Storia neurologica ed esame

Raccolta della storia neurologica

Raccogliere una storia dettagliata ed eseguire un esame accurato può aiutare il medico a determinare il sito di una lesione neurologica specifica e a raggiungere una diagnosi, o almeno diagnosi differenziali. È necessario un approccio sistematico.

Questo è un articolo generale, che tenta di coprire tutti gli aspetti della storia e dell'esame neurologico. Si rimanda ad altri articoli correlati, dove pertinente, per maggiori dettagli.

L'esame dello stato mentale può anche essere una considerazione importante e questo è trattato nel separato Esame dello Stato Mentale Mini (MMSE) articolo.

Andatura

• Osserva l'andatura del paziente mentre entra nella stanza.

• Nota se ci sono evidenze di, ad esempio, emiparesi, piede cadente, andatura atassica, un'andatura tipica parkinsoniana.

• Vedi il Andatura Anormale e Anomalie del cammino nei bambini articoli.

Linguaggio

• Nota qualsiasi problema di articolazione (disartria). La comprensione è mantenuta e la costruzione del discorso è normale. C'è debolezza o incoordinazione dei muscoli orolinguali? Chiedi al paziente di dire 'West Register Street' se sei incerto.

• Nota qualsiasi problema di fonazione (disfonia). Questo è solitamente dovuto a problemi laringei che possono causare raucedine della voce. Ci può essere una riduzione del volume del parlato.

• Nota qualsiasi problema con la funzione linguistica (disfasia). Questo è dovuto a una lesione nelle aree linguistiche dell'emisfero dominante.

Vedi il Disartria e Disfasia articolo.

Movimenti involontari

Stabilire se ci sono prove di movimenti involontari - ad esempio, tremore, tic, corea, emiballismo o discinesie orofacciali.

Standard di qualità NICE sul riconoscimento e il rinvio di condizioni neurologiche sospette

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha emesso uno standard di qualità, che include le seguenti dichiarazioni:¹

• I bambini sotto i 12 anni con mal di testa e sintomi di allarme devono essere indirizzati immediatamente per una valutazione neurologica - si prega di consultare il nostro articolo professionale Emicrania nei Bambini per maggiori dettagli.

• I bambini sotto i 4 anni con sospette dimensioni o forma anomala della testa dovrebbero avere la circonferenza della testa valutata utilizzando un grafico di crescita standardizzato.

• Gli adulti con sospetta distonia dovrebbero essere indirizzati per una valutazione neurologica.

• Gli adulti con vertigini rotazionali transitorie durante il movimento della testa dovrebbero essere valutati in cure primarie utilizzando la manovra di Dix-Hallpike - consulta il nostro professionista BPPV articolo per maggiori informazioni.

• Gli adulti con un disturbo neurologico funzionale dovrebbero essere supportati nella gestione dei sintomi che fanno parte del disturbo nell'assistenza non specialistica.

• L'assistenza del NHS per gli adulti con sospette condizioni neurologiche dovrebbe essere adattata alle esigenze e alle preferenze del paziente.

Si dovrebbe porre un'enfasi specifica sui seguenti aspetti:

Presentazione del reclamo

• Chiedi dei sintomi:
  

  • Quali sono?

  • Quale parte del corpo colpiscono? Sono localizzati o più diffusi?

  • Quando hanno iniziato?

  • Quanto durano?

  • Erano improvvisi, rapidi o graduali nell'insorgenza? C'è una storia di traumi?

  • I sintomi sono statici o in peggioramento, oppure ci sono esacerbazioni e remissioni? Ad esempio, peggioramento dei sintomi con ambienti caldi - ad es., sauna, bagno caldo o clima caldo nei disturbi demielinizzanti (chiamato segno di Uhthoff).

  • Qualcosa scatena i sintomi - ad esempio, esercizio fisico, sonno, postura o stimoli esterni come luce o odori?

• Chiedi informazioni su eventuali sintomi associati (altri aspetti della malattia neurologica):
  

  • Mal di testa.

  • Intorpidimento, formicolio, freddo o calore.

  • Debolezza, instabilità, rigidità o goffaggine.

  • Nausea o vomito.

  • Disturbi visivi.

  • Alterazione della coscienza.

  • Cambiamenti psicologici - ad esempio, agitazione, pianto, depressione o euforia, disturbi del sonno.

  • Per i bambini, chiedi del rendimento scolastico.

• Cerca di capire come i sintomi possano influenzare la vita del paziente - chiedi delle attività della vita quotidiana.

Anamnesi patologica remota

Alcuni problemi neurologici possono manifestarsi anni dopo un evento causale.

• Informarsi su altri problemi medici, passati e presenti. Questi possono fornire indizi per la diagnosi. Ad esempio:
  

  • Una persona in fibrillazione atriale potrebbe produrre molteplici piccoli emboli.

  • Potrebbero esserci problemi vascolari o aborti ricorrenti che suggeriscono la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

  • Potrebbe esserci il diabete mellito.

• Chiedi informazioni su gravidanza, parto e salute neonatale.

• Chiedi informazioni su eventuali infezioni, convulsioni o lesioni durante l'infanzia, l'adolescenza o la vita adulta. Chiedi in particolare di lesioni alla testa o alla colonna vertebrale, meningite o encefalite.

Indagine sistematica

L'indagine sistematica è molto importante qui. Ad esempio:

• La perdita di peso e di appetito può suggerire una malignità e questo potrebbe essere un sindrome paraneoplastica.

