Asma

Che cos'è l'asma?

L'asma è caratterizzata da un'ostruzione parossistica e reversibile delle vie aeree. È sempre più compresa come una condizione infiammatoria combinata con iperreattività bronchiale. L'asma acuta comporta:

• Broncospasmo (spasmo del muscolo liscio che restringe le vie aeree).

• Produzione eccessiva di secrezioni (ostruzione delle vie aeree).

I fattori scatenanti innescano una cascata infiammatoria all'interno dell'albero bronchiale, portando ai sintomi tipici dell'asma - ad esempio, respiro sibilante, mancanza di respiro, oppressione toracica, tosse.

Con il trattamento, l'infiammazione persistente si verifica solo nei pazienti con asma non adeguatamente trattata. Se la loro infiammazione è trattata in modo appropriato, non ci sarà alcuna evidenza di infiammazione in corso. I pazienti con asma non adeguatamente trattata che continuano ad avere bassi livelli cronici di infiammazione possono quindi subire un rimodellamento delle vie aeree e sviluppare una malattia delle vie aeree fisse, che non risponde più bene o addirittura per niente alla terapia con broncodilatatori.

Asma grave acuta (status asthmaticus) può essere pericolosa per la vita e la malattia causa una morbilità significativa, quindi è imperativo trattarla energicamente. La maggior parte della gestione dell'asma avviene nell'assistenza primaria.

• L'asma è una delle condizioni a lungo termine più comuni a livello mondiale. Il Regno Unito ha tra le più alte prevalenze di asma e allergie nel mondo. Si stima che il 6,5% degli adulti in Inghilterra soffra di asma.

• L'incidenza dell'asma è più alta nei bambini che negli adulti. Nella prima infanzia, l'asma è più comune nei maschi che nelle femmine, ma negli adulti, l'asma è più comune nelle donne che negli uomini.

• L'aumento significativo dell'asma e di altre malattie allergiche tra l'inizio degli anni '60 e la fine degli anni '80 è percepito come una conseguenza di una migrazione intensa dalle regioni rurali a quelle urbane, dai paesi in via di sviluppo poveri alle regioni ricche ma fortemente industrializzate di Europa, Asia e Americhe.³

• L'asma ad esordio in età adulta differisce dall'asma infantile in quanto è più spesso non atopica e grave e ha un tasso di remissione inferiore.

• Sebbene l'asma abbia una mortalità relativamente bassa nei giovani adulti, è associata a una morbilità e mortalità sostanziale negli anziani.

C'è una lunga lista di possibili fattori di rischio che include:

• Storia personale di atopia.

• Storia familiare di asma o atopia.

• Ambiente urbano; deprivazione socio-economica.

• Obesità.

• Prematurità e basso peso alla nascita.

• Infezioni virali nella prima infanzia.

• Fumo.

• Fumo materno.

• Esposizione precoce agli antibiotici ad ampio spettro.

I possibili fattori protettivi includono:

• Parto vaginale - una meta-analisi ha concluso che il parto cesareo era associato a un rischio maggiore di asma.⁴

• Aumento del numero di fratelli.

• Ambiente agricolo.⁵

Si pensava che l'allattamento al seno conferisse una certa protezione, ma ricerche recenti hanno sollevato dubbi al riguardo.⁶

Caratteristiche che aumentano la probabilità di asma negli adulti includono:

• Più di uno dei seguenti sintomi: respiro sibilante, mancanza di respiro, oppressione toracica e tosse, in particolare se:

  • I sintomi peggiorano di notte e al mattino presto.

  • I sintomi sono presenti in risposta all'esercizio fisico, all'esposizione agli allergeni e all'aria fredda.

  • I sintomi sono presenti dopo l'assunzione di aspirina o beta-bloccanti.

• Storia del disturbo atopico.

• Storia familiare di asma e/o disturbi atopici.

• Sibilo diffuso udito all'auscultazione del torace.

• Volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) o flusso espiratorio di picco inspiegabilmente basso (letture storiche o seriali).

• Eosinofilia del sangue periferico altrimenti inspiegabile.

Per i bambini, vedere il separato Diagnosi dell'asma infantile nelle cure primarie articolo.

Storia

La storia è estremamente importante, poiché i pazienti possono presentarsi tra attacchi acuti quando l'esame e l'indagine possono essere completamente normali. La natura parossistica della condizione è importante.

