Tachicardie a complesso largo

Che cos'è la tachicardia a complessi larghi?

Una tachicardia è definita come una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto (bpm).

• Nelle tachicardie a complesso largo, il complesso QRS è più lungo di 120 ms (tre piccoli quadrati sull'ECG).¹

Un complesso QRS ampio è causato o dal sistema di conduzione ventricolare che non funziona (blocco di branca) o dal circuito elettrico che non coinvolge correttamente il nodo atrioventricolare (AV). Le tachicardie a complesso ampio possono essere di origine ventricolare o sopraventricolare.

Cause delle tachicardie a complesso largo

• Tachicardie ventricolari (TV).

• Tachicardie a complesso largo di origine sopraventricolare:

  • With aberrant conduction or ventricular pre-excitation, any tachicardia sopraventricolare (SVT) may present as a broad complex tachycardia and mimic VT.

  • Tachicardia atriale con conduzione aberrante:

    • La conduzione aberrante di solito si manifesta come blocco di branca sinistra o destra e il blocco di branca può precedere la tachicardia.

    • Potrebbe essere un blocco funzionale correlato alla frequenza, che si verifica quando gli impulsi atriali arrivano troppo rapidamente perché un fascio di conduzione possa funzionare normalmente.

  • Sindrome di Wolff-Parkinson-White: nella sindrome di Wolff-Parkinson-White gli impulsi atriali vengono condotti lungo la via accessoria, il che può consentire una conduzione rapida e di conseguenza frequenze ventricolari molto elevate con complessi QRS ampi. Il pattern QRS è abbastanza costante, tranne per occasionali complessi normali e battiti di fusione.

  • Fibrillazione atriale: questo può causare una tachicardia a complessi larghi se c'è un blocco di branca preesistente o una conduzione aberrante.

Presentazione

Un'origine ventricolare per una tachicardia a complesso largo è suggerita se il paziente ha più di 35 anni e ha una storia di malattia coronarica o insufficienza cardiaca congestizia.

Sintomi delle tachicardie a complesso largo

• Dipende dalle conseguenze emodinamiche dell'aritmia piuttosto che dall'origine dell'aritmia.

• In alcuni pazienti con VT, potrebbero non essere in uno stato di collasso, ma presentare vertigini, palpitazioni, sincope, dolore toracico o insufficienza cardiaca.

• Alcuni pazienti con SVT e scarsa funzione ventricolare possono presentarsi in uno stato di collasso emodinamico.

Segni

• In VT il ritmo è regolare o quasi regolare.

• Un ritmo ovviamente irregolare è molto probabilmente dovuto a fibrillazione atriale con conduzione aberrante o pre-eccitazione.

• Le evidenze cliniche di dissociazione atrioventricolare, cioè onde cannon nel polso venoso giugulare o intensità variabile del primo tono cardiaco, indicano una TV.

• I segni fisici varieranno anche in base agli effetti emodinamici della tachicardia.
  

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'ECG include VT, SVT con aberrazione funzionale, blocco di branca preesistente, disturbi della conduzione intraventricolare e pre-eccitazione.¹

Ventricolare

• Regolare:

  • TV monomorfa.

  • Tachicardia fascicolare.

  • Tachicardia del tratto di efflusso del ventricolo destro.

• Irregolare:

  • Torsioni di punta tachycardia.

  • TV polimorfa.

Sopraventricolare

• Blocco di branca con conduzione aberrante.

• Tachicardia atriale con pre-eccitazione.

Indagini

ECG²

• Di solito mostra complessi QRS monomorfi come si vede nelle forme più comuni di TV sostenuta.

• La forma del complesso QRS è insolita e di durata prolungata (di solito >0,12 secondi). Normalmente, più lunga è la durata del complesso QRS, più è probabile che si tratti di VT (particolarmente se >0,16 secondi). Il cambiamento della morfologia del QRS durante la tachicardia indica anche un'origine ventricolare.

• La prova della dissociazione AV attraverso la presenza di onde P indipendenti dal complesso QRS è comune ma non sempre presente.

