Rifrazione e errori di rifrazione

Che cos'è la rifrazione?

Lo scopo del globo oculare è ricevere la luce dal mondo esterno e trasmetterla al cervello per essere elaborata in un'immagine visiva. Ci sono due elementi essenziali per questa funzione: l'immagine deve essere correttamente messa a fuoco sulla parte posteriore dell'occhio e queste informazioni devono essere convertite in segnali elettrochimici e trasmesse al cervello.

Nella fisica ottica, il termine 'rifrazione' descrive la deviazione dei raggi di luce all'interfaccia tra due diversi mezzi trasparenti. La rifrazione è misurata in diottrie (D), che descrivono la potenza che una struttura ha per mettere a fuoco i raggi di luce paralleli (cioè portarli a un punto). Più alto è questo valore, maggiore è la capacità di messa a fuoco.

Nell'occhio, la rifrazione avviene principalmente sulla superficie della cornea e sulla superficie del cristallino. La rifrazione sulla superficie anteriore della cornea rappresenta circa l'80%, con il cristallino responsabile della maggior parte del resto. Anche l'interfaccia aria-lacrima, l'umore acqueo e l'umore vitreo danno un piccolo contributo. Tuttavia, il cristallino è la fonte totale di accomodazione (messa a fuoco su oggetti vicini) e può cambiare la lunghezza focale dell'occhio del 7-8%.

Per una buona visione, il punto di messa a fuoco deve essere sulla retina. Questa precisione di rifrazione dipende da:

• La curvatura della cornea e del cristallino.

• La lunghezza assiale dell'occhio (da davanti a dietro).

Questi cambiano man mano che l'occhio cresce e invecchia. Lo sviluppo refrattivo è influenzato sia da fattori ambientali che genetici.¹

Importanza degli errori di rifrazione²

• L'errore refrattivo non corretto rappresenta la metà dei casi di compromissione visiva evitabile a livello globale e quasi un terzo della perdita totale di visione evitabile. A livello globale, 153 milioni di persone hanno una compromissione visiva o una perdita totale della visione a causa di errori refrattivi non corretti, la maggior parte nei paesi a basso reddito.

• Una lieve riduzione della vista (<6/12) è stata associata a un aumento del rischio di morte e di problemi fisici, sociali e psicologici nelle persone di età superiore ai 50 anni.

• Gli errori di rifrazione non rilevati durante l'infanzia possono portare a problemi comportamentali e influire negativamente sull'interazione sociale e sul rendimento scolastico.

• L'errore refrattivo sotto-correttivo può rappresentare fino al 75% di tutti i casi di compromissione visiva nei paesi ad alto reddito.

Il problema globale degli errori di rifrazione

Le stime globali indicano che oltre 2,3 miliardi di persone nel mondo soffrono di problemi di vista a causa di errori di rifrazione e che 13 milioni di bambini di età compresa tra 5 e 15 anni in tutto il mondo sono affetti da disabilità visiva dovuta a errori di rifrazione non corretti. La disabilità visiva causata da errori di rifrazione non corretti può avere conseguenze immediate e a lungo termine nei bambini e negli adulti, come la perdita di opportunità educative e lavorative, la perdita di guadagni economici per individui, famiglie e società e una qualità della vita compromessa.

I programmi di screening visivo scolastico effettuati da insegnanti e altro personale ausiliario possono identificare, trattare o indirizzare i bambini con errori di rifrazione. L'impatto potenziale varia notevolmente tra le aree, a seconda della prevalenza degli errori di rifrazione e dei tassi di frequenza scolastica. Le barriere all'accettazione dei servizi includono il costo e la qualità delle cure refrattive e le credenze culturali secondo cui gli occhiali danneggerebbero gli occhi dei bambini.^{3 4}

L'ametropia è un termine globale per qualsiasi errore di rifrazione.

Miopia⁶

Gli occhi miopi hanno un potere ottico eccessivo rispetto alla lunghezza assiale del bulbo oculare e quindi mettono a fuoco l'immagine davanti alla retina. Ciò si verifica a causa di una variazione fisiologica nella lunghezza dell'occhio o di una cornea eccessivamente curva. Questa condizione comune colpisce circa 1 adulto su 4 nel Regno Unito e tende a manifestarsi nell'adolescenza o nella prima età adulta.² È classificato come lieve (fino a 3,0 D), moderato (3,0-6,0 D) o grave/alto grado (>6,0 D). Quest'ultimo colpisce circa 200.000 persone britanniche.

