Tumori cerebrali nei bambini

I tumori cerebrali sono la sede più comune di tumori solidi in età pediatrica. Un piccolo picco nell'incidenza dei tumori cerebrali nella prima infanzia diminuisce fino a raggiungere un minimo durante l'adolescenza. La maggior parte dei tumori cerebrali infantili (70-80%) sono infratentoriali (tumori gliali, medulloblastoma) o in sede mediana (tumori delle cellule germinali, craniofaringioma). I tumori gliali nei bambini sono più frequentemente a basso grado.¹

I tumori cerebrali hanno generalmente un esito migliore nei bambini rispetto agli adulti, ma i bambini con tumori cerebrali sono spesso malati per mesi prima della diagnosi e un periodo prolungato tra l'insorgenza dei sintomi e la diagnosi è associato a un aumento della morbilità.²

Quanto sono comuni i tumori cerebrali nei bambini? (Epidemiologia)³

• I tumori cerebrali rappresentano un quarto di tutti i tumori infantili, colpendo 1 bambino su 2400 sotto i 16 anni ogni anno nel Regno Unito. Più bambini muoiono di tumori cerebrali che di qualsiasi altro tipo di cancro.⁴

• Il sottogruppo più grande è l'astrocytoma. Gli astrocytomi vengono diagnosticati durante tutta l'infanzia. La maggior parte degli astrocytomi viene diagnosticata come 'a basso grado'.

• Il secondo sottogruppo più comune sono i tumori embrionali intracranici e intraspinali (19% di tutti i tumori cerebrali e del sistema nervoso centrale infantili). La maggior parte di questi sono tumori neuroektodermali primitivi (PNET) e circa il 73% sono medulloblastomi. I PNET si verificano più frequentemente nei bambini più piccoli.

• Circa il 10% dei tumori cerebrali e del sistema nervoso centrale infantili sono ependimomi e tumori del plesso coroide. L'incidenza è più alta nei bambini di 1 anno.

• La causa sottostante dei tumori cerebrali è sconosciuta. Tuttavia, alcuni tumori sono più comuni in presenza di determinate malattie - ad esempio, gli astrocitomi si riscontrano con maggiore frequenza in neurofibromatosi e emangioblastomi sono più comuni nei pazienti con la malattia di von Hippel-Lindau.

• Questo suggerisce un legame genetico e sono state proposte mutazioni in diversi geni - tra cui il gene del retinoblastoma (RB1), i geni della neurofibromatosi (NF1 e NF2) e sclerosi tuberosa gene (TSC1), che funzionano come geni soppressori tumorali.⁵ Tuttavia, la maggior parte dei casi di tumori cerebrali sono sporadici.

• Precedenti trattamenti con irradiazione cranica aumentano anche il rischio di tumori cerebrali - ad esempio, leucemia meningeale.⁶

Ci sono oltre 100 diversi sottotipi istologici di tumori cerebrali:

• Gliomi (i gliomi sono classificati in base alla loro crescita lenta (basso grado) o rapida (alto grado); il grado 1 è il tipo a crescita più lenta e il grado 4 è quello a crescita più rapida):
  

  • Tumore astrocytico: astrocitoma a basso grado, astrocitoma anaplastico, glioblastoma multiforme.

  • Oligodendroglioma: benigno o anaplastico.

  • Ependimoma: benigno o anaplastico.

  • Glioma misto: astrocitoma e oligodendroglioma.

  • Ganglioglioma: benigno o anaplastico.

  • Tumore del plesso coroideo: papilloma o carcinoma.

• PNET: tumori neuroektodermici primitivi sopratentoriali, medulloblastoma, pineoblastoma.

• Congeniti: teratoma, craniofaringioma.

• Tumori della ghiandola pineale: germinoma, tumore del seno endodermico, carcinoma a cellule embrionali, choriocarcinoma, pineocitoma o pineoblastoma.

• Tumori molto rari: linfoma primario del sistema nervoso centrale.

• Tumori benigni (più comuni negli adulti): meningioma, neuroma acustico, tumore ipofisario.

Localizzazione e frequenza dei tumori cerebrali infantili

• Emisferica: glioma.

• Linea mediana: gliomi chiasmali, craniofaringiomi, tumori della regione pineale.

• Fossa posteriore: gliomi del tronco encefalico, medulloblastomi, ependimomi, astrocitomi cerebellari.

• Tumori intracranici:
  

  • Mal di testa, nausea e vomito, anomalie della deambulazione e della coordinazione, e papilledema.

  • Le mal di testa sono di solito ricorrenti, frequenti e che peggiorano gradualmente.¹⁰

  • Le mal di testa possono essere più intensi al risveglio, indicando un aumento della pressione intracranica. I mal di testa sono più comuni con lesioni infratentoriali.

