Esame della colonna vertebrale

Il dolore al collo e alla schiena sono sintomi comuni nella medicina di base. Molti casi di dolore al collo e alla schiena sono dovuti a cause funzionali o posturali benigne, ma una storia clinica e un esame approfonditi sono essenziali per valutare la causa (vedi gli articoli separati Dolore lombare e sciatica, Dolore dorsale toracico e Dolore al collo (cervicalgia) e torcicollo. È necessario effettuare una valutazione anche per individuare eventuali difficoltà psicologiche associate (ad esempio, depressione, ansia o disturbo somatoforme) e eventuali limitazioni funzionali, comprese restrizioni nel lavoro, nel tempo libero e nelle attività domestiche.

Esame generale della colonna vertebrale

• L'esame dovrebbe iniziare non appena si vede il paziente per la prima volta e proseguire con un'attenta osservazione durante tutta la consultazione.

• È fondamentale osservare la deambulazione e la postura del paziente. L'incoerenza tra la funzione osservata e la performance durante test specifici può aiutare a differenziare tra cause fisiche e funzionali dei sintomi del paziente.

Ispezione

• L'esame di qualsiasi disturbo spinale localizzato richiede l'ispezione dell'intera colonna vertebrale. Pertanto, il paziente dovrebbe spogliarsi fino a indossare solo la biancheria.

• Cerca eventuali gonfiori evidenti o cicatrici chirurgiche.

• Valutare la deformità: scoliosi, cifosi, perdita della lordosi lombare o iperlordosi della colonna lombare. Controllare l'asimmetria delle spalle e la inclinazione del bacino.

• Osserva il paziente mentre cammina per valutare eventuali anomalie del cammino.

Palpazione

• Palpare per sensibilità al dolore su ossa e tessuti molli.

• Effettua un esame addominale per identificare eventuali masse e valuta un esame rettale. Sindrome della cauda equina può presentarsi con:

  • Dolore nella parte bassa della schiena.

  • Dolore alle gambe.

  • Anomalia motoria e/o sensoriale unilaterale o bilaterale degli arti inferiori.

  • Disfunzione intestinale e/o vescicale con anestesia del coccige e perineo.

  • Perdita del tono e della sensibilità anale.

Movimento

• Le gamme di movimento normali sono illustrate nelle sezioni pertinenti di seguito.

• L'esame della colonna vertebrale deve includere anche l'esame delle spalle e dei fianchi per escludere queste articolazioni come causa dei sintomi.

Esame neurovascolare

• Deve essere eseguita un'esame approfondito della sensibilità, del tono, della forza e dei riflessi (vedi il documento separato Storia neurologica ed esame ).

• Considera sempre la possibilità di una compressione acuta del midollo spinale, che rappresenta un'emergenza neurochirurgica.

• Deve essere controllato anche il polso periferico, poiché la claudicazione vascolare agli arti superiori e inferiori può imitare i sintomi della radiculopatia o della stenosi del canale (vedi la sezione separata Storia e esame cardiovascolare e Esame del polso articoli).

Fattori psicosociali

• La valutazione dovrebbe includere fattori psicologici, occupazionali e socio-economici, che possono contribuire alla causa dei problemi alla schiena o essere gravemente influenzati come risultato di tali problemi.

• I segni di Waddell sono stati utilizzati per indicare una componente non organica o psicologica nel dolore lombare cronico:¹
  

  • Dolore superficiale non anatomico.

  • Reazione eccessiva.

  • Dolore durante manovre simulate: dolore durante il carico assiale del cranio, dolore durante la rotazione passiva delle spalle e del bacino.

  • Discrepanza nel test di sollevamento della gamba dritta: il sollevamento della gamba dritta da seduto e da supino non è coerente; il test da seduto è stato eseguito distraendo il paziente.

  • Esame non fisiologico: perdita sensoriale non dermatomale, debolezza a molla o a cedimento

• Sono stati successivamente sviluppati altri test.²

• Potrebbe essere necessaria una valutazione psichiatrica completa completa.

