Dolore all'anca nei bambini

La sfida clinica nel dolore all'anca pediatrico è distinguere le condizioni urgenti come l'infezione dell'articolazione dell'anca da l'anca irritabile più comune. La sinovite transitoria è una delle cause più frequenti nei bambini oltre i 3 anni, ma presenta sintomi iniziali simili all'artrite settica. Questo articolo offre una guida alla valutazione, una panoramica delle cause più comuni e chiarimenti su quali bambini necessitano di una valutazione urgente presso un centro di secondo livello.¹

Valutazione di un bambino con zoppia²

La causa più comune di zoppia in età infantile è un problema all'anca. I bambini con patologia dell'anca possono presentare dolore, rifiuto di sostenere il peso, zoppia o diminuzione del movimento dell'arto inferiore.

Storia

La storia dovrebbe includere le caratteristiche del dolore (localizzazione, carattere, insorgenza, durata, cambiamenti con attività o riposo, fattori aggravanti e allevianti, dolore notturno), insieme a eventuali sintomi meccanici (blocco, clic, scatto, peggioramento durante o dopo l'attività).

• Se si avverte dolore, è importante determinarne l'origine:

  • Il dolore nella zona dell'anca può originare da qualsiasi parte dell'articolazione dell'anca o dal femore. La patologia intra-articolare dell'anca è di solito localizzata all'inguine.

  • Il dolore nella zona dell'anca può essere riferito dall'articolazione del ginocchio o da strutture nel canale inguinale, testicolo (inclusa la torsione) e addome inferiore, o dalla parte bassa della schiena.

  • La patologia dell'anca spesso provoca dolore riferito alla coscia o al ginocchio.

• La storia dovrebbe includere lesioni precedenti (macrotrauma acuto, microtraumi ripetuti), interventi chirurgici, disturbi neurologici, malattie infiammatorie delle articolazioni o diatesi emorragica, così come condizioni associate ad artropatie, tra cui psoriasi, uveite acuta e malattie infiammatorie dell'intestino.

• Altre condizioni di sviluppo sottostanti (ad esempio, la sindrome di Down).

• Determina se c'è qualche possibilità di esposizione alle zecche.

• Chiedi della storia dello sviluppo, prestando particolare attenzione a un inizio tardivo della deambulazione, andature insolite o goffaggine nei bambini molto piccoli. Questi potrebbero indicare condizioni di sviluppo o degenerative.

• Chiedi informazioni sulla storia familiare di problemi all'anca.

• Chiedi dei sintomi sistemici (febbre, irritabilità); sintomi infiammatori (rigidità mattutina); sintomi neurologici (debolezza, alterazione della sensibilità); e il livello attuale di funzionalità del bambino.

• Chiedi dei trattamenti precedenti e delle risposte (inclusi antibiotici, analgesici, antinfiammatori, fisioterapia, trattamento con steroidi).

< h3>Esame del dolore all'anca nei bambini</h3>

• Esamina il cammino (zoppia, alterazione del peso). La valutazione del cammino e manovre come accovacciarsi, saltare su una gamba e sit-up può essere utile.

• Un esame accurato delle anche è essenziale.

• Ispezionare per gonfiore, arrossamento, deformità, asimmetria, discrepanza della lunghezza delle gambe:

  • Il gonfiore dell'anca è raramente visibile, poiché l'articolazione si trova molto in profondità rispetto ai tessuti molli.

• Verifica l'ampiezza del movimento attivo e passivo, confrontandola con l'altro lato. L'anca dovrebbe essere mossa attraverso l'intera gamma di movimento attivo e poi portata attraverso l'intera gamma di movimento passivo:

  • I movimenti attivi sono generalmente i seguenti: flessione dell'anca - la maggior parte dei bambini riesce a portare il ginocchio a toccare il petto; 120-135°. Estensione dell'anca (30°); abduzione (45-50°); adduzione (20-30°).

  • Movimenti passivi: rotazione con anca e ginocchio flessi a 90°. L'angolo totale dalla rotazione interna completa a quella esterna completa dovrebbe essere di 90°:

    • La rotazione interna limitata è il marker più sensibile di patologia dell'anca nei bambini, seguita dalla mancanza di abduzione.

    • La perdita di abduzione dell'anca può essere difficile da valutare perché i bambini spesso inclinano il bacino per dare una falsa impressione di abduzione dell'anca.

• Prova a riprodurre il dolore del paziente attraverso una palpazione e una manipolazione delicate.

