Infertilità femminile

Che cos'è l'infertilità femminile?

Il termine 'subfertilità' può essere preferibile a infertilità, poiché molti degli ostacoli al concepimento sono relativi piuttosto che assoluti e in circa il 25% dei casi non viene trovata alcuna causa.

Le persone preoccupate per la loro fertilità dovrebbero essere informate che oltre l'80% delle coppie nella popolazione generale concepirà entro un anno se:

• La donna ha meno di 40 anni; e

• Non usano contraccezione; e

• Hanno rapporti sessuali regolari (ogni due o tre giorni).

Di coloro che non concepiscono nel primo anno, circa la metà lo farà nel secondo anno (tasso di gravidanza cumulativo oltre il 90%).¹

L'infertilità può essere dovuta a problemi di uno o entrambi i partner. La fertilità naturale femminile diminuisce con l'età e l'aumento dell'età materna è anche associato a maggiori rischi ostetrici e rischio di aborto spontaneo. Questo dovrebbe essere considerato dalle donne che scelgono di posticipare la loro famiglia.

Disturbi dell'ovulazione

Possono verificarsi a livello dell'ipofisi o dell'ipotalamo, così come a livello dell'ovaio. Se c'è amenorrea, dovrebbe essere indagata come tale e l'oligomenorrea in modo simile.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) classifica i disturbi dell'ovulazione in tre gruppi:

• Gruppo I: insufficienza ipotalamo-ipofisaria (amenorrea ipotalamica o ipogonadismo ipogonadotropo).

• Gruppo II: hypothalamic-pituitary-ovarian dysfunction, predominately a result of sindrome dell'ovaio policistico (PCOS)). Questa è la causa della stragrande maggioranza dei disturbi dell'ovulazione.

• Gruppo III: insufficienza ovarica.

Come sopra, la PCOS è responsabile della maggior parte dei disturbi dell'ovulazione. Altri includono:

• Tumori ipofisari can displace or destroy normal tissue and the production of follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinising hormone (LH) is often the first to be affected. Panhypopituitarism is also called Simmonds' disease.

• Malattia di Sheehan is pituitary infarction following postpartum haemorrhagic shock.

• Iperprolattinemia may present with galactorrhoea or amenorrhoea. The control of prolactin (PRL) is unlike the other releasing factors, in that it is controlled by an inhibiting rather than a releasing factor from the hypothalamus into the hypothalamic-pituitary portal circulation. It is also released in response to thyrotropin-releasing factor, as is thyroid-stimulating hormone (TSH), and so it is elevated if thyroxine is low.

• The pituitary gland may be responsible for other disorders such as sindrome di Cushing.

• A number of chromosomal disorders result in inadequate ovarian function and usually primary amenorrea:
  

  • Sindrome di Turner - there is a loss or abnormality of the second X chromosome in at least one cell line in a phenotypic female. The ovaries are usually just streaks. This condition may be a mosaic.

  • Nella femminilizzazione testicolare c'è amenorrea primaria. Il cariotipo è XY ma c'è insensibilità agli androgeni.

  • XXY, or Sindrome di Klinefelter, appare come un maschio.

  • Il cariotipo XXX - questa è l'anomalia cromosomica femminile più comune, che si verifica in circa 1 su 1.000 nascite femminili. Sebbene la fertilità nelle donne con trisomia X sia generalmente considerata normale, c'è un rischio aumentato di insufficienza ovarica precoce.

• Premature ovarian failure or premature menopause (menopause that occurs <40 years, although many gynaecologists use <45 years) causes amenorrea secondaria. Insufficienza ovarica precoce occurs in about 1% of women.

Problemi delle tube, dell'utero o della cervice

• The Fallopian tubes are delicate structures whose cilia waft the ovum, or even early embryo, to its destination for implantation - more correctly called nidation:
  

  • Damage to the tubes may occur as a result of infection:
    

    • A history of malattia infiammatoria pelvica (PID) is highly suggestive of damage to tubes.

    • Grave infezione pelvica dopo un aborto illegale è raramente vista in questo paese, ma si verifica ancora in luoghi dove l'interruzione di gravidanza è illegale o difficile da ottenere.

    • Even a legal aborto oppure aborto spontaneo can lead to infection of retained products of conception.

    • L'infezione postpartum può anche influenzare la fertilità.

• Infezioni sessualmente trasmissibili may cause female infertility, largely through associated PID. Clamidia e gonorrea are the most important.

• Infection may be less direct, and spread from appendicite is possible, even without overt peritonitis.

• Sterilizzazione femminile operations involve disruption of the tube and results of attempted reversal are poor. Laparoscopic proof of patency of the tubes is not necessarily evidence that they function normally.

