Esame dell'occhio

Panoramica

Molti medici sentono che le loro capacità di valutare le condizioni oculari sono limitate, o addirittura inadeguate. Altri potrebbero pensare che l'assenza di una lampada a fessura nella maggior parte delle visite di medicina generale significhi che le condizioni oltre la congiuntiva possano essere valutate quasi per niente. Questo non è affatto vero.

Sebbene molte condizioni oculari richiedano la dilatazione (non sempre comoda in una breve visita di medicina generale) e/o l'esame con lampada a fessura, la raccolta della storia clinica nelle problematiche oculari è molto simile a quella adottata con altri problemi e l'esame può essere semplice se si ha sempre presente cosa si sta cercando. La funzione di base dell'occhio può essere valutata utilizzando strumenti desktop semplici. Come in ogni esame fisico, non è necessario eseguire tutti i test - quelli funzionali devono essere guidati dalla storia clinica e dall'esame anatomico - ma la pratica aumenterà la sicurezza.

La struttura della raccolta anamnestica oftalmologica non differisce da quella degli altri sistemi; tuttavia, è importante prestare particolare attenzione ai seguenti aspetti:

• Storia del reclamo presentato - il tempo e la rapidità di insorgenza, le associazioni oculari (ad esempio, occhi rossi, dolore, fotofobia, visione offuscata, ecc.), le associazioni sistemiche (ad esempio, mal di testa, nausea, eruzione cutanea sulla fronte) e cosa sta facendo l'occhio controlaterale - un numero sorprendente di pazienti non ti riferisce i sintomi in esso.

• Storia oculare passata - episodi simili, altri episodi, chirurgia, 'occhio pigro' (ambliopia).

• Storia sociale - lavoro (ad esempio, l'infermiera del nido suscettibile a congiuntivite), assistenza domiciliare/caregiver (ad esempio, se saranno in grado di aprire un dispenser di gocce o somministrare le gocce da soli), indipendenza (ad esempio, questo potrebbe influenzare la decisione se operare o meno su una cataratta borderline).

Non tutti gli esami devono essere eseguiti su ogni paziente: l'esame dovrebbe essere basato sulla storia clinica, le diagnosi possibili e, quindi, sui segni che si stanno cercando.

Esame oculistico che comprende sia l'esame anatomico che la valutazione funzionale. Entrambi sono possibili in ambito di assistenza primaria, anche se alcune condizioni non possono essere escluse senza l'uso di apparecchiature di secondo livello come lampade a fessura e tonometri.

Il test dell'acuità visiva dovrebbe essere eseguito in tutte le valutazioni oculistiche, poiché anche se il paziente non segnala alcuna alterazione, questa potrebbe esserci. Le indicazioni per l'esame minimo necessario in altri disturbi includono:

• < b>Occhio rosso o dolorante< /b>: le palpebre (possibilmente evertite), il sistema lacrimale, la congiuntiva, la cornea, le pupille e la camera anteriore devono essere esaminati e (a seconda delle sospette cliniche) il paziente potrebbe aver bisogno di un esame a lampada a fessura e/o di una misurazione della pressione intraoculare.

• Foreign body (FB): le palpebre evertite, la congiuntiva e la cornea devono essere esaminate attentamente, con particolare attenzione al margine dell'iride dove le piccole particelle possono essere difficili da individuare. Se il meccanismo di infortunio suggerisce un corpo estraneo ad alta velocità, è obbligatorio un esame anatomico completo dell'occhio. Questo di solito richiede una revisione in un centro di secondo livello, dove sono disponibili lampada a fessura e radiografia.

• Visione ridotta: l'esame dovrebbe coprire l'intero asse visivo/refrattivo - dalla cornea al fundus, con test funzionali delle pupille, del nervo ottico e della macula. Se viene segnalata o rilevata perdita della vista o ci sono sintomi neurologici, i campi visivi devono sempre essere controllati.

• Doppia visione/problemi orbitali: esaminare il fondo oculare e la funzione del nervo ottico oltre alla funzione dei muscoli estrinseci.

• < b>Mal di testa/problemi che suggeriscono una causa neurologica in assenza di occhi rossi< /b>: esaminare il fondo oculare; esaminare e testare il nervo ottico, le funzioni pupillari e la pressione sanguigna; eseguire un esame neurologico appropriato.

Lavora in modo sistematico dall'inizio alla fine. Vedi anche il Condizioni che colpiscono l'occhio esterno articolo.