Sibili o ronchi possono essere visti come la caratteristica principale, ma questo può essere fuorviante. Assicurati che la comprensione del paziente o del loro genitore/tutore di 'sibilo' sia la stessa della tua - suoni di fischio, stridio o ansimare, o uno stile, ritmo o timbro di respirazione diverso sono tutti a volte descritti come 'sibilo', quindi è importante chiarire. Inoltre, il sibilo può essere assente nell'asma grave quando c'è un flusso d'aria insufficiente per causare il sibilo - attenzione al torace silenzioso.

Chiedi cosa succede durante un attacco. Ci sono diverse possibilità, tra cui respiro sibilante (comune ma non invariabile), tosse, mancanza di respiro e oppressione toracica.

Chiedi se c'è un fattore scatenante o aggravante evidente per gli attacchi:

• I sintomi del raffreddore - infezione delle vie respiratorie superiori (URTI) - spesso scatenano esacerbazioni.

• Aria fredda - se questo provoca dolore al petto in un adulto, potrebbe essere angina.

• Esercizio - i sintomi possono manifestarsi durante l'esercizio ma più classicamente dopo l'esercizio. Correre tende ad essere peggio che andare in bicicletta.

• Fumo di sigaretta.

• Inquinamento atmosferico - gli studi suggeriscono che l'inquinamento atmosferico può provocare attacchi acuti o aggravare l'asma cronica, in particolare nei bambini. Il diossido di azoto, il diossido di zolfo e l'ozono sembrano essere i principali responsabili. (I dettagli sui livelli attuali di inquinamento atmosferico sono disponibili presso The Daily Air Quality Index).⁸

• Allergeni - le esacerbazioni possono verificarsi stagionalmente in seguito all'esposizione ai pollini o dopo l'esposizione ad animali come gatti, cani o cavalli.

• Ora del giorno - c'è un calo naturale del flusso di picco durante la notte e in una persona vulnerabile questo può precipitare o aggravare i sintomi. Può causare risvegli notturni o semplicemente una sensazione di fiato corto o respiro sibilante al mattino.

• Work-related - if symptoms are better at home/during holidays, asthma may be related to occupation. This has significant implications and it is sensible to refer the person to a chest physician or an occupational physician. See the separate Asma occupazionale articolo. Gli adulti con una nuova diagnosi di asma dovrebbero essere valutati per l'asma occupazionale.

Storia passata, presente e familiare

• L'eczema atopico, l'asma e la febbre da fieno tendono a manifestarsi insieme negli individui e nelle famiglie.

• Chiedi informazioni sui farmaci - il paziente potrebbe aver iniziato recentemente un beta-bloccante (incluso colliri per il glaucoma) o assunto farmaci antinfiammatori. L'associazione tra farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inclusa l'aspirina, e la precipitazione dell'asma è ben documentata ma, in realtà, non è spesso osservata.

• Chiedi informazioni sul fumo, incluso il fumo passivo.

Esame

Vedi il Storia ed esame del sistema respiratorio article. The chest should be examined but this may be normal between attacks:

• Before examining the chest, check the pulse rate. This may be artificially elevated by excessive use of beta-2 agonists but, nevertheless, tachycardia is a significant feature. Respiratory rates above 25 breaths per minute and heart rate above 110 beats per minute are regarded as significant signs in adults.⁷ Dove disponibile, controlla anche la saturazione di ossigeno negli attacchi acuti (saturazioni inferiori al 92% indicano un sottogruppo più grave di pazienti che probabilmente richiederanno un ricovero d'emergenza).

• Osserva la respirazione del paziente:

  • È veloce?

  • È faticoso?

  • Sembrano ansiosi?

  • Possono parlare in frasi complete?

  • Vengono utilizzati i muscoli accessori della respirazione?

  • C'è la respirazione a labbra socchiuse?

  • C'è cianosi?

• Note the ratio between the inspiratory and expiratory phase. Usually this can be assessed by counting uno on the way in and uno, due in uscita. Questo rapporto di 2:1 tra fase espiratoria e fase inspiratoria è normale. Più lunga è la fase espiratoria rispetto a quella inspiratoria, più grave è l'ostruzione.

• Il torace può apparire iperinflato.

• Con l'asma cronica, potrebbe esserci una deformità toracica - ad esempio, i solchi di Harrison.

• In un bambino piccolo, potrebbe esserci una retrazione intercostale con difficoltà respiratoria.

• Verificare che non vi sia deviazione della trachea o alcuna anomalia alla percussione che suggerisca polmonite, collasso polmonare o pneumotorace.

• Potrebbero esserci ronchi espiratori diffusi. Se non sono diffusi e particolarmente se asimmetrici in un bambino, sospettare un corpo estraneo inalato. Potrebbero esserci anche ronchi inspiratori. Quando i ronchi sono prevalentemente inspiratori e la fase inspiratoria è prolungata, ciò suggerisce che l'ostruzione delle vie aeree è al di fuori del torace.

