Perdita graduale della vista

L'articolo separato Visione Offuscata copre la perdita acuta della vista.

Panoramica

Ci sono diverse ragioni per cui la vista di un paziente può diminuire gradualmente. Questo può essere molto preoccupante per alcuni pazienti. In altri, la perdita è così sottile che viene rilevata solo durante uno screening di routine dall'ottico. L'ipovisione può avere un impatto profondo sul benessere psicosociale.¹

Sebbene cataratta è una causa comune di perdita graduale della vista nei pazienti anziani, devono essere considerate altre condizioni di allerta trattabili, come giant cell arteritis, degenerazione maculare, distacco della retina, and emorragia vitreale, e rinvio urgente se si sospetta una condizione di bandiera rossa trattabile.²

Valutazione

Storia

Una storia clinica di routine è obbligatoria e spesso ti guiderà verso una possibile causa. Chiedi specificamente di:

• La natura del problema:
  

  • Unilaterale contro bilaterale.

  • Visione offuscata: che si tratti dell'intero campo visivo, da vicino, da lontano o entrambi.

  • Campo visivo ristretto: spesso notato a seguito di difficoltà nella guida, urti contro oggetti alla periferia del campo visivo

  • Visione distorta piuttosto che sfocata (ad esempio, piegatura nelle parole stampate, telai di porte/finestre, oggetti che appaiono più piccoli o più grandi). In tal caso, controllare con una griglia di Amsler (vedi sotto 'Ulteriori letture e riferimenti'). La distorsione delle linee rette indica una grave patologia maculare e necessita di un rinvio urgente.

  • Parti del campo visivo mancanti del tutto: centrale rispetto a periferico; stabilire com'è il resto della visione.

• Inizio:
  

  • Annota quando si è verificato il problema e se ci sono stati problemi di salute significativi in quel momento.

  • Chiedi come è stato notato per la prima volta. La perdita visiva unilaterale potrebbe essere passata inosservata fino a quando il paziente non ha chiuso l'altro occhio.

• Progressione: chiedere se c'è stato un declino lento e costante; se ci sono stati cali graduali nell'acuità visiva, o se il problema è stato intermittente. Se intermittente, pensare ad attacchi ischemici transitori (TIA) o a un imminente glaucoma ad angolo chiuso acuto.

• Chiedi se ci sono stati fattori associati. Ad esempio, dolore (molto importante dal punto di vista diagnostico, vedi 'Perdita dolorosa', sotto), rossore o fenomeni visivi - ad esempio, aloni, lampi di luce, nuove miodesopsie. Questi sintomi di solito meritano un rinvio urgente.

• Chiedi se ci sono fattori scatenanti. Chiedi specificamente dei cambiamenti nel corso della giornata e se la visione è migliore di giorno o di notte.

Altri aspetti importanti della storia includono la storia oculare passata, la storia medica, la storia familiare, i farmaci e la storia sociale:

• Questo sta influenzando il loro stile di vita?

• Ci sono implicazioni riguardo al loro lavoro o alla guida?

• Segnerà questo la perdita della loro vita indipendente?

Esame

Punti importanti da notare durante l'esame sono:

• L'acuità visiva di entrambi gli occhi. Nota se migliora utilizzando un foro stenopeico.

• Il riflesso rosso: un'opacità dei mezzi (appare nera contro il riflesso rosso) suggerisce un problema corneale, del cristallino o del vitreo. Per localizzare il sito dell'opacità rispetto alla pupilla (cristallino):
  

  • Sposta lentamente la direzione della luce del tuo oftalmoscopio.

  • Osserva la direzione in cui l'opacità sembra muoversi in relazione all'asse pupillare (centrale).

  • Se non c'è 'movimento' dell'opacità, si trova all'interno della pupilla (lente).

  • Se l'opacità 'si muove' nella stessa direzione, è anteriore alla lente (cornea).

  • Se l'opacità si 'muove' nella direzione opposta, è posteriore alla pupilla (lente posteriore o vitreo).

  
  Se i mezzi sono chiari, è più probabile che si tratti di un disturbo retinico o del nervo ottico.

• Se c'è un riflesso rosso normale, osserva attentamente il fondo oculare.

• Esegui un test funzionale del campo visivo, delle pupille, del nervo ottico e della macula.

• Utilizzare una griglia di Amsler per cercare distorsioni delle linee rette - se presenti, ciò indica una grave patologia maculare e necessita di un rinvio urgente. Una griglia è disponibile nella sezione 'Ulteriori letture e riferimenti', qui sotto.

L'articolo separato Esame dell'Occhio spiega in dettaglio come eseguire tutti questi test. Completa il tuo esame con un controllo della pressione sanguigna e un test del glucosio nelle urine. A esame neurologico potrebbe essere necessario se tutto il resto sembra completamente normale.