• L'aumento di peso potrebbe aver precipitato il diabete mellito.

• La poliuria può suggerire il diabete mellito. Difficoltà con la minzione o costipazione possono essere parte del problema neurologico ma non sono state riportate nella storia generale. Negli uomini, chiedere informazioni sulla disfunzione erettile.

Storia sociale

• Annotare le abitudini di fumo e consumo di alcol. L'alcol è una neurotossina significativa, sia a livello centrale che periferico.

• Chiedi informazioni sui farmaci, inclusi quelli prescritti, da banco e illeciti (come l'uso di cocaina che può essere collegato a problemi cardiovascolari). Questo include medicine complementari e alternative.

• Chiedi informazioni sull'occupazione e su cosa comporta. Potrebbe esserci esposizione a tossine. È probabile un infortunio da sforzo ripetitivo? C'è un lavoro visivo prolungato che potrebbe predisporre a cefalea tensiva o emicrania? Il lavoro potrebbe comportare la guida, ma il paziente ha ammesso di avere convulsioni. Potrebbe lavorare in altezza o in un ambiente pericoloso.

• Chiedi dello stato civile. Ci sono stati recenti lutti o divorzi che potrebbero aver influenzato i sintomi?

• Chiedi dell'orientamento sessuale e considera la probabilità di infezioni sessualmente trasmissibili - ad esempio, sifilide, HIV.

Storia familiare

Considera se ci possa essere una base genetica o una predisposizione. Ad esempio:

• Un cugino con distrofia muscolare di Duchenne o distrofia muscolare di Becker sarebbe molto importante per un ragazzo che non può correre come i suoi coetanei.

• La corea di Huntington è insolita in quanto è una malattia familiare che non si manifesta fino a quando non si è ben adulti.

• Una storia familiare di, ad esempio, diabete mellito di tipo 2, aneurisma cerebrale, neuropatie, epilessia, emicrania o malattie vascolari può essere importante.

Esame del linguaggio

• Cerca discorsi spontanei, fluidità e uso di parole appropriate durante la conversazione.

• Chiedi al paziente di nominare gli oggetti.

• Chiedi al paziente di eseguire alcuni comandi per valutare la loro comprensione.

• Chiedi al paziente di leggere ad alta voce. Questo può mostrare evidenze di eventuale dislessia.

• Chiedi al paziente di ripetere una frase semplice. L'incapacità di farlo suggerisce una disfasia di conduzione.

• Osserva la calligrafia del paziente. Potrebbero esserci problemi di forma, grammatica o sintassi, che potrebbero suggerire un problema linguistico più globale e non solo un disturbo del linguaggio.

Esame del collo

• Esamina i movimenti del collo:
  

  • Ci sono evidenze di malattia degenerativa che potrebbero produrre sintomi radicolari negli arti superiori? Esaminare flessione, estensione e rotazione.

  • Cerca il segno di Lhermitte: la flessione del collo provoca una sensazione simile a una scossa elettrica sugli arti. È dovuto a malattie nei tratti sensoriali del midollo spinale cervicale (osservato, ad esempio, nella sclerosi multipla, nella siringomielia, nei tumori).

  • C'è rigidità del collo? Questo può essere un segno di irritazione meningea. Il mento può normalmente toccare il petto quando il collo è flesso, ma ciò non è possibile se è presente rigidità del collo. Questo può essere un segno di meningite o emorragia subaracnoidea.

• Palpare le fosse sopraclavicolari:
  

  • Cerca linfonodi ingrossati o coste cervicali.

• Ascolta eventuali soffi:
  

  • Ascolta alla biforcazione carotidea all'angolo della mandibola per rilevare soffi carotidei.

  • Ascolta sopra la fossa sopraclavicolare per eventuali soffi vertebrali o succlavi.

  • Un soffio carotideo comune può essere ascoltato ascoltando tra questi due siti.

  • Ascolta con la campana dello stetoscopio sopra una palpebra chiusa per rilevare soffi dovuti a malformazioni artero-venose cerebrali.

  • Ascolta i soffi cardiaci per assicurarti che qualsiasi rumore udito non sia dovuto solo alla trasmissione di questi.

  • Nota che il fatto di non sentire un soffio non significa che non ci sia una stenosi significativa presente.

Vedi anche l'articolo separato su Esame della colonna vertebrale.

Nervi cranici

L'esame dei nervi cranici richiede pratica. Questo dovrebbe includere il test dei nervi olfattivo, ottico, oculomotore, trocleare, abducente, trigemino, facciale, vestibolococleare, glossofaringeo, vago, accessorio e ipoglosso.

Esame del sistema sensoriale

Vedi il Esame neurologico degli arti superiori e Esame neurologico degli arti inferiori articoli. Sia gli arti superiori che quelli inferiori devono essere esaminati. Lavorare in modo metodico. È necessaria una progressione logica quando si esamina ciascuna modalità sensoriale. Le seguenti modalità sensoriali devono essere testate:

• Tocco leggero e puntura (tocco acuto).

• Temperatura.

• Propriocezione (senso della posizione articolare).

• Senso della vibrazione.

• Discriminazione a due punti.

Esame del sistema motorio

Vedi il Esame neurologico degli arti superiori e Esame neurologico degli arti inferiori articoli. Sia gli arti superiori che quelli inferiori devono essere esaminati. L'esame dovrebbe includere;

• Ispezione.

• Tono.

• Forza.

• Riflessi tendinei profondi.

• Riflessi tendinei superficiali.

• Coordinazione.