Chetosi diabetica

Vedi anche il separato Chetosi infantile articolo.

Che cos'è la chetoacidosi diabetica?

La chetoacidosi diabetica (DKA) è un'emergenza medica con una morbilità e mortalità significative. Deve essere diagnosticata prontamente e gestita intensivamente. La DKA è caratterizzata da iperglicemia, acidosi e chetonemia:¹

• Chetonemia (3 mmol/L e oltre), o chetonuria significativa (più di 2+ su stick standard per urine).

• Glicemia superiore a 11 mmol/L o diabete mellito noto (il grado di iperglicemia non è un indicatore affidabile di DKA e la glicemia può raramente essere normale o solo leggermente elevata in DKA).

• Bicarbonato inferiore a 15 mmol/L e/o pH venoso inferiore a 7,3.

Tuttavia, l'iperglicemia potrebbe non essere sempre presente e bassi livelli di chetoni nel sangue (<3 mmol/L) non escludono sempre la DKA.²

La DKA si osserva normalmente nelle persone con diabete di tipo 1. I dati dell'Audit Nazionale del Diabete del Regno Unito mostrano un'incidenza grezza di un anno del 3,6% tra le persone con diabete di tipo 1. Nel Regno Unito, quasi il 4% delle persone con diabete di tipo 1 sperimenta la DKA ogni anno. Circa il 6% dei casi di DKA si verifica in adulti che si presentano per la prima volta con diabete di tipo 1. Circa l'8% degli episodi si verifica in pazienti ospedalizzati che non si sono presentati inizialmente con DKA.²

Tuttavia, la DKA può verificarsi anche nelle persone con diabete di tipo 2, sebbene le persone con diabete di tipo 2 abbiano una probabilità molto maggiore di avere uno stato iperglicemico iperosmolare. Il diabete di tipo 2 incline alla chetosi tende ad essere più comune nelle persone anziane, sovrappeso e non bianche con diabete di tipo 2, e la DKA può essere la loro prima manifestazione del diabete.³

Condizioni precipitanti

Potrebbe non esserci un fattore scatenante ovvio, ma i fattori possibili includono:²

• Infezione.

• Interruzione dell'insulina (involontaria o deliberata).

• Insulina inadeguata.

• Malattia cardiovascolare - ad esempio, ictus o infarto miocardico.

• Trattamenti farmacologici - i farmaci (in particolare corticosteroidi, simpaticomimetici, alfa-bloccanti, beta-bloccanti e diuretici e inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2)) possono provocare un episodio di DKA.

• Qualsiasi stress fisiologico (inclusa la gravidanza, il trauma o l'intervento chirurgico) ha il potenziale di innescare la DKA.

• Alcune donne hanno maggiori probabilità di entrare in DKA durante il periodo mestruale.⁴

La diagnosi non è sempre evidente e dovrebbe essere considerata in chiunque con diabete che non si sente bene.²

La DKA di solito si sviluppa entro 24 ore. La DKA si presenta tipicamente con poliuria e polidipsia, vomito, disidratazione e, se grave, uno stato mentale alterato, incluso il coma. Altri segni e sintomi includono perdita di peso, debolezza e letargia, respirazione di Kussmaul (iperventilazione profonda) e odore di acetone (come caramelle alla pera) nell'alito.²

Esame

• Malessere, disidratazione con tendenza a un rapido deterioramento. Ci saranno segni di grave disidratazione come:

  • Mucose secche.

  • Diminuzione del turgore cutaneo/rughe della pelle.

  • Occhi infossati.

  • Ricarica capillare lenta.

  • Tachicardia con polso debole.

  • Ipotensione.

• Controlla la temperatura, il polso e la pressione sanguigna.

• Annusa l'alito per l'odore caratteristico fruttato/muffoso dei chetoni - l'odore è simile a quello delle caramelle alla pera o del solvente per unghie.