Complicazioni: la miopia elevata può essere associata a cambiamenti degenerativi del fondo oculare (macchie di Förster-Fuchs). L'alta miopia è associata a un aumento del rischio di distacco della retina, formazione di cataratta e glaucoma.⁷

Prospettiva del paziente: si dice che i pazienti siano miopi - gli oggetti distanti appaiono sfocati ma, a meno che non sia grave, gli oggetti vicini sono a fuoco. Potrebbe esserci una storia familiare di miopia e ci sono alcune evidenze che suggeriscono che i bambini che fanno molti lavori da vicino hanno maggiori probabilità di diventare miopi (o di peggiorare una miopia preesistente). Altre associazioni includono:

• Prematurità.

• Sindrome di Marfan.

• Stickler's syndrome.

• Sindrome di Ehlers-Danlos.

• Omocistinuria.

Correzione della lente: una lente concava (meno) viene utilizzata per correggere il problema (vedi diagramma e spiegazione sotto).

Rifrazione

Ipermetropia (ipermetropia)

L'occhio ha un potere ottico insufficiente per la sua lunghezza rifrattiva e quindi la luce proveniente da un oggetto è messa a fuoco dietro la retina, dando così origine a un'immagine sfocata. L'ipermetropia lieve è un riscontro comune nei neonati e nei bambini molto piccoli e di solito si risolve intorno ai 3 anni di età.²

Complicazioni: l'ipermetropia persistente è associata a un rischio aumentato di glaucoma, strabismo e ambliopia.

Prospettiva del paziente: i pazienti si dice che siano ipermetropi - gli oggetti distanti sono messi a fuoco nitidamente, ma c'è difficoltà a vedere gli oggetti vicini, il che può causare affaticamento degli occhi (a causa dello sforzo accomodativo extra) e mal di testa. Potrebbe esserci una storia familiare, ma la maggior parte dei casi è sporadica. Altre condizioni oculari associate all'ipermetropia includono:

• Distrofie corneali.

• Cataratte congenite.

• Retinite pigmentosa.

• Microftalmia.

Correzione della lente: una lente convessa (più) viene utilizzata per correggere il problema (vedi diagramma e spiegazione sopra).

Astigmatismo⁸

La luce proveniente da un punto nel campo visivo deve concentrarsi in un unico punto sulla retina. Questo si ottiene attraverso la simmetria delle curvature corneali e del cristallino attorno alla loro circonferenza. Nell'astigmatismo, le variazioni nella simmetria di queste curvature (di solito corneali) fanno sì che i raggi non riescano a concentrarsi in un unico punto. Il grado di astigmatismo è misurato in cilindri (cyl).

L'astigmatismo è spesso presente in associazione con un certo grado di miopia o ipermetropia. Un lieve grado di astigmatismo è relativamente comune durante l'infanzia e si risolve in un certo numero di casi. Un astigmatismo più grave può portare ad ambliopia, specialmente se c'è uno strabismo associato.

Prospettiva del paziente: c'è un offuscamento della vista che non è necessariamente associato a una evidente miopia o ipermetropia, anche se la visione a distanza è di solito la più problematica delle due. Il cervello cercherà di compensare la distorsione, ma i sintomi ottici possono includere:

• Visione offuscata, distorta o sfocata.

• Difficoltà a vedere di notte.

• Affaticamento degli occhi.

• Strizzare gli occhi.

• Irritazione oculare.

• Mal di testa.

La maggior parte dei casi è sporadica, ma potrebbe esserci una storia familiare o un contesto di:

• Chirurgia oculare precedente.

• Lesione corneale precedente.

• Distrofie corneali.

• Cataratta congenita.

• Ipoplasia del nervo ottico.

• Retinite pigmentosa.

• Albinismo.

• Nistagmo.

Correzione della lente: una lente cilindrica viene utilizzata per 'neutralizzare' l'astigmatismo. L'asse del cilindro dipende dal meridiano di asimmetria nella cornea del paziente. Dove c'è miopia o ipermetropia associata, si utilizza una lente sferocilindrica.

