Quale dispositivo per l'asma?

The ideal way to deliver drugs in asma oppure malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) is by inhalation. A standard dose of salbutamol for inhalation is 100 micrograms compared with 2 or 4 mg in tablet form.

Pertanto, se i farmaci possono essere somministrati direttamente ai polmoni, agiranno più rapidamente e a dosi inferiori (da 20 a 40 volte inferiori nel caso del salbutamolo), riducendo così l’incidenza degli effetti collaterali. Tuttavia, se il dispositivo non riesce a somministrare il farmaco nel punto corretto, è del tutto inutile.

Dispositivi¹²

I sistemi di somministrazione dei farmaci per l’asma per via inalatoria includono:

• Inalatori pressurizzati predosati (pMDI).

  • Gli inalatori predosati pressurizzati contengono il farmaco in una bomboletta pressurizzata. Contengono propellenti, che hanno un’impronta di carbonio elevata.

  • Gli inalatori predosati richiedono una buona coordinazione tra l’attivazione del dispositivo e l’inalazione del farmaco, a meno che non si utilizzi un distanziatore.

  • Richiedono un’inspirazione lenta e costante per 3-5 secondi, a meno che non si utilizzi un distanziatore.

  • Anche con una tecnica di inalazione perfetta, solo circa il 20% di ogni dose erogata raggiunge le vie aeree inferiori, mentre il resto si deposita nell’orofaringe.³

  • Gli inalatori predosati (pMDI) dovrebbero essere usati con distanziatori. I bambini dovrebbero sempre usare i distanziatori con gli inalatori predosati, e il loro uso dovrebbe essere fortemente raccomandato anche agli adulti.

    • L’uso del distanziatore è particolarmente utile per le persone che hanno difficoltà a usare correttamente l’inalatore,⁴ but reduce oropharyngeal drug deposition even in people with 'perfect' technique.³

  • Sono disponibili pMDI attivati dal respiro, che si attivano con l’inspirazione e non richiedono all’utente di coordinare l’attivazione del dispositivo con l’inspirazione.

  • La maggior parte degli inalatori pMDI non dispone di un contadosi.

• Inalatori di polvere secca (DPI).

  • Gli inalatori a polvere secca (DPI) sono dispositivi attivati dal respiro che rilasciano una dose di polvere secca quando l’utilizzatore inspira profondamente e rapidamente.

  • Gli utenti devono quindi essere in grado di inspirare rapidamente e profondamente per poterli usare. Per questo motivo, potrebbero essere meno adatti ai bambini e ad alcune persone anziane.

  • Non contengono propellenti e hanno un’impronta di carbonio molto inferiore rispetto agli pMDI.

  • Gli inalatori a polvere secca non si usano con i distanziatori.

  • La maggior parte degli inalatori di polvere secca è dotata di un contadosi.

• Inalatori a nebulizzazione soft mist (SMI).

  • Gli SMI producono una nebulizzazione fine che viene inalata.

  • Richiedono un’inalazione lenta e delicata nell’arco di alcuni secondi.

  • Richiedono una certa coordinazione tra l’attivazione del dispositivo e l’inalazione.

  • Non contengono propellenti e hanno un’impronta di carbonio inferiore rispetto agli pMDI.

  • Gli SMI hanno un contadosi.

La scelta dell’inalatore dovrebbe basarsi su:⁵¹

• La capacità del paziente di utilizzare il dispositivo. Tra i fattori da considerare rientrano l’età, la destrezza, la coordinazione e il flusso inspiratorio.

• La preferenza del paziente.

• L’impatto ambientale del dispositivo.

• Il costo del dispositivo.

• Indica se il dispositivo è dotato o meno di un contadosi.

Se possibile, in caso di necessità di più inalatori, dovrebbe essere prescritto lo stesso tipo di dispositivo.

Ai bambini dovrebbe essere prescritto un pMDI con distanziatore. I bambini più grandi (dagli 11 anni in su) potrebbero essere in grado di usare un DPI.

