Che cos'è la tachicardia a complessi larghi?

Una tachicardia è definita come una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto (bpm).

• Nelle tachicardie a complesso largo, il complesso QRS è più lungo di 120 ms (tre piccoli quadrati sull'ECG).¹

Un complesso QRS ampio è causato o dal sistema di conduzione ventricolare che non funziona (blocco di branca) o dal circuito elettrico che non coinvolge correttamente il nodo atrioventricolare (AV). Le tachicardie a complesso ampio possono essere di origine ventricolare o sopraventricolare.

• Tachicardie ventricolari (TV).

• Tachicardie a complesso largo di origine sopraventricolare:

  • With aberrant conduction or ventricular pre-excitation, any tachicardia sopraventricolare (SVT) may present as a broad complex tachycardia and mimic VT.

  • Tachicardia atriale con conduzione aberrante:

    • La conduzione aberrante di solito si manifesta come blocco di branca sinistra o destra e il blocco di branca può precedere la tachicardia.

    • Potrebbe essere un blocco funzionale correlato alla frequenza, che si verifica quando gli impulsi atriali arrivano troppo rapidamente perché un fascio di conduzione possa funzionare normalmente.

  • Sindrome di Wolff-Parkinson-White: nella sindrome di Wolff-Parkinson-White gli impulsi atriali vengono condotti lungo la via accessoria, il che può consentire una conduzione rapida e di conseguenza frequenze ventricolari molto elevate con complessi QRS ampi. Il pattern QRS è abbastanza costante, tranne per occasionali complessi normali e battiti di fusione.

  • Fibrillazione atriale: questo può causare una tachicardia a complessi larghi se c'è un blocco di branca preesistente o una conduzione aberrante.

Un'origine ventricolare per una tachicardia a complesso largo è suggerita se il paziente ha più di 35 anni e ha una storia di malattia coronarica o insufficienza cardiaca congestizia.

Sintomi delle tachicardie a complesso largo

• Dipende dalle conseguenze emodinamiche dell'aritmia piuttosto che dall'origine dell'aritmia.

• In alcuni pazienti con VT, potrebbero non essere in uno stato di collasso, ma presentare vertigini, palpitazioni, sincope, dolore toracico o insufficienza cardiaca.

• Alcuni pazienti con SVT e scarsa funzione ventricolare possono presentarsi in uno stato di collasso emodinamico.

Segni

• In VT il ritmo è regolare o quasi regolare.

• Un ritmo ovviamente irregolare è molto probabilmente dovuto a fibrillazione atriale con conduzione aberrante o pre-eccitazione.

• Le evidenze cliniche di dissociazione atrioventricolare, cioè onde cannon nel polso venoso giugulare o intensità variabile del primo tono cardiaco, indicano una TV.

• I segni fisici varieranno anche in base agli effetti emodinamici della tachicardia.
  

La diagnosi differenziale dell'ECG include VT, SVT con aberrazione funzionale, blocco di branca preesistente, disturbi della conduzione intraventricolare e pre-eccitazione.¹

Ventricolare

• Regolare:

  • TV monomorfa.

  • Tachicardia fascicolare.

  • Tachicardia del tratto di efflusso del ventricolo destro.

• Irregolare:

  • Torsioni di punta tachycardia.

  • TV polimorfa.

Sopraventricolare

• Blocco di branca con conduzione aberrante.

• Tachicardia atriale con pre-eccitazione.

ECG²

• Di solito mostra complessi QRS monomorfi come si vede nelle forme più comuni di TV sostenuta.

• La forma del complesso QRS è insolita e di durata prolungata (di solito >0,12 secondi). Normalmente, più lunga è la durata del complesso QRS, più è probabile che si tratti di VT (particolarmente se >0,16 secondi). Il cambiamento della morfologia del QRS durante la tachicardia indica anche un'origine ventricolare.

• La prova della dissociazione AV attraverso la presenza di onde P indipendenti dal complesso QRS è comune ma non sempre presente.

