See also the separate related article Discinesia.

Che cos'è il tremore?

Il tremore può verificarsi come sintomo o segno di una malattia sottostante o come un fenomeno fisiologico esagerato. Non è un termine diagnostico. Può essere definito come un movimento oscillatorio ritmico di una parte del corpo, risultante dalla contrazione di gruppi muscolari opposti.

La stragrande maggioranza dei tremori osservati nel contesto delle cure primarie è dovuta al 'tremore essenziale' (TE). Questa condizione è stata precedentemente definita come tremore essenziale benigno o familiare. Il termine 'benigno' dovrebbe essere abbandonato, poiché sebbene la maggior parte dei pazienti non abbia conseguenze significative a causa della condizione, può essere molto fastidioso e in alcuni casi invalidante.

Il tremore essenziale è uno dei disturbi neurologici più comuni.¹

• Si ritiene che il tremore essenziale colpisca lo 0,4-6% della popolazione.²

• Uomini e donne sono ugualmente colpiti.

• Circa il 50% dei casi di ET sono familiari con ereditarietà autosomica dominante.

• L'insorgenza di ET familiare avviene di solito durante l'infanzia, mentre l'ET sporadico si manifesta generalmente in persone oltre i 40 anni di età.³

• Il tremore fisiologico si verifica in tutti gli individui sani. Raramente visibile e tipicamente coinvolge un leggero tremolio delle mani e delle dita. Si pensa che sia il risultato della normale fisiologia del corpo - ad esempio, battito cardiaco e attivazione muscolare.

• Exaggerated physiological tremor due to illness, fever, ipertiroidismo, stati d'ansia, ecc.

• Tremore post-traumatico/post-neurochirurgico.

• Indotto da farmaci/droghe.

• Sclerosi multipla.

• Parkinsonismo and Parkinson's-plus syndromes - for example, atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva

• Scompenso metabolico - ad esempio, disturbi elettrolitici, insufficienza renale ed epatica.

• la malattia di Wilson.

• Malattia cerebellare.

• Lesioni dei gangli della base.

• Distonie.

• Altri disturbi del movimento - ad esempio, discinesia tardiva, malattia cerebrovascolare.

• Crampo dello scrittore o tremore.

• Tremore psicogeno: aumenta durante lo stress e diminuisce o scompare quando si è distratti. Può essere associato a disturbi della salute mentale come la depressione o il disturbo da stress post-traumatico.

• Avvelenamento da arsenico, metalli pesanti, organofosfati o solventi industriali.

• Carenza di vitamine (soprattutto B1).

I tremori possono essere inizialmente classificati come tremori a riposo o d'azione.² Rest tremors occur when the body part is supported against gravity - for example, hands at rest in one's lap. Mental stress or general movement makes rest tremors worse. Action tremors are further subdivided into static, postural or kinetic tremors:

• Statico - occurs in a relaxed limb when fully supported at rest. Causes include Parkinson's disease, Parkinsonism, other extrapyramidal diseases and multiple sclerosis.

• Posturale - occurs when a part of the body is held in a fixed position against gravity (it can also remain during movement). Types include physiological tremor, exaggerated physiological tremor (for example, thyrotoxicosis), anxiety states, alcohol abuse, drugs (see below), heavy metal poisoning, neurological diseases, Wilson's disease, neurosyphilis, peripheral neuropathies, essential (familial) tremor and task-specific tremors such as primary writing tremor.

• Tremore cinetico o d'azione - occurs during voluntary active movement of an upper body part. If action tremor worsens as goal-directed movement approaches its intended target, this is intention tremor (indicative of a cerebellar cause). Associated with brainstem or cerebellar disease, including multiple sclerosis, spinocerebellar degenerations, vascular disease and tumours.

È spesso descritto dai pazienti come un movimento o una sensazione di tremore o vibrazione.

Sintomi del tremore

• Tremore essenziale (TE):

  • Di solito si tratta di un tremore posturale distale simmetrico degli arti superiori, generalmente di bassa ampiezza con una frequenza piuttosto rapida di 8-10 Hz.

