Anomalie del cammino nei bambini

Cosa sono le anomalie del cammino?

Durante i primi anni possono esserci alcune evidenti anomalie del passo nei bambini. Sebbene molte di queste alterazioni siano piuttosto comuni e si correggano da sole, alcune richiedono assistenza medica.

C'è una notevole variazione nei modelli di camminata normale e nelle età in cui si verificano i cambiamenti - questi sono spesso legati alla storia familiare. I bambini asiatici tendono a camminare più tardi della media.

• Fino a quando un bambino ha circa 3 anni, il suo modo di camminare normale non assomiglia a quello di un adulto. Inizialmente c'è una postura a base larga con cadenza rapida e passi brevi.

• I bambini piccoli hanno un'andatura ampia per il supporto e sembrano camminare con passi alti e piedi piatti, con le braccia tese per l'equilibrio. Le gambe sono ruotate esternamente, con un certo grado di arcuatura.

• Il contatto del tallone si sviluppa intorno ai 15-18 mesi con il movimento alternato delle braccia.¹

• La corsa e il cambio di direzione si verificano dopo i 2 anni di età.

• Nel bambino in età scolare, la lunghezza del passo aumenta e la frequenza dei passi rallenta.

• La deambulazione e la postura adulte si manifestano intorno all'età di 8 anni.

La valutazione delle anomalie del cammino richiede la conoscenza del cammino normale e delle tappe dello sviluppo.

Le seguenti sono considerate variazioni normali dell'andatura nei bambini, e i genitori spesso consultano per un consiglio:¹

• Camminare in punta di piedi è comune fino a 3 anni.

• L'intrarotazione del piede può essere dovuta a una persistenza dell'antiversione femorale. I bambini camminano con le ginocchia e i piedi rivolti verso l'interno (questo è più comune tra i 3 e gli 8 anni).

• La torsione tibiale interna è anche comune (le ginocchia puntano in avanti ma i piedi puntano verso l'interno).

• Il metatarso addotto è un bordo laterale flessibile a forma di 'C' del piede. La maggior parte si risolve entro i 6 anni di età.

• Le gambe arcuate (genu varum) sono comuni dalla nascita alla prima infanzia, massime all'età di 1 anno, spesso con piedi rivolti verso l'esterno. La maggior parte si risolve entro i 18 mesi.

• Le ginocchia valghe (genu valgus) sono comuni e associate con l'intrarotazione del piede. La maggior parte si risolve entro i 7 anni di età.

• I piedi piatti sono comuni. La maggior parte dei bambini ha un piede flessibile con un arco normale quando si alzano in punta di piedi. I piedi piatti di solito si risolvono entro i 6 anni di età.

• Dita dei piedi storte. La maggior parte si risolve con il carico del peso.

Se queste variazioni normali persistono oltre l'età prevista, sono progressive o asimmetriche, o se c'è dolore e limitazione funzionale (o evidenza di malattia neurologica), è necessario un rinvio.

Remember to consider rachitismo ipofosfatemico in children with bow legs or knock knees, particularly if the child is also short (less than 25th centile for age).

Di seguito è riportato un elenco di schemi di andatura anormali che possono essere osservati nei bambini e che potrebbero richiedere ulteriori valutazioni:

Andatura antalgica (causata dal dolore)²

• Tempo ridotto trascorso a caricare peso sul lato colpito.

• Lesione o patologia sul lato colpito.

• Un bambino più piccolo può presentare riluttanza a sostenere il peso, senza essere ovviamente in dolore, quindi è necessario un indice di sospetto.

• May be observed in artrite idiopatica giovanile (AIG), anche se i bambini non si lamentano sempre del dolore.

Andatura circonduzione

• Abduzione eccessiva dell'anca mentre la gamba oscilla in avanti

• Typically seen with a leg length discrepancy, with a stiff/restricted joint movement as in JIA, or with unilateral spasticity as in hemiplegic paralisi cerebrale.

