artrite reattiva secondary to gastrointestinal and genitourinary pathogens is not common in children. There is an association with the HLA-B27 antigen.

• Malattia di Kawasaki presents as a febrile illness with rash and joint pain which is frequently bilateral.

• Chondroclasi idiopatica dell'anca causa dolore e zoppia in adolescenza, con perdita progressiva dello spazio della cartilagine articolare a causa di un processo infiammatorio presunto. Le ragazze sono più colpite rispetto ai ragazzi. I sintomi di dolore e rigidità sono comunemente unilaterali. La gestione include il carico protettivo, terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), fisioterapia e intervento ortopedico.

• Appendicite and psoas abscess may present as hip pain in children.

• La pioMyosite è una malattia dei paesi tropicali. I gruppi muscolari più grandi della cintura pelvica e degli arti inferiori sono i siti più comuni di infezione e le infezioni profonde dei muscoli possono imitare l'artrite settica. I bambini si presentano con febbre, movimento limitato dell'anca e dolore durante l'estensione passiva del muscolo coinvolto.

Condizioni dello sviluppo

• Malattia di Perthes is an idiopathic avascular necrosis/osteonecrosis of the femoral epiphysis (usually affecting those aged 4-10 years and peaking between 5 and 7 years). It affects more boys for each girl affected and is bilateral in 10%. Children usually present with a limp or pain in the hip, thigh or knee. There is limited and painful rotation and abduction of the ipsilateral hip. Internal rotation is usually affected more than external rotation. Treatment consists of rest from aggravating activities and range of exercises. Orthoses or surgery may be required.

• La necrosi avascolare secondaria della testa del femore può verificarsi a seguito di trauma o essere associata a malattie sistemiche come leucemia, linfoma, lupus eritematoso sistemico, emoglobinopatie, coagulopatie e come complicanza del trattamento con corticosteroidi.

• SCFE is displacement of the proximal femoral epiphysis off the femoral neck, usually in those aged 11-14 years. It is more common in obese children and boys and is bilateral in 20-40%. Adolescents usually present with a limp and may have hip, groin or knee pain. The hip is often held in abduction and external rotation with decreased internal rotation, flexion and abduction. Treatment includes non-weight-bearing, and surgery.⁷

• Children with Sindrome di Down may develop abnormalities of the hip. The most common condition is subluxation, which is sometimes associated with malformation of the acetabulum. The dislocation appears to be due to a combination of laxity of the connective tissue that normally keeps the hip together along with the low muscle tone found in Down's syndrome. Hip subluxation in children with Down's syndrome is hardly ever found at birth but is most common between the ages of 3-13 years. The most common sign is a limp; pain may or may not be present. Treatment will often start with immobilisation but many will require surgical correction.

Lesioni da sovraccarico e dolore

Il dolore è di solito localizzato all'anca, ma può irradiarsi sulla coscia o sul ginocchio. Può avere un inizio acuto o insidioso. Il dolore aumenta con l'attività e diminuisce a riposo. Sono assenti sintomi sistemici. La VES e la PCR sono di solito nella norma.

• Strappi muscolari e tendinopatie sono cause comuni di dolore all'anca nei bambini. Lesioni ai muscoli posteriori della coscia e ai quadricipiti sono frequenti nei giovani attivi, soprattutto durante il picco di crescita adolescenziale, quando la crescita scheletrica supera quella dei muscoli e dei tendini. Le lesioni muscolari includono contusioni, stiramenti, tendinopatie e rotture. La presentazione avviene con dolore localizzato aggravato dall'attività. Potrebbero esserci sensibilità, gonfiore o ecchimosi lungo il muscolo. Potrebbe esserci dolore durante il test di forza passivo e attivo. La gestione comprende riposo, ghiaccio, compressione, modifica dell'attività e fisioterapia.

• Le fratture da avulsione apofisaria sono comuni nei giovani atleti, colpiscono più spesso i ragazzi che le ragazze e di solito si verificano a seguito di trazioni violente o ripetitive. Si manifestano con dolore localizzato, gonfiore e mobilità limitata. La gestione include riposo, ghiaccio, attività modificata e fisioterapia.

• are uncommon in children but can occur in athletes engaged in repetitive loading of the lower extremities, such as endurance running. Children present with activity-related hip, groin or thigh pain that can be reproduced by asking them to hop. Fractures can be diagnosed by technetium bone scan or MRI. Femoral neck stress fractures sometimes require surgical stabilisation.

• La sindrome dell'anca scattante si riferisce a suoni o sensazioni di scatto o clic durante la flessione e l'estensione dell'anca. Può esserci dolore. Un'anca scattante interna è dovuta al movimento del tendine ileopsoas sull'eminenza ileopectinea, sul trocantere minore o sulla spina iliaca anterosuperiore. Un'anca scattante esterna è dovuta al movimento della banda ileotibiale sul grande trocantere. Può essere associata a una banda ileotibiale tesa. Il trattamento comprende riposo, evitamento delle attività che aggravano e fisioterapia.