  • Può inizialmente essere transitorio ma di solito progredisce fino a diventare persistente.

  • I muscoli del collo possono essere coinvolti, causando tremore della testa (circa il 40% dei casi). Possono essere coinvolti anche i muscoli della voce, del viso e della mascella.⁴

  • La frequenza del tremore tende a rimanere costante, ma l'ampiezza è altamente variabile a seconda dello stato emotivo e fisiologico.

  • L'ampiezza del tremore di fondo tende a progredire nel corso degli anni.

  • Un certo grado di controllo sul tremore, esercitato attraverso la concentrazione su un compito o tramite l'esecuzione di un repertorio manuale qualificato, è comune.

  • Il tremore non si verifica durante il sonno.

  • La maggior parte riferisce un miglioramento del tremore dopo l'assunzione di alcol.

  • Può essere difficile distinguere dal tremore fisiologico esagerato, da quello causato da ipertiroidismo/febbre o dal tremore dovuto a farmaci; queste cause dovrebbero sempre essere tenute a mente prima di diagnosticare un tremore essenziale.

• Tremore fisiologico:

  • Può verificarsi in uno stato di normalità o in forma esagerata, a causa di un fattore scatenante come ansia, ipertiroidismo, ipoglicemia, eccesso di caffeina, febbre, farmaci, ecc.

  • Di solito è associato a determinate posture.

  • Di solito è bilaterale, simmetrico e non progressivo nel tempo.

  • Potrebbe esserci una storia familiare, ma questo è meno frequente rispetto al tremore essenziale.

  • Altri sintomi motori non dovrebbero accompagnare il tremore.

• Tremori secondari dovuti a malattie neurologiche:

  • La presentazione individuale è altamente variabile a seconda della causa sottostante. Informarsi sui sintomi di malattie specifiche come il parkinsonismo, le distonie, la sindrome cerebellare, i sintomi in altre parti del corpo, i sintomi costituzionali e i problemi con l'andatura e l'equilibrio. Il tremore di solito non è l'unico sintomo motorio.

  • Più del 70% dei pazienti con malattia di Parkinson presenta il tremore come sintomo iniziale. Questo tremore è tipicamente asimmetrico, si manifesta a riposo e diventa meno evidente con il movimento volontario.

• I tremori psicogeni sono solitamente caratterizzati da un esordio improvviso, remissione spontanea, cambiamento delle caratteristiche del tremore e assenza durante la distrazione.⁵

• Il tremore può essere peggiorato da litio, antidepressivi, broncodilatatori, neurolettici, amiodarone, procainamide, prednisolone, cinnarizina, ciclosporina, metoclopramide, metilfenidato e valproato di sodio, caffeina (o altri stimolanti), simpaticomimetici (ad esempio, salbutamolo, L-dopa e farmaci anti-Parkinson associati), teofillina, ormoni tiroidei e uso di droghe ricreative.

• La sospensione dei farmaci, compreso l'alcol, può anche causare tremori.

Esame del paziente con tremore

La presenza di segni neurologici evidenti suggerisce un tremore secondario dovuto a una malattia neurologica sottostante.

• Valutare l'aspetto generale. Notare se il viso fornisce indizi come distonia oromotoria (potrebbe essere discinesia tardiva) o aspetto a maschera (considerare il parkinsonismo).

• Osserva i movimenti sintomatici. Considera se si tratta di tremore, corea, distonia o un altro disturbo del movimento.

• Chiedi al paziente di tenere le braccia distese davanti a sé con i palmi inizialmente rivolti verso l'alto, poi verso il basso.

• Chiedi al paziente di adottare una postura o un movimento che sappia provocare il tremore.

• Osserva attentamente le mani e gli avambracci. Nota se c'è un classico tremore parkinsoniano a 'rotolamento di pillola'.

• La stima della frequenza del tremore è piuttosto difficile senza pratica regolare.

