Nocturia

Che cos'è la nicturia?

La nicturia può essere definita come la necessità di svegliarsi e urinare durante la notte, in contrasto con l'enuresi, dove l'urina viene emessa involontariamente durante il sonno - vedi il separato Enuresi Notturna nei Bambini articolo. Un episodio di nicturia per notte è considerato entro i limiti normali.¹ Il termine nocturia, come sintomo, è generalmente usato per indicare che il paziente si sveglia per urinare più frequentemente del normale, cioè più di una volta per notte. Il resto di questo articolo utilizzerà nocturia in questo modo.

• La nicturia è un sintomo comune negli uomini e nelle donne.

• Può essere problematico di per sé, disturbando il sonno, e può avere un impatto significativo sulla qualità del sonno e sulla qualità della vita.

• La nicturia è un sintomo, non una diagnosi.

• È importante valutare le cause sottostanti, poiché alcune condizioni importanti, come il diabete, possono presentarsi in questo modo.²

Definizione dei sintomi urinari¹ :

• Nocturia: svegliarsi di notte per urinare.

• Frequenza urinaria diurna: questo è così variabile che è difficile da valutare; tuttavia, stabilisci come influisce sullo stile di vita.

• Incontinenza urinaria o perdite:
  

  • Negli uomini, una piccola perdita urinaria alla fine del flusso (nota anche come 'sgocciolamento post-minzionale') è così comune che non costituisce un'anomalia.

  • È difficile ottenere cifre esatte sulla prevalenza dell'incontinenza diurna, in parte a causa della mancata segnalazione dei sintomi dovuta all'imbarazzo. L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) cita cifre che includono:^{3 4}

    • 24% (incontinenza da sforzo nelle donne).

    • 3,5% (incontinenza da urgenza negli uomini di età pari o superiore a 70 anni).

    • 20% (incontinenza mista nelle donne).

  • La domanda più importante da porre dopo una lamentela di incontinenza urinaria è: "Quale protezione ti serve per affrontare le perdite?"

• Sintomi ostruttivi (o 'sintomi di svuotamento'): esitazione, flusso debole, flusso intermittente, gocciolamento terminale.

• Sintomi irritativi (o 'sintomi di riempimento'): urgenza, bruciore durante la minzione, frequenza diurna, nicturia, incontinenza da urgenza.

Ci sono tre modi in cui la nicturia può essere causata:

• Per problemi di equilibrio dei fluidi.

• Da malattie neurologiche che influenzano il controllo della vescica.

• Per disturbi del tratto urinario inferiore (LUT).⁵ È facile trascurare le prime due categorie concentrandosi solo sul tratto urinario.

Cause dell'equilibrio dei fluidi nella nicturia²

Poliuria (giorno e notte) - definita come volume urinario >40 ml/kg/24 ore

• Assunzione eccessiva di liquidi - incluso l'alcol.⁶

• Diabete mellito (DM).

• Diabete insipido.

• Ipercalcemia.

• Insufficienza renale (più probabile nella malattia renale cronica piuttosto che nell'insufficienza renale acuta)⁷ .

Poliuria notturna - definita come volume urinario normale nelle 24 ore, con volume notturno >35% del totale

• Assunzione eccessiva di liquidi serali, compreso l'alcol.⁶

• Diuretici (può dipendere dall'ora del giorno in cui vengono assunti).

• Interruzione della normale secrezione di vasopressina (ormone antidiuretico) - più comune negli anziani.

• Redistribuzione notturna dei fluidi - insufficienza cardiaca; altre cause di edema - ad esempio, stasi venosa.

• Apnea del sonno (meccanismo sconosciuto).

Cause neurologiche della nicturia

La vescica è controllata dal cervello, dai tratti del midollo spinale, dai segmenti sacrali S2-S4 e dai nervi periferici. Pertanto, molte condizioni neurologiche influenzano la funzione della vescica. La nicturia può essere un sintomo perché:

• Il problema neurologico può causare frequenza urinaria: questo può verificarsi nella sclerosi multipla (SM) ed è stato segnalato come una caratteristica precoce della compressione del midollo cervicale e della sindrome del midollo ancorato (TSCS).⁸

• La neurologia può causare ritenzione urinaria, che può portare a frequenza e vera nicturia, oppure a incontinenza da rigurgito, che può essere interpretata erroneamente come nicturia.

I medici dovrebbero essere consapevoli che:

• Se la ritenzione si verifica nelle donne o nei pazienti di età inferiore ai 60 anni, che è improbabile abbiano un'ostruzione della vescica, è necessario considerare cause neurologiche.

• Condizioni importanti e urgenti da diagnosticare sono:
  

  • Compressione del midollo e sindrome della cauda equina (CES); l'innervazione della vescica è facilmente danneggiabile e un rapido rinvio/trattamento può salvare la funzione della vescica e degli arti inferiori.