Andatura spastica

• Stiff, foot-dragging with foot inversion. This is often seen in upper motor neurone neurological disease (eg, diplegic or quadriplegic cerebral palsy, ictus).

Andatura atassica

• Instabilità con una base alternata da stretta a larga.

• Seen in ataxic cerebral palsy affecting the cerebellum, in atassia cerebellare, and in Atassia di Friedreich.

Andatura di Trendelenberg

• Risultati da debolezza dei muscoli abduttori dell'anca o dolore all'anca. Durante il carico sull'arto ipsilaterale, il bacino si abbassa sul lato controlaterale, invece di sollevarsi come è normale. Con una malattia bilaterale dell'anca, questo porta a un'andatura ondeggiante 'da marinaio' con anche, ginocchia e piedi ruotati esternamente.

• May be observed in Malattia di Perthes, epifisi scivolata del femore prossimale, displasia evolutiva dell'anca, artrite che coinvolge l'anca, malattie muscolari (ad esempio, miopatie ereditarie) e condizioni neurologiche.

Andatura in punta di piedi con assenza di contatto del tallone

• Il camminare abitualmente in punta di piedi è comune nei bambini e si associa a un tono normale, a un normale range di movimento intorno ai piedi e a un normale camminare su richiesta. Tuttavia, il camminare persistentemente in punta di piedi si osserva nelle malattie neurologiche spastiche del motoneurone superiore (ad esempio, la paralisi cerebrale). Può (raramente) essere una presentazione di un lieve disturbo da accumulo lisosomiale.

Andatura a passi

• L'intera gamba viene sollevata all'anca per facilitare il superamento del terreno.

• Si verifica con dorsiflessori della caviglia deboli, compensato da un aumento della flessione del ginocchio.

• Observed in lower motor neurone neurological disease (eg, spina bifida, polio) and peripheral neuropathies (eg, Malattia di Charcot-Marie-Tooth).

'Andatura 'goffa'

• Questo termine è comunemente usato per descrivere difficoltà nella coordinazione motoria (abilità motorie fini e grossolane).

• Il bambino può presentare frequenti cadute e difficoltà nelle abilità di auto-aiuto come vestirsi o mangiare a scuola.

• Si possono notare una calligrafia scadente e difficoltà di apprendimento.

• È importante escludere disabilità neurologiche specifiche, sebbene lievi, (paralisi cerebrale, atassia cerebellare o disturbi del motoneurone inferiore), artrite infiammatoria o miopatie, e problemi ortopedici come l'intrarotazione del piede.

• Disprassia è un termine per i bambini con sviluppo motorio ritardato che rientrano nel 5% inferiore per il loro gruppo di età. Per definizione, questo include il 5% dei bambini ed è un problema di maturazione tardiva che tende ad essere familiare ed è più comune nei maschi. Provoca 'goffaggine' ma non c'è un'andatura specificamente alterata.

Storia dello sviluppo e generale

• Stabilire le preoccupazioni del genitore.

• Prendere una storia dettagliata della gravidanza, del parto e dello sviluppo (eventi perinatali e anomalie dello sviluppo motorio possono rivelare una diagnosi di paralisi cerebrale).

• Un ritardo nel camminare oltre i 18 mesi necessita di indagini, in particolare nei maschi, per escludere malattie neuromuscolari, così come un ritardo globale con il linguaggio, l'udito, la vista e le tappe motorie fini.

• Il ritardo e l'evidenza di coinvolgimento multisistemico giustificano la considerazione di cause metaboliche (osteomalacia e malattie da accumulo lisosomiale).

• La regressione delle tappe motorie è sempre significativa. È necessario considerare l'artrite infiammatoria (ad esempio AIG), le miopatie infiammatorie (ad esempio, dermatomiosite giovanile) e i disturbi neurodegenerativi.

