I tumori cerebrali sono la sede più comune di tumori solidi in età pediatrica. Un piccolo picco nell'incidenza dei tumori cerebrali nella prima infanzia diminuisce fino a raggiungere un minimo durante l'adolescenza. La maggior parte dei tumori cerebrali infantili (70-80%) sono infratentoriali (tumori gliali, medulloblastoma) o in sede mediana (tumori delle cellule germinali, craniofaringioma). I tumori gliali nei bambini sono più frequentemente a basso grado.¹

I tumori cerebrali hanno generalmente un esito migliore nei bambini rispetto agli adulti, ma i bambini con tumori cerebrali sono spesso malati per mesi prima della diagnosi e un periodo prolungato tra l'insorgenza dei sintomi e la diagnosi è associato a un aumento della morbilità.²

Quanto sono comuni i tumori cerebrali nei bambini? (Epidemiologia)³

• I tumori cerebrali rappresentano un quarto di tutti i tumori infantili, colpendo 1 bambino su 2400 sotto i 16 anni ogni anno nel Regno Unito. Più bambini muoiono di tumori cerebrali che di qualsiasi altro tipo di cancro.⁴

• Il sottogruppo più grande è l'astrocytoma. Gli astrocytomi vengono diagnosticati durante tutta l'infanzia. La maggior parte degli astrocytomi viene diagnosticata come 'a basso grado'.

• Il secondo sottogruppo più comune sono i tumori embrionali intracranici e intraspinali (19% di tutti i tumori cerebrali e del sistema nervoso centrale infantili). La maggior parte di questi sono tumori neuroektodermali primitivi (PNET) e circa il 73% sono medulloblastomi. I PNET si verificano più frequentemente nei bambini più piccoli.

• Circa il 10% dei tumori cerebrali e del sistema nervoso centrale infantili sono ependimomi e tumori del plesso coroide. L'incidenza è più alta nei bambini di 1 anno.

• The underlying cause of brain tumours is unknown. However, some tumours are more common with certain illnesses - eg, astrocytomas are seen with increased frequency in neurofibromatosi and haemangioblastomas are more prevalent in patients with von Hippel-Lindau disease.

• This suggests a genetic link and mutations in several genes have been proposed - including the retinoblastoma gene (RB1), neurofibromatosis genes (NF1 and NF2) and sclerosi tuberosa gene (TSC1), which function as tumour suppressor genes.⁵ However, most cases of brain tumours are sporadic.

• Precedenti trattamenti con irradiazione cranica aumentano anche il rischio di tumori cerebrali - ad esempio, leucemia meningeale.⁶

Ci sono oltre 100 diversi sottotipi istologici di tumori cerebrali:

• Gliomas (gliomas are graded according to whether they are slow-growing (low-grade) or fast-growing (high-grade); grade 1 is the slowest-growing type and grade 4 is the fastest-growing):
  

  • Tumore astrocytico: astrocitoma a basso grado, astrocitoma anaplastico, glioblastoma multiforme.

  • Oligodendroglioma: benigno o anaplastico.

  • Ependimoma: benigno o anaplastico.

  • Glioma misto: astrocitoma e oligodendroglioma.

  • Ganglioglioma: benigno o anaplastico.

  • Tumore del plesso coroideo: papilloma o carcinoma.

• PNET: tumori neuroektodermici primitivi sopratentoriali, medulloblastoma, pineoblastoma.

• Congeniti: teratoma, craniofaringioma.

• Tumori della ghiandola pineale: germinoma, tumore del seno endodermico, carcinoma a cellule embrionali, choriocarcinoma, pineocitoma o pineoblastoma.

• Tumori molto rari: linfoma primario del sistema nervoso centrale.

• Tumori benigni (più comuni negli adulti): meningioma, neuroma acustico, tumore ipofisario.

Localizzazione e frequenza dei tumori cerebrali infantili

• Emisferica: glioma.

• Linea mediana: gliomi chiasmali, craniofaringiomi, tumori della regione pineale.

• Fossa posteriore: gliomi del tronco encefalico, medulloblastomi, ependimomi, astrocitomi cerebellari.

• Intracranial tumours:
  

  • Headache, nausea and vomiting, abnormalities of gait and co-ordination, and papilledema.