L’Agenzia regolatoria per i medicinali e i prodotti sanitari (MHRA) ha ricevuto segnalazioni di pazienti che hanno inalato oggetti finiti nella parte posteriore della gola. In alcuni casi, gli oggetti sono stati aspirati, causando un’ostruzione delle vie respiratorie. È opportuno ricordare ai pazienti di rimuovere completamente il cappuccio del boccaglio, agitare il dispositivo e verificare che l’esterno e l’interno del boccaglio siano puliti e integri prima di inalare una dose, e di riporre l’inalatore con il cappuccio del boccaglio inserito.⁶

Tecnica ⁷

Una tecnica corretta è essenziale per garantire un uso ottimale degli inalatori:

• Prescriva l’inalatore solo dopo che la persona (o chi se ne prende cura) ha ricevuto istruzioni sul suo utilizzo e ha dimostrato una tecnica adeguata.

• È essenziale effettuare controlli ripetuti, poiché una tecnica scorretta è frequente anche dopo la formazione. Rivaluti la tecnica di utilizzo dell’inalatore nell’ambito di una revisione clinica strutturata durante il follow-up.

È opportuno evitare di prescrivere gli inalatori in modo generico, poiché ciò può comportare che alle persone affette da asma venga fornito un dispositivo inalatore non familiare, con conseguenti problemi di utilizzo e di aderenza alla terapia.

Distanziatori⁷

I distanziatori sono dispositivi in plastica dotati di un boccaglio a un’estremità e di un’apertura all’altra, in cui inserire un inalatore pressurizzato predosato (pMDI). Aumentano la quantità di farmaco che raggiunge le vie aeree e riducono quella che si deposita nell’orofaringe, limitando gli effetti avversi locali e l’assorbimento sistemico.

• Ogni marca di distanziatore è diversa. Alcuni sono specificamente autorizzati per l’uso con determinati inalatori. Altri non sono autorizzati per l’uso con determinati inalatori predosati (pMDI), ma sono comunque compatibili con essi. In generale, i diversi distanziatori sono solitamente compatibili con la maggior parte degli inalatori predosati, ma non necessariamente con tutti. Si assicuri che il distanziatore prescritto sia compatibile con l’inalatore predosato utilizzato. RightBreathe.com offre uno strumento per verificarlo.⁸

• Il farmaco viene somministrato mediante erogazioni a dose singola dall’inalatore pressurizzato (pMDI) nel distanziatore, seguite ciascuna da un’inalazione.

• È opportuno ridurre al minimo l’intervallo tra l’attivazione dell’inalatore e l’inalazione, poiché l’aerosol del farmaco ha una durata molto breve.

• È possibile utilizzare la respirazione corrente, poiché è efficace quanto i singoli respiri.

• I distanziatori devono essere lavati mensilmente con un detergente e lasciati asciugare all’aria.

• I distanziatori in plastica dovrebbero essere sostituiti almeno ogni 12 mesi. Alcuni produttori consigliano di cambiarli dopo 6 mesi.

Le persone che necessitano di dosi elevate di corticosteroidi per via inalatoria potrebbero aver bisogno di un nebulizzatore specializzato, prescritto da uno specialista in pneumologia.

Nebulizzatori⁶

Un nebulizzatore trasforma una soluzione farmacologica in un aerosol da inalare. Viene utilizzato per somministrare alle vie respiratorie dosi di farmaco più elevate rispetto a quelle normalmente erogate dagli inalatori standard.

In Inghilterra e Galles, i nebulizzatori e i compressori non sono disponibili tramite il servizio sanitario nazionale (NHS), ma sono esenti da IVA. In Scozia, alcuni nebulizzatori (ma non i compressori) sono disponibili tramite il modulo GP10A.

L’uso del nebulizzatore a domicilio dovrebbe essere riservato alle persone con asma grave e avvenire solo su indicazione di uno specialista in asma.

Prima di prescrivere un nebulizzatore, è necessario effettuare una prova a domicilio per monitorare la risposta per un massimo di 2 settimane con il trattamento standard e per un massimo di 2 settimane con il trattamento nebulizzato. Se viene prescritto, i pazienti devono:

• Have clear instructions on the use of the nebuliser (including maintenance and cleaning) and on monitoraggio del picco di flusso espiratorio.

• Le venga indicato di non trattare gli attacchi acuti a casa senza chiedere anche aiuto.

