Difetti del tubo neurale

Che cosa sono i difetti del tubo neurale?

Difetti del tubo neurale (NTDs) insorgono a seguito di uno sviluppo embrionale anomalo del futuro sistema nervoso centrale. I due tipi più comuni di NTDs sono la spina bifida e l'anencefalia, che interessano diversi livelli del cervello e del midollo spinale.¹

La fusione del tubo neurale avviene nelle prime fasi della gravidanza, dal giorno 21 al giorno 28 dopo la concezione. Una chiusura anomala della piastra neurale provoca malformazioni del tubo neurale (NTD).² Le NTD possono essere classificate come:

• Aperti: coinvolgono frequentemente l'intero sistema nervoso centrale; il tessuto nervoso è esposto con conseguente fuoriuscita di liquido cerebrospinale (CSF).

• Chiuso: localizzato e confinato alla colonna vertebrale con il cervello raramente interessato; il tessuto nervoso non è esposto anche se la pelle che copre il difetto può essere displasica.

Le malformazioni del tubo neurale (NTDs) possono essere classificate in base al sito di coinvolgimento (cranico e spinale) o in aperte (tessuto nervoso esposto) o chiuse (tessuto nervoso non esposto).

NTD cranici

• Anencefalia.

• Encefalocele (meningocele o meningomielocele).

• .

Malformazioni del sistema nervoso centrale

• Spina bifida.

• Spina bifida occulta.

• Myelomeningocele.

• Meningocele.

• .

• Agenesia caudale.

Le malformazioni congenite del tubo neurale sono tra le più comuni a livello mondiale, con una prevalenza che varia da 0,5 a oltre 10 per 1.000 gravidanze. Questa variazione probabilmente riflette contributi diversi da parte di fattori di rischio come lo stato nutrizionale, la prevalenza di obesità e diabete, l'uso di supplementi di acido folico e/o la fortificazione, la presenza di sostanze tossiche ambientali e differenze nella predisposizione genetica tra i gruppi etnici.³

Fattori di rischio¹

• Anomalie cromosomiche come la trisomia 13, la trisomia 18 e la triploidia rappresentano meno del 10% di tutti i casi di MNT, mentre i casi isolati non sindromici costituiscono la stragrande maggioranza dei MNT, presentando un pattern di occorrenza sporadico.

• Le donne che hanno avuto un feto affetto hanno un rischio di recidiva empirico del 3% in qualsiasi gravidanza successiva; questo rischio aumenta a circa il 10% dopo aver concepito un secondo embrione con malformazioni del tubo neurale.

• Nei gemelli, le percentuali di concordanza delle malformazioni del tubo neurale tra monozygotici sono riportate al 7,7%, significativamente più alte rispetto alla percentuale per i gemelli dizigoti (4,4%).

• I fattori di rischio modificabili includono il diabete materno, l'obesità materna, l'ipertermia materna (ad esempio, sauna, febbre), i farmaci (in particolare il valproato) e uno stato nutrizionale materno inadeguato.

Vedi anche articoli separati Esame Neonatale e Esame pediatrico.

Cranial dysraphism

• :

  • Il cranio (intero o una parte significativa) è assente, ma il tessuto cerebrale è presente.

  • Considerato il predecessore embrionale dell'anencefalia.

• Encefalocele:
  

  • Il vault cranico è assente.

  • La maggior parte dei casi viene ora interrotta dopo la diagnosi prenatale.

  • Fino al 75% dei feti anencefalici nasce morto, mentre il resto muore poco dopo la nascita.⁵

  • Nei neonati vivi nati, l'esame neurologico iniziale può sembrare normale se le strutture del tronco encefalico sono relativamente integre e possono verificarsi crisi epilettiche nonostante l'assenza degli emisferi cerebrali.

• Cefalocele:
  

  • Il tessuto cerebrale ernia attraverso un difetto nel cranio. Un meningocele cranico contiene solo le meningi; un encefalocele contiene tessuto cerebrale; un ventriculocele contiene una parte del ventricolo all'interno della parte erniata del cervello.

  • Questi sono più rari di anencefalia o spina bifida, con un'incidenza di 1-3/10.000 nati vivi.

  • Associato ad altre anomalie cerebrali - ad esempio, agenesia del corpo calloso o gyrazione anomala - e può far parte di una sindrome riconosciuta.

  • Le cefaloceli posteriori sono più comuni nei paesi occidentali, con la maggior parte delle encefalocele occipitali di dimensioni variabili che si verificano sopra o sotto il tentorio. Se sotto, sono associate a gravi difetti cerebellari - ad esempio, la malformazione di Chiari III.

  • In base alle dimensioni, alla posizione e alle anomalie associate, possono verificarsi disturbi visivi, sensori-motori, deficit intellettivi e crisi epilettiche.

  • In alcune parti dell'Asia, le cefaloceli anteriori sono più comuni e possono protrudere nel naso, nell'etmoide o nell'orbita. Spesso includono tessuto olfattivo e tessuto del lobo frontale.