• Valutare i fattori predisponenti come rigidità eccessiva, lassità articolare e/o aumento o diminuzione del tono muscolare.

• La maggior parte delle cause di dolore all'anca sono unilaterali, consentendo un confronto con il lato non interessato.

• È inoltre necessario esaminare la colonna lombare, l'articolazione sacroiliaca, il ginocchio e l'addome.

• È necessario eseguire un esame muscoloscheletrico completo per verificare eventuali gonfiori articolari se vi è una storia di sintomi infiammatori.

• Esamina il ginocchio corrispondente, il canale inguinale, l'addome e i testicoli.

• L'esame sistemico dovrebbe includere la temperatura e i segni vitali.

• A causa della gravità di molte delle cause sottostanti e dell'importanza di un intervento tempestivo, spesso è necessario un rinvio urgente per una valutazione specialistica.

Indagini^{2 3}

Se si sospetta un'infezione, è necessario un valutazione urgente in assistenza secondaria e FBC, ESR, CRP, colture del sangue e delle articolazioni faranno parte della valutazione. Potrebbero essere necessarie colture di articolazioni e liquido sinoviale.

L'artrite è una diagnosi clinica; gli anticorpi anti-nucleari (ANA), il fattore reumatoide e HLA-B27 sono utili nella classificazione e nel trattamento.

Imaging diagnostico⁴

Raggi X, ultrasuoni e risonanza magnetica (MRI) sono gli strumenti di imaging più comuni utilizzati per valutare l'anca pediatrica. Come per tutti i test, possono verificarsi risultati falsi positivi e falsi negativi.

Bambini e adolescenti con dolore all'anca, dolore irradiato alla coscia o al ginocchio o zoppia richiedono una visualizzazione del femore prossimale in due piani. Le radiografie semplici anteroposteriori (AP) di entrambe le anche, preferibilmente scattate con il paziente in piedi e in posizione a rana, sono standard.

• Ecografia può essere utilizzato per identificare un versamento, anche se manca di specificità riguardo alla malattia sottostante. L'ecografia può anche essere utilizzata per guidare l'aspirazione dell'articolazione dell'anca.

• Tomografia computerizzata (TC) può dettagliare l'anatomia ossea ma espone il paziente a una quantità moderata di radiazioni. Sia la TC che la risonanza magnetica offrono una buona capacità di imaging multiplanare. La TC ha il vantaggio di poter essere manipolata per creare ricostruzioni 3D.

• risonanza magnetica (MRI) offre un contrasto migliorato dei tessuti molli e una valutazione più dettagliata della cartilagine articolare ed epifisaria, dell'osso subcondrale, del periostio, della sinovia e degli elementi del midollo osseo.

• Scintigrafia ossea con technetio identifica le aree di aumento dell'attività osteoblastica e può aiutare a localizzare infezioni e aree sottili di lesioni ossee come le prime fratture da stress.

Sinovite transitoria e artrite settica sono le cause più comuni di dolore all'anca nei bambini. Il dolore all'anca nei bambini può essere causato da condizioni uniche dello scheletro in crescita, tra cui la malattia di Perthes, la epifisiolisi femorale capitale (SCFE) e le fratture da avulsione dell'apofisi del bacino. La probabilità relativa delle diverse cause di dolore all'anca varia con l'età.⁵

Le cause più comuni e significative del dolore all'anca nei bambini sono:

• Sinovite transitoria (anca irritabile) che raggiunge il picco tra i 3 e gli 8 anni.

• Artrite settica - qualsiasi età (con picco tra 0-6 anni).

• Malattia di Perthes (3-12 anni con picco tra 5-7 anni).

• SCFE (prima adolescenza - solitamente nei bambini obesi).

< h3>Sinovite transitoria versus artrite settica< /h3>

Sinovite transitoria e artrite settica hanno sintomi iniziali simili con insorgenza spontanea di:

• Dolore progressivo all'anca, all'inguine o alla coscia.

• Zoppia o incapacità di sostenere il peso.

• Febbre.

• Irritabilità.

Questo significativo sovrapposizione clinica significa che non ci sono criteri assoluti per una diagnosi definitiva di entrambe le condizioni.

• Sinovite transitoria di solito ha un inizio acuto, seguito da un recupero spontaneo senza alterazioni sistemiche. È una condizione benigna con una piccola quantità di liquido nell'articolazione. È la causa più comune di dolore all'anca nei bambini tra i 3 e i 10 anni (con picco tra i 5 e i 6 anni) ed è più frequente nei maschi, spesso preceduta da infezione virale. È una condizione autolimitante senza sequela a lungo termine. Può essere gestita con analgesici orali e osservazione. La sinovite transitoria si ripresenta in fino al 15% dei bambini. Può interessare la stessa o l'altra anca:

  • Il dolore di solito non è grave, ma può impedire di sostenere il peso.