  • Le mal di testa sono di solito ricorrenti, frequenti e che peggiorano gradualmente.¹⁰

  • Le mal di testa possono essere più intensi al risveglio, indicando un aumento della pressione intracranica. I mal di testa sono più comuni con lesioni infratentoriali.

• Children aged under 4 years with intracranial tumours:
  

  • Macrocefalia, nausea e vomito, irritabilità e letargia.

  • I bambini sotto i 2 anni di età tendono a presentarsi con sintomi aspecifici come vomito, letargia, scarso accrescimento e irritabilità. Possono sviluppare macrocefalia, iperreflexia e paralisi dei nervi cranici.

• Children with an intracranial tumour and neurofibromatosis:
  

  • Acuità visiva ridotta, esoftalmia e atrofia ottica.

• Posterior fossa tumours:
  

  • Nausea e vomito, mal di testa, andatura e coordinazione anomale, e papilloedema.

  • La presentazione dei tumori infratentoriali è legata all'ostruzione del flusso di CSF, che porta all'idrocefalo. I segni e i sintomi comuni includono mal di testa al mattino, vomito (potrebbe essere l'unico sintomo di un ependimoma), andatura atassica con instabilità, visione doppia e papilloedema.

  • I tumori del tronco encefalico possono anche presentarsi con paralisi dei muscoli facciali o oculari e emiparesi.

• Supratentorial tumours:
  

  • Sintomi e segni non specifici di aumento della pressione intracranica, convulsioni e papilloedema.

• Central brain tumours:
  

  • Mal di testa, movimenti anomali degli occhi, strabismo, nausea e vomito.

• Brainstem tumours:
  

  • .

• Other neurological features related to tumour location (eg, frontal lobe tumours are associated with personality change and occipital lobe tumours are associated with visual deficits). Other symptoms relating to type or location of brain tumour include:
  

  • Tumori chiasmali - difetti del campo visivo e idrocefalo.

  • Craniofaringiomi - bassa statura, difetti del campo visivo, anomalie ormonali e idrocefalo.

  • Tumori della ghiandola pineale - impossibilità di guardare verso l'alto, disturbi dell'accomodazione e idrocefalo.

  • Tumori infratentoriali: i sintomi possono includere crisi epilettiche, problemi visivi, mal di testa, paralisi muscolare, cambiamenti respiratori, aumento della pressione intracranica, scarsa coordinazione e perdita di sensibilità..

• Altre caratteristiche includevano perdita di peso, insuccesso della crescita e pubertà precoce. I sintomi di aumento della pressione intracranica erano assenti in più della metà dei bambini con tumori cerebrali.

• Risonanza magnetica e TC:

  • L'MRI è la modalità di imaging preferita, poiché fornisce immagini migliori e non comporta radiazioni.⁸

  • Tuttavia, rispetto alla tomografia computerizzata, richiede più tempo e il bambino potrebbe aver bisogno di sedazione, poiché è necessario rimanere immobile per l'intera procedura.

  • Di solito viene somministrato anche un contrasto per rilevare le aree di danno alla barriera emato-encefalica e evidenziare l'estensione dell'edema intorno al tumore.

  • L'MRI fornirà informazioni dettagliate sulle dimensioni del tumore, la posizione, l'estensione, l'edema circostante e la presenza di idrocefalo.

• Biopsia - spesso biopsia escissionale.

• Altre indagini dipenderanno dalla presentazione individuale, ma potrebbero includere test dell'udito e test della funzione pituitaria.

• L'analisi del liquido cerebrospinale (CSF) può rivelare livelli aumentati di gonadotropina corionica umana (hCG) e alfa-fetoproteina (AFP) nei tumori della ghiandola pineale e polyammine seriali elevate in caso di recidiva del medulloblastoma prima che questa sia rilevabile radiologicamente. Tuttavia, la puntura lombare e la valutazione del CSF generalmente hanno poco da aggiungere nella diagnosi dei tumori cerebrali infantili.

Il trattamento sarà determinato dal tipo e dalla posizione del tumore, nonché dall'età del bambino. Il trattamento può includere chirurgia, chemioterapia e radioterapia.⁸

Anche la gestione include il trattamento delle complicanze (ad esempio, aumento della pressione intracranica, idrocefalo, convulsioni, carenze di ormoni pituitari), il supporto al bambino e alla sua famiglia e l'affrontare eventuali difficoltà psicologiche ed educative associate.