Anisometropia⁹

Questo si riferisce alla situazione in cui ci sono errori di rifrazione disuguali tra entrambi gli occhi. Questo può essere lieve con conseguenze limitate (ad esempio, diversi gradi di miopia in ciascun occhio) - una situazione relativamente comune. Dove ci sono grandi differenze (una differenza ≥2,0 D) durante l'infanzia, in particolare se un occhio è miope e l'altro ipermetrope, potrebbe esserci ambliopia associata.

L'anisometropia è più rara nell'età adulta ma può verificarsi a seguito di traumi o interventi di chirurgia refrattiva o della cataratta. La forma più estrema si verifica quando c'è afachia unilaterale (una lente è mancante o è stata rimossa).

Prospettiva del paziente: stati refrattivi differenti comportano lievi differenze nella dimensione dell'immagine (anisometropia). Quando la differenza refrattiva è molto piccola, non viene percepita dal paziente e non causa difficoltà. Quando c'è una grande differenza refrattiva, il paziente può sperimentare diplopia, mal di testa, fotofobia, difficoltà di lettura, nausea, vertigini e affaticamento generale.¹⁰ Durante l'infanzia, il cervello tende semplicemente a sopprimere una delle immagini, in modo che si sviluppi l'ambliopia nell'occhio in cui l'immagine è stata soppressa.

Correzione della lente:¹⁰ questo è difficile e di solito comporta vari tipi di lenti sferiche e cilindriche, a seconda del tipo di anisometropia. Tuttavia, gli effetti prismatici delle lenti variano tipicamente in diverse posizioni dello sguardo, dando origine a ulteriori sintomi (collettivamente noti come anisoforia, che è un'aniseiconia indotta dalle lenti). Molti pazienti tollerano le lenti ancora meno bene rispetto al problema originale. Le lenti a contatto spesso offrono una soluzione migliore. La gestione di questi pazienti rimane di competenza degli optometristi specialisti.

Presbiopia¹¹

L'accomodazione è il processo mediante il quale l'occhio regola il suo potere ottico per mantenere un'immagine chiara di un oggetto mentre la sua distanza varia. Ci sono tre elementi in questo: gli occhi convergono, la dimensione della pupilla si riduce e il cristallino cambia forma e posizione.

La presbiopia è la perdita graduale della risposta accomodativa dovuta a un declino dell'elasticità del cristallino. È un processo che dura tutta la vita e diventa clinicamente significativo solo quando l'ampiezza accomodativa residua è insufficiente per il paziente per svolgere compiti di visione da vicino come la lettura. Questi sintomi si manifestano più comunemente dopo i 40 anni (questo varia a seconda dell'errore refrattivo preesistente, della dimensione della pupilla e dei compiti visivi abituali del paziente). Si stima che ci siano 517 milioni di casi di persone con presbiopia non corretta in tutto il mondo, 410 milioni delle quali probabilmente limitate nello svolgimento di compiti di base.

Prospettiva del paziente: il paziente trova difficile svolgere compiti da vicino e potrebbe aver bisogno di condizioni di illuminazione più luminose per questi o di occhiali da lettura. Potrebbero anche lamentarsi di un ritardo accomodativo (un tempo di recupero rallentato passando da compiti a distanza a quelli da vicino e viceversa). Gli individui possono anche riferire affaticamento con il lavoro continuo da vicino.

Correzione: se non ci sono problemi oculari preesistenti o errori di rifrazione, i pazienti possono gestire bene con occhiali da banco. Si dovrebbe consigliare loro di togliere gli occhiali quando non svolgono attività da vicino. Tuttavia, se c'è un errore di rifrazione preesistente, sono generalmente necessari occhiali da prescrizione; questi possono essere bifocali o trifocali. Si possono anche usare le lenti a contatto. La correzione chirurgica è possibile, anche se c'è un piccolo rischio di complicazioni.¹²

Insufficienza accomodativa¹³

Questa è in effetti una forma prematura di presbiopia che è probabilmente di origine neuronale. È associata a una serie di condizioni neurologiche, come encefalite e trauma cranico chiuso. Si osserva anche in pazienti con malattie debilitanti attuali o passate e può essere indotta da alcuni farmaci (ad esempio, parasimpaticolitici e farmaci tranquillanti). È caratterizzata da un'incapacità di mantenere l'allineamento binoculare quando un oggetto si avvicina al paziente. Questa condizione è relativamente comune (3-5% della popolazione) e colpisce particolarmente gli individui che hanno elevate esigenze visive (molto lavoro ravvicinato come adolescenti, studenti universitari e altri che studiano), in periodi di malattia, ansia o affaticamento.