• Bambini di età inferiore a 4 anni con tumori intracranici:
  

  • Macrocefalia, nausea e vomito, irritabilità e letargia.

  • I bambini sotto i 2 anni di età tendono a presentarsi con sintomi aspecifici come vomito, letargia, scarso accrescimento e irritabilità. Possono sviluppare macrocefalia, iperreflexia e paralisi dei nervi cranici.

• Bambini con un tumore intracranico e neurofibromatosi:
  

  • Acuità visiva ridotta, esoftalmia e atrofia ottica.

• Tumori della fossa posteriore:
  

  • Nausea e vomito, mal di testa, andatura e coordinazione anomale, e papilloedema.

  • La presentazione dei tumori infratentoriali è legata all'ostruzione del flusso di CSF, che porta all'idrocefalo. I segni e i sintomi comuni includono mal di testa al mattino, vomito (potrebbe essere l'unico sintomo di un ependimoma), andatura atassica con instabilità, visione doppia e papilloedema.

  • I tumori del tronco encefalico possono anche presentarsi con paralisi dei muscoli facciali o oculari e emiparesi.

• Tumori sopratentoriali:
  

  • Sintomi e segni non specifici di aumento della pressione intracranica, convulsioni e papilloedema.

• Tumori cerebrali centrali:
  

  • Mal di testa, movimenti anomali degli occhi, strabismo, nausea e vomito.

• :
  

  • <p andatura e coordinazione anomale, paralisi dei nervi cranici, segni piramidali, mal di testa e strabismo.</p>.

• Altre caratteristiche neurologiche legate alla posizione del tumore (ad esempio, i tumori del lobo frontale sono associati a cambiamenti della personalità e i tumori del lobo occipitale sono associati a deficit visivi). Altri sintomi legati al tipo o alla posizione del tumore cerebrale includono:
  

  • Tumori chiasmali - difetti del campo visivo e idrocefalo.

  • Craniofaringiomi - bassa statura, difetti del campo visivo, anomalie ormonali e idrocefalo.

  • Tumori della ghiandola pineale - impossibilità di guardare verso l'alto, disturbi dell'accomodazione e idrocefalo.

  • Tumori infratentoriali: i sintomi possono includere crisi epilettiche, problemi visivi, mal di testa, paralisi muscolare, cambiamenti respiratori, aumento della pressione intracranica, scarsa coordinazione e perdita di sensibilità..

• Altre caratteristiche includevano perdita di peso, insuccesso della crescita e pubertà precoce. I sintomi di aumento della pressione intracranica erano assenti in più della metà dei bambini con tumori cerebrali.

• Risonanza magnetica e TC:

  • L'MRI è la modalità di imaging preferita, poiché fornisce immagini migliori e non comporta radiazioni.⁸

  • Tuttavia, rispetto alla tomografia computerizzata, richiede più tempo e il bambino potrebbe aver bisogno di sedazione, poiché è necessario rimanere immobile per l'intera procedura.

  • Di solito viene somministrato anche un contrasto per rilevare le aree di danno alla barriera emato-encefalica e evidenziare l'estensione dell'edema intorno al tumore.

  • L'MRI fornirà informazioni dettagliate sulle dimensioni del tumore, la posizione, l'estensione, l'edema circostante e la presenza di idrocefalo.

• Biopsia - spesso biopsia escissionale.

• Altre indagini dipenderanno dalla presentazione individuale, ma potrebbero includere test dell'udito e test della funzione pituitaria.

• L'analisi del liquido cerebrospinale (CSF) può rivelare livelli aumentati di gonadotropina corionica umana (hCG) e alfa-fetoproteina (AFP) nei tumori della ghiandola pineale e polyammine seriali elevate in caso di recidiva del medulloblastoma prima che questa sia rilevabile radiologicamente. Tuttavia, la puntura lombare e la valutazione del CSF generalmente hanno poco da aggiungere nella diagnosi dei tumori cerebrali infantili.

Il trattamento sarà determinato dal tipo e dalla posizione del tumore, nonché dall'età del bambino. Il trattamento può includere chirurgia, chemioterapia e radioterapia.⁸

Anche la gestione include il trattamento delle complicanze (ad esempio, aumento della pressione intracranica, idrocefalo, convulsioni, carenze di ormoni pituitari), il supporto al bambino e alla sua famiglia e l'affrontare eventuali difficoltà psicologiche ed educative associate.

