Glaucoma primario ad angolo aperto

Che cos'è il glaucoma?

Il glaucoma si riferisce a un gruppo di condizioni oculari che portano a danni alla testa del nervo ottico, con perdita progressiva delle cellule gangliari retiniche e dei loro assoni. Questo porta a una perdita progressiva del campo visivo. Ci sono cambiamenti tipici del nervo ottico all'esame con lampada a fessura. Il glaucoma è solitamente associato a una pressione intraoculare (IOP) al di sopra del range normale. Tuttavia:

• Il 20-52% (questo varia tra le popolazioni) dei pazienti con glaucoma ha una pressione intraoculare entro il range normale. I pazienti con pressione intraoculare normale che sviluppano i cambiamenti caratteristici associati al glaucoma ad angolo aperto si dice abbiano il glaucoma a bassa tensione o a pressione normale.

• Molti pazienti hanno una pressione intraoculare elevata per anni senza sviluppare i cambiamenti del glaucoma. Questa condizione è chiamata ipertensione oculare.

Prima del 1978, il glaucoma era definito come una pressione intraoculare superiore a 21 mm Hg in un occhio (il range normale è considerato tra 10-21 mm Hg con 14 come media). Più recentemente, il glaucoma è stato compreso come una fisiologia anomala nella testa del nervo ottico che interagisce con la pressione intraoculare, con il grado e la velocità del danno che dipendono da entrambi i fattori¹ .

Tipi di glaucoma

Esistono diversi sottotipi di glaucoma, sebbene tutti siano considerati neuropatie ottiche.

• Il glaucoma può essere primario o secondario ad altre condizioni.

• Il glaucoma può essere ad angolo aperto o ad angolo chiuso.

• Il glaucoma può essere acuto, acuto su cronico, intermittente o cronico.

• Lo stadio finale del glaucoma è chiamato glaucoma assoluto. Non c'è visione funzionante, il riflesso pupillare è perso e l'occhio ha un aspetto pietroso. La condizione è molto dolorosa.

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Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è una condizione progressiva e cronica caratterizzata da:

• Insorgenza in età adulta.

• IOP a un certo punto superiore a 21 mm Hg (intervallo normale: circa 10-21 mm Hg).

• Un angolo iridocorneale aperto (tra l'iride e la cornea, dove fluisce l'umore acqueo).

• Neuropatia ottica glaucomatosa.

• Perdita del campo visivo compatibile con danno alle fibre nervose.

• Assenza di una causa sottostante.

• Essere solitamente bilaterale.

Il problema sottostante nel glaucoma primario ad angolo aperto è la malattia del nervo ottico. La fisiopatologia non è completamente compresa, ma sono stati identificati fattori genetici. C'è una perdita progressiva delle cellule gangliari retiniche e dei loro assoni. Nelle sue fasi iniziali colpisce solo il campo visivo periferico, ma man mano che avanza colpisce la visione centrale e provoca una perdita di acuità visiva, che può portare a un grave deterioramento della vista e alla completa perdita della visione.

Per la maggior parte dei tipi di glaucoma, la neuropatia ottica è associata a un aumento della pressione intraoculare. Questo ha dato origine all'ipotesi dell'apoptosi delle cellule gangliari retiniche, il cui tasso è influenzato dalla pressione idrostatica sulla testa del nervo ottico e dal compromesso della microvascolatura locale. La neuropatia ottica risultante provoca i caratteristici cambiamenti del disco ottico e la perdita del campo visivo.

Nel glaucoma primario ad angolo aperto, il flusso è ridotto attraverso la rete trabecolare (il cui ruolo è assorbire l'umore acqueo). Si tratta di un'ostruzione degenerativa cronica che si verifica senza dolore.

La pressione intraoculare non è sempre elevata: nel glaucoma a tensione normale (NTG), la IOP è nel range normale, il che ha portato ad altre teorie, tra cui problemi di perfusione vascolare o una componente autoimmune. Altri hanno postulato che la testa del nervo ottico sia particolarmente sensibile in questi pazienti, con danni che si verificano a pressioni intraoculari molto più basse rispetto agli individui normali. Questo potrebbe spiegare perché questi pazienti traggono beneficio dai farmaci che abbassano la IOP³ .