• Storia familiare: c'è frequentemente una tendenza familiare alla goffaggine o all'intrarotazione. Tuttavia, anche le distrofie muscolari sono familiari e la presentazione avviene di solito nei bambini di età compresa tra 2-3 anni.

• Etnia:

  • I bambini asiatici generalmente iniziano a camminare più tardi rispetto a quelli di altre etnie.

  • The risk of osteomalacia is higher in children of Asian families with poor sun exposure and dietary vitamin D deficiency (eg, from chapati flour not fortified with vitamin D and with a high phytic acid content that inhibits calcium absorption).

  • Anemia falciforme è comune nei bambini di origine africana centrale e può essere presente nei bambini di origine mediterranea e dell'Asia occidentale

Storia dei sintomi

• Segni e sintomi; chiedi del dolore, zoppicare, inciampare e cadere.

• Chiedi informazioni sulla difficoltà ad alzarsi da seduti.

• Abitudini di seduta: la torsione tibiale interna è comunemente associata a sedersi sui piedi, mentre l'aumento dell'antiversione femorale è associato a sedersi in posizione a 'W'.

• Fattori aggravanti: le deformità torsionali diventano più evidenti con la fatica. L'età di insorgenza dei sintomi è utile per considerare le diagnosi differenziali della zoppia. Ad esempio, la sinovite transitoria (sinovite tossica, anca irritabile) è più probabile nei bambini in età scolare.

• Se c'è dolore, chiedi informazioni sul sito del dolore, la sua durata e periodicità (un esordio acuto e un dolore/zoppia persistente suggeriscono traumi o cause gravi come infezioni).

• Il trauma non osservato è comune nei bambini molto piccoli. La frattura del bambino deve essere considerata nei bambini apparentemente sani ma che non sopportano il peso. Ricorda che l'infortunio non accidentale (NAI) è una possibile causa.

• Le lesioni da uso eccessivo (fratture da stress, fratture da avulsione) possono essere subacute o acute e sono più comuni nei bambini attivi.

• I disturbi dell'andatura (zoppia antalgica) e la rigidità sono più comuni nell'AIG. I genitori possono osservare irritabilità, sonno disturbato, riluttanza a camminare (regressione delle tappe motorie).

• Il dolore riferito (soprattutto malattie della colonna vertebrale o dell'anca che si manifestano come dolore alla coscia e al ginocchio) deve sempre essere considerato, specialmente nei bambini piccoli che possono avere difficoltà a localizzare i problemi.

• I sintomi intermittenti che aumentano durante o dopo l'esercizio suggeriscono problemi meccanici.

• La variazione diurna, con sintomi spesso peggiori al mattino o dopo periodi di riposo (gelificazione), suggerisce cause infiammatorie e può essere cronica per diverse settimane prima della presentazione.

Fattori di sollievo

• Una buona risposta ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) suggerisce una causa infiammatoria.

• Le posture che alleviano il dolore sono utili per la diagnosi. I bambini con un'anca irritabile (sinovite tossica, sinovite transitoria) di solito adottano una posizione di flessione dell'anca, rotazione esterna e leggera abduzione.

Segnali di allarme

In tutte le anamnesi, controlla la presenza di segnali di allarme:

• Il malessere sistemico (ad esempio, febbre, brividi, perdita di peso, dolore notturno) richiede sempre la considerazione di infezioni o malignità.

• Sospetti che sollevano preoccupazioni di NAI - ad esempio, storia parentale incoerente, presentazione ritardata o presentazione lontano da casa senza motivo, minimizzazione dei sintomi, lesioni ricorrenti, preoccupazioni precedenti, rabbia dei genitori.

• La limitazione delle attività è sempre motivo di preoccupazione. Una marcata limitazione funzionale nonostante pochi segni fisici suggerisce sindromi dolorose regionali complesse. È necessaria una valutazione specialistica.