I problemi al collo sono comuni nella pratica generale, sia come fastidio cronico, come nella spondilosi cervicale, sia a seguito di trauma acuto - ad esempio, lesioni da colpo di frusta dopo incidenti stradali. La valutazione di eventuali sintomi neurologici agli arti superiori deve includere una valutazione delle possibili cause a livello del collo. La compressione del midollo spinale nel collo può portare a problemi agli arti inferiori e a un'andatura anomala, oltre a disturbi della vescica e dell'intestino.

Ispezione del collo

• Deformità: può essere osservata nella spondilosi cervicale o nel torticollo acuto.

• Instabilità della colonna cervicale: verificare che il paziente possa sostenere facilmente la testa (ovvio se mobile, ma l'instabilità potrebbe essere sfuggente in un paziente supino).

• La postura anomala della testa può essere dovuta a problemi al collo ma anche ad altre cause - ad esempio, debolezza dei muscoli oculari.

• Asimmetria (ad esempio, delle scapole) o fosse sovrascapolari (ad esempio, la sindrome di Pancoast dovuta a un tumore maligno all'apice del polmone).

• Torticollo (il lato interessato e il mento sono spesso inclinati verso il lato opposto) o 'tumore' dello sternocleidomastoideo nei neonati. Le cause del torticollo acquisito includono infezioni delle vie respiratorie superiori, malallineamento vertebrale o traumi.

• Braccia e mani: per atrofia, fascicolazioni, anomalie motorie (tono, forza), deficit sensoriali e qualsiasi indicazione di sindrome dello scaleno (vedi la sezione separata Esame neurologico degli arti superiori e Dolore al collo (Disturbi del disco cervicale) articoli).

• Le deficit motorie o sensoriali agli arti inferiori possono essere causate dalla compressione del midollo spinale cervicale.

Palpazione del collo

• Palpa per sensibilità e masse:
  

  • Posteriore in linea mediana.

  • Laterale.

  • Supraclavicolare - costola cervicale (vedi il documento separato Sindrome dello stretto toracico e costole cervicali articolo), ghiandole linfatiche, tumori.

  • Anteriore - inclusa l'esame della tiroide.

• Dolore alla linea mediana della colonna cervicale: può essere dovuto a danni sovraspinosi a seguito di traumi da colpo di frusta o può anche indicare un trauma al collo più grave.

• Dolore alla linea mediana localizzato in uno spazio è comune nella spondilosi cervicale.

• Palpare gli aspetti laterali delle vertebre per masse e sensibilità (il processo spinoso più prominente è T1).

• Dolore ai paraspinali che si irradia nel trapezio è comune nella spondilosi cervicale.

• Crepitio: il crepitio delle articolazioni facetarie può essere rilevato con la flessione e l'estensione del collo tramite palpazione o auscultazione su entrambi i lati della colonna cervicale; il crepitio delle articolazioni facetarie è comune nella spondilosi cervicale.

Movimento cervicale

• Flesso: l'intervallo normale è di 80° con il mento in grado di toccare la regione dell'articolazione sternoclavicolare.

• Estensione: intervallo normale di 50°, quindi il normale per la flessione completa fino all'estensione completa è di 130°; coinvolge principalmente le articolazioni atlanto-axiali e atlanto-occipitali.

• Flesso laterale: l'intervallo normale è di 45° da entrambi i lati; la restrizione della flessione laterale è comune nella spondilosi cervicale. L'incapacità di eseguire una flessione laterale senza flessione in avanti contemporaneamente suggerisce anomalie delle articolazioni atlanto-axiale e atlanto-occipitale.

• Rotazione laterale: l'intervallo normale è di 80° da entrambi i lati; normalmente si avvicina appena al piano delle spalle durante la rotazione completa. La rotazione è limitata e dolorosa nella spondilosi cervicale.

Coinvolgimento neurologico

Vedi il Esame neurologico degli arti superiori articolo (e diagrammi dei dermatomi nell'articolo). Caratteristiche neurologiche associate alla radicolopatia cervicale:³

• Radice nervosa C5:
  

  • Debolezza muscolare: abduzione e flessione della spalla / flessione del gomito.

  • .

  • Cambiamenti sensoriali: braccio laterale.

• Radice nervo C6:
  

  • Debolezza muscolare: flessione del gomito/estensione del polso.

  • .

  • Cambiamenti sensoriali: avambraccio laterale, pollice, dito indice.

• Radice nervo C7:
  

  • Debolezza muscolare: estensione del gomito, flessione del polso, estensione delle dita.