• TSCS - sebbene di solito meno acuto, anche questo necessita di un rinvio precoce.⁸

Altri disturbi neurologici comuni che causano sintomi urinari sono:

• Malattia di Parkinson⁹

• Cistopatia diabetica

Cause LUT della nicturia²

Questa è una 'bassa capacità vescicale notturna', che può essere classificata come dovuta a:

• Ostruzione del deflusso vescicale (dove la ritenzione cronica riduce effettivamente qualsiasi capacità vescicale aggiuntiva):
  

  • Malattia prostatica: ipertrofia prostatica benigna, cancro alla prostata.

  • Malattia uretrale - si verifica sia negli uomini che nelle donne.^{10 11}

• Iperattività della vescica.

• Urgenza sensoriale.

• Infezione del tratto urinario.

• Infiammazione - ad esempio, cistite interstiziale/sindrome della vescica dolorosa.

• Malignità.

• Gravidanza.

• La nicturia è spesso attribuita a malattie prostatiche (negli uomini), senza considerare adeguatamente il fatto che potrebbero esserci altre cause.

• La causa della nicturia può solitamente essere determinata attraverso una semplice valutazione utilizzando la storia clinica, l'esame e un diario delle minzioni, oltre all'urodinamica se necessario.¹²

Storia

• Chiarire i sintomi del paziente e chiedere informazioni su altri sintomi delle basse vie urinarie (LUT).

• Stabilisci come questi sintomi stanno influenzando la vita e il sonno.

• Considera se questo è un problema di bilancio dei fluidi:
  

  • Schema di assunzione di liquidi (incluso l'alcol).

  • Sete eccessiva suggerisce diabete (mellito o insipido) o ipercalcemia.

  • Stabilire se ci sono malattie sistemiche che potrebbero contribuire - ad esempio, insufficienza cardiaca, apnea ostruttiva del sonno, edema, insufficienza renale cronica.

• Esplora se ci sono sintomi neurologici o spinali: dolore al collo o alla schiena, debolezza degli arti o perdita sensoriale. I sintomi e segni importanti sono:
  

  • Andatura anomala o spasticità, che suggeriscono lesioni del motoneurone superiore.

  • Perdita sensoriale o debolezza degli arti: sintomi diffusi o bilaterali sono preoccupanti e suggeriscono lesioni del midollo spinale o della cauda equina (le lesioni delle radici nervose di solito causano sintomi più localizzati e unilaterali).

  • Stitichezza - può anche verificarsi come parte di un disturbo dello sfintere.

  • La perdita sensoriale nell'area della sella e la disfunzione sessuale ('sedere intorpidito') suggeriscono CES.

• Farmaci: considera eventuali medicinali che contribuiscono - ad es., diuretici, eccessiva integrazione di calcio o antiacidi,¹³ o litio.

Esame

• Percuotere l'addome per esaminare la presenza di una vescica ingrossata.

• Stabilisci se è presente edema alle gambe.

• Il test con striscia reattiva delle urine servirà per lo screening, ma non necessariamente escluderà, DM, infezione, ematuria e proteinuria.

• Altri esami pertinenti, a seconda della causa sospetta:
  

  • Cardiovascolare.

  • Neurologico - particolarmente importante se c'è ritenzione urinaria dove le cause ostruttive sono improbabili, cioè nelle donne e nei minori di 60 anni.

  • Esame rettale (uomini) per valutare la prostata; esame pelvico (donne).

Indagini nella cura primaria¹

• Diario della minzione del paziente, inclusi l'orario e il volume di assunzione di liquidi e di produzione di urina.

• Esami del sangue: funzione renale, elettroliti, glucosio e calcio.

• Coltura e microscopia delle urine a metà flusso.

• Urodinamica: I medici di base possono avere accesso diretto a queste cliniche, che valutano il flusso urinario e il volume residuo. Alcune cliniche eseguono misurazioni aggiuntive, come la capacità della vescica tramite ecografia, le pressioni vescicali utilizzando un catetere uretrale, o la misurazione fluoroscopica della pressione e del flusso.

• Chiedi al paziente di compilare un punteggio dei sintomi prostatici internazionali (IPSS) per quantificare i loro sintomi - questo può aiutare a identificare i sintomi correlati, guidare la gestione e valutare i miglioramenti ripetendo il punteggio in una data futura.¹⁴

I problemi urgenti che richiedono un rinvio nello stesso giorno sono:

• Problemi metabolici - ad esempio, DM se chetosi, disidratato o gravemente iperglicemico; ipercalcemia; insufficienza renale significativa, disturbi elettrolitici o tossicità da litio.

• Problemi neurologici: sospetta compressione del midollo o CES.

• Problemi urologici: ritenzione acuta, ritenzione cronica con compromissione renale.

Altri problemi, dopo una valutazione iniziale e indagini, possono essere classificati in base al tipo di causa sopra indicato e quindi gestiti di conseguenza. Nota che diverse condizioni possono coesistere, contribuendo tutte alla nicturia - ad esempio, insufficienza cardiaca, DM e ipertrofia prostatica.