• La compensazione respiratoria dell'acidosi può portare a tachipnea o respirazione di Kussmaul (respirazione molto profonda e ritmicamente lenta).

• Esaminare il torace per segni di consolidamento polmonare.

• Controllare il sistema cardiovascolare per segni di insufficienza cardiaca, sfregamento pericardico e soffi.

• Esaminare l'addome per identificare qualsiasi precipitante intra-addominale.

• Valutare lo stato mentale e l'orientamento.

• Esegui un esame neurologico di screening.

• Controlla la superficie della pelle per evidenziare la presenza di ascessi, foruncoli o altre eruzioni cutanee.

• Chetosi alcolica.

• Stato iperosmolare iperglicemico.

• Acidosi lattica.

• Altre cause di acidosi metabolica - ad esempio, overdose di aspirina o ingestione di metanolo/glicole etilenico.

• Pancreatite acuta.

• Sepsi senza chetoacidosi.

• Addome acuto.

• Chetosi da digiuno.

• Glicemia capillare (ricordati di inviare anche una glicemia plasmatica).

• Il test con striscia reattiva delle urine mostra una marcata glicosuria e chetonuria (inviare anche l'urina per microscopia e coltura).

• L'analisi dei chetoni capillari è più sensibile e specifica nel rilevare la chetonemia.

• Esami del sangue:⁷

  • Il glucosio plasmatico sarà elevato.

  • FBC - un aumento dei globuli bianchi è spesso osservato, ma questo non indica necessariamente sepsi, poiché può verificarsi nel DKA.

  • Elettroliti - Na⁺ può essere alto a causa della disidratazione, basso a causa dell'interferenza di glucosio/chetoni con il test, o normale; K⁺ può essere elevato a causa dell'effetto dell'acidosi, normale o occasionalmente basso, ma complessivamente c'è una deplezione cellulare di K⁺. Monitorare sull'analizzatore di gas nel sangue con conferma di laboratorio intermittente.

  • Urea e creatinina - elevate a causa di un danno renale acuto prerenale o dove l'insufficienza renale è la causa principale.

  • Livelli di pH venoso e bicarbonato - acidosi metabolica con pH basso e HCO basso₃basso; pCO₂ dovrebbe essere normale ma può essere ridotto dalla compensazione respiratoria; basso pO₂ può indicare un problema respiratorio primario come fattore scatenante.

  • Enzimi cardiaci - se si sospetta ischemia/infarto miocardico - ad esempio, troponina.

  • Creatina chinasi - la rabdomiolisi può anche esistere (aumentata anche nell'infarto miocardico).

  • Amilasi - se si sospetta pancreatite.

  • Emocolture.

• ECG a 12 derivazioni.

• Radiografia del torace.

• Radiografia addominale - se indicata dalla storia clinica e dall'esame.

• TC/RM della testa - se c'è compromissione della coscienza o neurologia focale.

• Puntura lombare - può essere indicata se la meningite è un possibile fattore scatenante.

Osmolalità plasmatica e gap anionico

• Osmolalità plasmatica - deve essere controllata o calcolata (vedi riquadro, sotto). È aumentata sia nella DKA che nel coma iperosmolare iperglicemico non chetosico (HONK), poiché entrambi sono stati iperosmolari. Tuttavia, nel HONK è molto più alta.

• Calcola il gap anionico (come dettagliato nel riquadro, sotto), che dovrebbe essere elevato (>13 mmol/L).

Valutazione della gravità

La presenza di uno o più dei seguenti elementi può indicare una DKA grave e dovrebbe indurre una revisione da parte di un senior e un possibile trasferimento a un'unità di alta dipendenza:¹

• Chetoni nel sangue superiori a 6 mmol/L.

• Livello di bicarbonato inferiore a 5 mmol/L.

• pH venoso/arterioso inferiore a 7,0.

• Ipokaliemia al momento del ricovero (inferiore a 3,5 mmol/L).

