Arterite a cellule giganti

Sinonimi: arterite a cellule giganti, arterite cranica

Che cos'è l'arterite a cellule giganti?

L'arterite a cellule giganti è una vasculite granulomatosa dei vasi di medio e grande calibro. È la forma più comune di vasculite sistemica. L'arterite a cellule giganti colpisce principalmente i rami cranici esterni dell'aorta.¹

La causa effettiva dell'arterite temporale è sconosciuta.

Polimialgia reumatica (PMR) is considered by some to be a variant of giant cell arteritis, where overt vasculitis has either not commenced or is possibly prevented by an unknown inhibiting mechanism. 40-60% of people with temporal arteritis also have PMR, conversely 16-21% with PMR have temporal arteritis, perhaps resulting from sharing of genetic risk factors and pathogenesis.

L'arterite temporale dovrebbe essere considerata nei pazienti con PMR con sintomi costituzionali marcati e/o reattanti di fase acuta elevati, e dove c'è una risposta inadeguata ai glucocorticoidi o una ricaduta.

C'è un rischio significativamente aumentato di malattia arteriosa periferica nelle persone con arterite a cellule giganti.

Il paradigma classico dell'arterite a cellule giganti, incentrato sul coinvolgimento delle arterie craniche, si è evoluto verso un modello che incorpora l'infiammazione arteriosa sia cranica che extra-cranica (grandi vasi). Il coinvolgimento dei grandi vasi extra-cranici è particolarmente associato a sintomi sistemici, come febbre e perdita di peso.³

• L'arterite a cellule giganti si verifica nelle persone di età superiore ai 50 anni. Sono stati segnalati casi in persone sotto i 50 anni, ma sono eccezionalmente rari.⁵ In some diagnostic criteria, an age above 50 years is considered an absolute requirement for diagnosis.⁶ The mean age at onset is approximately 70.

• L'arterite a cellule giganti è 2,5 volte più probabile che si verifichi nelle donne rispetto agli uomini, con un rischio a vita dell'1% per le donne e dello 0,5% per gli uomini.

• È anche più probabile che si verifichi nei paesi dell'Europa settentrionale e in quelli di discendenza dell'Europa settentrionale con un tasso di incidenza di 20 per 100.000. L'incidenza dell'arterite a cellule giganti è molto più bassa nell'Europa meridionale e nel Mediterraneo ed è piuttosto rara nei pazienti di discendenza africana e asiatica.

• Il gene HLA più comunemente associato all'arterite a cellule giganti nelle persone bianche è HLA Br1*04. Coloro che possiedono questo gene hanno un rischio maggiore di sviluppare arterite temporale, un rischio maggiore di complicazioni dell'arterite a cellule giganti come la perdita della vista, e un rischio maggiore di resistenza ai glucocorticoidi.

The onset may be acute or insidious. Typical symptoms include headaches, scalp tenderness and jaw claudication but constitutional symptoms are also common, including malaise, fatigue, weight loss, anorexia and low-grade fever.

I mal di testa sono tipicamente gravi, possono essere unilaterali o bilaterali e sono solitamente localizzati nell'area temporale. I pazienti descrivono tipicamente il dolore come acuto, bruciante e grave. La tenerezza del cuoio capelluto di solito precede i mal di testa di alcune settimane. I mal di testa e la tenerezza del cuoio capelluto tendono a verificarsi prima dell'insorgenza della perdita visiva, che si verifica in circa il 30% dei pazienti ed è permanente in circa il 10-15%.

L'arterite a cellule giganti dovrebbe essere sospettata se la persona ha 50 anni o più e presenta almeno uno dei seguenti sintomi:

• Mal di testa di nuova insorgenza: il mal di testa si verifica in circa due terzi delle persone con arterite a cellule giganti. Di solito è temporale, ma la posizione può variare.

• Anomalia dell'arteria temporale - ad esempio, dolore, ispessimento o nodularità - è presente fino al 30% delle persone con arterite a cellule giganti. La pelle sovrastante è occasionalmente rossa e la pulsazione può essere ridotta o assente.

• Disturbi visivi come perdita della vista, diplopia o alterazioni della visione dei colori. Fino al 30% delle persone con arterite a cellule giganti sviluppa una perdita visiva che può essere transitoria o permanente. In caso di perdita visiva unilaterale, c'è una probabilità del 20-50% che anche l'altro occhio venga colpito. Possono verificarsi anche visione doppia, difetti del campo visivo o alterazioni della visione dei colori.

• I reperti fundoscopici non sono specifici, ma possono includere pallore e edema del disco ottico, e macchie 'a cotone' e piccole emorragie nella retina (queste caratteristiche sono solitamente osservate in seguito alla perdita della vista).

• La sensibilità del cuoio capelluto si verifica in circa il 50% delle persone, in particolare sopra le arterie temporali e occipitali. La necrosi del cuoio capelluto può verificarsi, ma è meno comune.