Prospettiva del paziente: inizialmente, i pazienti possono lamentare astenopia (un vago disagio associato all'uso degli occhi, noto anche come 'affaticamento degli occhi', dolore agli occhi o alla fronte). Questo si verifica particolarmente quando si cerca di mettere a fuoco. Alla fine, la visione da vicino diventa sfocata o c'è diplopia associata all'avvicinamento degli oggetti. I sintomi variano da lievi a gravi ma sono pochi o assenti nella visione da lontano.

Correzione: il trattamento consiste in lenti correttive o esercizi per gli occhi che coinvolgono il punto di convergenza vicino. Occasionalmente c'è un ruolo per gli agenti farmacologici.

Eccesso accomodativo

Questo si verifica a causa di uno spasmo del muscolo ciliare. Può derivare da malattie oculari (ad esempio, iridociclite), o da farmaci usati per trattare malattie oculari (ad esempio, anticolinesterasici usati nel trattamento del glaucoma) o può derivare da errori refrattivi non corretti (di solito ipermetropia). Può anche verificarsi dopo lunghi periodi di lavoro ravvicinato.

Prospettiva del paziente: i sintomi includono tipicamente mal di testa, dolore alla fronte, visione a distanza variabile e un punto vicino insolitamente ravvicinato.

Correzione: vengono prescritti lenti e esercizi oculari. Occasionalmente, il paziente potrebbe aver bisogno di un trattamento farmacologico (ad esempio, cicloplegici).

Anche se la diagnosi di un errore refrattivo può essere fatta con precisione solo quando il paziente viene sottoposto a rifrazione (vedi 'Rifrazione', sotto), puoi avere un'idea se questo potrebbe effettivamente essere un problema di errore refrattivo.

Presentazione²

I sintomi tendono a riguardare le attività della vita quotidiana e possono includere difficoltà nella guida, nella lettura (in particolare caratteri piccoli come bollette o istruzioni per i farmaci) e nella preparazione dei pasti. I sintomi possono essere così graduali che la visione alterata potrebbe non essere notata e i pazienti potrebbero invece lamentarsi di mal di testa o occhi rossi, doloranti e lacrimanti. I bambini piccoli possono strofinarsi molto gli occhi o girare la testa quando guardano le cose. I bambini in età scolare possono presentare problemi comportamentali.

Condizioni associate

Altre condizioni oculari o sistemiche possono essere associate a errori di rifrazione (vedi elenco delle associazioni, sopra).

Interpretazione della prescrizione

La prescrizione indica quanto deve essere forte una lente per riportare l'occhio all'emmetropia. Più grandi sono i numeri, più forte è la lente richiesta. Il formato della prescrizione è:

[valore che indica il grado di miopia/ipermetropia]/[valore che indica il grado di astigmatismo] x [meridiano in cui si trova l'astigmatismo]

Quindi, ad esempio, un paziente con una prescrizione di -1.25/-1.00 x 180 ha un errore refrattivo che richiede una lente di 1.25 D per correggere l'elemento miopico e una lente di 1.00 D per correggere l'elemento astigmatico (a 180° che indica all'optometrista in quale piano si trova l'astigmatismo).

Se la prescrizione era 0.00/-2.00 x 180, il paziente ha un po' di astigmatismo ma non miopia o ipermetropia.

Processo di valutazione

Testa ciascun occhio separatamente per la visione da vicino e da lontano. Vedi il separato Esame dell'Occhio articolo. I pazienti dovrebbero usare i loro occhiali da distanza abituali o essere testati con le lenti a contatto, poiché si cerca un deterioramento oltre quello già diagnosticato/trattato. Testare nuovamente utilizzando un foro stenopeico: se migliorano, potrebbe essere presente un errore refrattivo non corretto.

Rinvio

A seconda della natura della presentazione, potresti voler fare riferimento alla tua unità oculistica locale (presentazione acuta o presenza di altri sintomi) oppure, se si tratta di un problema di lunga data, raccomandare una valutazione da parte di un optometrista. Considera:

• Rinvio semi-urgente per chiunque ottenga inaspettatamente un punteggio di 6/60 o peggiore.