  • La cefalocele si presenta di solito come una lesione isolata, ma può far parte di una sindrome come quella di Meckel-Gruber o di Walker-Warburg.⁶

Disrafismo spinale

La spina bifida include la spina bifida occulta e la spina bifida cistica. La spina bifida occulta è la forma più comune di spina bifida, con difetti isolati della lamina riscontrati nel 5% delle radiografie spinali. Il deficit neurologico è raro e l'unico segno clinico è un ciuffo di capelli o un fossetta nel sito del difetto.

La spina bifida cistica può essere un meningocele senza tessuto nervoso o un mielomeningocele in cui il midollo spinale fa parte della parete del cisti.

• Meningocele:
  

  • La protrusione delle meningi al di fuori del canale spinale rappresenta il 5% dei casi di spina bifida cistica.

  • Non è presente idrocefalo associato e l'esame neurologico è spesso normale.

• Mielomeningocele:
  

  • Si verifica nel 80-90% dei casi di spina bifida cistica.

  • L'80% sono lombosacrali, costituiti da un sacco coperto da una sottile membrana che può perdere liquido cerebrospinale (CSF).

  • Il livello della lesione si valuta meglio determinando il limite superiore della perdita sensoriale; tuttavia, a tutti i livelli si verificano disturbi del controllo della vescica e dell'intestino.

  • Lesioni superiori sono associate a ostruzione dell'uscita vescicale con conseguente dilatazione delle vie urinarie superiori e pielonefrite cronica.

  • L'idrocefalo si verifica in circa il 90% dei casi alla nascita, anche con circonferenza cranica normale.

  • Di solito è associato alla malformazione di Chiari II, ma può anche essere dovuto a stenosi dell'acquedotto o non avere una causa chiara.

  • Di solito viene rilevato tramite ecografia.

  • Se ci sono segni di dilatazione ventricolare progressiva o aumento della pressione intracranica, di solito è necessario inserire un derivatore ventriculoperitoneale.

• Malformazione di Chiari II:
  

  • Si verifica in circa il 70% dei casi di mielomeningocele.

  • Consiste in una protrusione verso il basso della medulla oltre l'apertura occipitale per sovrapporsi al midollo spinale.

  • Questo provoca la curvatura della medulla e l'indentazione del verme cerebellare, l'allungamento del quarto ventricolo e la distorsione del mesencefalo.

  • I problemi includono paralisi e apnee centrali.

  • Il trattamento mediante chiusura del difetto rimane controverso e non sempre viene eseguito.

• Spina bifida occulta:
  

  • Un difetto dell'arco posteriore di una o più vertebre lombari o sacrali (spesso L5 e S1).

  • Viene spesso riscontrato incidentalmente nelle radiografie nei bambini ricoverati in ospedale; può essere considerato una variante normale.

  • Tuttavia, se l'esame rivela un nevo, una chiazza pelosa, un fossetta, un sinus o una massa sottocutanea, si consiglia una risonanza magnetica del midollo spinale anche in assenza di problemi associati al controllo dello sfintere o degli arti.

  • Può causare debolezza asimmetrica del motoneurone inferiore associata a atrofia, deformità e riflessi diminuiti.

  • Potrebbe anche esserci un disturbo progressivo della deambulazione con spasticità e controllo della vescica compromesso.

• Dorsal dermal sinuses:
  

  • Spesso si trova nelle aree occipitale e lumbosacrale e può collegare la superficie della pelle alla dura madre o a un cisti dermoide intradura.

  • Se aperto, può causare meningite ricorrente, quindi dovrebbe essere esplorato e rimosso se possibile, prima che si verifichi l'infezione.

• Lipomielomeningocele:
  

  • Visto come un rigonfiamento nella regione lombosacrale normalmente lateralmente alla linea mediana.

  • Questo è un lipoma o lipofibroma attaccato al midollo spinale, che si trova in posizione bassa.

  • Spesso sono associati a un meningocele.

• Diastematomielia:
  

  • Fessura sagittale che divide il midollo spinale in due metà, ciascuna circondata dalla sua pia madre.

  • Il cordone può essere attraversato da una spina ossea o cartilaginea.

  • Di solito si verifica nelle regioni toraciche inferiori o lombari.

  • È presente un'anomalia della pelle sovrastante nel 75% dei casi e le radiografie mostrano anomalie nella maggior parte dei casi, tra cui segmentazione anomala delle vertebre, spina bifida e scoliosi.

  • La neurochirurgia è generalmente indicata se l'anomalia coinvolge il midollo o le radici nervose, con l'obiettivo di liberare il midollo spinale da attaccamenti anomali per consentire una crescita normale e prevenire ulteriori danni.

• L'MRI è lo studio preferito per l'imaging del tessuto nervoso e per identificare i contenuti del difetto nel neonato.

• La tomografia computerizzata consente una visualizzazione diretta del difetto osseo e dell'anatomia.