  • Di solito non ci sono dolori a riposo e i movimenti passivi sono dolorosi solo all'estremo dell'intervallo di movimento.

  • Il bambino è generalmente in buona salute e la VES è normale o leggermente elevata.

  • La gestione include riposo e analgesia, con mobilizzazione una volta che il dolore si è stabilizzato.

• I bambini con artrite settica sembrano malati. La maggior parte ha meno di 4 anni e presenta febbre, dolore, irritabilità, incapacità di sostenere il peso e un'anca spesso mantenuta flessa e abdotta. L'agente causale più comune è Staphylococcus aureus. La gestione precoce con drenaggio chirurgico e antibiotici endovenosi è necessaria per prevenire la distruzione ossea e preservare la funzione dell'anca. Un'anca settica è un'emergenza chirurgica. Un algoritmo di previsione clinica utilizza:

  • Storia di febbre.

  • Senza carico di peso.

  • VES di almeno 40 mm all'ora e conta dei globuli bianchi sierici superiore a 12.000 cellule per mm³.

  • La probabilità prevista di artrite settica è inferiore allo 0,2% per zero predittori, 3,0% per un predittore, 40,0% per due predittori, 93,1% per tre predittori, 99,6% per quattro predittori.⁶

Altri disturbi infiammatori e infettivi

• malattia di Lyme di solito si presenta con eruzione cutanea, ma sia le mialgie che le poliartralgie sono sintomi precoci in oltre la metà dei casi; l monoartrite delle grandi articolazioni, incluso l'anca, è un sintomo successivo in oltre la metà dei casi non trattati.

• Osteomielite del femore prossimale o del bacino si presenta in modo simile all'artrite settica con febbre e dolore, ma i bambini hanno un certo grado di movimento passivo a meno che l'infezione non si estenda nell'articolazione. L'osteomielite del femore non è rara e di solito si verifica nella regione metafisaria in rapido accrescimento. Il patogeno più comune negli individui sani è S. aureus .Il trattamento include antibiotici endovenosi e, a volte, drenaggio chirurgico.

• Artrite idiopatica giovanile colpisce l'anca nel 30-50% dei casi ed è di solito bilaterale. È molto raro che la monoartrite dell'anca sia la manifestazione iniziale. I bambini di solito si presentano con dolore inguinale, ma possono avere dolore riferito alla coscia o al ginocchio. Spesso si riscontra rigidità mattutina, con una risoluzione graduale del dolore con l'attività. C'è una gamma di movimento dolorosa o ridotta, soprattutto in rotazione interna. Il trattamento include fisioterapia e terapie antinfiammatorie. Tutti i bambini sospettati di avere artrite infiammatoria cronica dovrebbero essere indirizzati a un reumatologo pediatrico.

• Artrite reattiva Secondario a patogeni gastrointestinali e genitourinari non è comune nei bambini. È associato all'antigene HLA-B27.

• Malattia di Kawasaki si presenta come una malattia febbrile con eruzione cutanea e dolore articolare, spesso bilaterale.

• Chondroclasi idiopatica dell'anca causa dolore e zoppia in adolescenza, con perdita progressiva dello spazio della cartilagine articolare a causa di un processo infiammatorio presunto. Le ragazze sono più colpite rispetto ai ragazzi. I sintomi di dolore e rigidità sono comunemente unilaterali. La gestione include il carico protettivo, terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), fisioterapia e intervento ortopedico.

• Appendicite e l'ascesso psoas possono presentarsi come dolore all'anca nei bambini.

• La pioMyosite è una malattia dei paesi tropicali. I gruppi muscolari più grandi della cintura pelvica e degli arti inferiori sono i siti più comuni di infezione e le infezioni profonde dei muscoli possono imitare l'artrite settica. I bambini si presentano con febbre, movimento limitato dell'anca e dolore durante l'estensione passiva del muscolo coinvolto.