• Rinvio non urgente dove:
  

  • Bambini che gestiscono 6/9 o peggio o adulti che gestiscono 6/12 o peggio.

  • C'è una differenza di due righe nell'acuità visiva tra gli occhi.

  • Vedi o sospetti lo strabismo. Vedi il separato Problemi agli occhi nei neonati articolo.

  • C'è difficoltà nel raggiungere una misurazione affidabile dell'acuità visiva

• Rinvio non urgente quando l'acuità visiva da vicino è inferiore a N5.

I bambini piccoli dovrebbero essere indirizzati a un oculista o optometrista in grado di fornire cure pediatriche speciali.

Rifrazione

La valutazione di un errore refrattivo può essere realmente effettuata solo attraverso il processo di rifrazione (generalmente eseguito da un optometrista). In oftalmologia clinica, 'rifrazione' è un'abbreviazione per 'correzione refrattiva' e si riferisce al processo mediante il quale si può ottenere la migliore acuità visiva possibile per un paziente. La rifrazione ha tre obiettivi:

• Misura l'errore refrattivo del paziente.

• Determina la correzione ottica necessaria per mettere a fuoco oggetti lontani e vicini.

• Fornire occhiali/lenti correttive adeguate.

La rifrazione ha diversi componenti:

• Rifrazione oggettiva: questo utilizza uno strumento (retinoscopio) ideato per determinare la natura approssimativa dell'errore refrattivo del paziente (ad esempio, miopia, astigmatismo). Non richiede alcun input da parte del paziente.

• Refrazione soggettiva: questo utilizza una serie di lenti per affinare la misurazione dell'errore refrattivo. Richiede la partecipazione attiva del paziente e quindi è difficile da eseguire in pazienti con comunicazione limitata (ad esempio, bambini pre-verbali).

• Bilanciamento binoculare: questo passaggio finale garantisce che l'accomodazione e la visione a distanza siano bilanciate in entrambi gli occhi.

Questi possono essere gestiti da optometristi (specialisti nella diagnosi e gestione degli errori refrattivi), ortottisti (specialisti nei problemi di motilità oculare e nella valutazione degli errori refrattivi nei bambini molto piccoli) o oftalmologi (medici qualificati o chirurghi).²

Lenti

Gli occhiali sono il modo più semplice, sicuro ed economico per gestire gli errori di rifrazione.² Le lenti possono essere sferiche, cilindriche o una combinazione di entrambe.

• Le lenti sferiche hanno una curvatura costante su tutta la superficie e possono essere convesse (convergono i raggi di luce, note come lenti positive) o concave (divergono i raggi di luce, note come lenti negative).

• Le lenti cilindriche hanno poteri di messa a fuoco in un solo meridiano, la cui orientazione dipende dal problema del paziente.

La potenza di una lente per occhiali può essere misurata utilizzando uno strumento noto come lensometro. Le lenti multifocali hanno più di un componente refrattivo. La potenza necessaria per ciascun componente può essere valutata e prescritta separatamente.

Lenti a contatto

Le lenti a contatto funzionano sullo stesso principio delle lenti degli occhiali. Solo il film lacrimale le separa dalla cornea.

L'orthocheratologia è una tecnica emergente che utilizza lenti a contatto notturne per correggere la visione diurna: una lente rigida gas permeabile viene indossata di notte per modificare la forma corneale in modo controllato, riducendo così i sintomi della miopia durante il giorno. Vedi il separato Lenti a Contatto (Tipi e Cura) e Problemi con le Lenti a Contatto articoli.

Correzione chirurgica¹⁴

Ciò può comportare microchirurgia (come impianti di lenti) o trattamento laser alla cornea.

La chirurgia fotorefrattiva (laser) per la correzione dei difetti di rifrazione è ben consolidata ed è considerata sicura ed efficace per l'uso in pazienti opportunamente selezionati.^{15 16}

Sono stati sviluppati diversi tipi di chirurgia laser. Questi includono LASIK®, PRK® e LASEK®. Sono tutti simili, richiedendo tipicamente circa dieci minuti per occhio e mirano a rimodellare la cornea utilizzando il laser per rimuovere uno strato molto sottile di tessuto corneale. Il rimodellamento della cornea consente di correggere la rifrazione dell'occhio.^{16 17 18}

LASIK®

• LASIK sta per Easer-Assistito Isitu Keratomileusi. Questa è la forma più popolare di chirurgia laser agli occhi.