• Esegui un esame neurologico periferico completo di screening controllando il tono muscolare, la forza, la coordinazione, i riflessi e la sensibilità.

• Osservare l'andatura, testare la rigidità e la bradicinesia che indicano il Parkinsonismo.

• Testa la funzione cerebellare valutando il linguaggio (scioglilingua), l'equilibrio, il puntamento naso-dito e la disdiadococinesia (incapacità di alternare rapidamente i movimenti - ad esempio, pronazione e supinazione della mano con il polso tenuto sul palmo controlaterale disteso).

• Un esame di screening dei nervi cranici può essere utile per rilevare malattie neurologiche.

Indagini

È insolito dover indagare sui pazienti con tremore se sembrano avere una presentazione caratteristica di tremore essenziale o fisiologico.

• Prove di riduzione o sospensione del farmaco possono essere utili per determinare una causa iatrogena.

• L'elettromiografia (EMG)/accelerometria può essere utilizzata come misura neurofisiologica oggettiva della frequenza del tremore, ma dovrebbe essere usata solo occasionalmente per rispondere a domande specifiche su un tremore.

• Se c'è motivo di sospettare un disordine metabolico, allora U&E, LFT e FBC possono essere utili.

• Controlla i TFT se c'è la possibilità di una malattia della tiroide.

• La malattia di Wilson viene diagnosticata misurando i livelli di rame nel sangue e nelle urine e tramite il dosaggio della ceruloplasmina. La malattia di Wilson dovrebbe essere considerata in qualsiasi bambino o giovane adulto con anomalie epatiche inspiegabili e anche nei pazienti con disturbi del movimento.⁶

• Se si sospetta una malattia del SNC sottostante, si dovrebbe considerare l'imaging TC/RMN e/o un consulto neurologico.

Il trattamento dei tremori è spesso impegnativo; sebbene siano disponibili diversi farmaci, la risposta può essere insoddisfacente per molti pazienti.⁷

Tremore essenziale (TE)

La maggior parte dei casi di tremore essenziale rientra nelle seguenti quattro categorie:⁸

1. Tremore lieve, che non provoca disabilità/handicap funzionale o psicologico e non richiede trattamento.

2. Disabilità da tremore da lieve a moderata solo quando c'è un'esacerbazione del tremore in situazioni stressanti come occasioni sociali o discorsi in pubblico. Questi pazienti possono essere trattati in modo intermittente secondo necessità per queste occasioni.

3. Quei casi con disabilità/handicap persistente a causa del tremore. Questi pazienti necessitano di una terapia continua per migliorare le funzioni della vita quotidiana.

4. Quei casi che presentano un handicap persistente ma in cui il tremore persiste nonostante una farmacoterapia appropriata. In questi casi, si dovrebbero considerare alternative alla farmacoterapia convenzionale.

La decisione di iniziare il trattamento spetta in gran parte al paziente, basandosi sulla sua percezione della qualità della vita.

• Propranololo e primidone sono i farmaci efficaci fino ad oggi.⁸ However, propranolol and primidone can cause side-effects (especially in the elderly) and interact often with drugs usually used in older people.

• Altri farmaci come topiramato, atenololo, alprazolam e clonazepam sono stati utilizzati per il trattamento del tremore essenziale.

• Tuttavia, una revisione Cochrane ha rilevato prove insufficienti sia sull'efficacia che sugli effetti avversi del trattamento del tremore essenziale con topiramato.⁹ The same conclusions were reached for treating essential tremor with alprazolam¹⁰ , pregabalin¹¹, o zonisamide.¹²

• Il gabapentin sembra migliorare l'ET quando usato come monoterapia, ma non quando usato come terapia aggiuntiva. Il sotalolo è stato trovato probabilmente efficace nel trattamento dell'ET in revisioni precedenti, ma potrebbe essere associato ad aritmie e non dovrebbe essere raccomandato di routine.¹³

• La tossina botulinica di tipo A può essere utilizzata per il tremore della testa.⁸

