Infezione genitale da clamidia

Che cos'è un'infezione genitale da clamidia?

Chlamydiae are small, obligate intracellular Gram-negative bacteria that infect human columnar and transitional epithelium. Chlamydia trachomatis is responsible for:

• Infezione oculare (tracoma).

• Infezioni genitourinarie.

• Proctite.

• Artrite reattiva acquisita sessualmente.

• Linfogranuloma venereo (un'infezione tropicale rara, sessualmente trasmessa, che causa ulcere genitali e linfoadenopatia inguinale).

Different serological variants of C. trachomatis cause different patterns of disease, with types D-K responsible for genitourinary infection.

L'infezione genitale da clamidia è l'infezione sessualmente trasmissibile (IST) più comunemente diagnosticata nel Regno Unito e la causa prevenibile più comune di infertilità a livello mondiale. È asintomatica in circa il 50% degli uomini e almeno il 70% delle donne.¹ Sequelae can include pelvic inflammatory disease (PID), ectopic pregnancy, tubal infertility in women and proctitis, epididymitis and epididymo-orchitis in men.²

Prevalenza

• La prevalenza dipende dall'età e dal contesto della popolazione in questione. È più alta nelle persone sessualmente attive sotto i 25 anni.^{1 3}

• L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che ogni anno si verifichino 131 milioni di nuovi casi in tutto il mondo, la maggior parte dei quali rimane asintomatica.⁴

• Nel 2019, ci sono stati circa 229.411 nuovi casi di clamidia diagnosticati in Inghilterra; circa il 60% di queste diagnosi è stato effettuato in persone di età compresa tra 15 e 24 anni.¹

• Questo rappresentava il 46% delle nuove diagnosi di IST e una diminuzione del 4% rispetto all'anno precedente. Si pensa che ciò possa essere dovuto a una riduzione del numero di persone che si presentano per lo screening. Il numero di persone che si presentano per lo screening tramite il Programma Nazionale di Screening della Clamidia nel 2020 è diminuito del 30% rispetto al 2019 e c'è stata una diminuzione proporzionale dei test positivi dallo screening, del 31% rispetto al 2019.

Fattori di rischio per le infezioni genitali da clamidia^{1 2}

Questi includono:

• Age <25 years.

• Partner sessuale positivo alla clamidia (due terzi dei partner delle persone che risultano positive alla clamidia risulteranno positivi).

• Due o più partner sessuali nell'anno precedente.

• Un recente cambiamento di partner sessuale.

• Mancanza di uso costante dei preservativi.

• Contraccezione non di barriera.

• Infezione con un'altra IST.

• Poor socio-economic status.

• Uno studio del 2017 suggerisce che la composizione del microbiota vaginale può influenzare il rischio di contrarre la clamidia - questo non è qualcosa che attualmente testiamo come parte della cura di routine.⁵

Sintomi delle infezioni genitali da clamidia

In most cases, the Infezione genitale da clamidia is asymptomatic and is often only detected during screening or investigation of other genitourinary illness.

Femminile
Se le donne sono sintomatiche, possono descrivere:

• Perdite vaginali.

• Disuria (considerare sempre la clamidia come causa di piuria sterile).

• Dolore vago nella parte inferiore dell'addome.

• Febbre.

• Sanguinamento intermestruale o postcoitale.

• Dispareunia profonda.

Male
Gli uomini tendono ad avere uretrite classica con disuria e secrezione uretrale o epididimo-orchite che si presenta come dolore testicolare unilaterale ± gonfiore. La febbre può anche essere una caratteristica di presentazione negli uomini.

In entrambi i sessi, considerare l'infezione da clamidia quando:

• I giovani adulti (più spesso maschi) presentano un'artrite reattiva. Tra i vari tipi di 'artrite reattiva' c'è una triade di uretrite, artrite e congiuntivite che può essere scatenata da un'infezione da clamidia (tra altri patogeni), di solito in concomitanza con HLA-B27.

• Il dolore addominale superiore dovuto a periepatite (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis) è una caratteristica di presentazione.

• C'è proctite con secrezione mucopurulenta che può essere dovuta a clamidia rettale a seguito di rapporti anali. L'infezione rettale può anche essere asintomatica ed è stata riscontrata in donne che non riferiscono di avere rapporti anali.⁶

• C'è un'infezione faringea (anche se è rara e di solito asintomatica).⁷

Segni

Femminile
Nei casi delle donne, i segni possono includere:

• Una cervice friabile e infiammata, a volte con un aspetto follicolare o a 'ciottoli', con sanguinamento da contatto.

• Secrezione endocervicale mucopurulenta.