  • .

  • Alterazioni sensoriali: dito medio.

• Radice nervo C8:
  

  • Debolezza muscolare: flessione delle dita.

  • .

  • Cambiamenti sensoriali: lato mediale dell'avambraccio inferiore, dito anulare e mignolo.

• Radice nervo T1:
  

  • Debolezza muscolare: abduzione e adduzione delle dita.

  • .

  • Cambiamenti sensoriali: lato mediale del braccio superiore/braccio inferiore.

Il dolore lombare è una presentazione molto comune nella medicina generale. Sebbene la causa e la gravità dei problemi alla schiena siano spesso abbastanza chiare, è spesso essenziale effettuare una valutazione approfondita e un esame dettagliato della schiena. Un esame approfondito degli arti inferiori è fondamentale (vedi la sezione separata < a>Esame neurologico degli arti inferiori</a> ).

Ispezione

• Osserva andature e postura anomale, che possono fornire indizi sulla natura e sulla gravità del problema.

• I punti di riferimento superficiali includono:
  

  • T1 è il processo spinoso più prominente alla base del collo.

  • T7/T8: bordo inferiore delle scapole.

  • L4: creste iliache.

  • S2: fossette alle spine iliache posteriori superiori.

• Valuta la curvatura: cifosi, scoliosi.

• Chiedere al paziente di piegarsi in avanti: la scoliosi posturale si risolve; una scoliosi strutturale non scompare e quindi necessita di ulteriori valutazioni. Una scoliosi lombare può essere associata a un'ernia del disco intervertebrale. La scomparsa della scoliosi quando si è seduti suggerisce che la scoliosi possa essere secondaria a un accorciamento di una gamba. La scoliosi idiopatica porta a una statura bassa con il tronco corto in proporzione agli arti.

• Chiedere al paziente di estendere la parte inferiore della schiena. Una cifosi aumentata, che è regolare e mobile, si riscontra nella cifosi posturale. Le cause comuni di una cifosi fissa regolare sono la cifosi senile (potrebbe essere associata a osteoporosi, osteomalacia o frattura patologica), la malattia di Scheuermann e l'erniazione spondilica. Le cause comuni di una cifosi angolare, con gibbo o prominenza della colonna vertebrale, includono fratture, tubercolosi o anomalia vertebrale congenita.

• Curvatura lombare: appiattimento o inversione della normale lordosi lombare come in un disco intervertebrale prolassato, osteoartrite della colonna vertebrale e spondilite anchilosante. Un aumento della curvatura lombare può essere normale o dovuto a spondilolistesi, o secondario a un aumento della curvatura toracica o a una deformità da flessione dell'anca.

• Cerca eventuali altre anomalie (ad esempio, macchie café-au-lait) che potrebbero suggerire neurofibromatosi, una protuberanza di grasso o una chiazza pelosa indicativa di spina bifida, o cicatrici che suggeriscono un precedente toracotomia o intervento alla colonna vertebrale.

• Sovraccarico funzionale:
  

  • Chiedi al paziente di sedersi sul divano. Un paziente autentico dovrà flettere le ginocchia o cadrà indietro sul divano con dolore.

  • Carico assiale: applicare pressione sulla testa. Si consiglia un sovrapposizione se questo peggiora il dolore alla schiena.

Palpazione

• Verifica la sensibilità ossea della colonna vertebrale: la sensibilità può indicare una patologia grave come infezione, frattura o malignità.

• Chiedi al paziente di inclinarsi in avanti: può verificarsi dolore tra le spine delle vertebre lombari, alla giunzione lumbosacrale e sui muscoli lombari in presenza di ernia del disco intervertebrale o dolore lombare meccanico.

• Verifica la sensibilità sui sacroiliaci. Questo può verificarsi anche in caso di dolore lombare meccanico e con infiammazione delle articolazioni sacroiliache.

• Un gradino palpabile all'articolazione lumbosacrale può indicare una spondilolistesi.

Percussione

• Chiedi al paziente di piegarsi in avanti. Percuoti leggermente la colonna vertebrale dalla radice del collo al sacro.

• Il dolore intenso è una caratteristica di infezioni, fratture e neoplasie.

• Una risposta esagerata potrebbe essere una caratteristica di un problema non organico.