• Una diagnosi confermata di asma dovrebbe essere fatta solo se c'è sia una storia clinica suggestiva che un test obiettivo di supporto. Il codice 'asma sospetta' dovrebbe essere utilizzato fino a quando la diagnosi non è confermata.

• Raccogliere una storia clinica strutturata in persone con sospetto di asma, inclusi:

  • Sibili riferiti, mancanza di respiro, oppressione toracica, tosse o respiro rumoroso, e qualsiasi variazione di questi sintomi (ad esempio, durante il giorno o in determinate stagioni).

  • Qualsiasi fattore scatenante che peggiora i sintomi.

  • Una storia personale o familiare di asma o rinite allergica.

  • Sintomi che suggeriscono una diagnosi alternativa, come pertosse, respirazione disfunzionale, disfunzione delle corde vocali, rinite, reflusso gastroesofageo, insufficienza cardiaca o BPCO.

• Esaminare la presenza di un respiro sibilante polifonico, anche se un esame normale non esclude l'asma.

• Organizzare test obiettivi per confermare l'asma.

  • Se la persona è gravemente malata o molto sintomatica, il trattamento dovrebbe essere iniziato immediatamente e, se possibile, eseguire anche test oggettivi.

  • Se non è possibile eseguire test obiettivi immediatamente, dovrebbero essere eseguiti quando i sintomi acuti sono stati controllati. Tuttavia, i risultati dei test obiettivi potrebbero essersi normalizzati a questo punto e, se così fosse, ciò non esclude la diagnosi di asma.

  • Nota che i corticosteroidi inalati possono influenzare i risultati della spirometria e del test FeNO (cioè è più probabile che siano normali).

• Negli adulti, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomanda la seguente strategia graduale per i test obiettivi:

  • Misura i livelli di eosinofili nel sangue o i livelli di FeNO.

    • Diagnostica l'asma se gli eosinofili nel sangue sono al di sopra del range di riferimento del laboratorio, o se i livelli di FeNO sono pari o superiori a 50 ppb.

  • Se l'asma non è confermata dal conteggio degli eosinofili o dai livelli di FeNO, organizza una spirometria con reversibilità al broncodilatatore. Diagnostica l'asma se l'aumento del FEV1 è del 12% o più e 200 mL o più rispetto alla misurazione pre-broncodilatatore, o se l'aumento del FEV1 è del 10% o più del FEV1 normale previsto.

  • Se la spirometria non è disponibile o è ritardata, misurare il flusso espiratorio di picco due volte al giorno per 2 settimane. Diagnosticare l'asma se la variabilità del PEF è del 20% o più.

  • Se l'asma non è confermata dal conteggio degli eosinofili, FeNO, reversibilità del broncodilatatore o variabilità del flusso espiratorio di picco, ma rimane sospettata su base clinica, fare riferimento per la considerazione di un test di provocazione bronchiale.

Asthma is a very common condition but there are many other diagnoses that must be considered: 'Non tutti i sibili sono asma e non tutto ciò che sibila è asma.' Vedi il separato Sibili nei bambini articolo.

Bambini

• Sibilo indotto da virus - può essere difficile da distinguere dall'asma, specialmente prima dei 5 anni di età.

• Bronchiolite - essere consapevoli dei pericoli di fare una diagnosi definitiva di asma in un bambino molto piccolo.

• Especially if the problem appears to have been present since birth, consider fibrosi cistica. Può anche causare infezioni gravi e una tosse persistente.

• Other congenital problems may present from birth or early in infancy - for example, laryngeal or tracheal structural abnormalities, cardiopatia congenita.

• La disfunzione delle corde vocali imita l'asma refrattaria agli steroidi.¹⁰

• Vomiting and aspiration in babies suggests il reflusso gastroesofageo che può causare tosse quando ci si sdraia.

• Inalazione di un corpo estraneo può verificarsi a tutte le età, dal neonato curioso che esplora con la bocca al bambino più grande che si diverte a prendere al volo arachidi o uva con la bocca. Le arachidi tendono ad andare direttamente nel bronco principale destro, causando un'infiammazione considerevole e ostruendo il lobo inferiore destro. L'episodio di soffocamento potrebbe non essere stato osservato da un adulto o potrebbe essere avvenuto abbastanza tempo fa da essere stato dimenticato dalla famiglia.

• Il gocciolamento postnasale causa una tosse, che peggiora di notte.

• Stridore inspiratorio and wheeze suggest a laryngeal disorder including croup.