• Frequenza: solitamente 120-300 bpm.

• Ritmo: regolare o approssimativamente regolare a meno che non sia influenzato da battiti di cattura o di fusione. Un ritmo chiaramente irregolare è molto probabilmente dovuto a FA.

• Caratteristiche diagnostiche (l'assenza di queste non esclude la TV):

  • Battiti di cattura: il nodo senoatriale 'cattura' transitoriamente i ventricoli durante la dissociazione AV; il complesso QRS risultante ha una durata normale.

  • Battiti di fusione: complessi QRS che si trovano tra un QRS standard e gli altri presenti sul tracciato. Si verificano quando un battito normale del nodo AV si fonde con un battito che origina dai ventricoli.

  • Concordanza QRS: tutti i complessi QRS nelle derivazioni toraciche sono principalmente positivi o negativi.

Rianimazione

• Sostieni ABC.

• Supporto vitale di base e supporto vitale avanzato may be required. Give oxygen and gain venous access.

Sebbene principalmente rilevante per l'assistenza in ambulanza e ospedaliera immediata, la seguente guida è tratta dalle linee guida del Consiglio di Rianimazione per le tachicardie peri-arresto ed è inclusa a scopo informativo:³

La valutazione e il trattamento di tutte le aritmie riguardano la condizione del paziente (stabile versus instabile) e la natura dell'aritmia. Le caratteristiche potenzialmente letali in un paziente instabile includono:

• Shock: hypotension (for example, systolic blood pressure <90 mm Hg) and symptoms of increased sympathetic activity and reduced cerebral blood flow.

• Svenimento: flusso sanguigno cerebrale ridotto.

• Insufficienza cardiaca grave: edema polmonare e/o pressione venosa giugulare elevata.

• Ischemia miocardica: dolore toracico (angina) o senza dolore come riscontro isolato sull'ECG a 12 derivazioni (ischemia silente).

La cardioversione elettrica è il trattamento preferito per la tachiaritmia in un paziente instabile che mostra segni avversi potenzialmente pericolosi per la vita. I pazienti coscienti richiedono anestesia o sedazione prima di tentare la cardioversione sincronizzata.

• To convert tachiaritmie atriali o ventricolari, lo shock deve essere sincronizzato per avvenire con l'onda R dell'elettrocardiogramma (ECG).

• For fibrillazione atriale: uno shock iniziale sincronizzato alla massima potenza del defibrillatore piuttosto che un approccio graduale.

• For flutter atriale e tachicardia sopraventricolare parossistica: uno shock iniziale di 70-120 Joule. Fornire shock successivi utilizzando incrementi graduali di energia.

• For tachicardia ventricolare with a pulse: energy levels of 120-150 Joules for the initial shock. Consider stepwise increases if the first shock fails to achieve sinus rhythm.

Se la cardioversione non riesce a ripristinare il ritmo sinusale e il paziente rimane instabile, somministrare amiodarone 300 mg per via endovenosa in 10-20 minuti (o procainamide 10-15 mg/kg in 20 minuti) e tentare nuovamente la cardioversione elettrica. La dose di carico di amiodarone può essere seguita da un'infusione di 900 mg in 24 ore.

Se il paziente con tachicardia è stabile (nessun segno o sintomo avverso pericoloso per la vita) e non sta peggiorando, il trattamento farmacologico potrebbe essere possibile.

Considerare l'amiodarone per il controllo acuto della frequenza cardiaca nei pazienti con FA con instabilità emodinamica e frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) severamente ridotta. Per i pazienti con LVEF <40%, considerare la dose più piccola di beta-bloccante per raggiungere una frequenza cardiaca inferiore a 110 bpm. Aggiungere digossina se necessario.

Monomorphic VT usually occurs after infarto miocardico and is a sign of extensive myocardial damage; there is a high mortality, often resulting from impaired ventricular function.