• Il laser viene utilizzato per sollevare e rimuovere un sottile lembo dell'epitelio corneale.

• Il laser viene utilizzato per alterare la curvatura della cornea in modo che l'errore refrattivo venga corretto.

• Il lembo viene quindi riposizionato e aderisce spontaneamente allo stroma corneale sottostante. Il lembo funge da bendaggio naturale, mantenendo l'occhio confortevole durante la guarigione. La guarigione avviene relativamente rapidamente.

• Questo è il tipo di chirurgia oculare laser più popolare e comune.

• Si dice che il tempo di recupero della vista sia di circa 24 ore.

Un'analisi della letteratura su LASIK® per errori refrattivi ha mostrato alti tassi di soddisfazione dei pazienti (>95%).¹⁷ Hanno concluso che la chirurgia LASIK dovrebbe essere considerata tra le procedure elettive di maggior successo.

Per le persone che non sono adatte al LASIK®, a volte vengono offerte le seguenti due opzioni.

PRK®

• PRK sta per Bhoto-Refrattiva Kefrattiva.

• Durante la PRK®, invece di creare un lembo corneale come nella LASIK, il chirurgo rimuove completamente lo strato esterno estremamente sottile della cornea utilizzando una soluzione alcolica e un dispositivo di lucidatura o uno strumento chirurgico smussato. La cornea sottostante viene quindi rimodellata con un laser. Un nuovo strato epiteliale ricresce entro cinque giorni.

• Il tempo di guarigione nel PRK® è più veloce rispetto al LASEK®, di seguito.

LASEK®

• LASEK sta per LAser Lub-Epiteliale Keratomileusi.

• La procedura LASEK® comporta la rimozione di un lembo più sottile di epitelio corneale rispetto al LASIK®. La cornea sottostante viene quindi trattata come nel LASIK® e il lembo più sottile viene riposizionato e mantenuto in posizione con una lente a contatto terapeutica.

• Il lembo incernierato creato nella chirurgia LASEK® è molto più sottile del lembo corneale creato nella LASIK® (che contiene sia tessuti epiteliali che stromali più profondi).

• La tecnica LASEK® riduce la probabilità di rimuovere troppa cornea. C'è anche un rischio leggermente inferiore di sviluppare secchezza oculare in seguito.

• I pazienti con una cornea naturalmente sottile potrebbero essere più adatti a questo trattamento.

• LASEK® può essere un'opzione migliore per i pazienti con un alto grado di miopia, che richiede una maggiore rimozione di tessuto dalla cornea centrale.

• LASEK® tende ad essere più doloroso e il disagio può durare più a lungo rispetto a LASIK®. Il tempo di recupero visivo può richiedere fino a una settimana.

• In alcuni casi, il sottile lembo creato durante il LASEK® non è abbastanza forte da essere riposizionato e verrà rimosso completamente come sarebbe stato nel PRK.

• La soluzione alcolica utilizzata durante LASEK® può irritare e rallentare il processo di guarigione immediatamente dopo l'intervento chirurgico.

Gli effetti collaterali di tutti gli interventi laser possono includere visione offuscata, sovracorrezione o sottocorrezione della miopia, infezione oculare e occhi secchi.

Impianti di lenti intraoculari (IOL)

Occasionalmente, la migliore opzione per la correzione di un grave errore refrattivo è l'inserimento o la sostituzione di una IOL. La procedura viene eseguita con il paziente in anestesia locale. La pupilla viene dilatata utilizzando un farmaco topico; una IOL fachica viene inserita nella camera anteriore o posteriore dell'occhio tramite una piccola incisione corneale. A seconda del suo design, la IOL fachica è ancorata all'iride, posizionata nell'angolo tra la cornea e l'iride, o posizionata per galleggiare sulla superficie del cristallino naturale.

