Arterite a cellule giganti

Sinonimi: arterite a cellule giganti, arterite cranica

Che cos'è l'arterite a cellule giganti?

L'arterite a cellule giganti è una vasculite granulomatosa dei vasi di medio e grande calibro. È la forma più comune di vasculite sistemica. L'arterite a cellule giganti colpisce principalmente i rami cranici esterni dell'aorta.¹

La causa effettiva dell'arterite temporale è sconosciuta.

Polimialgia reumatica (PMR) è considerata da alcuni una variante dell'arterite a cellule giganti, dove la vasculite manifesta non è ancora iniziata o è forse prevenuta da un meccanismo inibitore sconosciuto. Il 40-60% delle persone con arterite temporale ha anche la PMR, al contrario il 16-21% con PMR ha l'arterite temporale, forse a causa della condivisione di fattori di rischio genetici e patogenesi.

L'arterite temporale dovrebbe essere considerata nei pazienti con PMR con sintomi costituzionali marcati e/o reattanti di fase acuta elevati, e dove c'è una risposta inadeguata ai glucocorticoidi o una ricaduta.

C'è un rischio significativamente aumentato di malattia arteriosa periferica nelle persone con arterite a cellule giganti.

Il paradigma classico dell'arterite a cellule giganti, incentrato sul coinvolgimento delle arterie craniche, si è evoluto verso un modello che incorpora l'infiammazione arteriosa sia cranica che extra-cranica (grandi vasi). Il coinvolgimento dei grandi vasi extra-cranici è particolarmente associato a sintomi sistemici, come febbre e perdita di peso.³

• L'arterite a cellule giganti si verifica nelle persone di età superiore ai 50 anni. Sono stati segnalati casi in persone sotto i 50 anni, ma sono eccezionalmente rari.⁵ In alcuni criteri diagnostici, un'età superiore ai 50 anni è considerata un requisito assoluto per la diagnosi.⁶ L'età media di insorgenza è di circa 70 anni.

• L'arterite a cellule giganti è 2,5 volte più probabile che si verifichi nelle donne rispetto agli uomini, con un rischio a vita dell'1% per le donne e dello 0,5% per gli uomini.

• È anche più probabile che si verifichi nei paesi dell'Europa settentrionale e in quelli di discendenza dell'Europa settentrionale con un tasso di incidenza di 20 per 100.000. L'incidenza dell'arterite a cellule giganti è molto più bassa nell'Europa meridionale e nel Mediterraneo ed è piuttosto rara nei pazienti di discendenza africana e asiatica.

• Il gene HLA più comunemente associato all'arterite a cellule giganti nelle persone bianche è HLA Br1*04. Coloro che possiedono questo gene hanno un rischio maggiore di sviluppare arterite temporale, un rischio maggiore di complicazioni dell'arterite a cellule giganti come la perdita della vista, e un rischio maggiore di resistenza ai glucocorticoidi.

L'insorgenza può essere acuta o insidiosa. I sintomi tipici includono mal di testa, sensibilità del cuoio capelluto e claudicazione della mandibola, ma sono comuni anche i sintomi costituzionali, tra cui malessere, affaticamento, perdita di peso, anoressia e febbre di basso grado.

I mal di testa sono tipicamente gravi, possono essere unilaterali o bilaterali e sono solitamente localizzati nell'area temporale. I pazienti descrivono tipicamente il dolore come acuto, bruciante e grave. La tenerezza del cuoio capelluto di solito precede i mal di testa di alcune settimane. I mal di testa e la tenerezza del cuoio capelluto tendono a verificarsi prima dell'insorgenza della perdita visiva, che si verifica in circa il 30% dei pazienti ed è permanente in circa il 10-15%.

L'arterite a cellule giganti dovrebbe essere sospettata se la persona ha 50 anni o più e presenta almeno uno dei seguenti sintomi:

• Mal di testa di nuova insorgenza: il mal di testa si verifica in circa due terzi delle persone con arterite a cellule giganti. Di solito è temporale, ma la posizione può variare.

• Anomalia dell'arteria temporale - ad esempio, dolore, ispessimento o nodularità - è presente fino al 30% delle persone con arterite a cellule giganti. La pelle sovrastante è occasionalmente rossa e la pulsazione può essere ridotta o assente.

• Disturbi visivi come perdita della vista, diplopia o alterazioni della visione dei colori. Fino al 30% delle persone con arterite a cellule giganti sviluppa una perdita visiva che può essere transitoria o permanente. In caso di perdita visiva unilaterale, c'è una probabilità del 20-50% che anche l'altro occhio venga colpito. Possono verificarsi anche visione doppia, difetti del campo visivo o alterazioni della visione dei colori.

• I reperti fundoscopici non sono specifici, ma possono includere pallore e edema del disco ottico, e macchie 'a cotone' e piccole emorragie nella retina (queste caratteristiche sono solitamente osservate in seguito alla perdita della vista).