• L'ecografia viene utilizzata in gravidanza per lo screening.

• Lo screening prenatale è possibile mediante la misurazione di alfa-fetoproteina sierica materna o ecografia.

• Alfa-fetoproteina nel siero materno: è meglio rilevata tra le 16 e le 18 settimane di gravidanza, ma potrebbe non individuare difetti chiusi ed è meno sensibile nelle donne che assumono valproato.

• Ecografia: è una tecnica efficace per rilevare le malformazioni del tubo neurale e ne individua di più rispetto all'alfafetoproteina sierica.⁷ Può rilevare l'anencefalia dalla 12ª settimana e la spina bifida tra la 16ª e la 20ª settimana (può occasionalmente essere sfuggita, soprattutto nella regione L5-S2).

• La ecografia del secondo trimestre aumenta il tasso di rilevamento della spina bifida al 92-95% e la rilevazione di anencefalia al 100%.⁸

• Amniocentesi: viene utilizzato solo quando non è stato possibile ottenere immagini ecografiche adeguate; viene usato per misurare l'alfafetoproteina e l'acetilcolinesterasi neuronale.

I bambini colpiti necessiteranno di un trattamento da parte di un team multidisciplinare per affrontare eventuali difficoltà fisiche, dello sviluppo, uditive, visive e di apprendimento che possono verificarsi in associazione con l'NTD.

• Il neonato con un NTD aperto dovrebbe essere mantenuto al caldo e il difetto coperto con una medicazione sterile salina.

• Il bambino dovrebbe essere posizionato in decubito prona per evitare pressione sul difetto.

• Le NTD aperte devono essere chiuse prontamente.

• Idrocefalo: derivazione ventriculoperitoneale posizionata al momento della chiusura del mielomeningocele.

• malformazioni di Chiari craniotomia suboccipitale e decompressione della fossa posteriore e delle tonsille.: craniotomia suboccipitale e decompressione della fossa posteriore e delle tonsille.

• Siringe (una cavità piena di liquido all'interno del midollo spinale o del tronco encefalico): laminectomia e posizionamento di uno stent siringosubaracnoideo per deviare il liquido cerebrospinale dal canale centrale.

• La riparazione chirurgica intrauterina è praticata in diversi centri negli Stati Uniti da molti anni.⁴ Lo Studio sulla Gestione del Mielomeningocele (MOMS) ha dimostrato benefici a breve termine per il neonato, tra cui una riduzione del 50% della necessità di derivazioni per l'idrocefalo e un miglioramento significativo della funzione neurologica spinale.⁹

• Infezioni.

• Problemi motori e sensoriali associati, in particolare agli arti inferiori.

• Disabilità intellettiva generale associata, ritardo dello sviluppo e perdita dell'udito.

• Disfunzione della vescica e dell'intestino.

Questo dipende dalla natura del difetto e dalle malformazioni associate:

• Le lesioni aperte che colpiscono il cervello (anencefalia, craniorachischisi) sono invariabilmente letali prima o durante la nascita.

• L'encefalocele può essere anche fatale, a seconda dell'entità dei danni cerebrali durante l'erniazione.

• La spina bifida aperta è generalmente compatibile con la sopravvivenza postnatale, anche se le conseguenti compromissioni neurologiche sotto il livello della lesione possono portare a perdita di sensibilità, incapacità di camminare e incontinenza. Le condizioni associate includono l'idrocefalo, che spesso richiede uno shunt del liquido cerebrospinale, deformità vertebrali e disturbi genitourinari e gastrointestinali.

• Le lesioni spinali chiuse sono generalmente meno gravi e possono essere asintomatiche, come nel caso della spina bifida occulta, considerata una variante della normalità. Tuttavia, il tethering del midollo spinale lombosacrale può essere presente nel disrafismo spinale e può portare a deficit motori e sensoriali agli arti inferiori, e a una vescica neuropatica.

• È possibile prevenire circa il 75% dei difetti del tubo neurale in modo prenatale se alle future madri viene fornita una supplementazione di acido folico.¹¹

• Le donne in gravidanza o che desiderano concepire dovrebbero essere consigliate di assumere un'integrazione di acido folico (400 microgrammi) quotidianamente prima del concepimento e fino alla 12ª settimana di gravidanza.

• Si raccomanda una dose giornaliera più elevata (5 mg al giorno) per le donne ad alto rischio di concepire un bambino con un difetto del tubo neurale, comprese le donne che hanno avuto in passato un neonato con un difetto del tubo neurale, che assumono farmaci antiepilettici o che hanno diabete o anemia falciforme.

• Le vitamine Healthy Start per le donne (contenenti acido folico, acido ascorbico e vitamina D) sono disponibili per le donne in gravidanza attraverso il programma Healthy Start.¹²

• Il fortificazione alimentare con l'aggiunta di folato ai prodotti a base di cereali è considerata il metodo più efficace per garantire un'assunzione adeguata di acido folico nelle donne in gravidanza nei paesi in via di sviluppo.¹³