Interpretazione dei risultati - alcuni schemi clinici

Nota che le fibre del nervo ottico si dividono e si incrociano al chiasma ottico, il che può aiutarti a individuare il sito del difetto visivo:

• Perdita della vista in un occhio - implica che il problema sia nell'occhio stesso o nel nervo ottico prima raggiunge il chiasma ottico.

• Perdita della visione in entrambi i campi temporali (emianopsia bitemporale) - si verifica a causa di lesioni che comprimono il chiasma ottico (ad esempio, tumore pituitario o craniofaringioma).

• Perdita del campo visivo sinistro o destro (emianopsia omonima) - implica che la lesione si trova da qualche parte tra il chiasma ottico e l'occipite.

Nell'occhio stesso:

• Il glaucoma cronico tende a causare visione a tunnel (perdita del campo visivo periferico).

• La degenerazione maculare causa la perdita della visione centrale (scotoma centrale) e può causare la distorsione delle linee rette.

Cause della perdita graduale della vista

Perdita indolore³

• Errore di rifrazione - questo è caratterizzato da un miglioramento dell'acuità visiva con l'uso di un foro stenopeico (se non si dispone di un occlusore specifico con fori stenopeici, un foro delle dimensioni di una punta di penna in un pezzo rigido di cartone andrà bene). Rivolgersi all'ottico.

• Cataratta - il paziente spesso si lamenta di abbagliamento in condizioni di oscurità (e quindi difficoltà a guidare di notte) e può lamentarsi che i colori appaiono più spenti rispetto a prima. Potrebbe esserci un riflesso rosso anomalo e, nei casi avanzati, la cataratta potrebbe essere visibile ad occhio nudo (questo è sempre più raro al giorno d'oggi). Altri aspetti dell'esame dovrebbero essere normali a meno che non ci sia una patologia concomitante. Fare riferimento di routine.

• Degenerazione maculare legata all'età (AMD)⁴ - sospettare AMD se il paziente ha più di 50 anni e presenta uno dei seguenti sintomi, di solito interessando un occhio alla volta:
  

  • Distorsione della vista, dove le linee rette appaiono storte o ondulate.

  • Perdita indolore o offuscamento della visione centrale o quasi centrale. La persona può descrivere una macchia nera o grigia che colpisce il loro campo visivo centrale (scotoma).

  
  Possono verificarsi vari altri sintomi visivi, oppure la degenerazione maculare legata all'età (AMD) può essere un riscontro occasionale da parte di un optometrista. L'acuità visiva su una tabella di Snellen può essere normale o ridotta. Quando si osserva una griglia di Amsler (o carta millimetrata), i pazienti possono vedere interruzioni, ondulazioni o porzioni mancanti delle linee. Riferire urgentemente se si sospetta AMD (vedi riquadro 'Rinvio urgente per sospetto AMD', sotto).

• Glaucoma cronico (primario) ad angolo aperto - viene più comunemente rilevato attraverso lo screening. Se è così avanzato che il paziente è il primo a notarlo, si può fare ben poco. È caratterizzato da una perdita progressiva del campo visivo periferico e da un 'incavamento' dei dischi ottici (l'area centrale del disco ottico si ingrandisce e il bordo periferico si assottiglia). Il grado di urgenza dipende da quanto è avanzato il danno.

• Retinopatia diabetica - il problema potrebbe essere dovuto a problemi microvascolari diabetici (cioè essudati ed emorragie), a patologie associate (ad esempio, cataratta diabetica) o a patologie non correlate (ad esempio, glaucoma). Fare riferimento prontamente (entro una settimana), poiché un trattamento tempestivo può prevenire il deterioramento.

• Compressione del nervo ottico o del percorso ottico - raro, ma dovrebbe essere considerato se c'è una storia di mal di testa e se si riscontrano anomalie neurologiche o endocrinologiche (ad esempio, acromegalia) durante l'esame. Cercare un difetto pupillare afferente relativo (di solito non presente nelle condizioni sopra menzionate), un disco ottico pallido o gonfio (i margini non sono chiari) e difetti del campo visivo (come spiegato nella sezione 'Valutazione', sopra).

• Farmaci, tossine o carenza nutrizionale⁵ - ad es.:
  

  • Amiodarone - vari effetti sull'occhio

  • Farmaci antitubercolari - etambutolo e isoniazide (neurite ottica).

  • Idrossiclorochina (maculopatia).⁶

  • Steroidi sistemici (cataratta e glaucoma)

  • Inibitori della fosfodiesterasi (ad es., sildenafil).

  • Altri farmaci - tetracicline (ipertensione intracranica benigna), isotretinoina, tamoxifene (vari possibili effetti sulla vista).