• Focal signs may suggest bronchiectasie o tubercolosi. Quest'ultimo è molto importante se il bambino proviene da una famiglia ad alto rischio.

Adulti

• COPD (see also the separate Diagnosi della BPCO articolo):

  • La reversibilità distingue l'asma dalla BPCO, sebbene la reversibilità sia relativa piuttosto che assoluta.

  • Le persone con asma grave potrebbero non raggiungere mai parametri completamente normali per la funzione polmonare e la BPCO è raramente totalmente refrattaria ai farmaci.

  • Le persone con asma che sono state sottotrattate o non conformi (non necessariamente con asma grave) possono sviluppare un rimodellamento delle vie aeree a causa dell'infiammazione cronica e quindi potrebbero non mostrare una significativa reversibilità.

  • Quasi tutti i pazienti con BPCO fumano o hanno fumato in passato. Anche le persone con asma possono sviluppare la BPCO. Se ciò rifletta o meno la progressione della malattia o la comorbidità è discutibile.

• La sindrome da sovrapposizione asma-BPCO è caratterizzata da una limitazione persistente del flusso d'aria con diverse caratteristiche solitamente associate all'asma e diverse caratteristiche solitamente associate alla BPCO.¹¹

• Disturbi del pattern respiratorio disfunzionale.¹²

• Insufficienza cardiaca può causare tosse notturna e asma cardiaca.

• Coronary heart disease - chest tightness or pain, especially on meeting a stiff wind on a cold morning - may be asthma or angina.

• Malignancy is important to remember, especially in smokers. Look for discoteca che si verifica anche nella bronchiectasia. La malignità non è solo il cancro ai polmoni ma può essere nelle vie aeree superiori.

• Reflusso gastroesofageo può causare tosse notturna e un gocciolamento postnasale può causare più tosse quando si è sdraiati.

• La disfunzione delle corde vocali imita l'asma refrattaria agli steroidi.¹⁰

• Other less common causes of chronic cough, wheeze or breathlessness include fibrosi polmonare, interstitial lung disease, embolia polmonare ricorrente e tubercolosi.

Distinguere il respiro sibilante dalla mancanza di respiro sotto sforzo - questo può essere dovuto a insufficienza cardiaca, anemia grave e obesità, spesso aggravata dalla mancanza di forma fisica.

Ossido nitrico esalato frazionale (FeNO) ed eosinofili nel sangue

• NICE raccomanda test obiettivi con FeNO o conteggio degli eosinofili nel sangue per la maggior parte delle persone con sospetto di asma.⁹

• I test FeNO misurano i livelli di ossido nitrico nel respiro. Si ritiene che livelli aumentati siano correlati all'infiammazione polmonare e all'asma.

• Un aumento del conteggio degli eosinofili nel sangue, nel contesto di un quadro clinico suggestivo per l'asma, può essere utilizzato anche per confermare la diagnosi. Gli eosinofili elevati in questo contesto hanno una buona specificità per l'asma, ma una scarsa sensibilità.

Flusso di picco

Measurement of flusso espiratorio di picco (PEFR) is the simplest and most basic test. Every GP should have a mini Wright's peak flow meter with disposable mouthpieces, and a smaller, low-reading one is often useful for children and for more severe obstruction. Caution should be used when diagnosing asthma based on peak flow readings but it has an important role in the management of established asthma.

I test di funzionalità polmonare, sia il picco di flusso che la spirometria, sono inaffidabili sotto i 5 anni e anche tra alcuni bambini più grandi e adulti che mancano di comprensione o coordinazione per il compito. Oltre all'ostruzione delle vie aeree, uno sforzo insufficiente o una malattia neuromuscolare limiteranno le prestazioni. Per coloro che sono in grado di utilizzare un misuratore di picco di flusso in modo affidabile, è spesso utile prescrivere un misuratore di picco di flusso per uso domestico per incoraggiare l'automonitoraggio e l'adattamento del trattamento in linea con un piano di autogestione.

Tecnica

• Consiglia al paziente di inspirare profondamente ed espellere l'aria il più rapidamente e con la massima forza possibile nel misuratore.

• La primissima parte è tutto ciò che conta per questo test e non è necessario svuotare completamente i polmoni.

• Registrare il migliore dei tre test. Continuare i soffi se i due più grandi non sono entro 40 L/minuto, poiché il paziente sta ancora acquisendo la tecnica.