Storia dei viaggi

• History of recent travel abroad may be relevant for acute monoarthritis, Malattia di Lyme (there may also be history of a tick bite or rash) and reactive arthritis (following a gastrointestinal infection, Shigella, Yersinia, Campylobacter specie).

• La storia dei viaggi dei membri della famiglia può essere rilevante per la tubercolosi.

Fattori sistematici

• Un recente mal di gola, un'infezione toracica e un'infezione delle vie respiratorie superiori possono precedere i sintomi di un'anca irritabile (caratteristicamente seguendo un intervallo di 10-14 giorni dopo l'episodio infettivo).

• Disturbi gastrointestinali (possibilmente dopo un viaggio all'estero) possono precedere l'artrite reattiva.

• Sexual history may be relevant in the older child/adolescent with a presentation suggestive of artrite reattiva.

• Rashes such as psoriasis may associate with artrite psoriasica.

• Photosensitive rash in the presence of arthralgia and malaise, especially in an adolescent girl, may indicate lupus eritematoso sistemico ma è meno probabile che si presenti con zoppia.

• Un'eruzione maculopapulare, che si verifica spesso durante episodi di febbre alta, è caratteristica dell'artrite idiopatica giovanile a esordio sistemico.

• Prior history of red eye is typical of uveite acuta nell'artrite associata a HLA-B27 nei bambini.

• Per prima cosa, osserva il bambino entrare nella stanza - velocità, passo, equilibrio.

• Chiedi loro di attraversare la stanza, girarsi e tornare indietro.

• Chiedi loro di camminare tallone-punta in linea retta.

• Chiedi loro di camminare sulle punte in linea retta, e poi di camminare sui talloni in linea retta.

• Chiedi loro di saltare sul posto su ogni piede.

• Chiedi loro di fare una leggera flessione delle ginocchia.

• Chiedi loro di alzarsi da una sedia e camminare in avanti attraverso la stanza, girarsi e tornare da te.

• Valutare la funzione cerebellare - ad esempio, test di Romberg, prova dito-naso, test tallone-ginocchio

La valutazione e l'esame dell'andatura e dell'equilibrio devono essere integrati da un'anamnesi adeguata e dall'esame di tutti i sistemi. Bisogna prestare attenzione alla storia dello sviluppo, alla velocità di insorgenza, al deterioramento o alla regressione delle abilità precedentemente acquisite e a qualsiasi segno di coinvolgimento sistemico.

• L'esame generale dovrebbe includere altezza, peso, temperatura e aspetto generale.

• Cerca evidenze di dismorfia, che potrebbero suggerire una causa sindromica più ampia.

• I grafici di crescita, che includono altezza e peso, sono importanti nella valutazione; una dimensione normale per l'età è rassicurante per una buona salute generale e rende molto meno probabili le condizioni patologiche croniche.

• Controlla cuore, polmoni, addome, linfonodi.

• Il bambino dovrebbe essere esaminato in modo completo, a piedi nudi e con le gambe scoperte, poiché i sintomi possono essere vaghi e poco localizzati.

• L'esame delle articolazioni dovrebbe includere tutte le articolazioni e un esame di screening della deambulazione, delle braccia, delle gambe e della colonna vertebrale come minimo.

• Cerca l'asimmetria. La lateralità prima dei 18 mesi è anormale.

• I test di screening semplici per le abilità motorie grossolane includono camminare sui lati dei piedi o stare in piedi su una gamba, saltellare, saltare e calciare una palla, o camminare tallone-punta.

• Cerca l'asimmetria nella funzione degli arti. La preferenza manuale prima dei 18 mesi è anormale.

Valutazione muscoloscheletrica

Per prima cosa, osserva la camminata.