• La sensibilità del cuoio capelluto si verifica in circa il 50% delle persone, in particolare sopra le arterie temporali e occipitali. La necrosi del cuoio capelluto può verificarsi, ma è meno comune.

• La claudicatio intermittente della mandibola si verifica in quasi la metà delle persone con arterite a cellule giganti, causando dolore nei muscoli della mandibola (tipicamente sul massetere dopo minuti di masticazione). Occasionalmente, la claudicatio intermittente colpisce la lingua o i muscoli coinvolti nella deglutizione.

• Caratteristiche sistemiche come febbre (di solito di basso grado), affaticamento, anoressia, perdita di peso e depressione sono spesso presenti.

  • Le caratteristiche sistemiche possono essere gli unici sintomi nei pazienti con GCA che hanno prevalentemente vasculite dei grandi vasi extra-cranici; i sintomi di coinvolgimento cranico possono essere assenti.³

• Le caratteristiche della polimialgia reumatica (PMR), come il dolore muscolare prossimale, la rigidità e la tenerezza, sono presenti in circa il 40% delle persone con arterite a cellule giganti.

• Le caratteristiche neurologiche si verificano in circa il 30% delle persone e includono:

  • Mononeuropatia o polineuropatia delle braccia o delle gambe.

  • Attacco ischemico transitorio o ictus nella distribuzione delle arterie carotidi o vertebrobasilari.

  • Paresi dei nervi cranici superiori.

• L'arterite a cellule giganti può occasionalmente presentarsi con sintomi audio-vestibolari o sintomi respiratori come tosse, mal di gola e raucedine.

• Le caratteristiche associate al coinvolgimento dei grandi vasi extra-cranici includono soffi (ad esempio, dell'arteria carotide), diminuzione della pulsazione arteriosa/differenza di pressione sanguigna tra le braccia, claudicatio intermittente del braccio/arto (a causa di stenosi) e dolore alla schiena o al petto (a causa di aortite o dissezione aortica).

Poiché le caratteristiche cliniche non sono specifiche per l'arterite a cellule giganti, dovrebbero essere considerate altre possibili cause dei sintomi. Caratteristiche che suggeriscono un'altra causa includono deficit neurologici, gravi caratteristiche sistemiche e segni localizzati a livello di orecchio, naso e gola.

• Emicrania.

• Cefalea tensiva.

• Neuralgia del trigemino.

• Arterite di Takayasu.

• Poliarterite nodosa.

• Polimiosite.

L'arterite a cellule giganti è un'emergenza medica. È necessario effettuare un rinvio alla cura secondaria nello stesso giorno (di solito a un reumatologo) per un'opinione specialistica urgente e la considerazione di ulteriori indagini.

La terapia con glucocorticoidi dovrebbe essere iniziata se c'è un sospetto clinico di arterite a cellule giganti e non dovrebbe essere ritardata in attesa di imaging diagnostico o di una biopsia dell'arteria temporale.³

Le indagini includono:

• Esami del sangue. Questi possono fornire prove a favore o contro la diagnosi:

  • I marcatori infiammatori del sangue (VES e PCR) sono solitamente elevati, e livelli aumentati supportano la diagnosi.⁶

    • Meno del 5% dei pazienti con arterite a cellule giganti ha marcatori infiammatori normali.¹⁰

    • Marcatori infiammatori normali rendono quindi meno probabile la diagnosi di arterite a cellule giganti e dovrebbero indurre a considerare diagnosi alternative, anche se non la escludono definitivamente.³

    • ESR e CRP sono altamente correlati e la maggior parte dei pazienti presenterà elevazioni in entrambi. Tuttavia, a volte si può osservare una non concordanza,¹¹ rendendo prudente misurare entrambi.³

  • Un emocromo completo può mostrare un'anemia normocitica, leucocitosi e trombocitosi.³

  • I test di funzionalità epatica sono anormali in fino al 30% dei pazienti.³

• Imaging a ultrasuoni o biopsia:³

  • Storicamente, una biopsia dell'arteria temporale era considerato il 'gold standard' per confermare una diagnosi di arterite a cellule giganti.

  • Questo ha una specificità molto elevata (fino al 100%), ma una sensibilità inferiore, poiché le lesioni vascolari nell'arterite a cellule giganti mostrano tipicamente un pattern segmentato, che può essere mancato in una biopsia di una singola parte del vaso.

  • Dovrebbe essere eseguito entro 4 settimane dall'inizio dei glucocorticoidi (e idealmente prima), poiché la terapia steroidea può portare a una risoluzione dell'infiltrato infiammatorio vascolare.

  • Più recentemente, ecografia dell'arteria temporale è emerso come un sostituto diagnostico per le biopsie dell'arteria temporale, come un test non invasivo che può spesso essere eseguito più rapidamente.

