Gonorrea

Che cos'è la gonorrea?

Neisseria gonorrhoeae è un diplococco Gram-negativo che infetta le membrane mucose dell'uretra, dell'endocervice, del retto, della faringe, della congiuntiva e, occasionalmente, delle articolazioni.¹ La trasmissione avviene tramite l'inoculazione diretta di secrezioni infette da una membrana mucosa all'altra, solitamente per via sessuale e, meno comunemente, perinatale. Il periodo di incubazione è generalmente considerato tra i due e i cinque giorni, ma può arrivare fino a 10 giorni.

La virulenza varia, così come la tendenza a sviluppare malattie disseminate. Quest'ultima è conferita dalla variazione antigenica tra i sottotipi. Uno studio ha rilevato che la co-infezione con la clamidia nelle donne è associata a carichi più elevati di organismi gonococcici, aumentando potenzialmente le possibilità di trasmissione.²

La resistenza agli antibiotici varia e può diffondersi rapidamente attraverso il trasferimento plasmidico di geni di resistenza agli antibiotici. La mortalità associata alla gonorrea disseminata è rara, ma la morbilità, principalmente associata alla malattia infiammatoria pelvica (PID), è una delle conseguenze più comuni a livello mondiale.

Nel 2023, ci sono state 401.800 diagnosi di IST in Inghilterra, un aumento del 4,7% rispetto al 2022. Le IST più comunemente diagnosticate sono state la clamidia (194.970, 48,5% di tutte le nuove diagnosi di IST), la gonorrea (85.223, 21,2%), il primo episodio di herpes genitale (27.167, 6,8%) e il primo episodio di verruche genitali (26.133, 6,5%). I casi di gonorrea sono aumentati significativamente e il numero di casi nel 2023 è stato il più alto da quando sono iniziati i registri nel Regno Unito nel 1918. Questo è una continuazione della tendenza crescente osservata negli ultimi anni: dal 2015, le diagnosi di gonorrea sono aumentate del 105% (da 41.382 a 85.223).

Il numero di casi di IST segnalati è diminuito durante il 2020 e il 2021, in parte a causa della interruzione dei servizi di screening sessuale, e possibilmente anche a causa di una riduzione effettiva della malattia dovuta a meno incontri sessuali. Tuttavia, i casi di gonorrea sono diminuiti in misura minore rispetto ad altre IST e l'aumento delle diagnosi di gonorrea dal 2021 è stato superiore rispetto ad altre IST.

Circa la metà delle diagnosi di gonorrea nel Regno Unito sono state riportate in uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, ma le diagnosi sono anche elevate tra le giovani donne e gli uomini di età compresa tra i 16 e i 24 anni. La maggior parte dei casi viene diagnosticata in persone che riferiscono di avere avuto un solo partner sessuale recente.

Si ritiene che l'aumento dei casi sia dovuto a un incremento del numero di controlli di salute sessuale effettuati, ma anche ad alti livelli di trasmissione nella comunità.

Nel 2023, il 97% dei consigli ha segnalato un aumento dei tassi di diagnosi di gonorrea. Mentre Londra continua ad avere i tassi più alti, con la privazione come fattore di rischio significativo, i consigli di Dorset, Devon, Cornovaglia, Wigan e Torbay hanno riportato un triplicarsi delle diagnosi precedenti di gonorrea.⁴La chiusura di molte cliniche locali di salute sessuale negli ultimi anni rende la situazione ancora più difficile.

A livello globale, la prevalenza dell'infezione da gonorrea è stata stimata allo 0,9% nelle donne e allo 0,7% negli uomini. La prevalenza è più alta in Africa, Nord e Sud America e nel Pacifico occidentale e più bassa in Europa. Probabilmente a causa della ridotta disponibilità di screening e trattamento, i paesi a basso reddito tendono ad avere tassi di infezione più elevati rispetto ai paesi ad alto reddito.⁵

Una parte significativa dei nuovi casi di gonorrea viene segnalata in uomini che hanno viaggiato, in particolare in Thailandia e nelle Filippine, ma anche in Europa (soprattutto in Spagna e Germania), e hanno avuto rapporti sessuali con un nuovo partner all'estero. Un terzo di questi sono MSM.⁵

• Giovane età.