Interpretazione

• Sono disponibili grafici dei 'valori normali'. Ci sono grafici diversi per maschi e femmine, poiché i maschi tendono ad avere flussi di picco più alti rispetto alle femmine, a parità di tutti gli altri parametri. Il PEFR previsto aumenta con l'aumentare dell'altezza e varia con l'età, raggiungendo un picco nei primi 20 anni e poi diminuendo gradualmente. I grafici normativi attuali sono criticati per essere obsoleti e non includere la diversità etnica.

• Il flusso di picco di un paziente può essere confrontato con quello normale elencato per la loro età, sesso e altezza. Tuttavia, è spesso più utile in un paziente con asma confrontare i cambiamenti con il miglior flusso di picco individuale, registrato in un periodo clinicamente stabile con trattamento ottimale. Pertanto, un paziente con asma può avere un PEFR 'previsto' di 500 L/minuto ma sapere che un flusso di picco di 400 L/minuto indica un controllo ragionevole e che, quando scende a 300 L/minuto, è necessario intraprendere un'azione appropriata.

• Ai pazienti viene spesso chiesto di tenere un diario del flusso di picco (registrando il PEFR più volte al giorno per un paio di settimane). È normale che il flusso di picco diminuisca leggermente durante la notte e questi 'calo notturni' possono essere accentuati nell'asma. Una variazione diurna marcata nel flusso di picco (>20%) è significativa. Ci può essere una variazione significativa da un giorno all'altro e il paziente può essere in grado di dimostrare che testare il PEFR dopo certe attività aggravanti causa cali misurabili. Il PEFR è meglio registrato su un grafico che fornisce un'illustrazione grafica di questa variabilità. La variabilità del flusso di picco non è specifica per l'asma e quindi ha un ruolo piuttosto limitato nella diagnosi dell'asma come test di terza linea dopo la misurazione degli eosinofili nel sangue o la misurazione del FeNO e la spirometria.⁹

• Il test di reversibilità può essere eseguito con il test PEFR in soggetti con ostruzione preesistente delle vie aeree ed è dimostrato da un aumento di >60 L/minuto.

• I diari del flusso di picco possono essere utili anche per i pazienti con asma moderata o grave. Possono fornire un avvertimento oggettivo di deterioramento clinico.

Spirometria

• Spirometria is now preferred over peak flow measurement for confirmation of obstruction of airways in the diagnosis of asthma, as it is felt to offer clearer identification of airway obstruction, to be less effort-dependent and more repeatable.⁹ La spirometria misura l'intero volume che può essere espulso in un respiro (capacità vitale). Permette anche di calcolare la percentuale espirata nel primo secondo - il FEV1. Tuttavia, come con il flusso di picco, alcuni (in particolare i bambini piccoli) potrebbero non essere in grado di eseguirla in modo affidabile.

• La spirometria può risultare normale in individui attualmente asintomatici e non esclude l'asma, e dovrebbe essere ripetuta, idealmente quando sintomatici. Tuttavia, un spirogramma normale quando sintomatici rende improbabile la diagnosi di asma.

• Offre anche una buona conferma della reversibilità nei soggetti con ostruzione preesistente delle vie aeree, dove si riscontra un cambiamento di >400 mL in FEV1 dopo che sono stati provati la terapia con broncodilatatori a breve termine/la terapia con corticosteroidi a lungo termine.

Test di provocazione bronchiale

Questo è un test che misura la reattività bronchiale. Consiste nel somministrare incrementi di un broncocostrittore (di solito metacolina) e misurare il FEV1 fino a quando non scende al di sotto di una quantità predeterminata (spesso 20%).

It is the most accurate test for asthma⁹, ma è più costoso rispetto ad altri test e potrebbe non essere disponibile in alcune aree. NICE raccomanda di considerarlo (in cure secondarie) come indagine diagnostica se c'è un sospetto clinico persistente di asma, e FeNO, eosinofili nel sangue e spirometria sono risultati tutti normali.

Vedi il Asma grave acuta e stato asmatico articolo.

Tutti i pazienti con asma in cure primarie dovrebbero essere rivisti almeno annualmente e le revisioni dovrebbero includere:

• Valutazione del controllo sintomatico utilizzando uno strumento basato su domande mirate. L'approccio delle 'tre domande' del Royal College of Physicians è stato ampiamente utilizzato e apprezzato per la sua semplicità:¹³

  • Hai avuto difficoltà a dormire a causa dei sintomi dell'asma, incluso il tosse?

  • Hai avuto i tuoi soliti sintomi di asma durante il giorno (tosse, respiro sibilante, oppressione toracica o mancanza di respiro)?

  • Il tuo asma ha interferito con le tue attività abituali (lavori domestici, lavoro, scuola, ecc)?