• Dolore addominale.

• Tenerzza annessiale pelvica alla palpazione bimanuale.

• Excitazione cervicale.

Male
Gli uomini possono avere:

• Tenerzza epididimale.

• Secrezione mucoide o mucopurulenta.

• Pienezza perineale dovuta a prostatite.

• Gonorrea (although co-infection is relatively common).

• Other causes of prostatite/PID/epididimo-orchite.

• Trichomonas vaginalis l'infezione.

• Infezione del tratto urinario.

• Vaginosi batterica.

• Endometriosi.

• Corpo estraneo uretrale/vaginale.

• Ascesso periuretrale.

Vengono prelevati campioni per i test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT), attualmente il metodo più sensibile e specifico per il test della clamidia.

Per le donne, un tampone vulvovaginale è ora il campione di scelta e si è dimostrato più sensibile dei tamponi endocervicali.⁶ The swab is inserted about 5 cm into the vagina and rotated gently for 10-30 seconds. Less sensitive alternatives are endocervical swabs or first catch urine specimens. For the latter, advise the person they should not have passed urine for at least the previous hour, and then catch the first 20 ml of the sample for testing.

Per gli uomini, il test di scelta è un campione di urina raccolto al primo getto (prelevato come per le donne sopra), che è almeno altrettanto sensibile quanto l'alternativa del campionamento uretrale e più accettabile come test. Se vengono prelevati campioni uretrali, il tampone deve essere inserito 2-4 cm nell'uretra e ruotato una volta.

Chi dovrebbe essere sottoposto al test per la clamidia?¹

Questo dipende dalle linee guida locali e dalla politica di screening. In Inghilterra, questo normalmente includerebbe:

• Uomini o donne con sintomi che potrebbero indicare un'infezione.

• Partner sessuali di persone con clamidia provata o sospetta.

• Tutte le persone sessualmente attive di età inferiore ai 25 anni, annualmente, o più frequentemente se hanno cambiato partner, come parte del programma nazionale di screening.⁸

• Persone sotto i 25 anni che sono state trattate per la clamidia negli ultimi tre mesi.

• Persone che hanno preoccupazioni riguardo all'esposizione sessuale. (Se l'esposizione è avvenuta nelle due settimane precedenti, eseguire il test e ripetere due settimane dopo l'esposizione.)

• Persone che hanno avuto due o più partner sessuali nell'ultimo anno.

• Tutte le donne che si presentano per l'interruzione della gravidanza.

• Tutti coloro che si presentano in una clinica di medicina genitourinaria (GUM).

• Madri di neonati con infezione da clamidia (ad esempio, congiuntivite o polmonite neonatale da clamidia).

• Donne che stanno per essere dotate di un dispositivo contraccettivo intrauterino (IUCD) o di un sistema intrauterino (IUS) identificate come a rischio di IST.⁹

In altre nazioni dove non esiste un programma di screening nazionale, i consigli su chi sottoporre a screening sono molto simili.

Lo screening tramite cure primarie è generalmente considerato accettabile. I giovani preferiscono:¹⁰

• L'uso della parola 'test' piuttosto che 'screen'.

• Test da normalizzare: "È qualcosa che offriamo a tutti i giovani."

• Offerta 'di routine' di test - piuttosto che mettere l'onere su di loro di chiedere.

• Sottolinea che il test è gratuito, indolore, autogestito e, se positivo, facile da trattare.

Di fronte a un risultato positivo, le politiche locali possono variare, ma è necessario quanto segue:

• Trattamento antibiotico del caso indice.

• Screening per altre IST.

• Notifica ai partner.

Questo è gestito tra il medico di base e la clinica GUM e come medico di base puoi riferire per uno/alcuni di questi aspetti o gestirne alcuni/tutti all'interno dello studio, purché la gestione sia conforme agli standard nazionali. Il trattamento per le IST da una clinica GUM è gratuito, il che può influenzare la scelta poiché coloro che non sono esenti dai costi delle prescrizioni dovranno pagare se trattati dal loro medico di base.

Per la maggior parte, lo screening e la notifica ai partner sono meglio effettuati nell'ambito specialistico di una clinica GUM, a meno che non ci sia esperienza all'interno della pratica, o il paziente non sia in grado o non voglia recarsi in una clinica GUM. Molti servizi GUM sono stati chiusi negli ultimi anni, il che potrebbe significare che i pazienti devono viaggiare per una distanza maggiore, cosa che potrebbero non essere disposti a fare.¹²

Antibiotici^{1 6}

Il trattamento di prima linea recommended regimen for uncomplicated chlamydial infection is:

• Doxiciclina 100 mg due volte al giorno per sette giorni (controindicato in gravidanza e allattamento).

