Aborto spontaneo

Sinonimo: aborto spontaneo

L'aborto spontaneo è definito come la perdita di una gravidanza prima delle 24 settimane di gestazione¹ . Gravidanza ectopica e malattia trofoblastica gestazionale non sono incluse.

Il sanguinamento dopo 24 settimane è definito 'emorragia antepartum'.

Tipi di aborto spontaneo

• Minaccia di aborto spontaneo: sintomi lievi di sanguinamento. Di solito poco o nessun dolore. L'os cervicale è chiuso.

• Aborto inevitabile: di solito si presenta con sanguinamento abbondante con coaguli e dolore. L'os cervicale è aperto. La gravidanza non continuerà e procederà verso un aborto incompleto o completo.

• Aborto incompleto: questo si verifica quando i prodotti del concepimento sono espulsi parzialmente. Molti aborti incompleti possono essere aborti spontanei non riconosciuti.

• Aborto completo: si presenta con una storia di gravidanza intrauterina confermata, seguita da sanguinamento abbondante e coaguli, ma un'ecografia successiva non mostra tessuto gravidico nella cavità uterina. (Se la gravidanza non è stata precedentemente confermata come intrauterina tramite ecografia, viene descritta come una 'gravidanza di localizzazione sconosciuta'.)

• Aborto spontaneo ritenuto: il feto è morto ma trattenuto. Anche descritto come morte fetale precoce, sacco vuoto o ovulo chiaro. L'utero è piccolo per le date. Un test di gravidanza può rimanere positivo per diversi giorni o addirittura settimane in alcuni casi. Si presenta con una storia di minaccia di aborto spontaneo e perdite persistenti di colore marrone scuro. I sintomi della gravidanza precoce possono essere diminuiti o scomparsi.

• Aborto ricorrente: tre o più aborti consecutivi.

Cause dell'aborto spontaneo (eziologia)²

Spesso non si trova una causa, ma le cause comuni riconosciute di aborto spontaneo includono:

• Sviluppo fetale anomalo.

• Traslocazione parentale geneticamente bilanciata.

• Anomalia uterina.

• Cervice incompetente (secondo trimestre).

• Insufficienza placentare.

• Gravidanza multipla.

• Sindrome dell'ovaio policistico.

• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

• Trombofilie ereditarie.

• Infezioni.

• Diabete mal controllato.

• Mal controllato malattia della tiroide.

• La perdita precoce della gravidanza rappresenta 50.000 ricoveri ospedalieri nel Regno Unito ogni anno³ .

• L'aborto spontaneo si verifica nel 12-24% delle gravidanze riconosciute; il tasso reale è probabilmente più alto poiché molti possono verificarsi prima che una donna si renda conto di essere incinta² .

• Il rischio diminuisce rapidamente con l'avanzare della gestazione⁴ :

  • 9,4% a 6 settimane complete di gestazione.

  • 4,2% a 7 settimane.

  • 1,5% a 8 settimane.

  • 0,5% a 9 settimane.

  • 0,7 % a 10 settimane.
    

Fattori di rischio di aborto spontaneo⁵

• Età: l'aborto spontaneo è più frequente nelle donne di età superiore ai 30 anni e ancora più comune in quelle di età superiore ai 35 anni (a causa di un aumento del rischio di anomalie cromosomiche casuali).

• Fumo di sigaretta: il rischio aumenta con il fumo durante la gravidanza e con la quantità fumata⁶ .

• Eccesso di alcol. Anche piccole quantità - quattro unità a settimana di consumo di alcol durante la gravidanza precoce - hanno dimostrato di aumentare sostanzialmente il rischio di aborto spontaneo⁷ .

• BMI basso prima della gravidanza.

• Età paterna >45 anni (indipendentemente dall'età materna).

• Problemi di fertilità e tempi più lunghi per concepire.

• Uso di droghe illecite.

• Chirurgia uterina o anomalie - ad esempio, cervice incompetente.

• Disturbi del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, anticorpi antifosfolipidi - anticoagulante lupico/anticorpo anticardiolipina).

• Diabete mellito non controllato.

• Essere stressati, ansiosi o vivere uno o più eventi stressanti o traumatici.

Un parto precedente, la nausea e una dieta sana sono tutti fattori protettivi.