  • La presenza del segno dell'alone all'ecografia dell'arteria temporale è altamente specifica per l'arterite a cellule giganti e ora appare nei criteri diagnostici. Un'ecografia dell'arteria temporale positiva può rendere superflua la necessità di una biopsia.⁶

  • I glucocorticoidi riducono progressivamente la sensibilità dell'ecografia dell'arteria temporale, quindi l'ecografia dovrebbe essere eseguita entro una settimana dall'inizio degli steroidi.³

• La FDG-PET/CT è sempre più importante come parte del percorso diagnostico, poiché aiuta a escludere diagnosi alternative e può rilevare il coinvolgimento di grandi vasi extra-cranici.³

• L'angiografia a risonanza magnetica, l'angiografia TC e l'ecografia dell'arteria ascellare possono essere utilizzate anche per valutare il coinvolgimento dei grandi vasi.⁸

• Steroidi:

  • Una volta sospettata la diagnosi, trattare immediatamente con corticosteroidi ad alto dosaggio:¹²

    • 40 mg di prednisolone al giorno a meno che il paziente non presenti sintomi ischemici (claudicazione della mandibola o della lingua, o sintomi visivi).

    • Sintomi di claudicazione: somministrare 60 mg di prednisolone al giorno.

    • Se il paziente presenta sintomi visivi, è probabile che necessiti di metilprednisolone per via endovenosa, sebbene 60-100 mg di prednisolone per un massimo di tre giorni sia un'alternativa se ciò non è possibile.⁷

  • I sintomi dovrebbero migliorare rapidamente dopo l'inizio dei corticosteroidi; se non lo fanno, si dovrebbe considerare una diagnosi alternativa.

  • Una volta che i sintomi e i risultati anomali dei test si risolvono, il prednisolone dovrebbe essere gradualmente ridotto a zero nei successivi 12-18 mesi, a condizione che non ci sia una ricaduta dei sintomi, segni o marcatori di laboratorio dell'infiammazione.⁸

  • Le riacutizzazioni e le ricadute di solito rispondono a un aumento dei corticosteroidi fino al livello al quale i sintomi erano precedentemente controllati. Spesso sono necessari corsi di terapia prolungati.¹³

• La terapia con glucocorticoidi porta a una tossicità significativa in oltre l'80% dei pazienti. La profilassi dell'osteoporosi è necessaria per i pazienti in trattamento steroideo a lungo termine.¹⁴

• Tocilizumab (un anticorpo monoclonale contro il recettore dell'interleuchina-6) è una terapia efficace che risparmia i glucocorticoidi, dimostrando una remissione sostenuta senza glucocorticoidi nel 56% dei pazienti che ricevono tocilizumab settimanalmente rispetto al 18% dei pazienti che ricevono un taper di prednisone di 52 settimane.¹⁵

  • Tocilizumab è stato originariamente approvato dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel 2018 solo per l'arterite a cellule giganti recidivante o refrattaria.¹⁶

  • Il suo uso si è ampliato, tuttavia, ed è utilizzato più ampiamente nel trattamento iniziale dell'arterite a cellule giganti (insieme ai corticosteroidi), specialmente nei pazienti che sono ad alto rischio di tossicità da glucocorticoidi.⁸

• Il metotrexato è un'alternativa potenziale al tocilizumab come terapia risparmiatrice di glucocorticoidi per ridurre il rischio di recidiva.³

• Perdita della vista. La perdita visiva permanente, parziale o totale, si verifica in fino al 20% dei pazienti ed è spesso la prima manifestazione della malattia.¹⁸

• Aneurismi, dissezioni e lesioni stenotiche dell'aorta e dei suoi rami principali.

• Malattia del sistema nervoso centrale: convulsioni, accidenti cerebrovascolari. SSS e ischemia cerebrale. I vasi intracranici sono coinvolti solo raramente. Anche il coinvolgimento dei nervi periferici è raro.

• Le complicanze legate agli steroidi sono comuni; la morbilità derivante dalla terapia steroidea è spesso peggiore della malattia sottostante. Le potenziali complicanze legate agli steroidi includono osteoporosi, miopatia da corticosteroidi, lividi, sintomi emotivi (ad esempio, insonnia, irrequietezza, ipomania, depressione), ipertensione, diabete, colesterolo elevato e ritenzione idrica.¹³

• Il danno visivo è spesso irreversibile. La perdita parziale o completa della vista si verifica in circa il 15-20% dei pazienti. L'ipovisione grave in entrambi gli occhi è rara.¹³

• La maggior parte delle persone con arterite a cellule giganti risponde rapidamente al trattamento con glucocorticoidi. Tuttavia, le ricadute sono comuni e si verificano fino al 50% nonostante il trattamento appropriato.

• Il trattamento con glucocorticoidi è solitamente necessario per 1-2 anni e, in alcuni casi, può essere necessario continuare con basse dosi di prednisolone per diversi anni.

• La sopravvivenza complessiva è simile a quella della popolazione generale, ma il rischio di sviluppare complicazioni dei grandi vasi come l'aneurisma aortico è aumentato..