L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza delle Cure (NICE) ha concluso che ci sono buone prove di sicurezza ed efficacia a breve termine. Tuttavia, c'è un rischio aumentato di cataratta, danni corneali o distacco della retina e non ci sono dati a lungo termine su questo. Pertanto, la procedura può essere utilizzata con le normali disposizioni per la governance clinica e l'audit, ma con disposizioni speciali per il consenso.¹⁹

I clinici che desiderano eseguire l'inserimento di IOL per la correzione dell'errore refrattivo, con la conservazione del cristallino naturale, devono assicurarsi che i pazienti comprendano i rischi di avere una lente artificiale impiantata per un deficit visivo che potrebbe altrimenti essere corretto con occhiali o lenti a contatto.

Sostituzione del cristallino refrattivo (RLE)

I pazienti con alti gradi di miopia, ipermetropia e astigmatismo non sono buoni candidati per la chirurgia laser. La presbiopia può di solito essere corretta solo con la monovisione o con occhiali da lettura. L'RLE con lenti intraoculari multifocali o accomodative in combinazione con procedure astigmatiche corneali può potenzialmente affrontare tutti gli errori refrattivi ed eliminare la necessità futura di un intervento di cataratta.

Questa è una procedura invasiva per contrastare un problema che potrebbe essere risolto con occhiali da lettura. Tuttavia, dove l'errore refrattivo è grave (particolarmente quando ci sono cataratte coesistenti) e dove i pazienti desiderano migliorare la visione da lontano e da vicino senza l'uso di occhiali multifocali (o dove c'è una cataratta coesistente) questa potrebbe offrire una soluzione.^{20 21}

Kamra® corneal inlay

Questo è un approccio diverso alla presbiopia. L'impianto corneale Kamra® è stato approvato nel 2015. L'impianto è progettato per eliminare la necessità di occhiali da lettura tra le persone di età compresa tra 45 e 60 anni che hanno una buona visione a distanza senza occhiali ma hanno problemi a vedere da vicino a causa della presbiopia.

L'inlay è un piccolo dispositivo sottile e opaco con una minuscola apertura al centro. Viene impiantato chirurgicamente nella cornea centrale, direttamente davanti alla pupilla dell'occhio. L'apertura centrale nell'inlay crea un effetto 'camera stenopeica'. Questo effetto, visibile anche se si guarda attraverso un foro in un pezzo di carta, affina la visione da vicino mantenendo chiara la visione da lontano.

L'inlay viene tipicamente impiantato nell'occhio non dominante. Questo permette a entrambi gli occhi di essere utilizzati per la visione a distanza, mentre l'inlay affina la visione da vicino nell'occhio non dominante. La procedura dura circa 15 minuti e può essere eseguita nella sala di trattamento. Non sono necessari punti di sutura. Il tempo di guarigione può variare, ma la maggior parte delle persone è in grado di riprendere le normali attività entro 24-48 ore.²²

Chirurgia monoculare per la presbiopia^{23 24}

Il trattamento chirurgico per la presbiopia utilizza un approccio leggermente diverso rispetto alla chirurgia laser tradizionale. Le modifiche alla curvatura corneale sufficienti a compensare la perdita di accomodazione del cristallino possono ridurre la visione a distanza, poiché l'adattabilità del fuoco è stata persa. Pertanto, molti approcci alla presbiopia utilizzano un approccio monovisuale, in cui l'occhio meno dominante viene corretto per la visione da vicino a scapito di una certa perdita della visione binoculare a distanza.²⁵

Monovisione LASIK®

LASIK® sta per Easer-Assistito Isitu Keratomileusi. Questa è la forma più popolare di chirurgia oculare laser ed è un mezzo per alterare il potere refrattivo della cornea. Nella LASIK® monovisione per la presbiopia, questo viene essenzialmente fatto per un solo occhio:

• Il laser viene utilizzato per sollevare e rimuovere un sottile lembo della cornea.

• Questo aiuta ad appiattire la cornea in modo che i raggi di luce possano essere messi a fuoco più indietro e sulla retina.

• Il lembo viene quindi riposizionato e aderisce spontaneamente alla cornea sottostante. Il lembo funge da bendaggio naturale, mantenendo l'occhio confortevole durante la guarigione. La guarigione avviene relativamente rapidamente.

• Questo è il tipo di chirurgia oculare laser più popolare e comune.

• Si dice che il tempo di recupero della vista sia di circa 24 ore.