Palpebre

Esame di base

Nota sulla posizione rispetto all'occhio controlaterale (parziale), arrossamento ± gonfiore (cellulite orbitale), lacerazioni (spessore completo vs spessore parziale, coinvolgimento dei puncta) e rigonfiamenti/bolle (chalazion, sebaceous cysts).

Annotare eventuali anomalie cutanee - eruzioni cutanee (herpes zoster), ulcerazioni (carcinoma basocellulare), ispessimento poco definito (carcinoma a cellule squamose). Controlla le ciglia - se hai accesso a una lampada a fessura, osservale sotto ingrandimento (blefarite, ectropion, entropion).

Eversio della palpebra

• Indicazione: sospetto di corpi estranei, esame delle papille/follicoli.

• Requisiti: anestetico locale topico (LA), due bastoncini di cotone puliti.

• Procedura: spiega al paziente cosa stai per fare:

  • Posizionare una goccia anestetica nel fornice inferiore.

  • Chiedi loro di guardare verso il basso, di tenere saldamente le ciglia con l'indice e il pollice di una mano e di posizionare un bastoncino di cotone alla base della palpebra con l'altra mano.

  • Trascina delicatamente il coperchio verso il basso e verso di te mantenendo il bastoncino di cotone saldamente in posizione, prima di sollevare il coperchio direttamente verso l'alto (e mantenendo pressione sul bastoncino di cotone) ricordando al paziente di continuare a guardare verso il basso.

  • Mantieni la palpebra in posizione con la 'mano ciglio' ed esamina il tarso e il fornice.

  • Usa un bastoncino di cotone pulito per rimuovere eventuali corpi estranei (di solito sono piuttosto saldamente incastrati).

Sistema lacrimale

Esamina le palpebre, come sopra, e guarda i puncta (le aperture dei canaliculi - canali di drenaggio lacrimale): sono appoggiati contro il globo, rivolti verso l'interno (entropion) o cadendo (ectropion)? Cerca gonfiori mediali al canthus - dove si incontrano le palpebre (ostruzione dei canali lacrimali) e qualsiasi segno di arrossamento, dolore o secrezione (dacriocistite).

Valutazione della secchezza oculare

• Requisiti: colorazione con fluoresceina (gocce diluite), luce blu di cobalto.

• Procedura: spiegare al paziente la valutazione della secchezza oculare Procedura di valutazione al paziente:

  • Instillare una goccia di fluoresceina e osservare la cornea, utilizzando la luce blu di cobalto.

  • Chiedi al paziente di chiudere gli occhi, poi di aprirli. Per ogni occhio, conta il numero di secondi necessari affinché il film lacrimale (visualizzato come una diffusione opaca di fluoresceina sulla cornea) si rompa. Dovrebbe richiedere almeno 10 secondi.

  • Il test di Schirmer prevede l'uso di strisce di carta assorbente e l'attesa di alcuni minuti per l'assorbimento delle lacrime; tuttavia, questo richiede più tempo e non è sempre affidabile.

Congiuntiva

• Osservare il colore - iniezione (congiuntivite), pallore (anemia), cisti (bolle chiare), concrezioni (depositi gialli), ulcerazioni.

• Cerca corpi estranei incastrati nei fornici o nascosti nelle pieghe (chiedi al paziente di guardare molto a sinistra, poi a destra).

• Annota eventuali secrezioni.

• Cerca la presenza di follicoli o papille (visibili come piccoli rigonfiamenti sulla superficie congiuntivale).

• La eversione della palpebra (come sopra) potrebbe essere necessaria per valutare la presenza di follicoli (protuberanze sollevate, gelatinose e pallide) o papille (escrescenze vascolari) e per escludere corpi estranei congiuntivali.

• La colorazione con fluoresceina della congiuntiva evidenzierà piccole lacerazioni.

Cornea

• Il paziente indossa il suo lenti a contatto? Se sospetti una cheratite batterica, la lente deve essere inviata ai laboratori di microbiologia (verifica con il tuo laboratorio le politiche locali su come conservare la lente).

• La cornea è opaca (su tutta la superficie - ad esempio, acuta chiusura dell'angolo - vs localizzato - ad esempio, cheratopatia a banda) o chiaro?

• Ci sono dei puntini bianchi visibili prima della colorazione con fluoresceina ( infiltrati suggestivi di cheratite infettiva).