Joint screening using the pGALS (paediatric gait, unrms, legs, sLo screening (pine) è stato convalidato nei bambini in età scolare e comprende una serie di semplici manovre per esaminare tutte le articolazioni, che coinvolgono quanto segue (azione del clinico in corsivo di seguito):^{3 4}

ANDATURA
Osserva il bambino mentre cammina. Poi chiedi al bambino di fare quanto segue:

• Cammina sulle punte dei piedi e sui talloni.

ARMI
Chiedi al bambino di fare quanto segue:

• Metti le mani davanti a te.

• Gira le mani e fai un pugno.

• Unisci l'indice e il pollice. Tocca le punte delle dita con il pollice.

Stringere le articolazioni metacarpofalangee del bambino.

• Metti le mani insieme/metti le mani schiena contro schiena.

• Raggiungi il cielo e toccalo.

• Guarda il soffitto.

GAMBE
Chiedi al bambino di fare quanto segue:

• Metti le mani dietro la nuca.

Sentire per l'effusione al ginocchio.

• Piega e poi raddrizza il ginocchio.

Verificare la presenza di crepitio.
Fletti passivamente il ginocchio e ruota internamente l'anca.

SPINA

• Tocca la spalla con l'orecchio (entrambi i lati)

Osserva la colonna vertebrale da dietro.

• Piegati e tocca le dita dei piedi.

Osserva la curva della colonna vertebrale da dietro e di lato.

• The spine should be examined for scoliosi, chiazze pelose o aperture del seno.

• Le estremità inferiori devono essere esaminate per il segno di Trendelenburg, in cui il bacino si inclina verso l'anca normale quando il peso è sostenuto sul lato affetto.

• Leg length should be measured. If there is no discrepancy, displasia dell'anca può essere escluso.

• Si dovrebbe determinare l'ampiezza del movimento delle anche, delle ginocchia e delle caviglie. Dovrebbe essere verificata l'evidenza di lassità articolare che imita l'aspetto di una deformità torsionale/angolare.

• Presence or absence of piedi piatti dovrebbe essere determinato.

• Il bordo laterale del piede dovrebbe essere controllato. Se è curvato verso l'interno, il bambino ha il metatarso addotto.

• La dorsiflessione normale della caviglia sopra la posizione neutra dovrebbe essere controllata per determinare se la deformità del piede è flessibile.

• Cerca la tenerezza ossea o il gonfiore/contusione dei tessuti molli.

• Considera la simmetria dell'aspetto delle articolazioni, l'ampiezza del movimento articolare, l'ipermobilità, l'atrofia muscolare e la massa muscolare, e la discrepanza nella lunghezza delle gambe.

• Utilizzare il test di Trendelenberg per valutare la debolezza degli abduttori dell'anca (considerare la patologia dell'anca).

• Nei neonati e nei bambini piccoli, eseguire lo screening per le 'anche scattanti' utilizzando le manovre di Barlow e Ortolani.

Valutazione neurologica

• L'atrofia muscolare, la sensazione, il tono e la forza (particolarmente negli arti inferiori) devono essere valutati per escludere disturbi neuromuscolari.

• Evidence of muscle wasting raises the possibility of peripheral neuropathies (Sindrome di Charcot-Marie-Tooth).

• Pseudo-hypertrophy is typical of distrofia muscolare di Duchenne e Distrofia muscolare di Becker.

• I riflessi primitivi persistenti suggeriscono una malattia neurologica o paralisi cerebrale.

• Il test di Gower per la debolezza prossimale (distrofie muscolari, malattie dell'anca) consiste nel chiedere al bambino di alzarsi da solo da una posizione seduta sul pavimento e osservare eventuali segni di difficoltà. Un test di Gower anormale può spesso essere previsto in un bambino di età superiore ai 5 anni che non è in grado di saltare.

Se si sospettano anomalie, è probabile che le indagini vengano effettuate in cure secondarie.

L'indagine può includere:

• Esami del sangue; Emocromo, VES, PCR.

• Emocolture e sierologia.

• Chimica ossea e autoanticorpi, enzimi muscolari, screening della coagulazione.