• Se la doxiciclina è controindicata o non tollerata, considerare l'azitromicina 1 g il primo giorno, seguita da 500 mg una volta al giorno per due giorni.

If these are both contra-indicated, regimi alternativi are:

• Eritromicina 500 mg due volte al giorno per dieci-quattordici giorni.

• Ofloxacina 200 mg due volte al giorno o 400 mg una volta al giorno per sette giorni (tuttavia è controindicato in gravidanza, nei bambini e negli adolescenti in crescita).

Questa guida è un cambiamento relativamente recente (2018) - la guida precedente suggeriva come prima opzione o la doxiciclina o l'azitromicina (1 g stat). Il motivo del cambiamento è duplice:

1. An increasing number of people with chlamydia are co-infected with Mycoplasma genitalium, un'infezione difficile da diagnosticare e sempre più resistente ai macrolidi.

2. L'azitromicina è meno efficace della doxiciclina nel trattamento della clamidia rettale e studi hanno dimostrato tassi significativi di clamidia rettale concomitante nelle donne, anche quando non c'è una storia di rapporti anali.

I singoli clinici potrebbero dover utilizzare il giudizio clinico per valutare la probabilità che un paziente completi un ciclo di antibiotici di sette giorni.

In gravidanza (o rischio di gravidanza) o allattamento:

• Quando si tratta una donna incinta, la gestione dovrebbe idealmente essere discussa con altri professionisti coinvolti nella sua cura, ad esempio la sua ostetrica e l'ostetrico, e con una clinica GUM.

• Azitromicina 1g il primo giorno, poi 500 mg una volta al giorno per i due giorni successivi. (Il British National Formulary (BNF) avverte che questo dovrebbe essere usato solo se non sono disponibili alternative adeguate, ma gli studi suggeriscono che è sicuro e la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) e l'OMS ne raccomandano l'uso in gravidanza.)¹³

• Eritromicina 500 mg quattro volte al giorno per sette giorni o due volte al giorno per quattordici giorni (la nausea può causare problemi di aderenza).

• Amoxicillina 500 mg tre volte al giorno per sette giorni (le penicilline possono indurre latenza e successiva riattivazione - discutere con un consulente GUM).

• Doxiciclina e ofloxacina sono controindicate in gravidanza.

• Le donne trattate durante la gravidanza dovrebbero effettuare un test di guarigione tre settimane dopo.

Ripetere i test dopo il trattamento

Un test di guarigione non è di routine a meno che il paziente non sia incinta, abbia sintomi persistenti, non sia stato aderente o sia stato riesposto. Dove necessario, dovrebbe essere eseguito almeno tre settimane dopo il trattamento. In Inghilterra, il programma nazionale di screening raccomanda che i giovani sotto i 25 anni che sono risultati positivi alla clamidia debbano ripetere il test tre mesi dopo. Un secondo risultato positivo può essere dovuto a:

• Scarsa aderenza al trattamento.

• Reinfezione da un partner non trattato o nuovo.

• Inadeguatezza del trattamento.

• Un risultato falso positivo.

Consigli generali per le persone con un'infezione genitale da clamidia

Fornire una chiara spiegazione della condizione e delle sue implicazioni a lungo termine per il paziente e il loro partner. Punti chiave includono:

• La clamidia è trasmessa principalmente per via sessuale.

• L'infezione è molto spesso asintomatica e può essere persistita per molti mesi o addirittura per anni.

• Nessun test diagnostico è sensibile al 100%.

• Complicazioni potenziali del mancato trattamento della clamidia.

• L'importanza di indagare e trattare i partner sessuali. Concordare il metodo di notifica ai partner.

• L'importanza di aderire al trattamento.

• Effetti collaterali e interazioni degli antibiotici.

• Avoidance of sexual intercourse (genital, oral and anal sex) anche con un preservativo for a week after finishing their antibiotics. The patient should not resume sex with their partner(s) until a week after they too have completed treatment; otherwise there is a high risk of re-infection.

• È importante eseguire test per altre IST, inclusi il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), la sifilide e l'epatite B. I tamponi utilizzati nell'assistenza primaria di solito testano la gonorrea contemporaneamente alla clamidia, ma se questo non è il caso, il paziente dovrebbe essere testato anche per la gonorrea.

• Consigli su pratiche sessuali più sicure, contraccezione e uso del preservativo.

Rafforzare con informazioni scritte chiare.