• Scala del coma di Glasgow (GCS) inferiore a 12.

• Saturazione di ossigeno inferiore al 92% in aria (supponendo una normale funzione respiratoria di base).

• Pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg.

• Frequenza cardiaca superiore a 100 o inferiore a 60.

• Gap anionico superiore a 16.

Gestione e monitoraggio iniziali

• Rianimazione immediata se necessario.

• Metti il paziente su SaO₂ monitor, monitor ECG continuo e monitor della pressione sanguigna/frequenza cardiaca.

• Ottenere un accesso venoso periferico di grosso calibro o inserire un catetere venoso centrale.

• Il cateterismo urinario viene solitamente eseguito per monitorare la produzione di urina e consente anche l'analisi delle urine.

• Eparina a basso peso molecolare e calze antitromboemboliche (TED) vengono somministrate a scopo profilattico (ma consultare le linee guida locali). Queste dovrebbero essere considerate per coloro che sono obnubilati o in coma, o che presentano altri fattori di rischio per il tromboembolismo venoso, anche se al momento non ci sono dati concreti da studi clinici a supporto di questo approccio.

• Nei pazienti incoscienti, assonnati o con vomito, considerare il posizionamento di un sondino nasogastrico.

Problemi generali di gestione¹⁸

Gruppi speciali di pazienti
I seguenti gruppi di pazienti necessitano di un intervento specialistico il prima possibile e occorre prestare particolare attenzione al loro equilibrio dei fluidi:

• Gli anziani.

• Donne incinte.⁹

• Giovani di età compresa tra 18 e 25 anni.

• Insufficienza cardiaca o renale.

• Altre comorbidità gravi.

Somministrazione di fluidi e deficit
L'intervento iniziale più importante è la sostituzione appropriata dei fluidi seguita dalla somministrazione di insulina. Gli obiettivi principali della sostituzione dei fluidi sono ripristinare il volume circolatorio, rimuovere i chetoni e correggere lo squilibrio elettrolitico. I deficit tipici nella DKA negli adulti sono acqua 100 ml/kg, Na⁺ 7-10 mmol/kg, Cl⁻3-5 mmol/kg and K⁺ 3-5 mmol/kg.

Il deficit dovrebbe essere sostituito con cristalloidi. Nei pazienti con insufficienza renale o cardiaca, così come negli anziani e negli adolescenti, la velocità e il volume della sostituzione dei fluidi potrebbero dover essere modificati. L'obiettivo dei primi litri di fluido è correggere qualsiasi ipotensione, reintegrare il deficit intravascolare e contrastare gli effetti della diuresi osmotica con la correzione del disturbo elettrolitico.

I fluidi dovrebbero essere somministrati per via endovenosa a bambini e giovani se non sono vigili, soffrono di nausea o vomito, o sono clinicamente disidratati. I fluidi orali non dovrebbero essere iniziati in un bambino o giovane che sta ricevendo fluidi endovenosi a meno che la loro chetosi non stia risolvendo, siano vigili e non abbiano nausea o vomito.

Terapia insulinica
Si raccomanda un'infusione endovenosa di insulina a velocità fissa calcolata su 0,1 unità per kg di peso corporeo all'ora. L'insulina ha diversi effetti, ma i più importanti sono la soppressione della chetogenesi, la riduzione della glicemia e la correzione dei disturbi elettrolitici.

Obiettivi del trattamento metabolico
Gli obiettivi raccomandati sono una riduzione della concentrazione di chetoni nel sangue di 0,5 mmol/L/ora, un aumento del bicarbonato venoso di 3,0 mmol/L/ora, una riduzione del glucosio nel sangue capillare di 3,0 mmol/L/ora e mantenere K⁺ tra 4,0 e 5,5 mmol/L. Se questi valori non vengono raggiunti, il tasso di infusione di insulina dovrebbe essere aumentato.