• Storia di precedenti IST.

• Infezioni sessualmente trasmissibili coesistenti - Il 44% degli MSM con gonorrea aveva un'infezione da HIV coesistente.³

• Nuovi o molteplici partner sessuali.

• Attività sessuale recente all'estero.

• Uomini che hanno rapporti sessuali con uomini.

• Uso inconsistente o assenza di preservativo.

• Storia di uso di droghe o lavoro sessuale commerciale.

Si ritiene che la gonorrea sia sintomatica nella maggior parte degli uomini (90-95%) ma asintomatica nella metà delle donne.

Sintomi negli uomini ¹⁶

• Infezione uretrale - secrezione purulenta gialla e/o disuria

• Infezione rettale - stitichezza, defecazione dolorosa, secrezione purulenta.

• Infezione faringea - faringite, occasionalmente secrezione purulenta.

• Prostatite.

• Epididimite.

Sintomi nelle donne

• Infezione endocervicale - frequentemente asintomatico, ma la secrezione vaginale giallo-verdastra è il sintomo più comune.

• Isanguinamento intermestruale o menorragia.⁷

• Dolore addominale inferiore.

• Infezione uretrale - disuria.

• Infezione rettale.

• Infezione faringea.

• Cervicite acuta.

• Malattia infiammatoria pelvica. In uno studio che ha coinvolto quasi 4.000 donne che frequentano una clinica di salute sessuale nel Regno Unito, la PID è stata riportata in circa il 14% di quelle con gonorrea.⁸

Sintomi nei bambini

• Congiuntivite acuta associata a secrezione purulenta, solitamente bilaterale, entro 48 ore dalla nascita, spesso accompagnata da chemosi e edema delle palpebre.

• Secrezione vaginale ed eritema vulvare (l'epitelio vulvovaginale prepuberale è più suscettibile alle infezioni rispetto a quello delle donne adulte).

Infezione diffusa

L'infezione disseminata è rara, poiché la maggior parte dei ceppi di gonococchi ha una capacità limitata di proliferare nel sangue. Tuttavia, alcuni ceppi possono diffondersi e la disseminazione ematogena può verificarsi dalle membrane mucose infette causando lesioni cutanee, artralgia, artrite e tenosinovite (infezione gonococcica disseminata).¹

• Altre cause di secrezione peniena o vaginale - ad esempio, clamidia.

• Altre cause di dolore pelvico - ad esempio, endometriosi, appendicite.

• Altre cause di faringite, artrite.

Segui i protocolli locali

La diagnosi di gonorrea viene stabilita mediante il rilevamento di N. gonorrhoeae in un sito infetto, sia mediante test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) che tramite coltura. L'approccio e il metodo utilizzati per testare la gonorrea saranno influenzati dall'ambiente clinico, dal sistema di conservazione e trasporto al laboratorio, dalla prevalenza locale dell'infezione e dalla gamma di test disponibili nel laboratorio. Nessun test per la gonorrea offre il 100% di sensibilità e specificità.

Microscopia

• Uretra peniena: la microscopia di strisci uretrali o meati ha una buona sensibilità (90-95%) nelle persone con secrezione dall'uretra peniena ed è raccomandata per facilitare una diagnosi presuntiva immediata in questi individui. La microscopia di strisci uretrali penieni in coloro che non presentano sintomi è meno sensibile (50-75%); pertanto, non è raccomandata negli individui asintomatici.

• Uretra femminile ed endocervice: la microscopia ha solo il 37-50% e il 20% di sensibilità rispetto alla coltura per rilevare la gonorrea da strisci endocervicali e uretrali femminili. La sensibilità della microscopia cervicale rispetto ai NAATs in uno studio più recente era solo del 16% e pertanto non è raccomandata di routine.