Resezione chirurgica

• La resezione chirurgica è molto importante e dati recenti suggeriscono che la resezione totale completa, soprattutto dei gliomi, dovrebbe essere sempre l'obiettivo ed è associata a una sopravvivenza migliorata nei bambini.¹²

• Tuttavia, la resezione completa del tumore spesso non è possibile poiché i margini della maggior parte dei tumori sono indistinti. Ciò significa che durante l'intervento chirurgico diventa difficile determinare se si sta rimuovendo tessuto anomalo o normale. La resezione consente anche di prelevare una biopsia che, in alcuni tipi di tumore cerebrale, modifica la terapia.

• La biopsia può essere eseguita in anticipo e di solito si preferisce la biopsia aperta diretta al momento dell'intervento, anche se, per le lesioni dei gangli della base e del tronco encefalico, vengono eseguite biopsie stereotattiche.

• L'idrocefalo è comune dopo l'intervento chirurgico e quindi durante l'operazione viene inserito un drenaggio ventricolare esterno o uno shunt ventriculoperitoneale, che verrà rimosso alcuni giorni dopo una volta che il liquido cerebrospinale si sarà chiarito.

• I bambini molto piccoli (sotto i 2 anni) necessitano di una resezione radicale poiché la radioterapia viene ritardata fino a quando non sono più grandi, poiché potrebbe danneggiare i tessuti normali locali ancora in sviluppo. Questo è di solito seguito da chemioterapia.

Radioterapia

• Questo viene somministrato in basse dosi e a zone molto localizzate per evitare danni ai tessuti cerebrali normali circostanti. Esistono diverse tecniche che possono essere utilizzate, ad esempio, il gamma knife (utilizzato per lesioni a crescita lenta) e i semi interstiziali che vengono impiantati durante l'intervento chirurgico.

Chemioterapia

• Esistono diversi regimi chemioterapici in uso, a seconda del sottotipo istologico e dello stadio del tumore cerebrale individuale.

I bambini vengono sottoposti a controlli regolari con risonanze magnetiche. La frequenza e la durata dei controlli dipenderanno da diversi fattori, tra cui il sottotipo istologico e il successo del trattamento iniziale.

• .¹³

• La carenza di ormone della crescita è comune (la carenza di ormone tiroideo è meno comune).

• Può verificarsi un handicap neurologico e può essere permanente.

• Aumento del rischio di un secondo tumore cerebrale tra 10 e 20 anni a causa dell'irradiazione (ad esempio, sviluppare meningioma o sarcoma) - il rischio è maggiore se il cervello viene irradiato in età molto giovane.^{14 15}

• Densità minerale ossea ridotta di origine multifattoriale.¹⁶

• I cavernomi che si presentano come lesioni emorragiche sono sempre più associati a irradiazioni del sistema nervoso centrale.¹⁷

Una diagnosi precoce dei tumori cerebrali nei bambini e nei giovani migliora i risultati a lungo termine.⁸

Un rapporto del Regno Unito del 2019 ha riportato che la sopravvivenza a 5 anni per i tumori del sistema nervoso centrale era inferiore nei bambini (74%) rispetto agli adolescenti e ai giovani adulti (78%).

• Il divario di sopravvivenza a favore degli adolescenti e dei giovani adulti era più ampio per l'ependimoma (bambini 71%, adolescenti e giovani adulti 88%), medulloblastoma (bambini 65%, adolescenti e giovani adulti 75%) e per i gliomi misti e non specificati (bambini 44%, adolescenti e giovani adulti 64%).

• La sopravvivenza ha superato il 90% sia nei bambini che negli adolescenti e giovani adulti per l'astrocytoma pilocitico, il craniopharyngioma e i tumori neuronali e misti neuronali-gliali.

• Per gli astrocitomi diversi dall'astrocitoma pilocitico, i bambini avevano una sopravvivenza più alta (66%) rispetto agli adolescenti e ai giovani adulti (50%).

Lo spettro dei tumori del sistema nervoso centrale (SNC) è diverso tra i bambini piccoli, i bambini più grandi, gli adolescenti e i giovani adulti, e una semplice comparazione della sopravvivenza tra i tumori del SNC nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti non coglie molti dettagli rilevanti. Anche all'interno di un singolo tipo di tumore, possono esserci notevoli differenze morfologiche e biologiche in base all'età.