• La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è diventata una terapia ben accettata per trattare i disturbi del movimento, inclusa l'ET.¹⁴

• La talamotomia o la DBS talamica si sono dimostrate efficaci nel migliorare i sintomi motori e anche la qualità della vita.¹⁵

• La DBS offre l'opportunità di modulare selettivamente le regioni cerebrali mirate e le reti correlate. Inoltre, la stimolazione può essere regolata in base alle esigenze individuali dei pazienti ed è reversibile.¹⁶

• La combinazione di ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) con guida MRI, nota come ultrasuoni focalizzati guidati da risonanza magnetica (MRgFUS), sembra essere particolarmente promettente per ablare i tessuti situati in profondità nel cervello. La sicurezza e l'efficacia di questo metodo sono state osservate nel tremore parkinsoniano ed essenziale, così come nel dolore neuropatico.¹⁷

• L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) raccomanda che le prove sulla sicurezza della talamotomia a ultrasuoni focalizzati guidata da risonanza magnetica unilaterale per il tremore essenziale resistente al trattamento non sollevano preoccupazioni di sicurezza maggiori. Tuttavia, le prove sulla sua efficacia sono limitate in quantità.¹⁸

Tremore fisiologico

• Di solito, questo non richiede alcun trattamento attivo.

• If anxiety is a provoking factor then cognitive behavioural/relaxation therapy or antidepressant treatment may be helpful. See the separate Disturbo d'ansia generalizzato articolo.

• Altre cause sottostanti devono essere escluse e il paziente deve essere rassicurato che la condizione non è patologica e non è progressiva. Si dovrebbero incoraggiare strategie pratiche di gestione utilizzando metodi conosciuti dal paziente per ridurre il tremore.

Tremore secondario dovuto a malattia neurologica

Treat as recommended for the parent disease. See the relevant separate articles Parkinsonismo e malattia di Parkinson e Sclerosi multipla.

NB: tenere sempre a mente l'effetto che l'uso di farmaci o altre droghe può avere sul tremore quando si decide una strategia di trattamento appropriata, e considerare prove di riduzione della dose o interruzione dei farmaci candidati prima di provare nuovi farmaci per trattare il tremore.

Sebbene vi siano differenze tra i due principali disturbi del tremore, il tremore essenziale e la malattia di Parkinson, è stato dimostrato che il tremore influisce su diversi ambiti della qualità della vita, dal fisico al psicosociale, in una grande proporzione di entrambi i gruppi di pazienti.¹⁹

Oltre alle sue caratteristiche motorie associate, il tremore essenziale influisce sulla cognizione in alcuni pazienti e sull'umore e il morale. È stato associato a un aumento del rischio di mortalità negli adulti più anziani.²⁰ A small proportion of those with the condition may be extremely disabled by it, severely affecting their employment and social prospects.

• Il tremore essenziale è generalmente considerato una malattia neurodegenerativa.²¹

• I fattori che prevedono una probabile progressione includono il tremore asimmetrico, l'insorgenza unilaterale del tremore iniziale e l'età di insorgenza. Se il tremore si verifica prima dei 40 anni, il tasso di progressione è basso.²¹

• Si stima che l'aumento medio annuo della gravità del tremore rispetto al basale sia compreso tra il 3,1% e il 5,3%.²¹

• Tuttavia, non esiste una cura per il tremore essenziale, nulla disponibile ne rallenta la progressione, il beneficio sintomatico dei farmaci diminuisce nel tempo e l'aspettativa di vita con il TE è normale.⁸

• Il tremore fisiologico è solitamente non progressivo e ha un'ottima prognosi se le cause sottostanti vengono trattate o escluse.

• I tremori dovuti a malattie primarie del SNC portano la prognosi associata alla malattia di base.

• I tremori indotti da farmaci di solito rispondono alla sospensione del farmaco responsabile. Tuttavia, quelli utilizzati per periodi molto lunghi possono occasionalmente causare tremori persistenti anche dopo la loro sospensione.