• Retto e faringe: i tamponi ano-rettali e la microscopia dovrebbero essere offerti se sono presenti sintomi rettali. La sensibilità della microscopia per rilevare infezioni rettali asintomatiche è bassa e non è raccomandata di routine.

Test di amplificazione degli acidi nucleici (NAATs)

I NAAT sono più sensibili della coltura, in particolare per i siti orofaringei e rettali. I NAAT mostrano un'elevata sensibilità (>95%) sia nelle infezioni sintomatiche che asintomatiche. Pertanto, sebbene i NAAT non siano autorizzati per l'uso in siti extra-genitali, il loro utilizzo è raccomandato.

• Uretra peniena: I NAAT mostrano una sensibilità equivalente nei campioni di urina e nei tamponi uretrali degli uomini, anche se un campione di urina di primo getto è il campione preferito.

• Uretra femminile ed endocervice: i tamponi vulvovaginali (VVS) raccolti autonomamente o dal clinico offrono risultati migliori rispetto ai tamponi endocervicali e significativamente migliori rispetto all'urina per le donne. Pertanto, i VVS sono il campione raccomandato. Per le persone che hanno subito un'isterectomia, non ci sono evidenze sul sito di campionamento ottimale. Si raccomanda l'uso di urina e VVS per NAAT, con successiva coltura da quel sito se positivo.

• Retto e faringe: il campionamento rettale e faringeo dovrebbe essere di routine in tutti gli MSM (come raccomandato dalla linea guida BASHH sulla salute sessuale degli MSM), essere considerato nelle donne che sono contatti sessuali di gonorrea e essere guidato da una valutazione del rischio e dei sintomi in tutti gli altri.

Il ruolo principale della coltura è per il test di suscettibilità antimicrobica, che è di crescente importanza poiché la resistenza antimicrobica in N. gonorrhoeae continua a evolversi e diffondersi.

Circa il 19% dei pazienti con gonorrea ha un'infezione concomitante da clamidia. Pertanto, i test per altre IST dovrebbero essere effettuati in conformità con le linee guida.⁹

NB: Se un paziente ha avuto contatti sessuali con un individuo con gonorrea confermata nei tre giorni precedenti, si dovrebbe considerare un ulteriore set di test a intervalli (di solito due settimane dopo) se il trattamento empirico con terapia antimicrobica è fare affidamento viene effettuato.

Gestione generale

• Lo screening opportunistico per le IST è qualcosa che viene spesso fornito dagli ambulatori dei medici di base, spesso perché il paziente si presenta con sintomi vaghi o richiede un test durante un appuntamento per qualcos'altro. Questo fornisce un servizio utile, sebbene limitato dal tempo e dalle risorse.

• Tuttavia, i pazienti con test STI positivi devono essere consigliati di recarsi presso la clinica GUM affinché venga prelevato un campione per la coltura e ottenute le sensibilità prima del trattamento, oltre che per il tracciamento dei contatti, il follow-up e ulteriori consigli.

• Quando un paziente è risultato positivo alla gonorrea, o quando un individuo presenta sintomi suggestivi/è ad alto rischio, è essenziale il rinvio a una clinica GUM o a un servizio che offra un servizio di salute sessuale potenziato, in particolare poiché il trattamento raccomandato è un'iniezione IM di ceftriaxone.

• Il ricovero medico d'emergenza può essere necessario se vi è evidenza di gonorrea disseminata o grave PID.

• La clinica GUM dedicherà del tempo per fornire una spiegazione dettagliata della condizione e delle sue implicazioni a lungo termine per la salute del paziente e del/della partner, supportata da informazioni scritte. Consigli su pratiche sessuali più sicure per il futuro.

• Consigliare ai pazienti di evitare rapporti sessuali non protetti fino a sette giorni dopo che sia loro che il/i loro partner hanno completato il trattamento.