• Questa è la forma più comune di glaucoma.

• Circa l'1-2% della popolazione di età superiore ai 40 anni è colpita, ma circa la metà non ne è consapevole.

• La prevalenza aumenta con l'età, colpendo circa l'8% delle persone di età superiore agli 80 anni.

• È responsabile del 10-12% di tutti i casi di registrazioni per grave compromissione visiva nel Regno Unito.

• Età - the incidence increases with age, most commonly presenting after the age of 65 (and rarely before the age of 40).

• Storia familiare - there is a clear inherited component in many individuals (IOP, aqueous outflow facilities and disc size are inherited characteristics). However, it is thought that there is incomplete penetrance and variable expressivity of the genes involved. There are also several factors thought to contribute to the inheritance, and therefore the risk to relatives is currently only an estimate: 4% to children and 10% to siblings of an affected individual.

• Razza - it is three to four times more common in Afro-Caribbean people in whom it tends to present earlier and is more severe.

• Ipertensione oculare - this is a major risk factor for the development of glaucoma with about 9% of patients developing glaucoma over five years if left untreated⁶ .

• Altri fattori - myopia (short-sightedness) and retinal disease (eg, occlusione della vena centrale della retina, distacco della retina e retinite pigmentosa) can predispose individuals to primary open-angle glaucoma. Diabete e ipertensione sistemica (and possibly also systolic ipotensione) può anche contribuire al rischio.

Purtroppo, nella stragrande maggioranza dei casi di glaucoma primario ad angolo aperto, i pazienti sono asintomatici. Poiché la perdita visiva iniziale riguarda la visione periferica e il campo visivo è coperto dall'altro occhio, i pazienti non notano la perdita visiva fino a quando non si verifica un danno grave e permanente, spesso influenzando la visione centrale (foveale). A quel punto, fino al 90% delle fibre del nervo ottico potrebbe essere stato danneggiato in modo irreversibile⁴ .

Il glaucoma primario ad angolo aperto può essere rilevato controllando la pressione intraoculare (IOP) e i campi visivi di coloro che hanno parenti affetti. Il sospetto può sorgere durante un controllo oculistico di routine da parte di un ottico o di un medico di base, dove possono essere notati dischi anormali, IOP o campi visivi.

Un oftalmologo esaminerà l'occhio accuratamente per evidenziare la presenza di glaucoma, comorbidità o una diagnosi alternativa rispetto ai risultati apparenti. I dettagli di una valutazione del glaucoma possono essere riassunti come segue:

Prima di essere indirizzati per ulteriori indagini e diagnosi del glaucoma primario ad angolo aperto e condizioni correlate, ai pazienti dovrebbe essere offerto quanto segue oltre a un esame della vista:

• Central visual field assessment using standard automated perimetry (full threshold or supra-threshold). Visual field assessment requires the co-operation of the patient and can also be affected by fatigue, spectacle frames, miosis and media opacities. See also the separate Difetti del Campo Visivo articolo.

• Valutazione del nervo ottico ed esame del fondo oculare utilizzando la biomicroscopia a lampada a fessura stereoscopica (con dilatazione della pupilla se necessario), con tomografia a coerenza ottica (OCT) o immagine della testa del nervo ottico se disponibile. L'esame del disco ottico è un indicatore diretto della progressione della malattia. Il danno al disco ottico viene valutato osservando il rapporto cup:disc: il normale è 0,3, sebbene possa arrivare fino a 0,7 in alcune persone normali:

  • Il glaucoma è suggerito da un aumento della escavazione nel tempo, piuttosto che dalla sola escavazione. Un'escavazione marcata ma stabile può essere ereditaria.

  • La variabilità intra-osservatore nella valutazione del disco ottico è stata ridotta grazie all'uso della tomografia a coerenza ottica (OCT), che produce eccellenti registrazioni visive e fornisce la quantificazione esatta del rapporto coppa:disco e delle aree di assottigliamento neuroretinico.