Condizioni dello sviluppo

• Malattia di Perthes È una necrosi avascolare/osteonecrosi idiopatica dell'epifisi femorale (che colpisce generalmente bambini tra i 4 e i 10 anni, con picco tra i 5 e i 7 anni). Colpisce più ragazzi che ragazze e è bilaterale nel 10% dei casi. I bambini di solito si presentano con zoppia o dolore all'anca, alla coscia o al ginocchio. Vi è una rotazione e abduzione limitate e dolorose dell'anca ipsilaterale. La rotazione interna è di solito più compromessa rispetto a quella esterna. Il trattamento consiste nel riposo da attività aggravanti e in una serie di esercizi. Potrebbero essere necessari ortesi o interventi chirurgici.

• La necrosi avascolare secondaria della testa del femore può verificarsi a seguito di trauma o essere associata a malattie sistemiche come leucemia, linfoma, lupus eritematoso sistemico, emoglobinopatie, coagulopatie e come complicanza del trattamento con corticosteroidi.

• SCFE è uno spostamento dell'epifisi prossimale del femore dal collo del femore, di solito nei soggetti di età compresa tra 11 e 14 anni. È più comune nei bambini obesi e nei maschi ed è bilaterale nel 20-40%. Gli adolescenti di solito si presentano con zoppia e possono avere dolore all'anca, all'inguine o al ginocchio. L'anca è spesso mantenuta in abduzione e rotazione esterna con diminuzione della rotazione interna, flessione e abduzione. Il trattamento include il non carico e l'intervento chirurgico.⁷

• I bambini con Sindrome di Down può sviluppare anomalie dell'anca. La condizione più comune è la sublussazione, che talvolta è associata a malformazione dell'acetabolo. La dislocazione sembra essere dovuta a una combinazione di lassità del tessuto connettivo che normalmente mantiene l'anca in posizione, insieme al basso tono muscolare tipico della sindrome di Down. La sublussazione dell'anca nei bambini con sindrome di Down si riscontra quasi mai alla nascita, ma è più comune tra i 3 e i 13 anni. Il segno più comune è una zoppia; il dolore può essere presente o meno. Il trattamento spesso inizia con immobilizzazione, ma molti richiederanno un intervento chirurgico correttivo.

Lesioni da sovraccarico e dolore

Il dolore è di solito localizzato all'anca, ma può irradiarsi sulla coscia o sul ginocchio. Può avere un inizio acuto o insidioso. Il dolore aumenta con l'attività e diminuisce a riposo. Sono assenti sintomi sistemici. La VES e la PCR sono di solito nella norma.

• Strappi muscolari e tendinopatie sono cause comuni di dolore all'anca nei bambini. Lesioni ai muscoli posteriori della coscia e ai quadricipiti sono frequenti nei giovani attivi, soprattutto durante il picco di crescita adolescenziale, quando la crescita scheletrica supera quella dei muscoli e dei tendini. Le lesioni muscolari includono contusioni, stiramenti, tendinopatie e rotture. La presentazione avviene con dolore localizzato aggravato dall'attività. Potrebbero esserci sensibilità, gonfiore o ecchimosi lungo il muscolo. Potrebbe esserci dolore durante il test di forza passivo e attivo. La gestione comprende riposo, ghiaccio, compressione, modifica dell'attività e fisioterapia.

• Le fratture da avulsione apofisaria sono comuni nei giovani atleti, colpiscono più spesso i ragazzi che le ragazze e di solito si verificano a seguito di trazioni violente o ripetitive. Si manifestano con dolore localizzato, gonfiore e mobilità limitata. La gestione include riposo, ghiaccio, attività modificata e fisioterapia.

• <a Fratture da stress del femore</a> sono rari nei bambini ma possono verificarsi negli atleti impegnati in carichi ripetitivi degli arti inferiori, come la corsa di resistenza. I bambini presentano dolore all'anca, all'inguine o alla coscia legato all'attività che può essere riprodotto chiedendo loro di saltare. Le fratture possono essere diagnosticate con una scintigrafia ossea al technetium o una risonanza magnetica. Le fratture da stress del collo femorale a volte richiedono una stabilizzazione chirurgica.

• La sindrome dell'anca scattante si riferisce a suoni o sensazioni di scatto o clic durante la flessione e l'estensione dell'anca. Può esserci dolore. Un'anca scattante interna è dovuta al movimento del tendine ileopsoas sull'eminenza ileopectinea, sul trocantere minore o sulla spina iliaca anterosuperiore. Un'anca scattante esterna è dovuta al movimento della banda ileotibiale sul grande trocantere. Può essere associata a una banda ileotibiale tesa. Il trattamento comprende riposo, evitamento delle attività che aggravano e fisioterapia.