Movimenti

• Flessione:
  

  • Osserva attentamente, poiché la flessione dell'anca può spiegare il movimento apparente in una colonna vertebrale rigida.

  • La flessione può essere misurata dalla distanza tra le dita e il suolo (la maggior parte delle persone normali può raggiungere entro 7 cm dal pavimento) o dal livello che la persona può raggiungere (ad esempio, metà tibia).

  • La flessione complessiva è dovuta a una combinazione di movimenti toracici, lombari e dell'anca e non distingue tra di essi.

  • Test di Schober:
    

    • Quando la colonna vertebrale si flette, la distanza tra ogni coppia di processi vertebrali aumenta. Il test di Schober può essere utilizzato per fornire una valutazione quantitativa della flessione della colonna lombare.

    • Viene posizato un nastro con un segno di 15 cm verticalmente lungo la linea mediana, partendo dal livello delle fossette delle spalle posteriori superiori. Segnare la pelle a 0 e a 15 cm e poi chiedere al paziente di flettersi il più possibile in avanti.

    • Registra il punto in cui il segno di 15 cm sulla pelle tocca il nastro. La distanza aumentata lungo il nastro è dovuta esclusivamente alla flessione della colonna lombare ed è normalmente di circa 6-7 cm (meno di 5 cm dovrebbe essere considerato anormale).

    • La flessione della colonna toracica può essere misurata con il punto superiore a 30 cm dal precedente segno zero. La flessione toracica è normalmente di circa 3 cm.

• Estensione:
  

  • Chiedi al paziente di inarcare la schiena; dolore e limitazione dell'estensione sono particolarmente comuni in un disco intervertebrale prolassato e nella spondilolisi.

  • Il range massimo è di 25° a livello toracico e 35° a livello lombare.

• Flessione laterale:
  

  • Chiedi al paziente di far scorrere le mani lungo il lato di ciascuna gamba a turno e di annotare il punto raggiunto, in centimetri da terra o la posizione raggiunta dalle dita sulle gambe.

  • Il contributo della colonna toracica e lombare è di solito uguale.

• Rotazione:
  

  • Il paziente dovrebbe essere seduto e invitato a ruotare su ogni lato.

  • L'intervallo normale è di 40° ed è quasi interamente toracico; il contributo lombare è di 5° o meno.

  • Eseguire il test con le braccia del paziente incrociate sul petto fornisce una valutazione più accurata.

Disc protruso intervertebrale sospetto

• Sollevamento della gamba dritta:
  

  • Fletti passivamente la coscia con la gamba estesa mentre il paziente è supino. La dorsiflessione del piede aiuta a provocare dolore. Interrompi quando il paziente si lamenta di dolore alla schiena o alla gamba (la tensione del bicipite femorale non è rilevante). Il test è negativo se non si avverte dolore. La parestesia o il dolore nella distribuzione delle radici è molto significativo, indicando irritazione della radice nervosa.

  • Un risultato positivo sullo stesso lato del dolore si dice sia circa l'80% sensibile ma solo il 40% specifico; un risultato positivo con la gamba non affetta si dice sia solo il 25% sensibile ma il 75% specifico.

  • Il dolore alla schiena suggerisce, ma non indica, una protrusione centrale del disco e il dolore alle gambe suggerisce una protrusione laterale. Il dolore deve essere sotto il ginocchio se sono coinvolte le radici del nervo sciatico.

  • Abbassa la gamba finché il dolore scompare e poi dorsiflette il piede. Questo aumenta la tensione sulle radici nervose, aggravando eventuali dolore o parestesie (test di allungamento del nervo sciatico positivo).

• Test del filo di bow:
  

  • Una volta raggiunto il livello di dolore, flettete leggermente il ginocchio e applicate una pressione ferma con il pollice nella fossa poplitea sopra il nervo tibiale stirato. Il dolore irradiato e le parestesie suggeriscono irritazione della radice nervosa.

• Segno di Lasegue:
  

  • Con il paziente supino e l'anca flessa, la dorsiflessione della caviglia provoca dolore o spasmo muscolare nella parte posteriore della coscia se c'è irritazione della radice lombare o del nervo sciatico.