• Misurazione della pressione intraoculare (IOP) utilizzando la tonometria ad applanazione di tipo Goldmann. La tonometria è la misurazione obiettiva della IOP, solitamente basata sulla valutazione della resistenza della cornea all'indentazione. L'intervallo normale è considerato tra 10 mm Hg e 21 mm Hg. (Una decisione di riferimento non dovrebbe basarsi esclusivamente sulla misurazione della IOP utilizzando la tonometria senza contatto.)

• Valutazioni della configurazione e della profondità della camera anteriore periferica utilizzando la gonioscopia o, se non disponibile o se la persona preferisce, il test di van Herick o l'OCT. La gonioscopia misura l'angolo tra la cornea e l'iride per valutare se il glaucoma è ad angolo aperto o ad angolo chiuso.

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) affermano che alla diagnosi tutte le persone con glaucoma cronico ad angolo aperto (COAG), sospetto glaucoma cronico ad angolo aperto o ipertensione oculare (OHT) dovrebbero avere⁴ :

• Valutazione del campo visivo utilizzando la perimetria automatizzata standard (test di soglia centrale), ripetuta se necessario per stabilire la gravità alla diagnosi.

• Valutazione del nervo ottico ed esame del fondo oculare utilizzando la biomicroscopia con lampada a fessura stereoscopica, con dilatazione della pupilla.

• Misurazione della IOP utilizzando la tonometria ad applanazione di Goldmann (montata su lampada a fessura).

• Valutazioni della configurazione e della profondità della camera anteriore periferica utilizzando la gonioscopia o, se non disponibile o se la persona lo preferisce, il test di van Herick o l'OCT. Il test di van Herick consiste nel confrontare la profondità della camera anteriore periferica con lo spessore della cornea, quando un fascio stretto viene proiettato all'interno del limbo con un angolo di 60°.

• Misurazione dello spessore corneale centrale (CCT).

NICE⁴ states that at each visit the following should be available:

• Registrazioni di tutti i test precedenti.

• Registri della storia medica passata.

• Elenco attuale dei farmaci (sistemici e topici).

• Registro dei farmaci per il glaucoma.

• Allergie e intolleranze.

Per le persone con ipertensione oculare, NICE⁴ recommends that risk of future visual impairment should be assessed, taking into account:

• Livello di IOP.

• Misurazione dello spessore corneale centrale.

• Storia familiare.

• Aspettativa di vita.

Le linee guida NICE offrono raccomandazioni per il rinvio ai servizi di assistenza secondaria:

• Prima di decidere di fare un rinvio, considera di ripetere la valutazione del campo visivo e la misurazione della IOP in un'altra occasione per confermare un difetto del campo visivo o una IOP di 24 mm Hg o superiore, a meno che le circostanze cliniche non indichino la necessità di un rinvio urgente o di emergenza.

• Riferire per ulteriori indagini e diagnosi di glaucoma ad angolo aperto e condizioni correlate, dopo aver considerato le misurazioni ripetute come sopra, se:

  • Vi è un danno alla testa del nervo ottico alla biomicroscopia con lampada a fessura stereoscopica; oppure

  • È presente un difetto del campo visivo coerente con il glaucoma; oppure

  • La PIO è di 24 mm Hg o più utilizzando la tonometria ad applanazione di tipo Goldmann.

• Fornire i risultati di tutti gli esami e test con l'impegnativa.

• Consiglia alle persone con IOP inferiore a 24 mm Hg di continuare le visite regolari dal loro professionista della cura degli occhi.

Queste linee guida per il rinvio si applicano agli ottici che sono attrezzati per monitorare la pressione intraoculare e la perimetria. I medici di base, a meno che non abbiano una specializzazione secondaria in oftalmologia, difficilmente gestiranno questi pazienti da soli⁴ .

Nel corso degli anni sono stati sviluppati diversi sistemi di stadiazione, ma sebbene possano essere di interesse negli studi scientifici, hanno un valore limitato nella gestione clinica. La maggior parte dei sistemi attualmente in uso clinico sono modifiche della classificazione di Hodapp-Parrish⁷ .

In generale, il glaucoma può essere clinicamente classificato come² :

• Lieve - early visual field defects.

• Moderato - presence of an arcuate scotoma ('n'-shaped visual field loss arching over the central visual field) and thinning of neuroretinal rim (cupping).