L'acidosi ipercloremica può svilupparsi in un bambino o in un giovane adulto. Questo è un fenomeno temporaneo e non richiede trattamento.

Il livello di sodio nel siero dovrebbe aumentare mentre il livello di glucosio nel sangue diminuisce. Una diminuzione del sodio nel siero può essere un segno di edema cerebrale. Un rapido e continuo aumento del sodio nel siero può anche indicare edema cerebrale.

Concentrazione di glucosio IV
L'attenzione dovrebbe essere rivolta all'eliminazione dei chetoni e alla normalizzazione della glicemia. Negli adulti, quando il glucosio plasmatico è inferiore a 12 mmol/L, sostituire la soluzione fisiologica con il 5% di destrosio per prevenire una correzione troppo rapida della glicemia e l'ipoglicemia. Può essere necessario il 10% di glucosio. È importante continuare la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per correggere il volume circolatorio. Spesso è necessario infondere queste soluzioni contemporaneamente. Il glucosio dovrebbe essere continuato fino a quando il paziente non mangia e beve normalmente.

In un bambino o giovane, sostituire la soluzione fisiologica con destrosio quando la glicemia plasmatica scende sotto i 14 mmol/L. Se la glicemia plasmatica scende sotto i 6 mmol/L, aumentare la concentrazione di glucosio nel fluido endovenoso. Se la chetosi persiste, continuare a somministrare insulina a un dosaggio di almeno 0,05 unità/kg/ora.

Trattare qualsiasi malattia precipitante

• Si dovrebbero adottare misure per rilevare attivamente una causa scatenante.

• Un indizio della possibilità di una causa sottostante non riconosciuta è se il pH e il gap anionico non migliorano nonostante le misure sopra menzionate. In questo caso, rivedere la terapia insulinica e considerare ulteriori indagini - ad esempio, ECG seriali in caso di ischemia cardiaca silente.

• Se viene identificata una causa sottostante, dovrebbe essere trattata anche essa, se appropriato.

• Se ci sono ragionevoli motivi clinici per sospettare un'infezione come causa scatenante, dovrebbe essere somministrata una terapia antibiotica appropriata (di solito un trattamento empirico ad ampio spettro); gli antibiotici di routine non sono consigliati.

Per ridurre il rischio di esiti catastrofici negli adulti con DKA, assicurarsi che il monitoraggio sia continuo e che la revisione copra tutti gli aspetti della gestione clinica a intervalli frequenti.¹⁰

• I pazienti dovrebbero idealmente essere gestiti in un ambiente di tipo HDU, o addirittura in ITU se sono gravemente malati.

• Gli elettroliti e il bicarbonato venoso devono essere controllati almeno ogni 1-2 ore per le prime 2-4 ore e successivamente ogni 2-4 ore (la frequenza dipenderà dallo scenario clinico individuale).

• Monitora l'equilibrio dei fluidi ogni ora.

• Monitora la glicemia capillare ogni ora con l'obiettivo di ridurre il glucosio plasmatico di 3-5 mmol/L all'ora.

• La glicemia plasmatica dovrebbe essere controllata regolarmente, poiché la glicemia capillare potrebbe essere inaccurata nella DKA.

• Se il glucosio capillare/plasmatico non è diminuito di almeno 4 mmol/L nella prima ora, controllare l'adeguatezza della reidratazione e la pervietà delle linee di infusione; se questi non sono la causa, raddoppiare la dose di insulina per l'ora successiva.

• Quando il glucosio plasmatico è <12 mmol/L, sostituire la soluzione fisiologica con il 5% di destrosio per prevenire una correzione troppo rapida della glicemia e l'ipoglicemia.

• Edema cerebrale:¹¹

  • L'edema cerebrale che causa sintomi è raro negli adulti durante la DKA, sebbene l'edema cerebrale asintomatico possa essere comune.

  • L'edema cerebrale è la complicanza più grave della DKA, con un tasso di mortalità del 20-40%.