• Verifica della sensibilità (cheratopatia neuropatica): ruota un bastoncino di cotone pulito/tessuto fino a formare una punta e tocca delicatamente la cornea - dovrebbe seguire immediatamente una reazione rapida.

• Colorazione con fluoresceina: una singola goccia è sufficiente. Se si utilizza la striscia, applicarla una volta sulla sclera o nel fornice, non sulla cornea altamente sensibile; poi chiedere al paziente di sbattere le palpebre alcune volte. Cercare piccole macchie diffuse (erosione epiteliale puntata da secchezza oculare) o presenza di ulcere (ad esempio, cheratite da herpes simplex). Se le vostre sospette sono forti ma non riuscite a vedere nulla, indirizzate il paziente, poiché queste lesioni possono essere piccole ma richiedere trattamento.

• Se sospetti una ferita penetrante, il test di Seidel può rilevare la fuoriuscita di umor acqueo attraverso il cambiamento vivido di colore della fluoresceina in diluizione quando viene osservato con luce blu. Il test viene normalmente eseguito con una lampada a fessura:

  • Requisiti: fluoresceina, sorgente di luce blu di cobalto (su alcuni oftalmoscopi e torce a penna). Un articolo ha raccomandato la fluoresceina al 10% per questo test, poiché è più concentrata; tuttavia, di solito non è disponibile nelle cure primarie poiché il suo uso principale è nella fluoresceinografia³ .

  • Procedura: applicare la fluoresceina, usando una striscia sull'area sospetta, chiedendo al paziente di non sbattere le palpebre. Osservare sotto la luce blu di cobalto. Se passa da un arancione scuro non fluorescente a un giallo/verde fluorescente brillante a vortice, significa che il liquido acquoso sta fuoriuscendo (dilulandola). Il paziente dovrebbe essere a digiuno, si dovrebbe applicare uno scudo oculare rigido e fare un rinvio urgente.

  • NON esercitare pressione sul globo oculare durante questo test.

Camera anteriore

• La valutazione è limitata senza una lampada a fessura, ma osserva l'ipopyon - un accumulo di pus che si trova inferiormente (ad esempio, endophthalmitis) o iphema - sangue nella camera anteriore (trauma oculare).

• Se hai una lampada a fessura, valuta ulteriormente restringendo il fascio a 1 mm e impostandolo sulla sua impostazione di luce più brillante. Angolalo di 30-45° rispetto alla cornea e metti a fuoco, oltre la cornea, nella camera anteriore. Se l'iride entra a fuoco, hai messo a fuoco troppo in profondità. Cerca cellule (come particelle di polvere che passano attraverso il fascio di luce) e il flare (leggera opacità), indicativi di un processo anteriore uveite.

Pupille⁴

• Osserva la loro dimensione relativa - se sospetti anisocoria (pupille di dimensioni diverse), allontanati dal paziente, oscurare la stanza e guarda attraverso l'oftalmoscopio. Puoi suscitare il riflesso rosso in entrambi gli occhi e confrontare direttamente la loro dimensione invece di passare da uno all'altro da vicino.

• Cerca cambiamenti nella forma (tipicamente ovale nel glaucoma ad angolo acuto, asimmetria in un trauma penetrante) e eventuali oscillazioni anomale (sindrome della pupilla tonica di Adie, o pupilla di Holmes-Adie, una condizione autonoma caratterizzata da midriasi con scarsa o lenta contrazione pupillare in luce intensa, con lenta ridilatazione).

Obiettivo e riflesso rosso⁵

• La cataratta non è sempre facile da individuare senza una lampada a fessura, a meno che non sia molto avanzata. Tuttavia, puoi notare un opacità esaminando il riflesso rosso: questo si vede meglio con una pupilla dilatata quando il paziente guarda verso la luce dell'oftalmoscopio, che si tiene a circa una lunghezza del braccio dal paziente. Guarda attraverso l'oftalmoscopio e ruota la manopola finché non vedi il riflesso rosso. Questo può essere attenuato da qualsiasi opacità tra la cornea e il fondo oculare: un'opacità corneale è visibile esternamente e un'opacità vitreale può essere mobile.