• Grave - extensive visual field loss and marked thinning of the neuroretinal rim.

• Stadio finale - only a small residual visual field remains. There may be very little neuroretinal rim remaining (cup:disc ratio would be in the region of 0.9-1.0).

Obiettivi del trattamento^{4 10}

Per le persone con ipertensione oculare, la valutazione del rischio di sviluppare problemi con l'acuità visiva dovrebbe essere considerata prima di iniziare il trattamento (vedi la sezione Esame, sopra).

Per le persone con glaucoma ad angolo aperto, il trattamento non viene necessariamente iniziato immediatamente alla semplice rilevazione di una pressione intraoculare elevata. Dato il potenziale di variazione dei risultati da una valutazione all'altra, il paziente dovrebbe essere valutato in diverse occasioni a meno che i risultati non siano inequivocabili - la diagnosi è significativa e il trattamento è solitamente a vita. L'apparente escavazione del disco viene considerata insieme ai campi visivi e alla IOP. In alcuni pazienti, la malattia è evidente e avanzata, nel qual caso il trattamento dovrebbe iniziare prontamente.

• Una volta effettuata la diagnosi e presa la decisione di trattare, viene stabilito un IOP target in base al grado di danno: questa è la pressione al di sotto della quale si ritiene improbabile un ulteriore danno. Di solito si tratta di una riduzione del 30% dell'IOP. Varia tra i pazienti e può essere diversa in ciascun occhio.

• Monitoraggio regolare per valutare la pressione intraoculare, il disco ottico e i campi visivi. In alcune aree esistono programmi in cui ottici qualificati effettuano tutto il monitoraggio.

• L'educazione del paziente è essenziale, poiché questa è una condizione in gran parte asintomatica fino a quando non è molto avanzata, e l'aderenza alla terapia è spesso scarsa. I pazienti devono comprendere la natura irreversibile della malattia, come assumere correttamente le gocce e i loro potenziali effetti collaterali. Devono anche essere informati del rischio per altri membri della famiglia.

Nel 2022, il NICE ha aggiornato le sue linee guida per raccomandare che la trabeculoplastica laser selettiva a 360° (SLT) dovrebbe essere il primo trattamento di scelta nei pazienti appropriati con ipertensione oculare e glaucoma ad angolo aperto di nuova diagnosi. Per i pazienti con glaucoma ad angolo aperto avanzato, raccomandano la chirurgia del glaucoma con potenziamento farmacologico come indicato.

Trattamento iniziale dell'ipertensione oculare

NICE raccomanda quanto segue:

• Offrire la trabeculoplastica laser selettiva a 360° (SLT) a persone con ipertensione oculare di nuova diagnosi con IOP di 24 mm Hg o più (escludendo i casi associati alla sindrome da dispersione di pigmento) se sono a rischio di compromissione visiva nel corso della loro vita, tenendo conto dei fattori sopra indicati.

• Per aiutare a informare la decisione del paziente, si dovrebbe discutere quanto segue:

  • Il fatto che il SLT a 360° possa ritardare la necessità di colliri e possa ridurre ma non eliminare la possibilità che siano necessari del tutto.

  • Il probabile lasso di tempo per il miglioramento della IOP dopo la procedura.

  • Gli effetti collaterali e le complicazioni della SLT a 360°.

  • Il fatto che una seconda procedura SLT a 360° potrebbe essere necessaria in un secondo momento.

• Un analogo generico delle prostaglandine (PGA) dovrebbe essere offerto alle persone con ipertensione oculare con IOP di 24 mm Hg o più se sono a rischio di compromissione visiva nel corso della loro vita e:

  • Scelgono di non avere il SLT a 360°; oppure

  • Il trattamento SLT a 360° non è adatto (ad esempio, perché hanno la sindrome da dispersione di pigmento); oppure

  • Come misura provvisoria per i pazienti in attesa di SLT a 360° che necessitano di un trattamento intermedio; oppure

  • Hanno avuto un trattamento SLT a 360°, ma necessitano di un trattamento aggiuntivo per ridurre sufficientemente la loro IOP e prevenire il rischio di compromissione visiva.