• La claudicatio intermittente della mandibola si verifica in quasi la metà delle persone con arterite a cellule giganti, causando dolore nei muscoli della mandibola (tipicamente sul massetere dopo minuti di masticazione). Occasionalmente, la claudicatio intermittente colpisce la lingua o i muscoli coinvolti nella deglutizione.

• Caratteristiche sistemiche come febbre (di solito di basso grado), affaticamento, anoressia, perdita di peso e depressione sono spesso presenti.

  • Le caratteristiche sistemiche possono essere gli unici sintomi nei pazienti con GCA che hanno prevalentemente vasculite dei grandi vasi extra-cranici; i sintomi di coinvolgimento cranico possono essere assenti.³

• Le caratteristiche della polimialgia reumatica (PMR), come il dolore muscolare prossimale, la rigidità e la tenerezza, sono presenti in circa il 40% delle persone con arterite a cellule giganti.

• Le caratteristiche neurologiche si verificano in circa il 30% delle persone e includono:

  • Mononeuropatia o polineuropatia delle braccia o delle gambe.

  • Attacco ischemico transitorio o ictus nella distribuzione delle arterie carotidi o vertebrobasilari.

  • Paresi dei nervi cranici superiori.

• L'arterite a cellule giganti può occasionalmente presentarsi con sintomi audio-vestibolari o sintomi respiratori come tosse, mal di gola e raucedine.

• Le caratteristiche associate al coinvolgimento dei grandi vasi extra-cranici includono soffi (ad esempio, dell'arteria carotide), diminuzione della pulsazione arteriosa/differenza di pressione sanguigna tra le braccia, claudicatio intermittente del braccio/arto (a causa di stenosi) e dolore alla schiena o al petto (a causa di aortite o dissezione aortica).

Poiché le caratteristiche cliniche non sono specifiche per l'arterite a cellule giganti, dovrebbero essere considerate altre possibili cause dei sintomi. Caratteristiche che suggeriscono un'altra causa includono deficit neurologici, gravi caratteristiche sistemiche e segni localizzati a livello di orecchio, naso e gola.

• Emicrania.

• Cefalea tensiva.

• Neuralgia del trigemino.

• Arterite di Takayasu.

• Poliarterite nodosa.

• Polimiosite.

L'arterite a cellule giganti è un'emergenza medica. È necessario effettuare un rinvio alla cura secondaria nello stesso giorno (di solito a un reumatologo) per un'opinione specialistica urgente e la considerazione di ulteriori indagini.

La terapia con glucocorticoidi dovrebbe essere iniziata se c'è un sospetto clinico di arterite a cellule giganti e non dovrebbe essere ritardata in attesa di imaging diagnostico o di una biopsia dell'arteria temporale.³

Le indagini includono:

• Esami del sangue. Questi possono fornire prove a favore o contro la diagnosi:

  • I marcatori infiammatori del sangue (VES e PCR) sono solitamente elevati, e livelli aumentati supportano la diagnosi.⁶

    • Meno del 5% dei pazienti con arterite a cellule giganti ha marcatori infiammatori normali.¹⁰

    • Marcatori infiammatori normali rendono quindi meno probabile la diagnosi di arterite a cellule giganti e dovrebbero indurre a considerare diagnosi alternative, anche se non la escludono definitivamente.³

    • ESR e CRP sono altamente correlati e la maggior parte dei pazienti presenterà elevazioni in entrambi. Tuttavia, a volte si può osservare una non concordanza,¹¹ making it prudent to measure both.³

  • Un emocromo completo può mostrare un'anemia normocitica, leucocitosi e trombocitosi.³

  • I test di funzionalità epatica sono anormali in fino al 30% dei pazienti.³

• Imaging a ultrasuoni o biopsia:³

  • Historically, a temporal artery biopsy was considered the 'gold standard' for confirming a diagnosis of giant cell arteritis.

  • Questo ha una specificità molto elevata (fino al 100%), ma una sensibilità inferiore, poiché le lesioni vascolari nell'arterite a cellule giganti mostrano tipicamente un pattern segmentato, che può essere mancato in una biopsia di una singola parte del vaso.

  • Dovrebbe essere eseguito entro 4 settimane dall'inizio dei glucocorticoidi (e idealmente prima), poiché la terapia steroidea può portare a una risoluzione dell'infiltrato infiammatorio vascolare.

  • More recently, ecografia dell'arteria temporale has emerged as a diagnostic surrogate for temporal artery biopsies, as a non-invasive test that can often be performed more quickly.