• Il riflesso rosso fa parte del controllo neonatale di routine. Usa un oftalmoscopio diretto in una stanza scarsamente illuminata e tieni l'oftalmoscopio a circa 2/3 di una lunghezza del braccio dal bambino. Se il bambino stringe gli occhi, chiedi alla madre di alimentarlo e verifica durante la poppata. Very occasionalmente, un neonato potrebbe aver bisogno di dilatazione per controllare il riflesso rosso. In tal caso, è meglio rivolgersi a un oculista che potrebbe usare ciclopentolato 0,5% in entrambi gli occhi.

Fondo⁶

• Un esame di base del fundus può essere eseguito con l'oftalmoscopio. La chiave del successo è la pratica e un approccio sistematico. Le luci più comunemente usate sono il filtro bianco e quello blu. Il filtro verde evidenzia più chiaramente i vasi (e le emorragie a fiamma).

• Quando esamini il paziente, spiega cosa farai (incluso "Mi avvicinerò molto al tuo viso e ti illuminerò con una luce intensa negli occhi. Non guardare direttamente la luce a meno che non te lo dica io."). È utile stare sul lato in cui si svolgerà l'esame.

• Esamina sempre entrambi gli occhi.

• Il tuo campo visivo migliorerà notevolmente dilatando le pupille (</span>NB: assicurati di aver controllato prima il difetto pupillare afferente relativo (RAPD) se necessario - vedi 'Funzione del nervo ottico', sotto). Se durante l'intervento si dilatano le pupille, sii consapevole che non potranno guidare per un certo tempo dopo (questo varia in base alla preparazione), poiché potrebbero avere visione offuscata.

• Stimola il riflesso rosso e 'puntare' attraverso la pupilla, cercando il disco. Regola la messa a fuoco finché non sei soddisfatto di ciò che puoi vedere. Cerca pallore (atrofia ottica) o edema (margini sfocati - papilledema). Quindi procedi lungo ciascuno dei quattro principali rami vascolari, cercando attenuazioni, aneurismi o essudati (malattia diabetica dell'occhio). Guarda la retina di sfondo - ci sono emorragie (ad esempio, occlusione della vena retinica) o aree di pallore (ad esempio, occlusione dell'arteria retinica) o chiazze pallide insolite (ad esempio, chorioretinite)? Le lesioni sono indicate a un numero di diametri del disco di distanza (naso o temporale) dal disco.

• Chiedi al paziente di guardare la luce per valutare la macula, che si trova a circa due diametri del disco in senso temporale rispetto al disco (può essere vista come un'area leggermente più scura rispetto alla retina circostante, con i vasi sanguigni che si arcuano sopra e sotto di essa, ma non sopra) - questa parte dell'esame dovrebbe essere rapida, poiché potrebbe essere scomoda. Cerca la presenza di emorragie.

• Il riflesso foveale è un riflesso di luce brillante dell'oftalmoscopio dalla fovea, che appare come un punto di luce brillante che si muove con il movimento dell'oftalmoscopio. Tende a essere più brillante nei bambini. Nota se il riflesso foveale è brillante, opaco o assente: l'assenza può suggerire anomalie della macula come edema maculare, retinopatia sierosa centrale, chorioretinite o macular dystrophy, anche se spesso è assente anche nei pazienti anziani.

Acuità visiva

Questo esame essenziale dovrebbe essere eseguito su ogni paziente che si presenta con un problema agli occhi.

Tabella di Snellen

Questo consiste in lettere casuali disposte in righe, che diminuiscono di dimensione in ogni riga. Le tabelle sono progettate per essere lette a tre o sei metri. Il numero indicato sul lato della riga corrisponde alla distanza alla quale un occhio normale potrebbe leggere quella riga. Ad esempio, la riga superiore (contrassegnata con 60) potrebbe essere letta dall'occhio normale a 60 metri di distanza.

Il paziente dovrebbe essere testato un occhio alla volta usando i suoi occhiali da distanza normali (o la parte da distanza dei bifocali) e poi usando un foro stenopeico - non si può presumere che i loro occhiali abbiano la prescrizione corretta e il foro stenopeico correggerà eventuali errori rifrattivi, a meno che non ci siano opacità dei media - ad esempio, edema corneale.

• La lettura è registrata come 6/60 - ciò significa che il paziente è stato testato a 6 metri (o equivalente se hai usato un grafico di tre metri invertito e uno specchio) ed è stato in grado di leggere solo la riga superiore.

• Se ottengono un punteggio di 6/4 (cioè leggono la riga più bassa), sono stati testati a 6 metri, ma la loro vista era così buona che in realtà vedevano ciò che una persona 'normale' di solito dovrebbe essere a quattro metri di distanza per leggere.