Lo stato socio-economico, il lavoro a tempo pieno, un intervallo di gravidanza breve, il sollevamento di pesi e l'esercizio fisico intenso non sembrano aumentare il rischio di aborto spontaneo. Né l'obesità è un fattore di rischio, tranne nelle donne obese che sono rimaste incinte dopo una concezione assistita.

È stata identificata un'associazione tra bassi livelli di vitamina D e un aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre, ma non è noto se sia causale⁸ .

• La maggior parte dei casi si presenta con sanguinamento vaginale e dolore che è peggiore per il paziente rispetto a un ciclo mestruale.

• Il paziente potrebbe anche aver visto prodotti del concepimento ma potrebbe non riconoscerli come tali.

• Circa la metà delle donne con una minaccia di aborto spontaneo avrà un aborto completo. Questo è più probabile se hanno sanguinamento che aumenta, sanguinamento più abbondante di un normale ciclo mestruale o sanguinamento con coaguli.

• Una storia di vomito persistente associato alla gravidanza, accompagnato da sanguinamento nelle prime fasi della gravidanza, riduce il rischio di aborto spontaneo a circa il 30%.

• Ci sono segni da cercare in caso di sanguinamento nel primo trimestre:

  • Il paziente è in stato di shock a causa della perdita di sangue? In tal caso, sono indicati l'esame pelvico e con speculum:

    • Ci sono prodotti del concepimento nel canale cervicale? (Rimuovere con pinze a spugna.)

    • Il collo dell'utero è aperto? (L'orifizio esterno di una multigravida di solito ammette la punta del dito.)

    • Il sanguinamento proviene da lesioni cervicali e non dall'utero?

    • La dimensione uterina è appropriata per le date?

• Gravidanza ectopica:
  

  • La diagnosi più importante da escludere.

  • Nella gravidanza ectopica, il dolore è solitamente intenso, può essere unilaterale e di solito precede il sanguinamento.

  • Rispetto a un aborto spontaneo, la perdita è solitamente meno abbondante e più scura - quasi nera in alcuni casi - e c'è un dolore acuto alla manipolazione della cervice (eccitazione cervicale).

• Sanguinamento da impianto (si verifica quando un ovulo fecondato si annida nel rivestimento dell'utero).

• Polipo cervicale.

• Ectropion cervicale.

• Cervicite/vaginite.

• Neoplasia.

• Mola idatiforme.

• Ecografia transvaginale per identificare la posizione della gravidanza e verificare la presenza del polo fetale e del battito cardiaco. Se un'ecografia transvaginale non è accettabile per la donna, offrire un'ecografia transaddominale e spiegare le limitazioni di questo metodo di scansione.

• La diagnosi di aborto spontaneo utilizzando un'unica ecografia non può essere garantita al 100% accurata e c'è una piccola possibilità che la diagnosi possa essere errata, in particolare nelle prime fasi gestazionali. Potrebbero essere necessarie ulteriori ecografie prima di poter formulare una diagnosi.

• L'età gestazionale calcolata solo dall'ultima mestruazione non dovrebbe essere utilizzata per determinare se un battito cardiaco fetale dovrebbe essere visibile. La data dell'ultima mestruazione potrebbe non fornire una rappresentazione accurata dell'età gestazionale a causa della variabilità del ciclo mestruale.

• Quando si diagnostica un aborto completo tramite ecografia, in assenza di una precedente ecografia che confermi una gravidanza intrauterina, essere sempre consapevoli della possibilità di una gravidanza di localizzazione sconosciuta. Consigliare a queste donne di tornare per un follow-up (ad esempio, livelli di hCG, ecografie) fino a quando non si ottiene una diagnosi definitiva.

• Effettuare due misurazioni del siero hCG a distanza di 48 ore l'una dall'altra (ma non prima) per determinare la gestione successiva di una gravidanza di localizzazione sconosciuta.

• Una donna con un aumento dei livelli sierici di hCG superiore al 63% dopo 48 ore è probabile che abbia una gravidanza intrauterina in sviluppo (anche se non si può escludere la possibilità di una gravidanza ectopica):

  • Offrire un'ecografia transvaginale per determinare la posizione della gravidanza tra 7 e 14 giorni dopo. Considerare un'ecografia anticipata se il livello di hCG sierico è maggiore o uguale a 1.500 UI/litro.