Resezione chirurgica

• La resezione chirurgica è molto importante e dati recenti suggeriscono che la resezione totale completa, soprattutto dei gliomi, dovrebbe essere sempre l'obiettivo ed è associata a una sopravvivenza migliorata nei bambini.¹²

• Tuttavia, la resezione completa del tumore spesso non è possibile poiché i margini della maggior parte dei tumori sono indistinti. Ciò significa che durante l'intervento chirurgico diventa difficile determinare se si sta rimuovendo tessuto anomalo o normale. La resezione consente anche di prelevare una biopsia che, in alcuni tipi di tumore cerebrale, modifica la terapia.

• La biopsia può essere eseguita in anticipo e di solito si preferisce la biopsia aperta diretta al momento dell'intervento, anche se, per le lesioni dei gangli della base e del tronco encefalico, vengono eseguite biopsie stereotattiche.

• L'idrocefalo è comune dopo l'intervento chirurgico e quindi durante l'operazione viene inserito un drenaggio ventricolare esterno o uno shunt ventriculoperitoneale, che verrà rimosso alcuni giorni dopo una volta che il liquido cerebrospinale si sarà chiarito.

• I bambini molto piccoli (sotto i 2 anni) necessitano di una resezione radicale poiché la radioterapia viene ritardata fino a quando non sono più grandi, poiché potrebbe danneggiare i tessuti normali locali ancora in sviluppo. Questo è di solito seguito da chemioterapia.

Radioterapia

• Questo viene somministrato in basse dosi e a zone molto localizzate per evitare danni ai tessuti cerebrali normali circostanti. Esistono diverse tecniche che possono essere utilizzate, ad esempio, il gamma knife (utilizzato per lesioni a crescita lenta) e i semi interstiziali che vengono impiantati durante l'intervento chirurgico.

Chemioterapia

• Esistono diversi regimi chemioterapici in uso, a seconda del sottotipo istologico e dello stadio del tumore cerebrale individuale.

I bambini vengono sottoposti a controlli regolari con risonanze magnetiche. La frequenza e la durata dei controlli dipenderanno da diversi fattori, tra cui il sottotipo istologico e il successo del trattamento iniziale.

• <spanDeclino intellettuale - uno studio recente su 120 giovani pazienti con tumori cerebrali primari ha mostrato un calo della capacità di attenzione sostenuta e dei tempi di reazione. Questo sembrava essere causato da molteplici fattori, tra cui gli effetti locali del tumore, l'intervento chirurgico e la radioterapia. Più recentemente, sono state proposte linee guida per individuare e monitorare il declino cognitivo.</span>.¹³

• La carenza di ormone della crescita è comune (la carenza di ormone tiroideo è meno comune).

• Può verificarsi un handicap neurologico e può essere permanente.

• Aumento del rischio di un secondo tumore cerebrale tra 10 e 20 anni a causa dell'irradiazione (ad esempio, sviluppare meningioma o sarcoma) - il rischio è maggiore se il cervello viene irradiato in età molto giovane.^{14 15}

• Densità minerale ossea ridotta di origine multifattoriale.¹⁶

• I cavernomi che si presentano come lesioni emorragiche sono sempre più associati a irradiazioni del sistema nervoso centrale.¹⁷

Una diagnosi precoce dei tumori cerebrali nei bambini e nei giovani migliora i risultati a lungo termine.⁸

Un rapporto del Regno Unito del 2019 ha riportato che la sopravvivenza a 5 anni per i tumori del sistema nervoso centrale era inferiore nei bambini (74%) rispetto agli adolescenti e ai giovani adulti (78%).

• Il divario di sopravvivenza a favore degli adolescenti e dei giovani adulti era più ampio per l'ependimoma (bambini 71%, adolescenti e giovani adulti 88%), medulloblastoma (bambini 65%, adolescenti e giovani adulti 75%) e per i gliomi misti e non specificati (bambini 44%, adolescenti e giovani adulti 64%).

• La sopravvivenza ha superato il 90% sia nei bambini che negli adolescenti e giovani adulti per l'astrocytoma pilocitico, il craniopharyngioma e i tumori neuronali e misti neuronali-gliali.

• Per gli astrocitomi diversi dall'astrocitoma pilocitico, i bambini avevano una sopravvivenza più alta (66%) rispetto agli adolescenti e ai giovani adulti (50%).

Lo spettro dei tumori del sistema nervoso centrale (SNC) è diverso tra i bambini piccoli, i bambini più grandi, gli adolescenti e i giovani adulti, e una semplice comparazione della sopravvivenza tra i tumori del SNC nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti non coglie molti dettagli rilevanti. Anche all'interno di un singolo tipo di tumore, possono esserci notevoli differenze morfologiche e biologiche in base all'età.