• Se il paziente non riesce a leggere la riga superiore, provare a contare le dita (CF) a 1 metro in una stanza ben illuminata, poi i movimenti delle mani (HM), quindi la percezione della luce (PL).

• Se il paziente non vede assolutamente nulla, si dice che abbia NPL (assenza di percezione della luce).

• Se il paziente legge correttamente la maggior parte di una riga ma sbaglia uno o due caratteri, ad esempio nella riga a 12 metri, questo viene registrato come 6/12-2.

• Se sbagliano più di due volte, si presume che il paziente possa leggere solo la riga sopra. Allo stesso modo, se riescono a leggere un paio di lettere nella riga sottostante ma non l'intera riga, viene registrato come 6/12+2.

Esistono varianti della tabella di Snellen per pazienti analfabeti: le 'E' maiuscole sono ruotate in diverse direzioni che il paziente deve riconoscere.

Acuità visiva dei bambini⁷

I bambini possono utilizzare il test Sheridan-Gardiner, in cui devono abbinare lettere o immagini di diverse dimensioni a quelle presentate su una scheda davanti a loro.

I bambini molto piccoli vengono esaminati valutando il loro sguardo preferenziale verso carte di diversa complessità figurativa (test con carte di Cardiff) e i neonati possono essere valutati in base alla loro capacità di afferrare oggetti molto piccoli come le decorazioni per torte chiamate 'centinaia e migliaia'. Si osserva se i neonati seguono con lo sguardo una sorgente luminosa.

Esistono altri test di acuità visiva che tengono conto di altri fattori, come la sensibilità al contrasto e il fenomeno dell'affollamento (dove la distanza tra le lettere influisce sull'acuità), ma questi rientrano nelle competenze dei reparti di oculistica.

Campi visivi

Il modo migliore per esaminare questi in ambito di assistenza primaria è con un test del campo visivo confrontazionale. Questo richiede un paziente collaborativo e, poiché si tratta di un confronto con il proprio campo visivo, presuppone che i propri campi visivi siano nella norma. Esistono diversi modi per eseguire questo test, ma il principio è sempre lo stesso:

• Siediti di fronte al paziente, a circa un metro di distanza. Chiedi al paziente di coprire un occhio e copri il tuo occhio controlaterale (in modo che, effettivamente, gli occhi coperti siano uno di fronte all'altro).

• Tieni il braccio disteso in modo che la tua mano sia equidistante tra te e il paziente e posizionala in uno dei quattro quadranti. "Voglio che tu tenga lo sguardo fisso nei miei e che io possa testare quanto bene riesci a vedere ai margini" - ricorda continuamente al paziente di guardare nei tuoi occhi, altrimenti il test è inutile. A seconda del paziente, istruiscilo a dire quante dita stai mostrando (ripeti tre o quattro volte per ogni quadrante) oppure - per una misurazione più accurata - usa una spilla bianca. Lavora progressivamente verso il centro. Se lo vede prima di te, significa che il suo campo visivo è migliore del tuo.

• Ripetere per l'occhio controlaterale, concedendo al paziente del tempo per riposarsi tra i due.

Pressione intraoculare (PIO)

Questo deve essere misurato dove si sospetta il glaucoma.

Esame rapido

• Una pressione intraoculare molto bassa può manifestarsi come un bulbo oculare morbido alla palpazione del globo attraverso le palpebre chiuse, mentre una pressione molto alta può sembrare dura. Tuttavia, questa è una misura molto grossolana (notoriamente inaffidabile) e un globo considerato morbido a causa di una perforazione non dovrebbe essere palpato. Non sostituisce una tonometria corretta quando c'è preoccupazione per la pressione intraoculare.

Tonometria

• La pressione intraoculare (PIO) può essere facilmente misurata con un tonometro (le letture normali dovrebbero essere tra 10 mm Hg e 21 mm Hg). Esistono molti tipi di tonometri, la maggior parte dei quali entra in contatto con la superficie dell'occhio, quindi l'occhio viene prima anestetizzato.

• La tonometria di Goldmann è stata a lungo considerata il metodo di riferimento. Utilizza un prisma pressato contro la cornea.