  • Se viene confermata una gravidanza intrauterina vitale, offrirle l'assistenza prenatale di routine.

  • Se una gravidanza intrauterina vitale non è confermata, richiedere una revisione clinica immediata da parte di un ginecologo senior.

• Per una donna con una diminuzione dei livelli di hCG sierico superiore al 50% dopo 48 ore, è improbabile che la gravidanza continui, ma questo non è confermato. Consiglia un test di gravidanza urinario 14 giorni dopo il secondo test sierico di hCG:

  • Se il test è negativo, non è necessaria alcuna ulteriore azione.

  • Se il test è positivo, consiglia di tornare al servizio di valutazione della gravidanza precoce per una revisione clinica entro 24 ore.

• Per una donna con una diminuzione dei livelli sierici di hCG inferiore al 50%, o un aumento inferiore al 63%, indirizzarla per una revisione clinica nel servizio di valutazione della gravidanza precoce entro 24 ore.

Si devono tenere a mente anche le cause rare di un aumento dell'hCG, tra cui la malattia trofoblastica gestazionale o il tumore delle cellule germinali craniche, che devono essere considerate.

Per le donne con una gravidanza di localizzazione sconosciuta, quando si utilizzano misurazioni seriali del siero hCG, non utilizzare le misurazioni del progesterone sierico come supporto per diagnosticare una gravidanza intrauterina vitale o una gravidanza ectopica.

Minaccia di aborto spontaneo

Consiglia a una donna con una gravidanza intrauterina confermata con battito cardiaco fetale che si presenta con sanguinamento vaginale, ma senza storia di aborti spontanei precedenti, che:

• Se il suo sanguinamento peggiora o persiste oltre i 14 giorni, dovrebbe tornare per ulteriori valutazioni.

• Se l'emorragia si ferma, dovrebbe iniziare o continuare l'assistenza prenatale di routine.

Offrire progesterone micronizzato vaginale 400 mg due volte al giorno alle donne con una gravidanza intrauterina confermata da un'ecografia, se presentano sanguinamento vaginale e hanno avuto precedentemente un aborto spontaneo. Se viene confermato il battito cardiaco fetale, continuare il progesterone fino a 16 settimane complete di gravidanza.

Gestione in attesa

Utilizzare la gestione in attesa per 7-14 giorni come strategia di gestione di prima linea per le donne con una diagnosi confermata di aborto spontaneo. Esplorare opzioni di gestione diverse dalla gestione in attesa se si applica una delle seguenti condizioni:

• La donna è a rischio aumentato di emorragia (ad esempio, è alla fine del primo trimestre).

• Ha avuto esperienze avverse e/o traumatiche precedenti associate alla gravidanza (ad esempio, morte intrauterina, aborto spontaneo o emorragia antepartum).

• È a rischio aumentato dagli effetti dell'emorragia (ad esempio, se ha coagulopatie o non può ricevere una trasfusione di sangue).

• Ci sono prove di infezione.

Se la risoluzione del sanguinamento e del dolore indica che l'aborto spontaneo si è completato durante i 7-14 giorni di gestione aspettante, consigliare alla donna di fare un test di gravidanza urinario dopo tre settimane e di tornare per cure personalizzate se è positivo.

Offri una nuova ecografia se, dopo il periodo di gestione in attesa, il sanguinamento e il dolore:

• Non è iniziato (suggerendo che il processo di aborto spontaneo non è iniziato); oppure

• Persistono e/o aumentano (suggerendo un aborto incompleto). Discutere tutte le opzioni di trattamento (gestione aspettante continuata, gestione medica e gestione chirurgica) con la donna per permetterle di fare una scelta informata.

Valutare la condizione di una donna che sceglie di continuare la gestione aspettante dell'aborto spontaneo almeno 14 giorni dopo il primo appuntamento di follow-up.

Offrire un trattamento medico alle donne con una diagnosi confermata di aborto spontaneo se la gestione in attesa non è accettabile per la donna.

Gestione medica

Le evidenze suggeriscono che il trattamento medico, con misoprostolo, e la cura expectante sono entrambe alternative accettabili all'evacuazione chirurgica di routine per aborto incompleto¹ .

• Non offrire il mifepristone come trattamento per aborto spontaneo incompleto o ritenuto.