Il chirurgo LASIK® corregge completamente la visione a distanza di un occhio (di solito l'occhio dominante) e rende intenzionalmente l'occhio non dominante leggermente miope. L'occhio appena miope vede chiaramente gli oggetti vicini senza occhiali, anche se la sua visione a distanza potrebbe essere meno buona. Quindi, dopo il LASIK® monovisione, l'occhio dominante prende il comando per fornire una visione chiara a distanza e l'occhio non dominante è responsabile di affinare la visione da vicino. Se si desidera una maggiore chiarezza della visione a distanza per attività specifiche dopo il LASIK® monovisione, possono essere prescritti occhiali o lenti a contatto speciali che ottimizzano la visione a distanza.

Chirurgia conduttiva della cheratoplastica monovisione (CK)

CK utilizza energia a radiofrequenza a bassa intensità per ridurre le fibre nel bordo della cornea, aumentando così la curvatura e quindi il suo potere di messa a fuoco. Come il LASIK® monovisione, un occhio viene corretto per la visione da vicino e l'altro lasciato per la visione da lontano.

La monovisione di qualsiasi tipo, sia che si tratti di LASIK® monovisione o di monovisione con lenti a contatto, comporta qualche compromesso e non tutti si adattano bene. È una buona idea provare la monovisione con lenti a contatto prima di impegnarsi in una procedura chirurgica permanente, nel caso in cui si faccia parte della piccola minoranza che non si adatta.

IntraCor®

La procedura IntraCor® utilizza un laser per creare bolle di gas posizionate con precisione, che poi rimodellano l'interno della cornea senza penetrare la superficie esterna. Ciò significa meno possibilità di infezione, infiammazione o altre complicazioni. C'è un miglioramento significativo della visione da vicino, purché sia fornita una luce adeguata. La tecnologia è approvata in Europa per la correzione della presbiopia nelle persone con ipermetropia.²⁶

Sostituzione del cristallino refrattivo (RLE)

La RLE è la sostituzione del cristallino naturale dell'occhio con una lente intraoculare artificiale (IOL). La procedura è molto simile alla chirurgia della cataratta. Può ridurre la necessità di occhiali da lettura e può ripristinare una visione da vicino significativa, fornendo al contempo una visione a distanza chiara senza occhiali.²⁰

LASIK® multifocale (PresbyLASIK®)

Studi clinici che indagano l'efficacia e la sicurezza di questa procedura sono in corso. Questo applica il principio delle lenti multifocali alla chirurgia oculare. Diverse zone vengono create sulla cornea in modo che imiti gli occhiali da lettura multifocali.²⁷

Altri impianti corneali e procedure

Raindrop® Near Vision Inlay è un impianto per la correzione della presbiopia che assomiglia a una piccola lente a contatto e viene impiantato nella cornea sotto un lembo creato con un laser a femtosecondi. È realizzato in un materiale idrogel proprietario.²⁷

Presbia Flexivue Microlens® è una piccola lente personalizzata inserita in una tasca auto-sigillante creata nella cornea dell'occhio non dominante, utilizzando un laser a femtosecondi. Un trial clinico negli Stati Uniti è iniziato nel 2014 e i risultati sono attesi nel 2017.

Prevenzione

Ci sono prove che suggeriscono che l'attività all'aperto precoce possa ridurre il rischio che i bambini sviluppino la miopia in età avanzata. La miopia può anche essere rallentata con l'orthocheratologia. Vedi separatamente Lenti a Contatto (Tipi e Cura) articolo.

Vedi anche il separato Test e Screening della Vista nei Bambini Piccoli articolo. Non ci sono studi solidi disponibili che permettano di misurare i benefici dello screening visivo scolastico.

I pazienti asintomatici a basso rischio (senza comorbidità oculari o storia familiare) dovrebbero sottoporsi a esami oculistici regolari. I pazienti a rischio aumentato di compromissione visiva (ad esempio, pazienti con diabete, quelli con cataratta, degenerazione maculare, glaucoma o una storia familiare significativa di queste condizioni) dovrebbero sottoporsi a esami oculistici frequenti. La frequenza degli esami oculistici dipenderà dall'età della persona e dalla sua storia medica e oftalmica.

A livello globale c'è spazio per lo screening visivo scolastico. C'è una limitata fornitura di occhiali o correzioni ottiche tra la maggior parte degli adulti e dei bambini con errori di rifrazione in tutto il mondo. I programmi di screening visivo scolastico possono identificare e trattare o indirizzare i bambini con errori di rifrazione.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.