• I tonometri non a contatto ('soffio d'aria') non sono stati storicamente considerati un metodo accurato per misurare la IOP, anche se erano un modo rapido e semplice per individuare una IOP elevata. Tuttavia, i tonometri non a contatto moderni si correlano bene con le misurazioni di tonometria di Goldmann e sono particolarmente utili per misurare la IOP nei bambini e in altri gruppi di pazienti non collaborativi.

Sebbene la tonometria sia completamente indolore, molti pazienti la trovano molto difficile.

Reazioni pupillari

Questi devono essere testati in una stanza scarsamente illuminata (per evitare che la costrizione pupillare causata dalla luce della stanza sovrasti quella della torcia). Dite al paziente di guardare un muro lontano per superare il riflesso di accomodamento. Utilizzare una sorgente luminosa brillante diretta dall'alto verso il basso (per evitare l'ombra del naso).

• Risposta diretta alla luce: la luce diretta sull'occhio per tre secondi dovrebbe provocare una rapida costrizione della pupilla. La mancata risposta è nota come difetto pupillare afferente:

  • Se anche la pupilla dell'altro occhio non si contrae, ciò indica una grave patologia del nervo ottico (ad esempio, nervo sezionato).

  • Se non si verifica costrizione pupillare alla luce ma l'altro occhio si restringe, considerare una paresi traumatica dell'iride.

• < b>Il test della torcia oscillante< /b>: ciò può provocare un RAPD. Illumina la fonte di luce da un occhio all'altro in rapida successione. La stimolazione dell'occhio normale dovrebbe provocare una contrazione rapida di entrambe le pupille, ma quando la luce viene puntata sull'occhio malato, entrambe si dilatano. Questo perché la dilatazione prodotta dal ritirare la luce dall'occhio normale supera la debole contrazione causata dall'illuminare l'occhio malato. Può essere difficile evidenziare questo segno se ci sono iridi scure e pupille lente, dilatate o miotiche.

• Dissociazione luce-prossimità: se le reazioni alla luce sono normali, procedere al riflesso di accomodamento. La luce della stanza dovrebbe essere riaccesa e si chiede al paziente di guardare un muro lontano. Ditegli che non appena vede il vostro penna (o altro oggetto), dovrebbe concentrarsi direttamente su di esso. Mentre guarda in lontananza, tenete il vostro oggetto sopra il livello dei suoi occhi, poi fatelo scendere nella sua linea di vista e osservate le reazioni pupillari mentre lo guarda. La dissociazione luce-lontano significa che c'è una risposta ridotta o assente alla luce della pupilla con un risparmio relativo della risposta di accomodamento (da vicino). La dissociazione luce-lontano può essere associata a una lesione del mesencefalo.

Se tutti i test pupillari sono normali, si può dire che il paziente abbia Bupili Equal e Reattivo alla Eluce e A(PERLA).

Funzione del nervo ottico⁸

Ci sono diversi elementi essenziali per esaminare la funzione del nervo ottico:

• Acuità visiva.

• Risposte pupillari (come sopra).

• Verifica l'alterazione del colore (disschromatopsia). Idealmente, questa si effettua utilizzando le tavole pseudo-isochromatiche di Ishihara: copri prima l'occhio sano e sfoglia il libretto, concedendo circa cinque secondi per ogni numero, quindi confronta con l'altro occhio. Se il libretto non è disponibile, chiedi al paziente di guardare un oggetto rosso brillante (come un giocattolo per bambini) e confronta l'intensità del colore quando viene visto con ciascun occhio separatamente - le descrizioni di cose che appaiono 'sbiadite' suggeriscono una ridotta visione dei colori.

• Valutare la sensibilità alla luminosità: illuminare ogni occhio. La sorgente luminosa viene tenuta a 30 cm dall'occhio del paziente e allineata per essere al centro dell'asse visivo. Successivamente, viene spostata sull'altro occhio per lo stesso periodo di tempo. Al paziente viene chiesto se la luce fosse di uguale luminosità in entrambi gli occhi. Se il paziente percepisce una differenza tra gli occhi, gli viene chiesto di assegnare un punteggio su 100 all'occhio meno luminoso, mentre quello più luminoso riceve 100.

• Test del campo visivo confrontato.

• Valutazione del punto cieco: nella stessa posizione e condizioni dell'esame del campo visivo confrontazionale; sposta un oggetto rosso brillante orizzontalmente attraverso il campo visivo centrale del paziente, chiedendogli di dirti se/quando scompare e poi quando riappare - se il punto cieco è più grande del tuo, esamina i suoi margini, muovendo lo spillo fino a farti un'idea delle sue dimensioni.