  • L'edema cerebrale di solito si verifica entro poche ore dall'inizio del trattamento. Si manifesta nelle prime 24 ore con mal di testa, cambiamenti comportamentali e incontinenza urinaria, progredendo verso un rapido deterioramento neurologico e coma.

  • L'edema cerebrale associato alla DKA è più comune nei bambini che negli adulti, sviluppandosi in fino all'1% dei casi di DKA in individui di età inferiore ai 20 anni. ¹²

• Edema polmonare:

  • L'edema polmonare è stato raramente segnalato nella DKA. L'edema polmonare di solito si verifica entro poche ore dall'inizio del trattamento.

  • I pazienti anziani e quelli con funzione cardiaca compromessa sono a rischio particolare e si dovrebbe considerare il monitoraggio della pressione venosa centrale.

• Ipoglicemia iatrogena: l'ipoglicemia grave è anche associata ad aritmie cardiache, lesioni cerebrali acute e morte.

• Ipokaliemia iatrogena.

• Disritmia cardiaca dovuta a disturbi elettrolitici (particolarmente K⁺) o acidosi metabolica.

• Soppressione miocardica dovuta ad acidosi metabolica.

• Tromboembolismo venoso.

• Infarto miocardico (può essere una causa o una complicazione della DKA).

• Retinopatia diabetica i cambiamenti possono essere osservati prima o dopo la terapia per la DKA.

• Ipoposfatemia - raramente ha effetti clinici significativi. Sebbene ci sia una grande perdita di fosfato totale nel corpo nella DKA, non ci sono prove di beneficio dalla sostituzione del fosfato, ma la misurazione e la sostituzione del fosfato dovrebbero essere considerate in presenza di debolezza muscolare respiratoria e scheletrica.

• Sindrome da distress respiratorio dell'adulto.

• I tassi di mortalità sono diminuiti significativamente in un periodo di 20 anni - dal 7,96% allo 0,67%. Il tasso di mortalità è ancora elevato nei paesi in via di sviluppo e tra i pazienti non ospedalizzati.

• La prognosi peggiora con l'età e con la natura e la gravità della patologia sottostante che la precipita (in particolare infarto miocardico, sepsi e polmonite).

• La presenza di coma alla presentazione, ipotermia o oliguria persistente sono indicatori prognostici sfavorevoli.

• L'edema cerebrale rimane la causa più comune di mortalità, in particolare nei bambini piccoli e negli adolescenti.

• Le principali cause di mortalità nella popolazione adulta includono ipokaliemia grave, sindrome da distress respiratorio dell'adulto e stati comorbidi come polmonite, infarto miocardico acuto e sepsi.

• Ai pazienti con diabete di tipo 1 consolidato dovrebbe essere fornita quanta più informazione possibile sui fattori di rischio per la DKA e su come monitorare i propri livelli di glucosio e chetoni.

• Programmi educativi per pazienti con diabete, in particolare su cosa fare in caso di malattia ('regole per i giorni di malattia'). Vedi il separato Diabete e malattia intercorrente articolo.

• I programmi educativi strutturati forniscono consigli su come evitare di omettere l'insulina, aumentare le dosi di insulina se si è malati e quando testare i chetoni.

• I pazienti dovrebbero essere consigliati di misurare i loro livelli di chetoni se non si sentono bene, poiché questo può identificare una chetosi precoce, che può essere affrontata aumentando le dosi di insulina. Dovrebbero anche essere incoraggiati a cercare assistenza medica se i livelli sono aumentati.

• Non è stato dimostrato che il test dei chetoni nel sangue capillare sia migliore per prevenire la DKA rispetto al test delle urine.

• Le persone con DKA ricorrente possono avere fattori scatenanti sottostanti e il supporto psicologico può essere utile.

• I farmaci come gli inibitori SGLT2 devono essere usati con cautela nelle persone ad alto rischio di DKA.