• Radiografie semplici secondo le necessità della situazione.

• Scansioni TC e RM.

• Ecografia.

• Scintigrafia ossea.

• Test genetici.

La diagnosi differenziale di seguito include condizioni che sono normali per età o varianti normali per età, insieme a condizioni che necessitano di ulteriori indagini e quelle che richiedono una revisione urgente delle cure secondarie.

Questi sono i disturbi dell'andatura più comuni e sono cause frequenti di preoccupazione per i genitori.

Caratteristiche cliniche

• L'in-toeing significa che i piedi puntano verso l'interno invece di puntare dritto in avanti quando si cammina o si corre.

• L'out-toeing significa che i piedi si curvano verso l'esterno invece di puntare dritto.

Eziologia

I modelli di camminata con i piedi rivolti verso l'esterno derivano principalmente da uno dei seguenti:

• Contrattura dell'anca in rotazione esterna.

• Torsione tibiale esterna.

• Torsione femorale esterna.

L'intrarotazione nei neonati e nei lattanti altrimenti normali può derivare da:

• Antiversione femorale eccessiva - la causa più comune di camminata con i piedi rivolti verso l'interno. L'intervallo normale è da 30-40° alla nascita e diminuisce progressivamente durante la crescita fino a circa 15° alla maturazione scheletrica. I bambini camminano o stanno in piedi con entrambe le rotule e i piedi rivolti verso l'interno. Se si riscontra in concomitanza con la torsione tibiale interna, può portare a sublussazione femoro-rotulea.

• Metatarso addotto - la diagnosi se è presente una curva a forma di 'C', piuttosto che un bordo dritto, sull'aspetto laterale del piede. Circa il 90% dei casi si risolve entro 1 anno di età. Il trattamento di solito prevede esercizi speciali, l'applicazione di gessi o scarpe correttive speciali, e ha un alto tasso di successo nei bambini di età compresa tra 6 e 9 mesi.

• Torsione tibiale interna - sebbene sia un riscontro normale nel neonato, di solito è motivo di preoccupazione all'età in cui il bambino inizia a camminare. Quando il bambino cammina o sta in piedi, si può vedere la rotula puntare in avanti, mentre il piede punta verso l'interno.

Valutazione

• Un esame neurologico normale e un'altezza e un peso normali per l'età aiutano a escludere la maggior parte delle displasie scheletriche associate, e le malattie neuromuscolari o metaboliche.

Consigli per i genitori

I bambini di solito superano la condizione entro gli 8 anni di età.⁵

• Neonati e bambini piccoli con piedi rivolti verso l'interno o verso l'esterno possono camminare scalzi senza causare problemi ai piedi.

• Un'eccessiva rotazione interna o esterna dei piedi può causare al bambino di inciampare o cadere.

• Di solito non causano dolore al bambino né interferiscono con il modo in cui il bambino impara a camminare.

• Nessun problema è stato collegato all'artrite in età adulta.

Gestione

Since disability from in-toeing is extremely rare and most cases resolve spontaneously, observation and parental education are important from the time of diagnosis. Conservative management of out-toeing is more effective.⁵ Condizioni che supportano la considerazione di un approccio chirurgico includono:

• Il bambino ha più di 8 anni.

• C'è una grave deformità che crea un'importante disabilità estetica e funzionale - anteversione superiore a 50.

• Deformità di oltre tre deviazioni standard oltre la media.

L'osteotomia, l'unico trattamento efficace per le anomalie rotazionali del femore e della tibia, presenta alti tassi di complicazioni e non dovrebbe essere considerata fino a quando il paziente non ha 8-10 anni di età.

Una vasta gamma di allineamenti del ginocchio è normale nei bambini piccoli.