• Test di stiramento femorale:
  

  • Con il paziente prono e la coscia anteriore fissata al lettino, flettete un ginocchio alla volta. Ciò provoca dolore nelle distribuzioni appropriate stirando le radici del nervo femorale in L2-L4.

  • Il dolore prodotto è normalmente aggravato dall'estensione dell'anca.

  • Il test è positivo se si avverte dolore nel compartimento anteriore della coscia.

Coinvolgimento neurologico

• Testa i riflessi rotulei (L3, L4) e Achillei (L5, S1).

• La pressione radicolare causata da un disco può influenzare in modo selettivo i miotomi e i dermatomi; annotare eventuali atrofie muscolari (confrontare le circonferenze dei muscoli del polpaccio e della coscia):
  

  • Miotomi:
    

    • L2, L3: flessione dell'anca e rotazione interna.

    • L4, L5: estensione dell'anca e rotazione esterna.

    • L3, L4: estensione del ginocchio.

    • L5, S1: flessione del ginocchio.

    • L4, L5: dorsiflessione della caviglia.

    • S1, S2: flessione plantare della caviglia.

    • L4: inversione della caviglia.

    • L5, S1: eversione della caviglia.

  • Dermatomi:
    

    • L2: parte superiore della coscia.

    • L3: ginocchio.

    • L4: aspetto mediale della gamba.

    • L5: aspetto laterale della gamba, lato mediale del dorso del piede.

    • S1: aspetto laterale del piede, il tallone e la maggior parte della pianta.

    • S2: faccia posteriore della coscia.

    • S3-S5: anelli concentrici intorno all'ano, quello più esterno è S3.

< h3>Compressione sospetta del midollo toracico< /h3>

• La compressione del midollo toracico può essere valutata testando i riflessi addominali. Utilizzare un oggetto smussato per strofinare la pelle in ogni quadrante paraombilicale.

• L'assenza di contrazione dell'ombelico nella direzione del quadrante stimolato suggerisce una compressione del midollo spinale su quel lato al livello appropriato.

• I muscoli dei quadranti superiori sono innervati da T7-T10 e quelli dei quadranti inferiori da T10-L1.

Presunta disfunzione della radice motoria toracica

• Chiedi al paziente di mettere le mani dietro la testa, piegare le ginocchia e sedersi.

• Il movimento dell'ombelico da un lato suggerisce una debolezza dei muscoli addominali sul lato opposto.

• Le possibili cause della compressione della radice nervosa includono un osteofito, un tumore o una disrafia spinale.

• La espansione toracica può essere particolarmente rilevante nei casi sospetti di spondilite anchilosante.

• Controlla l'espansione toracica del paziente a livello del quarto spazio intercostale.

• L'intervallo normale per un adulto di corporatura media è di almeno 6 cm.

• Meno di 2,5 cm è considerato anormale.

• In base alla presentazione individuale, è essenziale considerare cause di dolore alla schiena non muscoloscheletriche - ad esempio, urologiche, ginecologiche, gastrointestinali, aneurisma dell'aorta.

• La valutazione del sistema vascolare periferico negli arti inferiori può essere importante in un paziente che presenta sintomi alle gambe, per valutare la malattia arteriosa periferica.

• Considera i siti di malignità primarie che potrebbero aver metastatizzato alla colonna vertebrale, in particolare il cancro al seno, alla tiroide, ai reni, alla prostata e ai polmoni.

• Controlla le articolazioni dell'anca per la gamma di movimento e per dolore o limitazioni. I problemi all'anca possono presentarsi con dolore principalmente alla schiena e ai glutei, oltre che al inguine. Una perdita di movimento durante la rotazione interna dell'anca è spesso il primo segno di malattia dell'anca.

• L'artrosi dell'anca può essere confusa clinicamente con il dolore lombare, in particolare con un disco intervertebrale prolassato.

• Per valutare l'articolazione sacroiliaca:
  

  • Con il paziente sdraiato a pancia in giù, evidenziare la sensibilità dell'articolazione sacroiliaca applicando una pressione ferma con una mano sul sacro e sulla piega natalizia superiore.

  • Poi fletti l'anca e il ginocchio, quindi adduci l'anca. Il dolore può indicare un coinvolgimento dell'articolazione sacroiliaca, come nell'ankylosing spondylitis o nell'artrite reattiva.