Partner sessuali

Nel Regno Unito, il periodo di 'retrospettiva' per il tracciamento dei partner è in qualche modo arbitrario ma viene considerato come:

• Quattro settimane prima dello sviluppo dei sintomi in cui un individuo maschio presenta sintomi uretrali, e tutti i contatti avuti da quando si sono sviluppati i sintomi.

• Tutti i contatti negli ultimi sei mesi di individui asintomatici e donne e uomini sintomatici con sintomi diversi da quelli uretrali.

Le persone identificate dovrebbero essere informate del loro rischio e ricevere un'offerta di trattamento, tracciamento dei contatti e test per le IST. Dove adeguatamente formati, gli infermieri di pratica o altri professionisti sanitari formati possono essere in grado di offrire la notifica ai partner con la stessa efficacia delle cliniche GUM. I partner possono essere informati dal paziente indice stesso (rinvio del paziente) o dai professionisti sanitari (rinvio del fornitore). Dove i partner rifiutano il 'trattamento epidemiologico', dovrebbero essere consigliati di astenersi dai rapporti sessuali fino a quando non ottengono un risultato negativo al test.

I messaggi di testo, i sistemi basati sul web, il campionamento a domicilio e la terapia accelerata per il partner (trattamento dato al paziente indice da fornire al partner) sono opzioni che aiutano a migliorare l'efficacia della notifica e del trattamento del partner. Anche indirizzare i partner alle farmacie locali e prescrivere dopo consultazioni telefoniche si è rivelato utile.¹⁴ . Azithromycin is now available without a prescription after a consultation with a pharmacist, following its reclassification; it is indicated for men and women over 16 years old who are asymptomatic and have tested positive for chlamydia and for the treatment of their sexual partners, without the need for a test.

Test per altre IST

Do not think about chlamydia in isolation to other STIs; patients who have tested positive for chlamydia should be encouraged to undergo a full STI screen, including testing for HIV and hepatitis B. This is usually undertaken in the GUM clinic. See the separate Infezioni Sessualmente Trasmissibili articolo.

Problemi di tutela dei minori¹⁵

Abuso sessuale must be considered in any child or young person with chlamydia, particularly when:

• Un bambino ha meno di 13 anni senza chiara evidenza di trasmissione verticale durante la nascita, o di contaminazione del sangue.

• Una giovane persona ha un'età compresa tra i 13 e i 15 anni senza chiari indizi di trasmissione verticale durante la nascita, contaminazione del sangue, o che l'IST sia stata acquisita da attività sessuale consensuale con un altro giovane.

• Un giovane ha un'età compresa tra i 16 e i 17 anni senza chiari segni di contaminazione del sangue o che l'IST sia stata acquisita da attività sessuale consensuale. Considerare anche possibili differenze di potere o capacità mentale tra il giovane e il suo partner sessuale (ad esempio, incesto, un adulto in una posizione di fiducia, come un insegnante, un allenatore sportivo, un ministro di culto) o la possibilità di sfruttamento o adescamento online.

In tal caso, cerca il consiglio di un esperto pediatrico e segui le procedure locali di protezione dei minori.

Rinvio

Considera di cercare un consiglio esperto tramite rinvio a una clinica GUM nelle seguenti situazioni. Questo elenco è stato preso da un documento gov.uk ora ritirato - non appare più in alcuna guida nazionale ma è stato lasciato qui come lista di controllo per situazioni in cui coloro che operano nell'assistenza primaria potrebbero voler cercare un consiglio specialistico. La soglia per il rinvio varierà a seconda dell'esperienza nell'assistenza primaria in questo settore.

• Tutti i casi in cui la clamidia è confermata e gli aspetti della gestione non possono essere gestiti secondo gli standard nazionali nell'assistenza primaria (ad esempio, screening per altre IST, notifica ai partner).

• Gravidanza (urgente se dolore pelvico).

• Intolleranza al trattamento.

• Incertezza diagnostica - ad esempio, un risultato del test equivoco, sintomi atipici.

• Presenza di sintomi persistenti nonostante il trattamento.

• Molteplici partner sessuali.

• Infezione complicata del tratto genitale superiore (di solito riferimento al ginecologo, urgentemente dove indicato).

Follow-up

Il follow-up dovrebbe essere di routine:

• Per seguire la notifica del partner.

• Per rafforzare i messaggi di educazione alla salute.

• Per verificare l'aderenza.

• Ritrattare dove necessario.

• Organizzare test ripetuti dove indicato.

Le prove suggeriscono che il follow-up telefonico è almeno altrettanto valido quanto quello faccia a faccia e più conveniente.