Valutazione

Lo screening radiografico precoce e/o il rinvio a uno specialista clinico sono spesso utilizzati per distinguere tra deformità fisiologica a gambe arcuate e malattia di tibia vara infantile nei bambini piccoli. La maggior parte di questi bambini presenta un'inclinazione fisiologica: lo screening radiografico di routine e il rinvio non sono convenienti e espongono i bambini a radiazioni non necessarie.

Il test 'cover up' è uno strumento di screening efficace per la valutazione delle gambe arcuate nei bambini di età compresa tra 1 e 3 anni e valuta qualitativamente l'allineamento della porzione prossimale della gamba inferiore rispetto alla coscia o alla gamba superiore. Si esegue con la rotula rivolta verso l'alto e la mano perpendicolare alla coscia, coprendo la metà della tibia. Valutare il terzo superiore della tibia in relazione al femore:

• L'allineamento valgo evidente è considerato un test negativo ed è indicativo di un'inclinazione fisiologica.

• L'allineamento neutro o varo è considerato un test positivo e suggerisce che il bambino è a maggior rischio di avere la tibia vara infantile.

• I bambini con un test di 'copertura' negativo non richiedono una valutazione radiografica e dovrebbero essere seguiti clinicamente per la risoluzione dell'incurvamento.

Gestione

I bambini con un test di 'copertura' positivo dovrebbero sottoporsi a una valutazione radiografica degli arti inferiori o essere indirizzati a uno specialista per ulteriori valutazioni e trattamenti.

La chirurgia dovrebbe essere eseguita solo dopo l'età di 8-10 anni, per deformità persistenti e gravi - cioè il bambino dovrebbe avere più di 50° di antiversione misurata e più di 80° di rotazione mediale dell'anca.

Prognosi

La maggior parte dei bambini supererà questa condizione.

Flat feet are normal in infants and young children and present in 15% of those over 15 years old.⁷ L'arco non si sviluppa nel piede di un bambino fino ad almeno 2-3 anni di età.

Se un bambino inizia improvvisamente a zoppicare (camminando con un'andatura instabile, favorendo una gamba), è molto probabile che sia dovuto a dolore causato da un infortunio minore, facilmente trattabile. Tuttavia, se non si riesce a trovare una causa evidente o se la zoppia non si risolve rapidamente, si dovrebbe intraprendere un'indagine approfondita per patologie serie.

Diagnosi differenziale

Schegge, vesciche o muscoli affaticati sono cause comuni. Problemi più seri includono:

• Developmental - eg, displasia dell'anca, paralisi cerebrale.

• Trauma - ad esempio, frattura, lesione non accidentale, ferita da puntura, epifisi femorale scivolata.

• Infections - eg, osteomielite, artrite settica, synovitis (viral, bacterial or atypical - malattia di Lyme).

• Osteocondrosi - ad esempio, Malattia di Perthes.

• Neoplasia - ad esempio, leucemia.

• Inflammatory - eg, JIA.

Zoppia cronica non dolorosa può essere indicativa di un problema di sviluppo, come la displasia evolutiva dell'anca, o di un problema neuromuscolare, come la paralisi cerebrale.

Valutazione

Una zoppia può essere secondaria a disturbi nell'addome, nel tratto genitourinario, nella schiena, nel bacino, nell'anca, nel ginocchio, nel piede o altrove nel corpo. La valutazione si concentra sul dolore, sulla debolezza, o su entrambi, che circondano l'anomalia dell'andatura. Anche l'insorgenza, la qualità, la localizzazione, i fattori risolutivi o precipitanti e la durata del dolore e della debolezza sono importanti. Una revisione dei sistemi può rivelare perdita di peso, sudorazioni notturne, febbre o problemi psicosociali.

Esame

• Inizia con una valutazione complessiva del bambino, inclusi i suoi segni vitali.

• L'addome, il bacino, la schiena e le estremità del bambino supino o seduto devono essere ispezionati e palpati. L'ispezione e la palpazione sono meglio eseguite con il bambino seduto in grembo al genitore.