• Effettuare controlli regolari (inizialmente dopo circa un mese e poi ogni anno).

Le principali indicazioni per l’uso di un nebulizzatore sono la somministrazione di:

• Un agonista beta2 o bromuro di ipratropio a un paziente con un’esacerbazione acuta dell’asma o della broncopneumopatia cronica ostruttiva.

• Un beta2-agonista, un corticosteroide o bromuro di ipratropio somministrato regolarmente a un paziente affetto da asma grave o da ostruzione reversibile delle vie aeree, quando il paziente non è in grado di utilizzare altri dispositivi per inalazione.

• An antibiotic (such as colistimethate sodium) or a mucolytic to a patient with fibrosi cistica.

• Budesonide or adrenaline/epinephrine to a child with laringotracheite acuta grave.

• Pentamidine isetionate for the prophylaxis and treatment of polmonite da Pneumocystis.

Solutions for nebulisation used in attacchi d’asma gravi o potenzialmente letali are administered over 5–10 minutes from a nebuliser, usually driven by oxygen. Patients with a severe attack of asthma should preferably have oxygen during nebulisation since beta2 agonists can increase arterial hypoxaemia. However, the absence of supplemental oxygen should not delay treatment.

L’uso domiciliare dei nebulizzatori per il trattamento dell’asma acuta nei bambini deve essere avviato e gestito da uno specialista competente.

La percentuale di soluzione nebulizzata che raggiunge i polmoni dipende dal tipo di nebulizzatore e, sebbene possa arrivare fino al 30%, più spesso si aggira intorno al 10% e talvolta è inferiore al 10%. La soluzione rimanente resta nel nebulizzatore come volume residuo oppure si deposita nel boccaglio e nel tubo.

La quantità di soluzione nebulizzata che si deposita nelle vie aeree o negli alveoli dipende dalle dimensioni delle goccioline, dal ritmo respiratorio e dalle condizioni dei polmoni. Le goccioline di 1–5 micron si depositano nelle vie aeree e sono quindi adatte per l’asma.

NHS England e NHS Improvement hanno emesso un’allerta nazionale per la sicurezza dei pazienti (NPSA) in merito all’uso involontario di aria medicale convogliata tramite un flussometro per la somministrazione di farmaci nebulizzati.⁹

nebulizzatori a getto

I nebulizzatori a getto sono più diffusi di quelli a ultrasuoni. La maggior parte dei nebulizzatori a getto richiede una portata ottimale del gas di 6–8 litri/minuto e può essere alimentata ad aria o a ossigeno (in caso di asma acuta, il nebulizzatore deve essere alimentato a ossigeno). Le bombole di ossigeno per uso domiciliare non garantiscono una portata adeguata, pertanto per l’uso a domicilio è necessario un compressore elettrico.

Nei pazienti a rischio di ipercapnia, come quelli affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’ossigeno può essere pericoloso e il nebulizzatore deve essere alimentato ad aria. Se è necessario somministrare ossigeno, questo deve essere erogato contemporaneamente tramite cannula nasale.

Tubi

Per collegare un nebulizzatore a una fonte di gas medicale o a un compressore, è necessario utilizzare il tubo del tipo corretto.

Nebulizzatori a ultrasuoni

I nebulizzatori a ultrasuoni producono un aerosol mediante la vibrazione ultrasonica della soluzione farmacologica e, pertanto, non richiedono un flusso di gas. Non sono adatti alla nebulizzazione di alcuni farmaci (ad esempio, la dornasi alfa) né di sospensioni.

Nebulizzatori a membrana vibrante

I nebulizzatori a membrana vibrante producono un aerosol composto da particelle di dimensioni uniformemente ridotte, sfruttando la vibrazione della membrana come una pompa per spingere il farmaco liquido attraverso i fori della membrana. Non richiedono una fonte di aria compressa, possono funzionare a batteria e sono silenziosi, compatti e portatili.

Diluente per nebulizzatori

La nebulizzazione può essere effettuata utilizzando una soluzione per nebulizzatore non diluita oppure può richiedere una diluizione preventiva. Il diluente abituale è una soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9% (soluzione fisiologica).