• Le alternative includono il Questionario di Controllo dell'Asma, il Test di Controllo dell'Asma e il Mini Questionario sulla Qualità della Vita nell'Asma.

• Revisione delle riacutizzazioni nell'anno precedente, uso di corticosteroidi orali e assenze da scuola o lavoro.

• Qualsiasi ricovero ospedaliero o accesso al Pronto Soccorso dovuto all'asma.

• Controlla la tecnica dell'inalatore.

• Verifica l'aderenza del paziente e la dipendenza dai broncodilatatori. Rivedi l'uso dei farmaci - l'uso di più di due inalatori di broncodilatatore all'anno indica un'asma mal controllata e a rischio più elevato.

• Check patient ownership and use of an piano d'azione per l'asma.

• Considera il monitoraggio del FeNO al momento della revisione regolare, e prima e dopo aver modificato la terapia per l'asma.

  • Livelli elevati di FeNO possono indicare una scarsa aderenza al trattamento o la necessità di aumentare la dose di un corticosteroide inalato.

Stratificazione del rischio⁹

Si dovrebbe tentare di stratificare il rischio di attacchi futuri. I fattori di rischio per esiti negativi includono:

• Non aderenza ai farmaci.

• Uso eccessivo di inalatori di agonisti beta-2 a breve durata d'azione (SABA) - più di 2 inalatori all'anno.

• Necessità di due o più cicli di corticosteroidi orali all'anno.

• Due o più visite a un pronto soccorso, o qualsiasi ricovero ospedaliero, per asma.

I piani di gestione dovrebbero essere orientati a ridurre lo stato di rischio del paziente.

Vedi anche Asma grave acuta e stato asmatico.

L'approccio graduale

Vedi il Asma negli adulti e Gestione dell'asma infantile articles.

NICE has defined Quality Standards for asthma care.¹⁴ Questi standard basati su evidenze coprono tutti gli aspetti della diagnosi e della gestione.

Poiché la gestione è discussa in dettaglio altrove, questa sezione sarà limitata ai principi generali. La gestione dell'asma si basa su quattro principi:

• Controlla i sintomi, inclusi i sintomi notturni e quelli legati all'esercizio fisico.

• Prevenire le riacutizzazioni e la necessità di farmaci di emergenza.

• Raggiungere la migliore funzione polmonare possibile (praticamente, FEV1 e/o PEFR >80% del previsto o migliore).

• Minimizza gli effetti collaterali.

Per raggiungere questo obiettivo:

• Inizia dal passaggio appropriato in base alla gravità della condizione presentata.

• Raggiungi un controllo anticipato.

• Aumentare o diminuire il dosaggio del farmaco per consentire un controllo ottimale senza eccesso di medicazione. Mantenere i pazienti alla dose più bassa possibile di steroidi inalatori. Ridurre lentamente, con riduzioni del 25-50%, ogni tre mesi.

• Always check compliance with current medication, and inhaler technique, and exclude triggers as far as possible prima iniziando un nuovo farmaco.

• L'educazione del paziente e l'accesso a un piano d'azione personalizzato scritto sono considerati fondamentali.

È molto importante considerare le vie respiratorie superiori quando si tratta l'asma. È molto più difficile trattare con successo l'asma se la rinite allergica coesistente non è adeguatamente controllata.¹⁵

Dispositivi

La somministrazione di farmaci ai polmoni è un metodo molto efficiente sia in termini di rapidità d'azione che di limitazione degli effetti collaterali sistemici. Tuttavia, è essenziale accertarsi che il paziente sia in grado di utilizzare correttamente l'inalatore.

Simply giving a prescription for a metered dose inhaler (MDI) is inadequate; steps must be taken to teach the patient to use the device and to check technique. There are many types of inhaler and they can be used by even the very young. The choice is discussed in the separate Quale dispositivo per l'asma? articolo.

The value of spacers is also discussed, as not only the young have poor co-ordination; spacers may be just as important for adults and the elderly who have difficulties. See the separate Nebulizzatori nella pratica generale articolo.

Trattamento farmacologico

Vedi gestione dell'asma infantile for drug treatment recommendations in children and young people.

The 2024 British Thoracic Society (BTS), NICE, and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) guidelines recommend the following negli adulti, che differiscono dalle linee guida NICE precedenti:⁹

• Passo 1 - offrire un inalatore combinato di corticosteroide a basso dosaggio e formoterolo, da utilizzare al bisogno - terapia 'al bisogno con antinfiammatorio' (AIR).

  • Short-acting beta-2 agonists (SABAs) should non più essere utilizzato come monoterapia per le persone con asma, contrariamente alle precedenti linee guida NICE.