Trattamento in corso dell'ipertensione oculare^{4 8}

Offrire un altro trattamento farmacologico alle persone con una pressione intraoculare di 24 mm Hg o più che sono intolleranti al trattamento attuale. La prima scelta dovrebbe essere un PGA generico alternativo, se disponibile. Se questo non è tollerato, offrire un beta-bloccante. Se nessuna di queste opzioni è tollerata, offrire un PGA non generico, inibitori dell'anidrasi carbonica, simpaticomimetici, miotici o una combinazione di trattamenti se la IOP è di 24 mm Hg o più e il trattamento attuale non sta riducendo la IOP abbastanza da ridurre il rischio di progressione verso la perdita della vista.

Potrebbe essere necessario utilizzare contemporaneamente farmaci topici di diverse classi terapeutiche per controllare la IOP. Indirizzare le persone a un oculista consulente per discutere altre opzioni se la loro IOP non può essere ridotta sufficientemente con SLT a 360° o trattamento farmacologico o entrambi per prevenire il rischio di progressione verso la perdita della vista.

Nota che per alcuni farmaci (ad esempio, alcuni PGAs generici e inibitori dell'anidrasi carbonica) questo è un uso off-label. Controlla con il British National Formulary¹¹ .

Per le persone che hanno un'allergia ai conservanti o che hanno una malattia della superficie oculare clinicamente significativa e sintomatica, offrire colliri senza conservanti, ma solo se sono ad alto rischio di conversione al glaucoma cronico ad angolo aperto.

Trattamento del glaucoma cronico ad angolo aperto
Non offrire trattamento alle persone con sospetto glaucoma cronico ad angolo aperto e IOP inferiore a 24 mm Hg a meno che non siano a rischio di compromissione visiva nel corso della loro vita. Consiglia loro di continuare a fare visite regolari dal loro professionista della cura degli occhi, a intervalli clinicamente appropriati.

Per le persone con glaucoma cronico ad angolo aperto avanzato, offrire un intervento chirurgico per il glaucoma con potenziamento farmacologico (mitomicina C - un antimetabolita utilizzato durante le fasi iniziali della trabeculectomia per prevenire cicatrici postoperatorie eccessive e quindi ridurre il rischio di fallimento) come indicato.

Ai pazienti con glaucoma ad angolo aperto avanzato dovrebbe essere fornita informazione sui rischi e benefici dell'intervento chirurgico. A questi pazienti dovrebbe essere offerto un trattamento intermedio con un PGA generico in attesa dell'intervento.

NICE raccomanda di offrire il trattamento SLT a 360° alle persone con glaucoma cronico ad angolo aperto di nuova diagnosi, con criteri di esclusione e raccomandazioni aggiuntive per informare il processo decisionale come per l'ipertensione oculare sopra. Un secondo SLT a 360° dovrebbe essere considerato per le persone con glaucoma cronico ad angolo aperto se l'effetto di un SLT inizialmente riuscito si riduce nel tempo.

Un PGA generico dovrebbe essere offerto alle persone con COAG se:

• Scelgono di non avere il SLT a 360°; oppure

• Il trattamento SLT a 360° non è adatto (ad esempio, perché hanno la sindrome da dispersione di pigmento); oppure

• Come misura provvisoria per i pazienti in attesa di SLT a 360° che necessitano di un trattamento intermedio; oppure

• Hanno avuto un trattamento SLT a 360°, ma necessitano di un trattamento aggiuntivo per ridurre sufficientemente la loro IOP e prevenire il rischio di compromissione visiva.

Si dovrebbe fornire una dimostrazione della corretta tecnica di somministrazione delle gocce oculari, insieme all'osservazione del paziente che utilizza la tecnica quando le gocce oculari vengono prescritte per la prima volta.

I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a continuare con lo stesso trattamento farmacologico a meno che:

• La loro IOP non può essere ridotta sufficientemente per prevenire il rischio di progressione verso la perdita della vista.

• C'è una progressione del danno alla testa del nervo ottico.

• C'è una progressione del difetto del campo visivo.

• Non possono tollerare la medicina.