• Offrire misoprostolo vaginale per il trattamento medico dell'aborto spontaneo incompleto o ritenuto. La somministrazione orale è un'alternativa accettabile se questa è la preferenza della donna.

• Per le donne con aborto spontaneo ritenuto, utilizzare una singola dose di 800 microgrammi di misoprostolo.

• Consiglia alla donna che, se il sanguinamento non è iniziato entro 24 ore dal trattamento, dovrebbe contattare il suo professionista sanitario per determinare un'assistenza personalizzata continua.

• Per le donne con un aborto incompleto, utilizzare una singola dose di 600 microgrammi di misoprostolo. (800 microgrammi possono essere utilizzati come alternativa per consentire l'allineamento dei protocolli di trattamento sia per l'aborto ritenuto che per quello incompleto.)

• Offrire a tutte le donne che ricevono la gestione medica dell'aborto spontaneo sollievo dal dolore e antiemetici secondo necessità.

• Informare le donne che si sottopongono a gestione medica dell'aborto spontaneo su cosa aspettarsi durante il processo, inclusa la durata e l'entità del sanguinamento e i potenziali effetti collaterali del trattamento, tra cui dolore, diarrea e vomito.

• Fornire alle donne un test di gravidanza urinario da effettuare a casa tre settimane dopo la gestione medica dell'aborto spontaneo, a meno che non manifestino sintomi peggiorativi, nel qual caso consigliarle di tornare dal professionista sanitario responsabile della loro gestione medica.

• Consigliare alle donne con un test di gravidanza urinario positivo di tornare dopo tre settimane per una visita da un professionista sanitario per assicurarsi che non ci sia una gravidanza molare o ectopica.

Gestione chirurgica

Dove clinicamente appropriato, offrire alle donne che stanno subendo un aborto spontaneo la scelta tra:

• Aspirazione manuale sotto anestesia locale in un ambulatorio o in una clinica.

• Gestione chirurgica in una sala operatoria sotto anestesia generale.

Profilassi anti-D rhesus

Offrire la profilassi anti-D rhesus a una dose di 250 UI (50 microgrammi) a tutte le donne rhesus-negative che si sottopongono a un intervento chirurgico per gestire una gravidanza ectopica o un aborto spontaneo.

Non offrire la profilassi anti-D rhesus alle donne che:

• Ricevi esclusivamente gestione medica per una gravidanza ectopica o un aborto spontaneo.

• Avere una minaccia di aborto spontaneo.

• Avere un aborto completo.

• Avere una gravidanza di localizzazione sconosciuta.

Non utilizzare un test di Kleihauer per quantificare l'emorragia feto-materna.

• La gestione in attesa ha dimostrato di portare a un rischio più elevato di aborto incompleto, necessità di svuotamento chirurgico non pianificato (o aggiuntivo) dell'utero, sanguinamento e necessità di trasfusione⁹ .

• Dopo un aborto completo, il sanguinamento normalmente cessa entro 10 giorni. Se una parte della placenta rimane, il sanguinamento può continuare con crampi. Se ciò accade, è necessario eseguire un'ecografia di controllo e spesso è richiesto un intervento chirurgico.

• Il rapporto triennale del 2014 di Mothers and Babies: Reducing Risk through Audit and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) sui decessi materni nel Regno Unito e in Irlanda, ha evidenziato l'importanza che la perdita di un bambino, inclusa l'aborto spontaneo, ha sulla vulnerabilità di una donna alle malattie mentali e che avrà bisogno di monitoraggio e supporto aggiuntivi¹⁰ .

• L'aborto minacciato è associato al rischio di parto pretermine successivo.

• Aumento del rischio di ulteriori aborti spontanei. Dopo tre aborti spontanei, considera come aborto spontaneo ricorrente.

• Nel Regno Unito ci sono stati 0,05-0,22 decessi segnalati a causa di aborto spontaneo per 100.000 maternità nel periodo 1985-2008² .

Incoraggiare:

• Riduzione/cessazione del consumo di alcol.

• Cessazione del fumo e interruzione dell'uso di droghe illecite.

Sebbene l'integrazione vitaminica prima o all'inizio della gravidanza non prevenga l'aborto spontaneo, ci sono prove che i multivitaminici con ferro e acido folico riducono il rischio di natimortalit๹ .