  • Le persone che utilizzano la monoterapia con SABA dovrebbero passare alla terapia AIR al bisogno.

• Fase 2 - offrire una terapia di mantenimento e sollievo a basso dosaggio (MART), utilizzando un inalatore combinato con un corticosteroide inalato e formoterolo. Questo può essere utilizzato come trattamento di intensificazione se AIR non fornisce un controllo adeguato dell'asma, o come passo iniziale del trattamento per le persone che sono molto sintomatiche o che richiedono corticosteroidi orali alla presentazione.

• Passo 3 - offrire MART a dose moderata, se MART a dose bassa non fornisce un controllo sufficiente dell'asma.

• Passo 4 - se la MART a dose moderata non fornisce un controllo sufficiente dell'asma, nonostante una buona aderenza, controllare i livelli di FeNO (se disponibili) e il conteggio degli eosinofili nel sangue.

  • Se i livelli di FeNO o i livelli di eosinofili nel sangue sono elevati, fare riferimento a uno specialista in asma per una valutazione e una gestione ulteriore. La motivazione del NICE per questa raccomandazione è che un livello elevato di FeNO o di eosinofili durante questa fase del trattamento comporta un rischio relativamente alto di esiti avversi, rendendo auspicabile una revisione specialistica.

  • Se né i livelli di FeNO né quelli degli eosinofili nel sangue sono elevati, continuare con MART a dose moderata e offrire una prova di un antagonista del recettore dei leucotrieni (LTRA, ad esempio, montelukast) o di un antagonista muscarinico a lunga durata d'azione per via inalatoria (LAMA).

    • Utilizzare questi per un periodo di prova di 8-12 settimane. Se si ottiene un controllo adeguato dell'asma, continuare il farmaco. Se c'è una risposta parziale, continuare il farmaco e aggiungere l'altro medicinale (LTRA o LAMA) per un'ulteriore prova. Se non c'è risposta, interrompere il farmaco e provare l'altro medicinale.

      • Un'esacerbazione negli ultimi due anni.

      • Uso di un inalatore beta-2 agonista più di tre volte a settimana.

      • Sintomatico di asma più di tre volte a settimana.

      • Svegliarsi a causa dell'asma più di una volta alla settimana.

    • Se né la terapia aggiuntiva con LTRA né quella con LAMA raggiungono un controllo sufficiente, rivolgersi a uno specialista in asma.

Queste raccomandazioni terapeutiche differiscono sostanzialmente dalle precedenti linee guida NICE, che iniziavano con il trattamento solo con SABA al Passo 1 e si intensificavano fino all'uso di un regime 'convenzionale' con inalatori separati 'al bisogno' (SABA) e 'preventivi' regolari (ICS, o ICS + LABA). Il passaggio del 2024 verso AIR e MART si basa su prove che questi regimi sono più sicuri ed efficaci rispetto ad altri regimi.

Il NICE ora raccomanda che il trattamento con solo SABA non dovrebbe più essere utilizzato per trattare l'asma. Per le persone con asma non controllata che utilizzano un regime di trattamento 'convenzionale' (SABA al bisogno più ICS regolare, o ICS + LABA, o ICS + LTRA, o ICS + LABA + LTRA), considerare il passaggio a MART.

Sotto la cura di uno specialista, gli anticorpi monoclonali come omalizumab, tezepelumab, mepolizumab, benralizumab, reslizumab e dupilumab possono essere considerati in alcuni pazienti con asma grave per ottenere il controllo e ridurre l'uso di corticosteroidi orali. Anche gli immunosoppressori come il metotrexato possono essere presi in considerazione.¹⁶

Omalizumab¹⁷

NICE raccomanda omalizumab come opzione per il trattamento dell'asma allergica IgE-mediata grave persistente confermata come aggiunta alla terapia standard ottimizzata in persone di età pari o superiore a 6 anni che necessitano di un trattamento continuo o frequente con corticosteroidi orali (definito come quattro o più cicli nell'anno precedente). Omalizumab dovrebbe essere iniziato solo da uno specialista.

La terapia standard ottimizzata è definita come un ciclo completo di prova e, se tollerata, la conformità documentata con corticosteroidi inalatori ad alto dosaggio, LABA, antagonisti dei recettori dei leucotrieni, teofilline, corticosteroidi orali e cessazione del fumo se clinicamente appropriato.