Potrebbe essere necessario aggiungere farmaci di un'altra classe (ad esempio, beta-bloccanti, simpaticomimetici o inibitori dell'anidrasi carbonica) per controllare la pressione intraoculare. Generalmente, i farmaci vengono iniziati uno alla volta. Il trattamento può essere per uno o entrambi gli occhi.

Se il trattamento con farmaci di 2 classi terapeutiche è insufficiente per controllare la IOP, considerare la SLT a 360° o la chirurgia del glaucoma con potenziamento farmacologico con mitomicina C come indicato.

• Analoghi delle prostaglandine:
  

  • Azione: aumentare il deflusso dell'umore acqueo attraverso la via uveosclerale.

  • Controindicazioni: uveite attiva, gravidanza e allattamento.

  • Attenzione: asma fragile o grave, afachia (paziente senza cristallino), pseudofachia (paziente con cristallino artificiale); non assumere entro cinque minuti dall'uso di preparati contenenti tiomersale.

  • Effetti collaterali oculari comuni: cambiamento del colore degli occhi: pigmentazione marrone, ispessimento e allungamento delle ciglia; più raramente: uveite, prurito oculare, fotofobia e cheratite.

  • Effetti collaterali sistemici: raramente - ipotensione, bradicardia.

• Beta-bloccanti:
  

  • Azione: ridurre la secrezione acquosa inibendo i beta-adrenocettori sul corpo ciliare.

  • Controindicazioni: bradicardia, blocco cardiaco, insufficienza cardiaca non controllata, asma e storia di malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO).

  • Attenzione: depressione, miastenia grave, possibili interazioni con altri farmaci come il verapamil.

  • Effetti collaterali oculari comuni: irritazione, eritema, occhi secchi, blefaro-congiuntivite e possibile reazione allergica anafilattica.

  • Effetti collaterali sistemici comuni: broncospasmo, bradicardia, esacerbazione dell'insufficienza cardiaca, incubi.

• Inibitori dell'anidrasi carbonica:
  

  • Azione: ridurre la secrezione acquosa del corpo ciliare. Debole diuresi sistemica quando somministrato per via orale.

  • Controindicazioni: compromissione renale, squilibrio dei metaboliti, grave compromissione epatica, sensibilità ai sulfamidici (acetazolamide), allattamento al seno.

  • Attenzione: anziani, compromissione epatica, storia di calcoli renali, storia di chirurgia intraoculare, gravidanza e allattamento. L'extravasazione nel sito di infusione di acetazolamide endovenosa può causare necrosi.

  • Effetti collaterali oculari: disagio localizzato, lacrimazione, allergia topica; più raramente: cheratite puntata superficiale, uveite, miopia transitoria.

  • Effetti collaterali sistemici: (particolarmente con somministrazione sistemica), alterazione del gusto, nausea/vomito, mal di testa, vertigini, affaticamento, parestesia ed effetti collaterali legati ai sulfonamidi.

• Simpaticomimetici:
  

  • Azione: ridurre la secrezione acquosa e aumentare il deflusso attraverso la rete trabecolare.

  • Controindicazioni: glaucoma ad angolo chiuso (a causa degli effetti midriatici), pazienti che assumono attualmente inibitori delle monoamino-ossidasi (possibilità di crisi ipertensiva).

  • Attenzione: ipertensione, malattie cardiache.

  • Effetti collaterali oculari comuni: midriasi, occhio secco, forte bruciore e arrossamento dell'occhio.

  • Effetti collaterali sistemici comuni: letargia, ipotensione.

• Miotici:
  

  • Azione: aprire i canali di drenaggio nel trabecolato mediante la contrazione del muscolo ciliare.

  • Controindicazioni: situazioni in cui la costrizione pupillare è indesiderabile (come l'uveite), presenza di fori retinici.

  • Attenzione: le iridi fortemente pigmentate richiedono concentrazioni più elevate, ma il sovradosaggio deve essere evitato, pazienti con malattie retiniche (soprattutto distacco precedente), malattie cardiache, ipertensione, asma, ulcera peptica, ostruzione delle vie urinarie e malattia di Parkinson.