• Consigliare lo screening di routine per altre IST in tutti i pazienti con gonorrea o a rischio di essa. La co-infezione con altre IST, in particolare la clamidia, è comune.

• La notifica ai partner dovrebbe essere effettuata da un consulente sanitario qualificato. Per i pazienti maschi con infezione uretrale sintomatica, tutti i partner con cui hanno avuto contatti sessuali nelle due settimane precedenti o il loro ultimo partner (se più di due settimane). In caso di infezione asintomatica o infezione in altre sedi, i partner sessuali dei tre mesi precedenti dovrebbero essere avvisati. Questi partner dovrebbero ricevere uno screening completo per le IST e ricevere un trattamento empirico per gonorrea e clamidia in attesa dei risultati.

• I pazienti dovrebbero essere seguiti dalla clinica GUM per verificare la conformità al trattamento, assicurarsi che i sintomi siano risolti, esplorare il rischio di reinfezione e promuovere ulteriormente la notifica ai partner e la promozione della salute.

Medicazione

• Ceftriaxone 1 g per via intramuscolare come dose singola viene somministrato quando la sensibilità agli antimicrobici è sconosciuta.

• Ciprofloxacina 500 mg per via orale come dose singola quando le sensibilità sono note. La gonorrea è un'infezione grave e il potenziale beneficio dell'uso della ciprofloxacina in persone con infezione suscettibile supererà i potenziali rischi. Tuttavia, non dovrebbe essere utilizzata come prima linea senza che le sensibilità siano note poiché la resistenza è alta nel Regno Unito (>36%).

Un test di guarigione (con coltura >72 ore o con NAAT >2 settimane dopo il trattamento antibiotico) è raccomandato in tutti i casi.

Trattamenti alternativi possono essere somministrati a causa di allergie, fobia degli aghi o altre controindicazioni assolute o relative. Nei pazienti con allergia alla penicillina ci sono ampie evidenze che permettono l'uso sicuro di tutte le cefalosporine tranne alcune di prima generazione (ad esempio, cefalexina, cefaclor e cefadroxil), e le cefalosporine di terza generazione come cefixima e ceftriaxone hanno dimostrato di avere una bassa allergia crociata con la penicillina.

Le alternative includono:

• Cefixime 400 mg per via orale in dose singola più azitromicina 2 g per via orale. Consigliato solo se un'iniezione intramuscolare è controindicata o rifiutata dal paziente. La resistenza al cefixime è attualmente bassa nel Regno Unito.

• Gentamicina 240 mg per via intramuscolare come dose singola più azitromicina 2 g per via orale. Gli RCT hanno esaminato l'efficacia e la sicurezza della gentamicina per il trattamento della gonorrea, prescrivendo la gentamicina in combinazione con 1 g di azitromicina.¹⁰ La cura microbiologica (NAAT negativo due settimane dopo il trattamento) è stata raggiunta nel 91% delle infezioni urogenitali. Un altro studio randomizzato ha utilizzato una dose di 2 g di azitromicina in combinazione con gentamicina.¹¹ Questo ha trovato una clearance del 100% dell'infezione; tuttavia, sono state incluse poche infezioni extragenitali e la coltura è stata utilizzata per confermare la clearance (cioè è probabile che sovrastimi l'efficacia).

• Azitromicina 2g in dose singola, ma l'azitromicina è meno efficace in vivo rispetto agli studi in vitro e la resistenza all'azitromicina è alta nel Regno Unito.

Gravidanza e allattamento

• Ceftriaxone 1 g per via intramuscolare in dose singola.

• Azitromicina 2 g come dose orale singola. Tuttavia, il produttore di azitromicina consiglia l'uso solo se non sono disponibili alternative adeguate.

Infezione faringea

• Ceftriaxone 500 mg per via intramuscolare con azitromicina 1 g per via orale in dose singola.

• Cefixima orale (dose di carico di 400 mg, seguita da 200 mg due volte al giorno per tre giorni) più azitromicina 1 g per via orale in dose singola può essere utilizzata dove le iniezioni intramuscolari sono controindicate o rifiutate (uso off-label).