• La clamidia non trattata può persistere o risolversi spontaneamente - fino al 50% dei casi si risolverà entro 12 mesi dalla diagnosi.¹ 95% have cleared within four years.² Factors determining which course an infection takes are not fully understood; neither is the period of time over which asymptomatic infection can persist.

• La storia naturale dell'infezione da clamidia rimane sfuggente. C'è molto dibattito sui tassi di progressione verso la PID e l'infertilità, con la pagina NICE CKS che fornisce una cifra fino al 16% di sviluppo della PID, ma un'ampia gamma dall'1 al 20% per i rischi di infertilità tubarica dopo la PID. Uno studio scozzese ha riportato che per le donne con un'infezione da clamidia attuale o passata il rischio di infertilità tubarica era dello 0,9% nelle donne di età compresa tra 25-29 anni e dell'1,4% in quelle di età compresa tra 35-39 anni.¹⁶

• Il trattamento antibiotico è efficace in almeno il 95% dei casi se viene completato l'intero ciclo.¹¹ Outlook is generally good if treated early with full compliance.

• Circa due terzi dei partner sessuali di un individuo con clamidia risulteranno anch'essi positivi alla clamidia, sottolineando la necessità di rintracciare i contatti e trattare i partner in modo sincronizzato per prevenire la reinfezione.² Partners of those with chlamydia should be treated when they present for a test, before the result is back.⁶

• Considerare la ricorrenza e ripetere i test in coloro che rimangono sintomatici. Uno studio olandese che ha esaminato lo screening domiciliare ha rilevato che l'8,8% di coloro che inizialmente erano risultati positivi alla clamidia, è rimasto positivo sei mesi dopo.¹⁷

• PID.

• Infertility - femminile and possibly maschio.¹⁸

• Gravidanza ectopica.

• Epididimo-orchite, restringimento uretrale e cicatrici negli uomini.

• Perihepatitis as part of Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis.

• Artrite reattiva.

Di infezione durante la gravidanza

• Rottura prematura delle membrane, parto pretermine and low birth weight.

• Endometrite postpartum.

• Infezione oftalmica/polmonite neonatale.

Approcci preventivi generali:¹⁰

• Promozione di comportamenti sessuali più sicuri.

• Incoraggiamento del comportamento di ricerca precoce di assistenza sanitaria.

• Coinvolgimento delle cure primarie nella prevenzione e nell'assistenza sanitaria sessuale.

Screening

Nel 2001, la Strategia per la Salute Sessuale del Governo ha raccomandato lo screening per la clamidia in Inghilterra basandosi su prove che un programma di screening potrebbe ridurre la morbilità e le complicazioni legate alla clamidia. La strategia attuale del Programma Nazionale di Screening per la Clamidia è di ridurre la prevalenza e la trasmissione della clamidia attraverso:

• Promuovere la consapevolezza pubblica della malattia; e

• Offrire uno screening annuale e opportunistico a uomini e donne sessualmente attivi di età inferiore ai 25 anni; e

• Fornire un facile accesso ai test e al trattamento attraverso una vasta gamma di contesti sanitari, così come in contesti al di fuori dell'assistenza sanitaria (ad esempio, istruzione superiore e universitaria, club giovanili, unità di sensibilizzazione e kit postali per l'uso a casa).

La copertura dei test per la clamidia, il tasso di rilevamento e la percentuale di test positivi variano a seconda dell'area di residenza in Inghilterra. Nel 2020, la percentuale di giovani testati per la clamidia variava dal 10,6% al 19,3% (percentuale più alta a Londra). La percentuale di test positivi variava dal 7,9% all'11,2%. Nel 2020 c'è stata una diminuzione complessiva del 29,6% nel numero di test e una diminuzione del 30,9% nel numero di diagnosi da tutti i servizi rispetto al 2019.

Ci sono state molte sfide alle ipotesi alla base del programma di screening, incluso lo studio Prevention of Pelvic Infection (POPI) che ha dimostrato che la maggior parte dei casi di PID si è verificata in donne che erano risultate negative alla clamidia al basale, implicando un'infezione incidente e mettendo in dubbio l'efficacia di un singolo test annuale per la clamidia per prevenire la PID.¹⁹ However, a UK study concluded that the screening programme was cost-effective in terms of preventing PID.²⁰ A review of randomised trials further supported the effectiveness of opportunistic screening.²¹

La riduzione della durata del periodo tra la rilevazione e il trattamento che risulta dal programma di screening avrà, a sua volta, un effetto sull'immunità di gregge. Il controllo delle infezioni nella comunità trarrebbe beneficio dallo sviluppo di un vaccino efficace e ci sono lavori in corso in questo ambito.^{22 23}