Tumori

• I tumori benigni e maligni possono causare dolore all'anca e all'inguine. Il femore prossimale è un sito comune per osteomi osteoidi benigni. Il dolore osseo neoplastico è generalmente persistente e peggiora nel tempo. Può essere acuto o sordo. Tende a persistere durante la notte e può essere più intenso di notte, impedendo al bambino di dormire. Zoppia persistente è una caratteristica. Febbre, dolore e perdita di peso sono di solito segni successivi. I tumori maligni includono il sarcoma di Ewing locale, i sarcomi dei tessuti molli, la leucemia o metastasi da neuroblastoma.

See also the separate article on Tumori Ossei.

Cause di dolore non muscoloscheletriche

• È importante riconoscere il dolore riferito proveniente da patologie lombari, intra-addominali o pelviche. Nei giovani atleti, il dolore inguinale può essere difficile da diagnosticare e gestire. La 'pubalgia atletica' comprende un insieme di condizioni patologiche correlate derivanti da lesioni muscolotendinee. Gli adolescenti di solito si presentano con dolore poco localizzato, aggravato dall'attività. Un consulto con un medico specialista in medicina sportiva può essere utile.

Associazione della diagnosi con l'età

In qualsiasi età

• Sinovite transitoria.

• Artrite settica dell'anca.

• Trauma

• Osteomielite acuta del femore prossimale.

• Artrite tubercolare.

• malattia di Lyme.

• Artrite idiopatica giovanile.

• Malignità ossea.

• Lesioni non accidentali.

• Necrosi avascolare secondaria

Età 0-3 anni (età a rischio)

• La sinovite transitoria è rara in questa fascia di età e la diagnosi dovrebbe essere effettuata con estrema cautela dopo aver escluso cause gravi di zoppia. Si consiglia un rinvio urgente perché l'esame può essere difficile e i segni clinici sottili.

• I bambini sotto i 3 anni sono particolarmente vulnerabili all'artrite settica e agli abusi sui minori:

  • Altre possibili cause sono:

    • Artrite settica.

    • Osteomielite.

    • Displasia congenita dell'anca.

    • Frattura o lesione dei tessuti molli (inclusa lesione non accidentale).

    • Malattia di Kawasaki.

Età 3-10 anni

• Sinovite transitoria.

• Artrite settica.

• Osteomielite.

• Malattia di Perthes.

• Frattura o lesione dei tessuti molli (stress fracture).

• Malattia di Kawasaki.

• Subluxation in Sindrome di Down.

Età 10-16 anni

• SCFE.

• Artrite settica.

• Osteomielite.

• Idiopathic chondrolysis.

• .

• Sublussazione nel sindrome di Down.

La gestione del dolore all'anca nei bambini dipende dalla causa sottostante. Tuttavia, nella medicina di base, la domanda più urgente è quali bambini necessitano di una valutazione urgente in ambito specialistico.

Rinvio

Organizza una valutazione specialistica urgente se il bambino:

• Ha febbre e/o segnali di allarme, come:

  • Dolore che sveglia il bambino di notte (possibile malignità).

  • Rossore, gonfiore o rigidità dell'articolazione o dell'arto (possibile infezione o malattia infiammatoria delle articolazioni).

  • Perdita di peso, anoressia, febbre, sudorazioni notturne o affaticamento (possibile neoplasia, infezione o infiammazione).

  • Eruzioni cutanee o lividi inspiegabili (possibile malattia ematologica o infiammatoria delle articolazioni, o maltrattamenti sui minori).

  • Zoppia e rigidità peggiori al mattino (possibile malattia infiammatoria delle articolazioni).

  • Impossibilità di sostenere il peso o limitazione dolorosa del movimento (possibile trauma o infezione).

  • Dolore intenso, ansia e agitazione dopo un trauma (possibile compromissione neurovascolare o sindrome compartimentale incombente).

  • Massa palpabile (possibile malignità o infezione). .

  • Sospetto di abuso sui minori.

  • È più giovane di 3 anni (la sinovite transitoria è rara in questa fascia di età e l'artrite settica è più comune).

  • Ha più di 9 anni con movimenti dell'anca dolorosi o limitati (soprattutto rotazione interna): per escludere la epifisi superiore del femore scivolata.

Organizza una valutazione specialistica (l'urgenza dipende dalla valutazione clinica):

• In presenza di incertezza sulla causa della zoppia.

• Se la causa della zoppia non può essere gestita nelle cure primarie.

• Quando un bambino si presenta con una zoppia in più occasioni.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.