Tezepelumab per il trattamento dell'asma grave¹⁸

NICE ha raccomandato il tezepelumab come aggiunta al trattamento di mantenimento in persone di età pari o superiore a 12 anni con asma grave, quando il trattamento con corticosteroidi inalatori ad alto dosaggio più un altro trattamento di mantenimento non ha funzionato abbastanza bene per trattare l'asma grave. Gli studi hanno dimostrato che quando questo farmaco viene somministrato insieme alla normale terapia per l'asma, riduce le riacutizzazioni e la dose di corticosteroidi orali necessaria.

I criteri per la prescrizione da parte degli specialisti sono che la persona abbia avuto tre o più esacerbazioni nell'anno precedente e stia assumendo corticosteroidi orali di mantenimento.

Inoltre, il trattamento con tezepelumab dovrebbe essere interrotto se il tasso di riacutizzazioni gravi dell'asma, o la dose di corticosteroidi orali di mantenimento, non è stato ridotto di almeno il 50% entro 12 mesi.

Asma indotta dall'esercizio fisico

Per la maggior parte delle persone, l'asma indotta dall'esercizio fisico indica un'asma mal controllata e richiederà un trattamento regolare con steroidi inalatori oltre all'uso anticipato di un broncodilatatore quando ci si prepara per lo sport. Quando l'esercizio fisico rappresenta un problema particolare e i pazienti sono già in trattamento con corticosteroidi inalatori, considerare l'aggiunta di LABA, inibitori dei leucotrieni, cromoni, agonisti beta-2 orali o teofilline.

Un controllo inadeguato dell'asma porta a molta morbilità e a una scarsa qualità della vita, con un alto tasso di giorni lavorativi persi e ricoveri ospedalieri d'emergenza. Le complicazioni sono principalmente legate a esacerbazioni acute:

• Polmonite.

• Pneumotorace.

• Pneumomediastinum.

• Insufficienza respiratoria e arresto.

Individuals continue to die from asthma. In 2017, 1,484 people in the UK died from an asthma attack.¹⁹ Una caratteristica comune dei decessi per asma è che il paziente e/o il personale medico hanno sottovalutato la gravità dell'attacco.

I pazienti spesso presentano fattori psicosociali avversi che interagiscono con la capacità di giudicare o gestire la loro malattia, portando a una presentazione tardiva. I registri dell'asma a rischio nelle cure primarie non riducono il numero di esacerbazioni, ma migliorano la gestione e il numero di ospedalizzazioni per i pazienti ad alto rischio.²⁰

Prima è l'insorgenza dell'asma, migliore è la prognosi. La maggior parte dei bambini che si presentano sotto i 2 anni di età diventano asintomatici entro la metà dell'infanzia (6-11 anni di età). Tuttavia, l'asma a insorgenza precoce nei bambini atopici può essere associata a una prognosi peggiore. I bambini maschi hanno maggiori probabilità di superare l'asma nel passaggio all'età adulta.¹

Many children will wheeze early in life (about 30% of those aged under 3 years) in response to respiratory tract infections but most appear to grow out of it by the time they go to school.²¹ Alcuni continueranno a sibilare e svilupperanno sintomi persistenti o intermittenti, simili ai bambini più grandi con asma atopica. I predittori per il sibilo persistente includono:⁷

• Presentazione dopo i due anni di età.

• Sesso maschile nei bambini prepuberi.

• Episodi frequenti o gravi di respiro sibilante.

• Storia personale o familiare di atopia.

• Funzione polmonare anormale.

Alcuni bambini manifestano l'asma più tardi nell'infanzia e sembrano avere meno probabilità di presentare marcatori di atopia nei primi anni di vita rispetto ai sibilanti persistenti precoci.²²

The 'hygiene hypothesis' suggests that decreased exposure to childhood infections, endotoxin and bacteria increases the risk of developing atopy.²³ È stato dimostrato che questa è una semplificazione eccessiva e ci sono molte anomalie. L'attuale pensiero è che ci siano diversi modelli o classi di risposta immunitaria (ad esempio, atopica, esposizione a eventi avversi dell'infanzia, neutrale, resiliente e mista) che determinano lo sviluppo dell'asma e, in effetti, di molte altre malattie.²⁴

Minimizzare l'inquinamento dell'aria interna e ridurre l'esposizione all'inquinamento dell'aria esterna sono importanti perché l'inquinamento può scatenare ed esacerbare l'asma.⁹

Le linee guida SIGN BTS del 2019 hanno raccomandato la promozione dell'allattamento al seno (per i suoi altri benefici e possibile effetto preventivo) e la cessazione del fumo tra i genitori; tuttavia, mancano prove per altre strategie (ad esempio, modificare la dieta materna durante la gravidanza, strategie di svezzamento o evitamento precoce degli aeroallergeni).⁷