  • La presenza del segno dell'alone all'ecografia dell'arteria temporale è altamente specifica per l'arterite a cellule giganti e ora appare nei criteri diagnostici. Un'ecografia dell'arteria temporale positiva può rendere superflua la necessità di una biopsia.⁶

  • I glucocorticoidi riducono progressivamente la sensibilità dell'ecografia dell'arteria temporale, quindi l'ecografia dovrebbe essere eseguita entro una settimana dall'inizio degli steroidi.³

• La FDG-PET/CT è sempre più importante come parte del percorso diagnostico, poiché aiuta a escludere diagnosi alternative e può rilevare il coinvolgimento di grandi vasi extra-cranici.³

• L'angiografia a risonanza magnetica, l'angiografia TC e l'ecografia dell'arteria ascellare possono essere utilizzate anche per valutare il coinvolgimento dei grandi vasi.⁸

• Steroidi:

  • Una volta sospettata la diagnosi, trattare immediatamente con corticosteroidi ad alto dosaggio:¹²

    • 40 mg di prednisolone al giorno a meno che il paziente non presenti sintomi ischemici (claudicazione della mandibola o della lingua, o sintomi visivi).

    • Sintomi di claudicazione: somministrare 60 mg di prednisolone al giorno.

    • Se il paziente presenta sintomi visivi, è probabile che necessiti di metilprednisolone per via endovenosa, sebbene 60-100 mg di prednisolone per un massimo di tre giorni sia un'alternativa se ciò non è possibile.⁷

  • I sintomi dovrebbero migliorare rapidamente dopo l'inizio dei corticosteroidi; se non lo fanno, si dovrebbe considerare una diagnosi alternativa.

  • Una volta che i sintomi e i risultati anomali dei test si risolvono, il prednisolone dovrebbe essere gradualmente ridotto a zero nei successivi 12-18 mesi, a condizione che non ci sia una ricaduta dei sintomi, segni o marcatori di laboratorio dell'infiammazione.⁸

  • Le riacutizzazioni e le ricadute di solito rispondono a un aumento dei corticosteroidi fino al livello al quale i sintomi erano precedentemente controllati. Spesso sono necessari corsi di terapia prolungati.¹³

• La terapia con glucocorticoidi porta a una tossicità significativa in oltre l'80% dei pazienti. La profilassi dell'osteoporosi è necessaria per i pazienti in trattamento steroideo a lungo termine.¹⁴

• Tocilizumab (un anticorpo monoclonale contro il recettore dell'interleuchina-6) è una terapia efficace che risparmia i glucocorticoidi, dimostrando una remissione sostenuta senza glucocorticoidi nel 56% dei pazienti che ricevono tocilizumab settimanalmente rispetto al 18% dei pazienti che ricevono un taper di prednisone di 52 settimane.¹⁵

  • Tocilizumab è stato originariamente approvato dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel 2018 solo per l'arterite a cellule giganti recidivante o refrattaria.¹⁶

  • Il suo uso si è ampliato, tuttavia, ed è utilizzato più ampiamente nel trattamento iniziale dell'arterite a cellule giganti (insieme ai corticosteroidi), specialmente nei pazienti che sono ad alto rischio di tossicità da glucocorticoidi.⁸

• Il metotrexato è un'alternativa potenziale al tocilizumab come terapia risparmiatrice di glucocorticoidi per ridurre il rischio di recidiva.³

• Perdita della vista. La perdita visiva permanente, parziale o totale, si verifica in fino al 20% dei pazienti ed è spesso la prima manifestazione della malattia.¹⁸

• Aneurismi, dissezioni e lesioni stenotiche dell'aorta e dei suoi rami principali.

• Malattia del sistema nervoso centrale: convulsioni, accidenti cerebrovascolari. SSS e ischemia cerebrale. I vasi intracranici sono coinvolti solo raramente. Anche il coinvolgimento dei nervi periferici è raro.

• Le complicanze legate agli steroidi sono comuni; la morbilità derivante dalla terapia steroidea è spesso peggiore della malattia sottostante. Le potenziali complicanze legate agli steroidi includono osteoporosi, miopatia da corticosteroidi, lividi, sintomi emotivi (ad esempio, insonnia, irrequietezza, ipomania, depressione), ipertensione, diabete, colesterolo elevato e ritenzione idrica.¹³

• Il danno visivo è spesso irreversibile. La perdita parziale o completa della vista si verifica in circa il 15-20% dei pazienti. L'ipovisione grave in entrambi gli occhi è rara.¹³

• La maggior parte delle persone con arterite a cellule giganti risponde rapidamente al trattamento con glucocorticoidi. Tuttavia, le ricadute sono comuni e si verificano fino al 50% nonostante il trattamento appropriato.

• Il trattamento con glucocorticoidi è solitamente necessario per 1-2 anni e, in alcuni casi, può essere necessario continuare con basse dosi di prednisolone per diversi anni.

• La sopravvivenza complessiva è simile a quella della popolazione generale, ma il rischio di sviluppare complicazioni dei grandi vasi come l'aneurisma aortico è aumentato..