• Le infezioni possono anche danneggiare l'utero. Le aderenze nell'utero e nella cervice sono chiamate sindrome di Asherman.²

• Deformity of the uterus, such as a septum or utero bicorne, potrebbe essere più probabile causare aborti ricorrenti piuttosto che un fallimento nel concepire.

• Significant distortion of the uterine cavity by fibromi can prevent implantation and hence fertility, although the impact on fertility remains a subject for debate.

• Il collo dell'utero potrebbe essere stato accorciato e danneggiato da una biopsia a cono.

• Potrebbero esserci problemi di muco cervicale, inclusa l'ostilità agli spermatozoi.

• Endometriosi may cause such inflammation, adhesion and distortion in the pelvis that it causes tubal infertility. Even when it is much less severe than that, it is commonly associated with subfertility.³ There is evidence for improvement in conception rates following surgery but not medical treatment of endometriosis.⁴

Salute generale

Anche in assenza di malattie sistemiche, una cattiva salute generale comprometterà la fertilità. Informarsi sullo stile di vita generale, compreso il fumo, l'uso di alcol e droghe ricreative, oltre all'esercizio fisico e all'assunzione di cibo.

• Aim for an ideal BMI:
  

  • Le donne con un BMI <19 e che hanno mestruazioni irregolari o non mestruano dovrebbero essere avvisate che aumentare il peso corporeo potrebbe migliorare la loro fertilità.

  • Le donne con un BMI di ≥30 dovrebbero essere informate che è probabile che impieghino più tempo a concepire e quelle che non ovulano dovrebbero essere informate che perdere peso è probabile che aumenti le loro possibilità di concepimento.

  • Partecipare a un programma di gruppo che include esercizio fisico e consigli dietetici, piuttosto che ricevere solo consigli per la perdita di peso, porta a più gravidanze.

• Fumare sigarette compromette la fertilità e fumare durante la gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo, complicazioni ostetriche, restrizione della crescita intrauterina⁵ and sudden unexpected death in infancy.⁶

• Le donne che cercano di rimanere incinte dovrebbero essere informate che bere non più di una o due unità di alcol una o due volte alla settimana ed evitare episodi di intossicazione riduce il rischio di danneggiare un feto in via di sviluppo. Il consumo eccessivo di alcol compromette la qualità dello sperma negli uomini e può influire sulla fertilità nelle donne.^{7 8}

• Ci sono prove crescenti di un'associazione tra il consumo eccessivo di caffeina e scarsi esiti della gravidanza, inclusi aborto spontaneo, morte fetale, basso peso alla nascita e/o piccolo per l'età gestazionale.⁹

• Le droghe illecite dovrebbero essere evitate. Alcune hanno effetti negativi sulla fertilità o sul feto o su entrambi e, per la maggior parte, la questione della teratogenicità non è stata adeguatamente affrontata.¹⁰ Cannabis can impair ovulation and cocaine can cause tubal infertility. There is also reason to be concerned about the effect these drugs may have in pregnancy.

Storia sessuale

• Chiedere informazioni sulla frequenza dei rapporti sessuali (idealmente due o tre volte a settimana) e su eventuali assenze prolungate o ricorrenti di uno dei partner.

• Chiedi informazioni su potenziali problemi fisici come penetrazione inadeguata o dispareunia.

Anamnesi patologica remota

I trattamenti precedenti per malignità (agenti chemioterapici, come quelli usati nella leucemia infantile) possono risultare in sterilità successiva. Chirurgia e radioterapia possono essere rilevanti se hanno coinvolto la regione pelvica.

Le malattie sistemiche possono compromettere la fertilità, probabilmente interferendo con l'asse ipotalamo-ipofisario:

• This may include autoimmune disease such as rheumatoid disease or lupus eritematoso sistemico (LES), although the latter - eg, sindrome da anticorpi antifosfolipidi - may be associated with recurrent miscarriage.¹¹

• Malattia renale cronica can impair fertility.

• Mal controllato diabete mellito should be improved.

• Anoressia nervosa can cause anovulation and amenorrhoea.

Storia dei farmaci e dei medicinali

È necessaria una revisione approfondita di tutti i farmaci con un'attenzione sia alla fertilità che ai possibili effetti avversi sulla gravidanza, inclusa la teratogenicità. Un certo numero di droghe ricreative può avere un effetto negativo sulla fertilità, come sopra. Alcuni farmaci prescritti possono anche causare problemi:

• Le fenotiazine e i vecchi antipsicotici tipici, così come la metoclopramide, possono aumentare i livelli di PRL.

• L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) è associato a follicoli luteinizzati non rotti.¹²

• Gli immunosoppressori, utilizzati nelle malattie autoimmuni o dopo un trapianto, possono anche influire sulla fertilità.

• Look for signs of irsutismo:
  

  • I peli del viso possono essere più abbondanti del normale, anche se questo dovrebbe essere interpretato alla luce delle norme razziali.