  • Effetti collaterali oculari: miosi - questo può causare visione offuscata che può influenzare la guida e altre attività che richiedono abilità, specialmente in presenza di una cataratta. Spasmo accomodativo con dolore alla fronte (spesso causando intolleranza nei pazienti oltre i 40 anni), disagio localizzato, blocco pupillare.

  • Effetti collaterali sistemici: sudorazione, bradicardia, disturbi gastrointestinali.

Trattamento laser per il glaucoma ad angolo aperto¹²

• Trabeculoplastica laser selettiva (SLT) - uses a laser at very low intensity, treating specific areas and leaving parts of the trabecular meshwork intact. It therefore, unlike argon laser trabeculoplasty, preserves the trabecular meshwork architecture and can be repeated.

• Trabeculoplastica laser con cyclodiode - similar principle as above, using a higher laser power. This is often used in refractory cases and for relief of pain in end-stage glaucoma. However, a Cochrane review found that further research was needed to establish whether or not this method was more effective compared to other treatment options¹³ .

• Iridotomia laser Nd:YAG - usually reserved for angle-closure glaucoma, a small hole is made in the iris in patients with angle-closure glaucoma, to enhance aqueous outflow.

• Cicloablazione laser a diodi - part of the secretory component of the ciliary body is destroyed, so reducing aqueous secretion. This is used in intractable end-stage glaucoma.

Terapia chirurgica per il glaucoma primario ad angolo aperto

Una revisione Cochrane ha rilevato che la chirurgia primaria riduce la pressione intraoculare più della terapia farmacologica primaria, ma è associata a un maggiore disagio oculare. Un trial ha suggerito che la restrizione del campo visivo a cinque anni non è significativamente diversa se il trattamento iniziale è farmacologico o trabeculectomia⁹ . However, the Cochrane review did not include recent trials that evaluated currently available drugs for glaucoma or modern surgical methods.

• Trabeculectomia. Questa procedura crea una fistola tra la camera anteriore dell'occhio e lo spazio sub-Tenon (immediatamente intorno al globo), permettendo così il deflusso dell'umore acqueo. Antimetaboliti aggiuntivi come la mitomicina C possono essere utilizzati per prevenire la cicatrizzazione della fistola. Una sclerotomia profonda è una variazione di questa procedura¹⁴ .

• Shunt artificiali in the form of plastic devices connecting the anterior chamber to the sub-Tenon space can be inserted but are associated with many postoperative complications.

• Nuove tecniche and devices are being developed to minimise the complications of laser and surgical treatment. Examples include:
  

  • Canaloplastica in cui il canale di Schlemm viene allargato artificialmente con un tubo temporaneo e viscoelastico. La canaloplastica non è attualmente raccomandata dal NICE¹⁵ .

  • La microchirurgia di bypass con stent trabecolare mira a ridurre la IOP creando un canale di bypass tra la camera anteriore e il canale di Schlemm per migliorare il drenaggio. NICE afferma che, sebbene ci siano prove di efficacia a breve termine, queste si basano solo su un numero limitato di pazienti¹⁶ .

  • La trabeculotomia ab interno per il glaucoma ad angolo aperto mira a ridurre la pressione intraoculare (IOP) rimuovendo una porzione del trabecolato per migliorare il drenaggio. Evita la creazione del bleb sottocongiuntivale associato alla trabeculectomia tradizionale. Il NICE afferma che le attuali evidenze sulla sicurezza e l'efficacia della trabeculotomia ab interno per il glaucoma ad angolo aperto sono adeguate a supportare l'uso di questa procedura¹⁷ .

Un difetto del campo visivo è considerato una 'disabilità rilevante' (a differenza della 'disabilità assoluta' di un'acuità visiva ridotta) secondo la legge. Ci sono determinati criteri stabiliti e valutati dall'Agenzia per la Licenza di Guida e Veicoli (DVLA)¹⁸ .