• Ciprofloxacina 500 mg per via orale o ofloxacina 400 mg per via orale (se N. gonorrhoeae noto per essere sensibile ai chinoloni) è un'opzione per i pazienti in cui le cefalosporine sono controindicate.

Ceftriaxone 1 g per via intramuscolare come dose singola, in aggiunta al regime scelto per trattare l'epididimo-orchite.

Congiuntivite gonococcica

Si raccomanda un trattamento sistemico poiché la cornea potrebbe essere coinvolta e l'occhio è relativamente avascolare:

• Lava l'occhio con soluzione salina/acqua.

• Ceftriaxone 1 g per via intramuscolare in dose singola

• Manca di prove per guidare le opzioni di trattamento in caso di storia di anafilassi da penicillina o allergia accertata alle cefalosporine. Il trattamento dovrebbe basarsi sui risultati di suscettibilità antimicrobica, dove disponibili.

Bambini

Oftalmia neonatorum (congiuntivite neonatale)¹²

• Durante il primo anno di vita, la gonorrea può causare oftalmia neonatale, faringite, infezioni rettali e polmonite. I segni si sviluppano entro due o cinque giorni dalla nascita, poiché l'esposizione all'infezione tende a verificarsi durante il parto.

• I neonati con vera congiuntivite (cioè segni di infiammazione congiuntivale rispetto a un semplice 'occhio appiccicoso') dovrebbero essere indirizzati dai medici di base per una valutazione ospedaliera nello stesso giorno.

• La colorazione di Gram degli essudati congiuntivali seguita da coltura sono le indagini di scelta. Il trattamento deve essere tempestivo per prevenire l'ulcerazione corneale e la perdita visiva permanente - solitamente benzilpenicillina parenterale o cefalosporina, in combinazione con lavaggio salino e antibiotico topico (ad esempio, eritromicina, azitromicina).

• Entrambi i genitori dovrebbero essere sottoposti a screening.

Co-infezione con clamidia¹³

Il trattamento per una co-infezione da clamidia confermata o sospetta dovrebbe seguire le linee guida attuali per la gestione della clamidia. Se un individuo ha già ricevuto 2 g di azitromicina per il trattamento della gonorrea, questo dovrebbe essere sufficiente per trattare la clamidia e non sono necessarie ulteriori dosi di azitromicina.

Infezione gonococcica disseminata

• Ceftriaxone 1 g per via intramuscolare o endovenosa ogni 24 ore; oppure

• Cefotaxime 1 g per via endovenosa ogni otto ore; oppure

• Ciprofloxacina 500 mg per via endovenosa ogni 12 ore (se l'infezione è nota per essere suscettibile); oppure

• Spectinomicina 2 g per via intramuscolare ogni 12 ore.

La terapia dovrebbe continuare per sette giorni, ma può essere cambiata 24-48 ore dopo il miglioramento dei sintomi con uno dei seguenti regimi orali guidati dalle sensibilità:

• Cefixime 400 mg due volte al giorno; oppure

• Ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno; oppure

• Ofloxacina 400 mg due volte al giorno.

Abuso sessuale

• Considera la possibilità di abuso sessuale o adescamento di minori o persone vulnerabili. Segui le linee guida locali per la protezione dei minori e cerca il consiglio di esperti.

• Dopo il periodo neonatale, si ritiene che la gonorrea genitale e faringea siano quasi sempre dovute ad abusi sessuali da parte di un adulto infetto. Tuttavia, ci sono casi, in particolare di congiuntivite, che sembrano essere stati acquisiti in modo non sessuale. Tutti i casi di gonorrea post-infanzia devono essere indagati a fondo.

Complicazioni negli uomini

• Uretrite gonococcica può causare cicatrici uretrali e restringimento, risultando in un'ostruzione del flusso vescicale.