  • L'acne può anche indicare alti livelli di androgeni.

  • Potrebbe esserci un accenno di alopecia androgenetica con una leggera recessione bitemporale.

  • La linea dei peli pubici può estendersi verso l'ombelico in un tipico schema maschile.

• L'esame addominale deve essere eseguito e deve precedere l'esame pelvico bimanuale, altrimenti è molto facile non rilevare una massa grande come una grossa cisti ovarica.

• L'esame ginecologico, in particolare l'esame vaginale, può indicare difficoltà sessuali non rivelate - ad esempio, il vaginismo.

• Esame bimanuale: può rilevare una massa annessiale da un'ovaia o una massa tubo-ovarica o una sensibilità che suggerisce PID o endometriosi, o la presenza di fibromi uterini.

La ricerca della causa dell'infertilità o subfertilità femminile dovrebbe essere sistematica e guidata dalle caratteristiche cliniche, non da un processo di screening cieco per tutto.

• Mid-luteal progesterone level to assess ovulation:
  

  • Se è basso, potrebbe essere necessario ripetere, poiché l'ovulazione non si verifica ogni mese.

  • Il test del sangue viene effettuato sette giorni prima del periodo previsto, cioè il giorno 21 di un ciclo di 28 giorni. Tuttavia, questo giorno dovrà essere adattato per cicli di lunghezza diversa

• FSH and LH should be measured if there is menstrual irregularity:
  

  • Livelli elevati possono suggerire una scarsa funzione ovarica.

  • Un livello di LH relativamente alto rispetto al livello di FSH può verificarsi nella PCOS.

• Alle donne preoccupate per la loro fertilità dovrebbe essere offerto un test per verificare il loro stato immunitario contro la rosolia. Alle donne suscettibili alla rosolia dovrebbe essere offerta la vaccinazione e consigliato di non rimanere incinte per almeno un mese dopo la vaccinazione.

• I grafici della temperatura corporea basale non sono raccomandati per prevedere l'ovulazione, poiché sono inaffidabili.

• Altri test non sono raccomandati nell'assistenza primaria.

Ogni clinica può avere il proprio protocollo per l'indagine delle coppie in cui non è stato identificato alcun problema, e anche dopo un'indagine approfondita non viene trovato alcun problema nel 25% dei casi.

Un rinvio anticipato per una consulenza specialistica per l'infertilità femminile dovrebbe essere offerto quando:

• La donna ha un'età ≥36 anni.

• Esiste una causa nota di infertilità.

• Esiste una storia di fattori predisponenti per l'infertilità femminile.

• Le indagini mostrano che apparentemente non c'è alcuna possibilità di gravidanza con la gestione in attesa.

Pervietà tubarica

Si stima che il danno tubarico sia responsabile del 20% dei casi di infertilità nelle donne.

• A isterosalpingogramma (HSG) or a hysterosalpingo-contrast ultrasound is recommended by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for women who are not known to have comorbidities (such as PID, ectopic pregnancy or endometriosis).

• A laparoscopia e test con colorante is recommended for those women who are thought to have comorbidities

• Prior to undergoing uterine instrumentation, women should be offered screening for Chlamydia trachomatis and be treated appropriately if the result is positive.

• Prophylactic antibiotics should be considered before uterine instrumentation if screening has not been undertaken.

Test della riserva ovarica

L'età della donna dovrebbe essere utilizzata come predittore iniziale della sua probabilità complessiva di successo attraverso il concepimento naturale.

Una delle seguenti misure dovrebbe essere utilizzata (misurata intorno al Giorno 3 del ciclo mestruale) per prevedere la probabile risposta ovarica alla stimolazione con gonadotropine nella FIV:

• Conteggio totale dei follicoli antrali di ≤4 per una bassa risposta e >16 per un'alta risposta.

• Ormone anti-Mülleriano di ≤5.4 pmol/L per una bassa risposta e ≥25.0 pmol/L per un'alta risposta.

• FSH >8.9 UI/L per una bassa risposta e <4 UI/L per un'alta risposta.

Una risposta elevata porta allo sviluppo di follicoli più maturi, con conseguenti tassi di gravidanza superiori alla media.

I seguenti test non dovrebbero essere utilizzati singolarmente per prevedere alcun esito del trattamento di fertilità:

• Volume ovarico

• Flusso sanguigno ovarico

• Inibina B

• Estradiolo (E2)

Alle persone che si sottopongono a trattamento di fecondazione in vitro dovrebbe essere offerto il test per HIV, epatite B ed epatite C. A coloro che risultano positivi a uno o più di questi test dovrebbe essere offerto un consiglio specialistico, supporto psicologico e una gestione clinica appropriata.

See the separate Trattamenti per l'Infertilità articolo.