Tumori

• I tumori benigni e maligni possono causare dolore all'anca e all'inguine. Il femore prossimale è un sito comune per osteomi osteoidi benigni. Il dolore osseo neoplastico è generalmente persistente e peggiora nel tempo. Può essere acuto o sordo. Tende a persistere durante la notte e può essere più intenso di notte, impedendo al bambino di dormire. Zoppia persistente è una caratteristica. Febbre, dolore e perdita di peso sono di solito segni successivi. I tumori maligni includono il sarcoma di Ewing locale, i sarcomi dei tessuti molli, la leucemia o metastasi da neuroblastoma.

Vedi anche l'articolo separato su Tumori Ossei.

Cause di dolore non muscoloscheletriche

• È importante riconoscere il dolore riferito proveniente da patologie lombari, intra-addominali o pelviche. Nei giovani atleti, il dolore inguinale può essere difficile da diagnosticare e gestire. La 'pubalgia atletica' comprende un insieme di condizioni patologiche correlate derivanti da lesioni muscolotendinee. Gli adolescenti di solito si presentano con dolore poco localizzato, aggravato dall'attività. Un consulto con un medico specialista in medicina sportiva può essere utile.

Associazione della diagnosi con l'età

In qualsiasi età

• Sinovite transitoria.

• Artrite settica dell'anca.

• Trauma

• Osteomielite acuta del femore prossimale.

• Artrite tubercolare.

• malattia di Lyme.

• Artrite idiopatica giovanile.

• Malignità ossea.

• Lesioni non accidentali.

• Necrosi avascolare secondaria

Età 0-3 anni (età a rischio)

• La sinovite transitoria è rara in questa fascia di età e la diagnosi dovrebbe essere effettuata con estrema cautela dopo aver escluso cause gravi di zoppia. Si consiglia un rinvio urgente perché l'esame può essere difficile e i segni clinici sottili.

• I bambini sotto i 3 anni sono particolarmente vulnerabili all'artrite settica e agli abusi sui minori:

  • Altre possibili cause sono:

    • Artrite settica.

    • Osteomielite.

    • Displasia congenita dell'anca.

    • Frattura o lesione dei tessuti molli (inclusa lesione non accidentale).

    • Malattia di Kawasaki.

Età 3-10 anni

• Sinovite transitoria.

• Artrite settica.

• Osteomielite.

• Malattia di Perthes.

• Frattura o lesione dei tessuti molli (stress fracture).

• Malattia di Kawasaki.

• Sublussazione in Sindrome di Down.

Età 10-16 anni

• SCFE.

• Artrite settica.

• Osteomielite.

• Idiopathic chondrolysis.

• <p Frattura (inclusa la frattura da stress) o lesione dei tessuti molli. </p>.

• Sublussazione nel sindrome di Down.

La gestione del dolore all'anca nei bambini dipende dalla causa sottostante. Tuttavia, nella medicina di base, la domanda più urgente è quali bambini necessitano di una valutazione urgente in ambito specialistico.

Rinvio

Organizza una valutazione specialistica urgente se il bambino:

• Ha febbre e/o segnali di allarme, come:

  • Dolore che sveglia il bambino di notte (possibile malignità).

  • Rossore, gonfiore o rigidità dell'articolazione o dell'arto (possibile infezione o malattia infiammatoria delle articolazioni).

  • Perdita di peso, anoressia, febbre, sudorazioni notturne o affaticamento (possibile neoplasia, infezione o infiammazione).

  • Eruzioni cutanee o lividi inspiegabili (possibile malattia ematologica o infiammatoria delle articolazioni, o maltrattamenti sui minori).

  • Zoppia e rigidità peggiori al mattino (possibile malattia infiammatoria delle articolazioni).

  • Impossibilità di sostenere il peso o limitazione dolorosa del movimento (possibile trauma o infezione).

  • Dolore intenso, ansia e agitazione dopo un trauma (possibile compromissione neurovascolare o sindrome compartimentale incombente).

  • Massa palpabile (possibile malignità o infezione). .

  • Sospetto di abuso sui minori.

  • È più giovane di 3 anni (la sinovite transitoria è rara in questa fascia di età e l'artrite settica è più comune).

  • Ha più di 9 anni con movimenti dell'anca dolorosi o limitati (soprattutto rotazione interna): per escludere la epifisi superiore del femore scivolata.

Organizza una valutazione specialistica (l'urgenza dipende dalla valutazione clinica):

• In presenza di incertezza sulla causa della zoppia.

• Se la causa della zoppia non può essere gestita nelle cure primarie.

• Quando un bambino si presenta con una zoppia in più occasioni.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.