• Lo stato neurovascolare (inclusi forza, sensibilità e riflessi) può essere valutato anche mentre il bambino è seduto o supino.

• Ogni dito e articolazione dovrebbe essere esaminato per il movimento, la stabilità legamentosa e traumi occulti.

• Il bambino dovrebbe essere osservato a piedi nudi e con abiti minimali per valutare la postura e l'andatura. Il bambino dovrebbe essere osservato in un'area aperta per osservare diversi cicli di andatura per evidenziare l'anomalia dell'andatura e la posizione anatomica. Correre spesso mette in evidenza anomalie sottili.

• Misura e confronta le lunghezze delle gambe inferiori.

È difficile identificare la gamma di deviazioni del passo associate all'AIG utilizzando semplici osservazioni cliniche. L'analisi scientifica del passo consente di indirizzare con precisione gli interventi di fisioterapia e ortesi per adattarsi a ciascun individuo.

Indagini

• Gli esami del sangue dovrebbero includere FBC, ESR e CRP.

• Le emocolture potrebbero essere indicate.

I test per l'anemia falciforme, i titoli per la malattia di Lyme, gli anticorpi per il lupus, il DNA a doppio filamento, il fattore reumatoide, l'antigene leucocitario umano e la creatina chinasi sono richiesti solo se suggeriti dalla storia clinica.

• La radiografia semplice dovrebbe essere lo studio iniziale. Si raccomandano radiografie anteroposteriori (AP) del bacino e viste AP e laterali di entrambe le estremità inferiori, particolarmente nei bambini molto piccoli.

• L'ecografia è uno strumento diagnostico prezioso.

• La scintigrafia ossea con tecnezio evidenzia aree di aumento del metabolismo osseo e può aiutare a identificare fratture occulte, osteomielite e la malattia di Perthes.

• La tomografia computerizzata è efficace per la patologia addominale e pelvica (ad esempio, trauma sacroiliaco) e la patologia ossea dell'anca, del ginocchio, della colonna vertebrale e del piede.

• La risonanza magnetica è lo studio di scelta per la patologia dei tessuti molli e per la valutazione dei tumori ossei.

Cause urgenti di zoppia nei bambini

Sepsi

A febrile unwell child with acute limp, not weight-bearing, or unable to move the joint (artrite settica o osteomielite) richiede immediata attenzione medica.

Malignità

Malignancy should be suspected in children with persistent pain, bone pain, bone/soft-tissue swelling, and systemic upset (fever, weight loss, night sweats, or presence of lymphadenopathy, abdominal mass, or organomegaly). Possible causes include primary bone tumours, neuroblastoma e leucemia.

Lesione non accidentale (NAI)

If suspected, tutela dei minori procedures should be followed.

Disturbi infiammatori

• I disturbi infiammatori possono manifestarsi con affaticamento, eruzione cutanea, mialgia, artralgia, dolore, febbre, malessere e coinvolgimento multisistemico.

• In alcuni casi di artrite infiammatoria (come l'AIG) o di malattia muscolare infiammatoria, la presentazione può essere indolente con regressione delle tappe motorie, con o senza disturbi sistemici.

Camminare in punta di piedi è una delle anomalie del passo meno comuni.

• Se il bambino cammina sulle punte ed ha meno di 3 anni, il problema può essere normale.

• Dopo i 3 anni, se il problema persiste, è necessaria un'attenta valutazione.

Eziologia

• La maggior parte dei casi di camminata sulle punte persistente è di natura familiare o è semplicemente secondaria a muscoli tesi.

• Camminare in punta di piedi può indicare un disturbo neuromuscolare come la paralisi cerebrale o potrebbe denotare una displasia evolutiva dell'anca o una discrepanza nella lunghezza delle gambe (se coinvolge solo un piede).

Gestione

Il trattamento può includere osservazione, fisioterapia, ingessatura o intervento chirurgico.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.