  • Alcol, fumo e carenza nutrizionale - ad es:

    • Ambliopia da tabacco-alcol.⁷

    • Avvelenamento da metanolo.⁸

    • La carenza di vitamina A (causa classicamente cecità notturna.⁹

• Distrofie retiniche ereditarie sono rari e, a seconda del problema specifico, si manifestano dall'infanzia alla mezza età. Alcuni progrediscono rapidamente; altri sono molto lenti. Le caratteristiche tipiche includono in particolare una scarsa visione notturna e un'intolleranza alla luce. Una scarsa percezione del movimento nel campo visivo periferico può essere un'altra caratteristica. Chiedere di problemi simili nei membri della famiglia (che potrebbero non essere stati diagnosticati). I bambini dovrebbero essere indirizzati più prontamente rispetto agli adulti per i quali è sufficiente un rinvio di routine. Questi pazienti avranno bisogno di consulenza genetica oltre che di supporto dove la prognosi è sfavorevole.

• Malattia cerebrovascolare (ictus oppure TIA) - anche se è probabile che si presentino in modo acuto. L'ictus ischemico transitorio che causa perdita della vista è chiamato amaurosi fugace.

• Papilledema - ad esempio, da ipertensione intracranica.

Perdita dolorosa

Questo è molto più raro e tende a suggerire una patologia più sinistra come:

• Un processo neoplastico progressivo (ad esempio, melanoma coroideale) o infiammatorio (ad esempio, corioretinite).

• Un problema sistemico (ad esempio, sarcoidosi o malattia vascolare del collagene).

• Lesioni sul nervo ottico (ad esempio, neurite ottica, granuloma o neuroma).

• Patologie o masse intracraniche (possono presentarsi con mal di testa o con sintomi endocrini se si tratta di un tumore ipofisario).

• Ipertensione intracranica (può causare mal di testa).

Lasciati guidare dalla storia medica passata del paziente, da un esame neurologico e oculare, e dagli esami del sangue di base (questi possono essere effettuati contemporaneamente alla richiesta di consulto). Tutti questi pazienti dovrebbero essere indirizzati. Il rinvio è più urgente rispetto alle condizioni indolori e i pazienti dovrebbero essere visti entro pochi giorni.

Rinvio

Qualsiasi paziente con un deterioramento acuto della vista (nell'arco di ore o giorni) avrà bisogno di un rinvio immediato o nello stesso giorno - vedi il separato Visione Offuscata articolo.

Per i pazienti con perdita graduale della vista, la maggior parte avrà bisogno di essere indirizzata all'oftalmologia per una diagnosi. L'urgenza del rinvio dipende dalla situazione clinica - in caso di dubbio, consultare un oftalmologo.

Gli scenari che necessitano di attenzione urgente sono:

• Dove la vista potrebbe essere preservata da un trattamento tempestivo - per esempio:
  

  • Sospetto AMD - in particolare se c'è visione distorta o cambiamento rapido (vedi riquadro, sotto).

  • Retinopatia diabetica.

• Dove si sospetta una patologia sinistra.

• Dove la perdita è bilaterale.

• Dove c'è dolore, un occhio rosso, o ci sono sintomi visivi aggiuntivi - ad esempio, lampi.

• Dove il deterioramento visivo è stato relativamente rapido, sta progredendo o c'è un nuovo deterioramento.

• Pazienti monoculari o coloro che hanno già una visione ridotta in un occhio. Qualsiasi perdita di visione nell'occhio 'buono' richiede una valutazione urgente.

Rinvio urgente per sospetto AMD³

Se non vi è sospetto di un problema urgente e il paziente non ha effettuato un recente esame della vista, considerare di indirizzare il paziente a un optometrista in prima istanza - potrebbe trattarsi semplicemente di un errore refrattivo.

Trattamento e gestione della perdita della vista

• Consigliare al paziente di non guidare e, se la loro vista non soddisfa i criteri dell'Agenzia per la Licenza di Guida e Veicoli (DVLA) per l'idoneità alla guida, di informare la DVLA.¹⁰

• Le opzioni di trattamento potenziali per il futuro includono dispositivi bionici che utilizzano la stimolazione elettrica dei percorsi visivi e il trapianto di cellule staminali.^{11 12}

• Le cliniche ospedaliere dovrebbero fornire supporto e follow-up al momento della diagnosi, anche se non è disponibile alcun trattamento medico per la condizione.³

La possibilità di una grave compromissione della vista è una cosa spaventosa per tutte le persone. Nei giovani, ci sono enormi problemi legati alla socializzazione, allo studio e all'ottenimento di un lavoro. Negli anziani, la vita indipendente può essere messa a rischio.

Esiste una gamma di supporti pratici (ausili visivi, formazione alla mobilità, supporto educativo per i bambini) e ci sono molti gruppi di supporto che possono offrire aiuto, sia generali (ad esempio, il Royal National Institute of Blind People (RNIB)) che specifici (ad esempio, la Macular Society).

Troverai ulteriori informazioni sulla gestione e il supporto di questi pazienti negli articoli pertinenti separati (vedi i link sopra) e nell'articolo separato Grave e Parziale Compromissione della Vista.