• Diffusione locale che causa epididimite acuta, prostatite, vesciculite seminale, linfangite peniena, ascesso periuretrale e infezione delle ghiandole di Tyson e Cowper.

Complicazioni nelle donne

Le principali preoccupazioni di PID sono infertilità e peri-epatite causate da infezione ascendente.

• Ascesso di Bartolini (di solito più patogeni).

• PID - si pensa che si verifichi nel 10-20%, causando infertilità, dolore pelvico cronico e gravidanza ectopica.

• Peri-epatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis).

• In gravidanza può essere associato a un travaglio prematuro e aborto spontaneo.

• Cicatrici corneali e grave compromissione della vista da infezione oftalmica neonatale.

Complicazioni generali

• Disseminazione ematogena (non comune - <1%) che causa:

  • Lesioni cutanee (papule, bolle, petecchie e lesioni cutanee necrotiche).

  • Artralgia, artrite e tenosinovite delle caviglie, polsi, mani e piedi (artrite reattiva).

  • Meningite, endocardite o miocardite, con rischio di morte o di conseguenze permanenti (estremamente raro).

• Aumento del rischio di acquisire e trasmettere l'infezione da HIV.

Quando il trattamento viene ricevuto rapidamente per un'infezione gonococcica recentemente acquisita, la prognosi è buona con un recupero completo come normale. I sintomi persistenti sono più probabilmente dovuti a una reinfezione piuttosto che alla persistenza dell'infezione originale. Tuttavia, l'emergere di un nuovo ceppo multiresistente ai farmaci sta causando una crescente preoccupazione per la salute pubblica globale.

Il rischio di infertilità aumenta con episodi ripetuti.

• Promozione di metodi di sesso sicuro.

• L'uso costante dei preservativi riduce significativamente il rischio di contrarre la gonorrea e altre IST.¹

• Test per coloro che sono sessualmente attivi e a rischio di contrarre la gonorrea - nel Regno Unito non ci sono attualmente basi di evidenza per supportare uno screening diffuso e non selezionato per la gonorrea e solo prove molto limitate per uno screening comunitario selettivo. Interventi localizzati mirati a gruppi ad alto rischio (residenti nei centri urbani, frequentatori di cliniche GUM, personale militare, prigionieri e MSM) sono più probabilmente efficaci in termini di costi e benefici rispetto allo screening non selezionato.

• Un rinvio e un trattamento più rapido del partner possono ridurre sostanzialmente i tassi di reinfezione. Nuove tecnologie di notifica del partner, come la terapia accelerata del partner, possono essere utili ma necessitano di ulteriori valutazioni.

• Nel 2023, il Comitato Congiunto per la Vaccinazione e l'Immunizzazione (JCVI) ha consigliato che il vaccino 4CMenB dovrebbe essere utilizzato per la prevenzione della gonorrea. Il vaccino MenB è attualmente utilizzato nel programma di vaccinazione infantile di routine per la prevenzione della malattia meningococcica (meningite e setticemia); la malattia meningococcica (Neisseria meningitidis) e la gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) sono strettamente correlate geneticamente, con prove che dimostrano che il vaccino MenB fornisce una certa protezione incrociata contro la gonorrea. Il JCVI ha osservato che, anche con l'efficacia documentata modesta del vaccino contro la gonorrea (tra il 32,7% e il 42%), molti casi di gonorrea potrebbero essere prevenuti, in particolare dato che la malattia stessa non protegge da future infezioni e gli individui colpiti sono comunemente reinfettati. Il governo sta considerando queste raccomandazioni.¹⁴

Le linee guida nazionali raccomandano che:¹³

• I pazienti maschi con infezione uretrale sintomatica dovrebbero informare tutti i partner sessuali delle due settimane precedenti o il loro ultimo partner se è passato più tempo di due settimane.

• Le persone con infezione in altri siti o infezione asintomatica dovrebbero contattare tutti i partner nei tre mesi precedenti.

• Ai partner dovrebbe essere offerto il test e il trattamento.