Macular function⁹

Il metodo più semplice per valutare la funzione maculare è l'uso di una griglia di Amsler, che misura efficacemente i 10°-20° centrali del campo visivo di ciascun occhio. Consiste in un foglio di carta su cui è stampato un riquadro a griglia di 10 cm x 10 cm con un punto nero al centro:

• Si chiede al paziente di coprire un occhio e fissare lo sguardo sul punto centrale.

• Al paziente viene chiesto se riesce a vedere gli angoli della scatola. Successivamente viene invitato a commentare eventuali distorsioni o aree mancanti all'interno della scatola. Se possibile, il paziente può disegnare le aree di distorsione, creando così un record dell'andamento della malattia.

• Questo dovrebbe essere ripetuto per l'occhio controlaterale.

Questo fornisce un'indicazione ragionevole della funzione maculare. Questo strumento può essere utilizzato dal paziente che può autodiagnosticarsi a casa e segnalare tempestivamente eventuali cambiamenti.

Ciglia¹⁰

La valutazione della funzione delle palpebre viene solitamente eseguita nel contesto della valutazione di una ptosi. È possibile effettuare diverse semplici misurazioni utilizzando un righello trasparente con calibrazioni in millimetri:

• La fessura palpebrale (PF) - la distanza tra la palpebra superiore e quella inferiore in allineamento verticale con il centro della pupilla.

• Il test della distanza del riflesso marginale 1 (MRD-1). Questa è la distanza tra il centro del riflesso pupillare e il margine della palpebra superiore con l'occhio in posizione primaria.

• MRD-2: questa è la distanza tra il centro del riflesso pupillare e il margine della palpebra inferiore con l'occhio in posizione primaria.

• Funzione elevatore - la distanza che la palpebra percorre da uno sguardo verso il basso a uno sguardo verso l'alto mentre il muscolo frontale è inattivo sulla fronte: chiedere al paziente di guardare verso il basso, premendo saldamente con il dito sull'arcata sopraccigliare mentre lo fa. Posizionare il righello vicino all'occhio e chiedere al paziente di guardare il più in alto possibile. Misurare la distanza percorsa dalla margine della palpebra tra lo sguardo verso il basso e quello verso l'alto. Un valore normale negli adulti è tipicamente di 15-20 mm.

• La distanza della piega del margine: questa è la distanza dal margine della palpebra superiore alla piega della pelle.

• Valutare il lagofalmo (ritardo della palpebra): una chiusura delicata provoca una visibilità residua della sclera superiore mentre l'occhio si sposta dalla posizione in alto a quella in basso.

• Esamina le pupille per evidenze di sindrome di Horner.

Muscoli estrinseci oculari¹¹

• Allineamento degli occhi: tieni una fonte di luce a circa una lunghezza di braccio dal paziente e osserva la posizione del riflesso della luce. Di solito si trova al centro di ciascuna pupilla. Se da un lato o dall'altro si trova verso il bordo esterno, ciò indica una deviazione verso l'interno del globo (esotropia) e se il riflesso è più verso il bordo interno della pupilla, c'è una deviazione verso l'esterno del globo (esotropia).

• Test di copertura per squints. Il test di copertura viene utilizzato per determinare sia il tipo di deviazione oculare sia la quantità di deviazione. I due principali tipi di test di copertura sono:
  

  • Il test di copertura unilaterale (o il test di copertura e scoperta): il paziente si concentra su un oggetto e poi si copre l'occhio che fissa, osservando il movimento dell'altro occhio:

    • Se l'occhio era esotropico, coprendo l'occhio fissante si verificherà un movimento verso l'interno.

    • Se l'occhio era esotropico, coprire l'occhio fissante provocherà un movimento verso l'esterno.

  • Il test di copertura alternante: il paziente si concentra su un oggetto vicino. Si posiziona una copertura su un occhio per un breve momento e poi si rimuove, osservando il movimento di entrambi gli occhi. L'occhio disallineato si devierà verso l'interno o verso l'esterno. Il processo viene ripetuto su entrambi gli occhi e poi con il bambino che si concentra su un oggetto lontano. Questo test viene utilizzato per rilevare uno strabismo latente che si manifesta solo in assenza di stimolazione bifoveale. La maggior parte delle persone normali ha questa condizione in modo molto lieve.