Spetta al paziente informare la DVLA (ed è importante documentare che li avete avvisati di questo). È la DVLA (e gli ottici approvati) che valuteranno i campi visivi e decideranno se un paziente può continuare a guidare. Se siete preoccupati che il paziente non debba guidare e non abbia informato la DVLA (nonostante il vostro chiaro consiglio di farlo), potrebbe essere opportuno informare i consulenti medici della DVLA. Vi troverete a violare la riservatezza nell'interesse pubblico. Se lo fate, dovreste informare il paziente delle vostre intenzioni ed è consigliabile consultare la vostra unione di difesa per assicurarvi di aver esaurito tutte le altre opzioni e che in tal modo la vostra azione sia proporzionata e difendibile.

• Effetti collaterali del trattamento - see 'Ongoing treatment of ocular hypertension'', above.

• Non conformità - patient education and clear explanation of the risks, together with clear instructions on how to take medication, will reduce non-compliance.

• Risposta agli steroidi - topical (to the eye) steroids have the potential to affect IOP in the long term (systemic steroids are generally less likely to do so). Broadly speaking, the population can be divided into three groups according to their IOP response to a six-week course of steroids¹⁹ :
  

  • Alti rispondenti - mostrano un'elevazione marcata (>30 mm Hg). Questo si verifica nel 5% della popolazione generale ma nel 90% della popolazione con glaucoma primario ad angolo aperto (e nel 30% dei loro fratelli e nel 25% della loro prole).

  • Rispondenti moderati - Il 35% della popolazione generale mostrerà un modesto aumento della IOP (22 mm Hg a 30 mm Hg), la cifra scende al 10% nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto primario (e nel 50% dei loro fratelli e nel 70% della loro prole).

  • Non-responder - il 60% della popolazione rientra in questo gruppo. Non ci sono pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto in questo gruppo (ma il 20% dei loro fratelli e il 5% della loro prole).

Se non trattato, il glaucoma cronico ad angolo aperto è progressivo. Il trattamento mira a rallentare questa progressione ma non può invertirla. Tuttavia, se il trattamento è tempestivo, appropriato e mantenuto, ci si può aspettare che la visione utile venga mantenuta per tutta la vita del paziente.

Factors involved in more rapid progression include myopia, the presence of optic disc haemorrhages, vascular factors and genetic factors. Although there is not an associated mortality per se, gli studi hanno dimostrato che la mortalità cardiovascolare tende ad aumentare nelle persone di etnia africana con POAG e ipertensione oculare precedentemente diagnosticati/trattati^{20 21} .

Il glaucoma primario ad angolo aperto non può essere prevenuto, ma la sua progressione può essere rallentata se viene rilevato e trattato. In generale, il paziente non noterà sintomi relativi al POAG fino a quando i cambiamenti del campo visivo non saranno molto avanzati, a quel punto si potrà fare ben poco. Per questo motivo, lo screening rimane l'unico strumento per la rilevazione, con la cura condivisa tra optometristi e oftalmologi che sostiene la rilevazione e la gestione. Dovrebbe includere la tonometria (misurazione della IOP), i campi visivi e un esame del disco ottico.

Dove non c'è una storia familiare, lo screening opportunistico può essere eseguito (idealmente ogni due anni) quando il paziente si reca per una visita di routine dall'ottico. Dall'età di 65 anni, questo dovrebbe essere effettuato annualmente.

Nei pazienti con un parente di primo grado affetto da POAG, è consigliato un controllo completo da parte di un ottico specialista o un oculista all'età di 40 anni, con ulteriori screening ogni due anni fino all'età di 50 anni, e successivamente ogni anno. Intervalli di screening più brevi sono raccomandati per i pazienti con IOP elevata e per i pazienti considerati a rischio di glaucoma primario ad angolo aperto.

L'iridotomia periferica laser è stata proposta come possibile opzione per la prevenzione del POAG²² . However, a randomised controlled trial of 889 bilateral primary angle closure suspects aged 50-70 years has compared the impact of laser peripheral iridotomy in one randomly selected eye, with the other remaining untreated. Over a 72-month follow-up period, there were 19 episodes of acute angle-closure glaucoma in treated eyes compared to 36 in untreated eyes. Although the 47% relative risk reduction reached statistical significance, the low incidence of events in untreated eyes (0·97 per 1,000 eye-years in untreated eyes) led the authors to conclude that the benefit of prophylactic laser peripheral iridotomy is limited and that its widespread introduction cannot be recommended.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.