• Frequenza: solitamente 120-300 bpm.

• Ritmo: regolare o approssimativamente regolare a meno che non sia influenzato da battiti di cattura o di fusione. Un ritmo chiaramente irregolare è molto probabilmente dovuto a FA.

• Caratteristiche diagnostiche (l'assenza di queste non esclude la TV):

  • Battiti di cattura: il nodo senoatriale 'cattura' transitoriamente i ventricoli durante la dissociazione AV; il complesso QRS risultante ha una durata normale.

  • Battiti di fusione: complessi QRS che si trovano tra un QRS standard e gli altri presenti sul tracciato. Si verificano quando un battito normale del nodo AV si fonde con un battito che origina dai ventricoli.

  • Concordanza QRS: tutti i complessi QRS nelle derivazioni toraciche sono principalmente positivi o negativi.

Trattamento e gestione delle tachicardie a complesso largo

Rianimazione

• Sostieni ABC.

• Supporto vitale di base e supporto vitale avanzato may be required. Give oxygen and gain venous access.

Sebbene principalmente rilevante per l'assistenza in ambulanza e ospedaliera immediata, la seguente guida è tratta dalle linee guida del Consiglio di Rianimazione per le tachicardie peri-arresto ed è inclusa a scopo informativo:³

La valutazione e il trattamento di tutte le aritmie riguardano la condizione del paziente (stabile versus instabile) e la natura dell'aritmia. Le caratteristiche potenzialmente letali in un paziente instabile includono:

• Shock: hypotension (for example, systolic blood pressure <90 mm Hg) and symptoms of increased sympathetic activity and reduced cerebral blood flow.

• Svenimento: flusso sanguigno cerebrale ridotto.

• Insufficienza cardiaca grave: edema polmonare e/o pressione venosa giugulare elevata.

• Ischemia miocardica: dolore toracico (angina) o senza dolore come riscontro isolato sull'ECG a 12 derivazioni (ischemia silente).

La cardioversione elettrica è il trattamento preferito per la tachiaritmia in un paziente instabile che mostra segni avversi potenzialmente pericolosi per la vita. I pazienti coscienti richiedono anestesia o sedazione prima di tentare la cardioversione sincronizzata.

• To convert tachiaritmie atriali o ventricolari, lo shock deve essere sincronizzato per avvenire con l'onda R dell'elettrocardiogramma (ECG).

• Per fibrillazione atriale: uno shock iniziale sincronizzato alla massima potenza del defibrillatore piuttosto che un approccio graduale.

• Per flutter atriale e tachicardia sopraventricolare parossistica: uno shock iniziale di 70-120 Joule. Fornire shock successivi utilizzando incrementi graduali di energia.

• Per tachicardia ventricolare with a pulse: energy levels of 120-150 Joules for the initial shock. Consider stepwise increases if the first shock fails to achieve sinus rhythm.

Se la cardioversione non riesce a ripristinare il ritmo sinusale e il paziente rimane instabile, somministrare amiodarone 300 mg per via endovenosa in 10-20 minuti (o procainamide 10-15 mg/kg in 20 minuti) e tentare nuovamente la cardioversione elettrica. La dose di carico di amiodarone può essere seguita da un'infusione di 900 mg in 24 ore.

Se il paziente con tachicardia è stabile (nessun segno o sintomo avverso pericoloso per la vita) e non sta peggiorando, il trattamento farmacologico potrebbe essere possibile.

Considerare l'amiodarone per il controllo acuto della frequenza cardiaca nei pazienti con FA con instabilità emodinamica e frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) severamente ridotta. Per i pazienti con LVEF <40%, considerare la dose più piccola di beta-bloccante per raggiungere una frequenza cardiaca inferiore a 110 bpm. Aggiungere digossina se necessario.

Prognosi

Monomorphic VT usually occurs after infarto miocardico and is a sign of extensive myocardial damage; there is a high mortality, often resulting from impaired ventricular function.