Un epicanthus o un'asimmetria facciale possono simulare un strabismo.

Movimento oculare

Questo esame è necessario in un certo numero di problemi orbitali (ad esempio, frattura del pavimento orbitale) così come problemi neuromuscolari (ad esempio, miastenia grave):

• Siedi il paziente di fronte a te e spiega che vuoi che segua un oggetto luminoso con gli occhi solo e che lo aiuterai a mantenere la testa ferma.

• Posiziona delicatamente ma con fermezza una mano sulla fronte e con l'altra testa tutte le posizioni dello sguardo in quel emisfero.

• Scambia le mani e ripeti nell'altro emisfero. Cerca limitazioni nel movimento del globo, e nistagmo, e chiedi informazioni su diplopia, sfocatura o perdita dell'immagine.

Altri test che vengono eseguiti regolarmente nelle unità specialistiche includono:

Valutazione del campo visivo

Utilizzo di perimetri statici e cinetici. La perimetria o campimetria testa sistematicamente il campo visivo attraverso la rilevazione della presenza di bersagli di prova su uno sfondo definito. La perimetria mappa e quantifica il campo visivo, soprattutto ai margini estremi. I perimetri automatici sono ampiamente utilizzati.

Ecografia

Per visualizzare le strutture del cristallino, del vitreo e della retina.

Esofthalmometro

Per valutare la proptosi (ad esempio, malattia dell'occhio tiroideo). Esistono diversi tipi di esophthalmometri, alcuni dei quali misurano la distanza tra il punto più alto della cornea e il livello del margine orbitale laterale, mentre altri misurano la differenza relativa tra i due occhi

Keratometria

Questa è la misurazione della curvatura corneale, che determina la potenza della cornea. Le differenze di potenza attraverso la cornea causano l'astigmatismo. La keratometria può essere eseguita manualmente o utilizzando dispositivi automatizzati.

La cheratometria consente la visualizzazione del film lacrimale pre-corneale e una visione dinamica della superficie della cornea e del film lacrimale. È possibile riconoscere aree di irregolarità o compromissione della superficie corneale. Se il film lacrimale è oleoso o disturbato, o la cornea presenta una lieve distrofia o degenerazione, ciò si rifletterà sulla qualità delle misurazioni.

Grafico di Hess

Questo mappa il movimento dei muscoli extraoculari e valuta la diplopia. Nel test di Hess, gli occhi sinistro e destro del paziente vedono due griglie simili sovrapposte da specchi inclinati. Vengono quindi invitati a indicare con un marcatore i punti di intersezione delle griglie. In un paziente normale, i risultati sarebbero centrati su ciascuna griglia. La distorsione è causata da movimenti non coordinati dei muscoli oculari.

Angiografia con fluoresceina

Questo permette all'esaminatore di visualizzare e mappare i vasi retinici e coroidei e di identificare eventuali anomalie.

Tomografia a coerenza ottica (OCT)

L'OCT utilizza onde luminose per ottenere immagini dettagliate in sezione trasversale della retina. L'imaging degli strati retinici aiuta nella diagnosi e fornisce indicazioni per il trattamento del glaucoma e delle malattie retiniche, come la degenerazione maculare legata all'età e la retinopatia diabetica. La macchina OCT scansiona l'occhio senza toccarlo, attraverso una pupilla dilatata. La scansione richiede circa 5-10 minuti.

Potenziale evocati visivi (VEP), anche chiamati risposta evocata visiva (VER) e potenziale corticale evocato visivo (VECP)

Iqueste misurano i potenziali elettrici, innescati da stimoli visivi brevi, registrati dal cuoio capelluto sopra la corteccia visiva. Le VEP sono utilizzate principalmente per valutare l'integrità funzionale delle vie visive dal retina attraverso i nervi ottici alla corteccia visiva.

Qualsiasi anomalia che colpisce le vie visive o la corteccia visiva può influenzare il VEP - ad esempio, cecità corticale dovuta a meningite o anossia, neurite ottica come conseguenza della demielinizzazione, atrofia ottica, ictus e compressione delle vie ottiche. Le placche di mielina (presenti nella sclerosi multipla) tendono a rallentare la velocità delle onde del VEP. La compressione delle vie ottiche riduce l'ampiezza delle onde.

La Dott.ssa Mary Lowth è un'autrice o l'autrice originale di questo opuscolo.